導語：小議電子病歷管理的發展方向一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】21世紀，隨著電子時代、信息時代的來臨，醫療機構也在充分利用電子計算機這一現代化技術，來努力提高勞動生產力，并力爭在最短的時間內獲得最大最好的收益。目前，在大型的三級甲等醫院開始使用的電子病歷，就是充分利用了這一技術。

【關鍵詞】電子病歷；管理；信息

1、電子病歷的概念

根據衛生部《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫基本規范(試行)》的定義，病歷是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，并根據病歷使用的場合和性質不同，將病歷分為門(急)診病歷和住院病歷，但沒有根據病歷的書寫性質分為紙質病歷和電子病歷，從我們以往的習慣看，衛生部所指的病歷應該是紙質病歷，并沒有給電子病歷下一個確切的定義或概念。新加坡醫學會認為，病歷是由醫生或其他醫務人員親自或在其指導下記錄完成的關于特定個體健康情況的信息資料，病歷資料包括“手寫資料、電子記錄、其他醫療專家的診療意見、實驗室報告、放射學或其他影像學記錄、監測儀器的打印輸出結果、照片和影像帶以及電話會診的錄音等。”由于國內沒有“電子病歷”的明確定義，因此，人們對電子病歷的概念就有了不同的認識。有人給電子病歷下了這樣一個定義：所謂的“電子病歷”，是指醫療機構運用電子計算機和數據庫建立起來的病歷。內容包括臨床資料、檢驗數據、醫學影像等。有人認為，電子病歷(案)是指將傳統的紙張病歷電子化，用電子設備(計算機、健康卡等)錄人、儲存、管理、傳輸和重現患者的醫療記錄的一種醫療文件形式。我們認為，電子病歷不僅包含了紙張病歷的所有內容，而且還包括聲音、圖像、畫面等信息內容。因此，電子病歷在內容上更加豐富而完整，在檢索查詢上更加方便、快捷，并且在數據處理、網絡傳輸、診療支援、統計分析等方面也具有明顯的優勢。基于上述的認識，再看目前我國醫療機構使用的“電子病歷”可以得出目前我國并沒有真正意義上電子病歷這一結論。目前我國的醫療機構采用的往往是計算機化管理的病案，即病歷通過電子計算機書寫、錄入，然后使用打印機打印成紙質病歷，再由醫務人員每頁手工簽名后保存，這種情況與真正的電子病歷相差甚遠，與傳統的紙質病歷沒有本質區別，只能算作醫療機構病歷的電子版而已。

2、電子病歷管理的局限性

(1)電子病歷書寫形式問題按照我國法律規定，所有重要的商務合同、票據等文件，只有書面的形式才具有法律效力，而對于無紙化的電子病歷、電子商務等，通常是以數據電文為信息的載體，由于不是采用傳統的書寫形式，不可避免地遇到證據學上的法律障礙。

(2)電子病歷原件保存問題醫患雙方發生醫療糾紛經協商或調解無法達成共識后，患方有可能提起訴訟。當醫療糾紛被提起訴訟后，法庭必然要對醫方提供的病歷資料、實物等證據進行質證。對此，患方當事人有權要求醫療機構出示原件。因為，電子病歷的數據都記錄在計算機內，打印出來的只能算是“副本”。什么樣的電子數據可以被看作是符合傳統法律要求的書面形式原件呢?截止目前，我國法律在這一方面還是空白，需要今后在立法時加以明確。

(3)電子病歷簽名問題在傳統的紙質病歷書寫中，各級醫務人員都必須在病歷上手寫簽名，而在電子病歷中，是不可能采用傳統的手寫進行簽名的，替而代之的是電子數據簽名的方式。盡管我國已于2005年4月1日起開始實施《中華人民共和國電子簽名法》，但在電子病歷中使用這種電子簽名法是否具有法律效力，以往的法律沒有電子病歷全盤或部分拷貝問題。

(4)電子病歷全盤或部分拷貝問題使用電子病歷極大地提高了醫務人員病歷書寫效率，將醫務人員從繁重的醫療文書中解放出來，另外適當的拷貝，尤其是完全相同的內容適當拷貝，可以節約時間、規范內容。但有的醫務人員由于主觀或客觀的原因，進行不適當的拷貝，造成了病歷缺陷，這是電子病歷的最大弊端。全盤拷貝病歷，造成法律效應的假病歷。部分拷貝病歷，可造成患者個人信息(如姓名、性別、年齡、出生日期、住址、婚否、工作單位等)拷貝錯誤，造成張冠李戴。拷貝同樣疾病的擬診討論，上級醫師查房記錄、術前小結、術前討論、手術記錄等，造成病歷內容千篇一律，缺乏真實性，無科學價值。

3、電子病歷的發展趨勢

電子病歷是信息時代科學技術發展的必然結果，是工業革命和衛生信息同步發展的必然產物，是今后醫療機構病歷發展的必然趨勢。電子病歷在使用和開發上，目前的主要發展趨勢有以下幾點。

(1)電子簽名的普及化及規范化《中華人民共和國電子簽名法》的實施，理論上無疑可以解決電子病歷的合法身份問題，但是電子簽名法的規定還是很原則的，而且衛生管理的法律法規還沒有明確規范等，這都要求廣大法律工作者、電腦網絡工程師、軟件業技術人員及廣大醫務人員進行廣泛的探索，以便盡快使電子病歷中的電子簽名普及化和規范化。

(2)醫學信息標準化因為交流的廣泛性而帶來不同語言和不同技術的人在認知信息時會出現一些偏差，只有信息被標準化后才能夠實現無障礙的交流。目前，美國國家圖書館已經制定出統一的醫療用語系統，共包含了近100萬個術語來描述醫療概念。一旦這一交流得以推廣，將極大地促進全球醫療用語的標準化。

(3)加強電子病歷的安全性和保密性研究目前令人憂慮的是如何保證電子病歷資料的安全性問題，如不被任意修改，不被惡意攻擊而丟失或刪改、不被隨意進入而導致泄露等。因此在技術層面上構建過濾機制，在法律層面上制定全國乃至全球范圍內的統一規范等，來保障電子病歷的安全性和保密性將成為電子病歷發展的必然趨勢。什么部門，在什么情況下，哪種職能范圍內才有權使用電子病歷?都有待今后在技術和法律上給予明確。

【參考文獻】

［1］周曉蓉醫療糾紛中篡改病歷相關法律責任研究2005’12

［2］王世偉，周怡《醫學信息系統教程》

［3］劉鑫劉愛民.病歷規范化書寫與舉證2002’3

［4］陸夏巖《電子簽名法》為電子病歷簽發通行證健康報2005’04