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腰硬聯合麻醉作為一種融硬膜外和脊椎麻醉于一體的全新麻醉方法，在臨床應用中具有麻醉起效快、使用劑量小、麻醉持續性強、麻醉平面控制效果佳、術后鎮痛效果優良的顯著特點，因此在臨床手術中受到了醫師和患者的廣泛青睞[1]。婦科手術需要較大的麻醉組織范圍，對腹部肌肉松弛的程度要求較高，導致患者術中極易發生骶神經牽拉反應，因此必須不斷完善骶神經阻滯方案。硬膜外間隙血管極其豐富，在給藥過程中易被機體吸收，而臨床中硬膜外麻醉的實施效果受到穿刺點、局部麻藥劑量、容積等因素的影響，在穿刺置管操作中易損傷血管，引發受損血管出血、導管留滯情況，導致麻醉失敗[2-3]。為了探索更加科學、合理的麻醉方式，有效保障婦產科手術治療安全，以本院近兩年收治的100例婦產科手術治療患者為研究對象，分組后就不同間隙腰硬聯合麻醉的應用效果進行了探索，以供借鑒。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2016年6月-2018年6月本院收治的100例婦產科手術患者。（1）納入標準：①年齡≥22歲；②均行婦產科手術治療；③術中接受腰硬聯合麻醉。（2）排除標準：①藥物過敏；②帕金森、認知功能障礙、精神病；③心肺及腎臟嚴重功能障礙；④手術禁忌證；⑤椎管內麻醉禁忌證。患者均為女性，均接受腰硬聯合麻醉，根據不同麻醉間隙將其分成A組（n=50）和B組（n=50）。本次研究經醫院倫理委員會審核批準，患者均獲知情權。1.2方法。（1）A組于L2~3間隙給予腰硬聯合麻醉，術前8h禁食，術前6h禁飲，入手術室后常規建立靜脈通路，監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、心率等常規生命體征指標。術前30min肌內注射硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324）0.5mg、苯巴比妥鈉注射液（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167）0.1g。患者取左側仰臥位，對需穿刺L2~3間隙局部皮膚處進行消毒，取兩側髂嵴最高點連線，于脊柱交匯處定位，確認L2~3間隙，行硬膜外腔穿刺，待穿刺完成后，將穿刺針置入蛛網膜下腔隙，待有腦脊液回流后，行腰椎間硬膜外麻醉，注入濃度0.75%的注射用甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H20090271）1.6mL，注射速率0.1mL/s。在靠頭側方向安置硬膜外導管，完成麻醉后協助患者取仰臥位，保持向左側傾斜約15°，調整麻醉平面，維持在T0下方，當發生麻醉平面欠佳情況時，可及時注入濃度3.0%注射用甲磺酸羅哌卡因，觀測麻醉平面，同時注意避免麻醉平面過高。在患者血壓水平降幅>30%時，使腹部偏靠左側，再快速注入濃度6.0%的羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（山東齊都藥業有限公司，國藥準字H20033772），滴注速率100滴/min。擴容后當患者收縮壓（SBP）<80mmHg時，給予患者麻黃素10mg靜脈注射，完成快速擴容，使位置SBP>90mmHg，舒張壓（DBP）>50mmHg。術后采用鎮痛泵給予患者持續鎮痛48h，持續速度2mL/h，藥方成分包括鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZenecaAB，進口藥品注冊證號H20140763）100mg/10mL，酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454）2mg，鹽酸托烷司瓊注射液（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20080601）5mg，配以濃度0.9%氯化鈉注射液100mL，稀釋成藥液100mL。（2）B組于L3~4間隙給予腰硬聯合麻醉，麻醉方法同A組。1.3觀察指標及判定標準。（1）比較兩組麻醉效果，判定標準如下，①優秀：患者肌肉松弛，無不適反應，未感覺到疼痛；②良好：肌肉松弛，存在輕微不適感，伴有輕度內臟牽拉反應，不影響手術正常進行；③較差：患者肌肉緊張，明顯感受到疼痛，存在明顯的內臟牽拉反應，無法順利進行手術。優良=優秀+良好[4]。（2）比較兩組麻醉恢復情況，包括術后蘇醒時間、拔管時間、麻醉后恢復室停留時間。（3）根據醫師記錄的治療報告，統計兩組不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、躁動、認知功能障礙。1.4統計學處理。使用SPSS23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組基線資料比較。A組年齡23~45歲，平均（32.25±3.34）歲；包括子宮肌瘤切除術23例，卵巢囊腫切除術15例，子宮部分切除術8例，子宮全切術4例。B組年齡22~44歲，平均（32.49±3.58）歲；包括子宮肌瘤切除術22例，卵巢囊腫切除術16例，子宮部分切除術9例，子宮全切術3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2.2兩組麻醉效果比較。A組麻醉優良率為96.00%，明顯高于對照組的82.00%，比較差異有統計學意義（字2=5.005，P=0.025），見表1。2.4兩組不良反應發生情況比較。A組不良反應發生率為24.00%，明顯低于B組的6.00%，比較差異有統計學意義（字2=6.353，P=0.012），見表3。

3討論

目前，在婦產科手術中大多數醫師多采用L3~4間隙行腰硬聯合麻醉[5]。但結合大量文獻資料可知，該種麻醉間隙選取方式極易導致下述問題：（1）穿刺成功率相對較低，患者在穿刺后腦脊液滲出較少，無法有效判斷是否穿刺成功，影響麻醉師準確判斷穿刺情況[6-11]；（2）難以有效控制麻醉平面，使其達到理想狀態，導致患者手術時間被動延長，部分患者在麻醉藥物追加過程中，受L3~4間隙位置偏低因素影響，致使麻醉平面難以完全覆蓋，直接導致患者術中被動承受極大痛苦[10-13]；（3）由于L3~4間隙位置問題，導致患者術后鎮痛難以達到預期效果[14]。本研究結果顯示，A組麻醉優良率為96.00%明顯高于對照組的82.00%（P<0.05），顯示A組采用的麻醉方案麻醉效果更加優良，與上述分析一致。結合本組研究結果可知，部分患者在患有重癥婦科疾病時，由于L3~4間隙和病灶處距離較短，導致間隙縮小，難以準確完成腰麻穿刺，嚴重影響手術順利進行及治療時效性。研究發現，選擇L2~3間隙進行腰硬聯合麻醉不僅能夠有效增加麻醉平面，提升麻醉效果，同時鎮痛效果相對穩定，安全性可靠，患者在麻醉期間不適感較輕[15-19]。有學者研究發現，采用L2~3間隙行腰硬聯合麻醉可有效縮短患者術后恢復時間，降低麻醉不良反應發生率，麻醉效果優良[20]。本研究結果顯示，A組術后蘇醒時間、拔管時間均短于B組（P<0.05），兩組麻醉后恢復室停留時間比較差異無統計學意義（P>0.05），表明兩種麻醉方案患者麻醉后恢復室停留時間相當，但A組患者術后蘇醒和拔管時間更短，術后意識清醒更快。A組不良反應發生率為24.00%明顯低于B組的6.00%（P<0.05），說明A組采用的麻醉方案能夠有效控制惡心嘔吐、躁動等不良反應事件發生，安全性更加可靠。

綜上所述，在婦產科手術中應用腰硬聯合麻醉時，與L3~4間隙穿刺麻醉方式相比較，采用L2~3間隙穿刺麻醉方案能夠有效縮短患者術后恢復時間，提高麻醉效果，改善患者不良反應發生情況，安全性良好，因此在婦產科手術中首推L2~3間隙腰硬聯合麻醉。

作者:李帆 畢生龍 陳艾瓊 單位:江西省贛州市婦幼保健院