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論文關鍵詞：關節炎類風濕健脾益氣辨證

論文摘要：尪痹（類風濕性關節炎）的發病與脾胃關系密切，因此，治療類風濕性關節炎應以健脾益氣，調補后天為主，同時還要結合臨床癥候隨證施治，方能取得較為理想的治療效果。

類風濕性關節炎是一種病程長，易反復發作，以侵犯四肢關節為主，而又無特殊療法的全身性、自身免疫性疾病，屬中醫“尪痹”范疇。古代醫家對“痹證”發病機理的認識，認為多由于正氣不足，氣血虧虛，腠理疏松，致使風寒濕等邪氣雜至，而為痹患。大凡治療類風濕性關節炎的方法，或扶正益氣、或補益肝腎、或益氣養血；或祛風散寒、除濕通絡，或清熱利濕、疏風通絡等。但縱觀其效果，特別是遠期療效仍不佳。目前國際上亦沒有較好的治愈方案，是世界公認的疑難病癥之一。我跟師三年，對類風濕性關節炎從脾論治略有體會。

1.尪痹（RA）與脾的關系

脾為后天之本，氣血生化之源，為胃升清散精，在體合肉，主四肢。脾胃所化生的水谷精微是化生血液的基本物質。脾虛使氣血生化無源，肌肉不豐，四肢關節失養，久則筋骨血脈失去濡養，營衛失去調和，外邪乘虛而入，著于肌肉筋脈則發為風濕痹病。《素問·太陰陽明論篇》中說：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”所以健脾和胃可促使脾胃更好的運化水谷精微，給機體提供充足的營養物質，同時脾的升清散精作用，將其運化的水谷精微輸送至人體的四肢，以維持四肢的正常生理活動。從病因來看，《黃帝內經》很重視脾胃在痹證發病中的作用，認為脾胃虛弱，飲食失調，起居失常，可致氣血不足，衛外不固，或痰濕內生，濕濁為患，復感外邪而為痹。由于脾胃虛弱因素在本病的發生發展過程中占有重要地位，健脾和胃的治療方法在補氣養血、扶正固本以及抑制某些藥物不良反應等方面起著重要作用。故常用健脾益胃的藥，如黨參、白術、白扁豆、山藥、黃精、炒麥芽、薏苡仁等，以補為主，兼攻邪，做到攻不傷正，補不留邪。如何做到扶正不留邪、祛邪而不傷正，這是提高療效的關鍵。通過察舌、切脈，結合全身與局部的情況則有助于判斷虛實的多寡，以決定攻補的尺度。

2.尪痹（RA）中醫分型與治則

RA雖說是好發的常見病，其癥候、證型不同，治療原則各異，但在各證型的施治中，均必須以健脾益氣為基本法則，方藥可選用參苓白術散加減，再隨癥協調，靈活用藥。

（1）寒濕痹阻型：表現為肢體關節疼痛、腫脹或重著，痛有定處，觸之不熱，晨僵明顯，關節屈伸不利，遇寒疼痛加劇，局部畏寒怕冷，或見肌膚麻木不仁，舌質淡，苔薄白或白厚，脈象弦緊或浮緩。治療上宜祛風散寒、健脾除濕通絡。若疼痛較劇者，加制川烏10g、制草烏10g、麻黃10g、制附片8g、細辛3g；若肌膚麻木不仁劇烈者，加土鱉蟲8g、蜈蚣2條、雞血藤15g；濕勝者，加地龍10g、牛膝15g；晨僵明顯者，加伸筋草15g、白芍10g、木瓜10g。

（2）濕熱痹阻型：表現為關節紅腫，疼痛劇烈，晨僵，肢體酸楚沉重，關節屈伸不利，或伴發熱、口苦心煩，便干尿赤，食欲欠佳，舌質紅苔黃膩，脈弦數。治療上宜清熱解毒、健脾利濕、通絡止痛。關節腫痛甚者，加忍冬藤15g、木瓜10g、桑枝15g；熱盛者，加生石膏40g、寒水石10g；濕濁甚者，加萆薢15g、土茯苓15g、赤小豆10g。

（3）寒熱錯雜型：表現為寒熱證均不明顯，肢體關節疼痛或腫脹，活動受限，或見惡寒惡風，舌質淡紅，舌苔黃白相兼，脈象弦細。治療上宜祛風散寒，健脾除濕清熱。加用制川烏10g、生石膏30g外散里清而取效。

（4）痰瘀阻絡型：表現為周身關節腫脹僵硬且變形，重滯麻木，關節屈伸不利，疼痛固定，晝輕夜重，肌膚甲錯，口干不欲飲，舌質紫暗或有瘀點，，苔白膩，脈細澀。治療上宜以健脾化痰逐瘀、活血通絡為主。痛劇者，加乳香10g、沒藥10g、桃仁10g、延胡索10g、全蝎8g；腫脹明顯者，加茯苓15g、水蛭8g、澤蘭10g、蜈蚣2條。

（5）肝腎不足型：表現為關節疼痛日久，腰膝酸冷，關節屈伸不利，或見關節畸形。強直，頭暈耳鳴，心悸不寧，肌肉瘦削，舌質淡紅，舌苔薄白，脈象沉。治療上宜補益肝腎，健脾祛風通絡。加用杜仲15g、懷牛膝15g、熟地15g、補骨脂10g、肉蓯蓉10g、烏梢蛇10g、龜板10g、鱉甲10g。

（6）氣血虧虛型：表現為關節疼痛，腫脹僵硬，麻木不仁，入夜尤甚，行動艱難，面色淡白，心悸自汗，精神疲乏，伴有頭暈耳鳴，舌質淡苔薄白，脈細弱。治療時宜健脾益氣養血、通絡止痛。加用黃芪30g、肉桂6g、白芍10g、桂枝10g、當歸10g、生姜3片、大棗10枚、懷牛膝15g、雞血藤15g。

3.典型病例

韓某，女，56歲，2008年3月10初診。患者周身關節疼痛半年。患者半年前無明顯誘因出現周身關節疼痛，尤以雙下肢膝關節疼痛嚴重，雙手指關節屈伸不利，晨僵半小時以上，腫脹，有壓痛。活動時膝關節疼痛加重。神疲乏力，口干不欲飲，無口苦，食欲欠佳，舌淡苔薄黃，脈弦滑偏數。實驗室檢查示：血沉45mm/hr，類風濕因子960IU/ML。中醫診斷為尪痹，西醫診斷為類風濕性關節炎。治以健脾益氣，養血通絡。處方：生地10g、熟地10g、山萸肉10g、白芍10g、山藥30g、白術10g、薏苡仁30g、蒼術10g、炒麥芽10g、黃芪30g、桂枝15g、懷牛膝15g、續斷10g、炙甘草6g。方中黃芪、白術、山藥、蒼術、薏苡仁、炒麥芽諸藥健脾護胃；熟地黃、生地黃、白芍、桂枝養血通絡。1劑/天，水煎，早晚分服，服藥7劑。同時服甲氨喋呤片，10mg/周，洛索洛芬鈉片，60mg/次，2次/天。1周后，患者自訴關節疼痛明顯減輕。囑繼續服上方藥1個月，諸癥基本消失。

4.小結

以上治法都以健脾益氣為主，中土健旺，利于飲食、藥物的吸收，既可治療疾病，又可化生水谷精微，補腎益精，填髓壯骨，有效控制病情，防止骨質破壞〔1〕。但臨床切忌一味拘泥于此。應做到急則治其標，緩則治其本。培補后天除了是治本的方法，也是“見肝之變，當先實脾”這一防治法則的具體體現。

參考文獻

〔1〕戰頡，何艷華.調理脾胃法治療痹證〔J〕.中國社區醫師，2007，9（23）：145.