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摘要：本文通過兩例原發外傷未直接損傷骨骺及一例骨骺粉碎骨折的案例，來綜合分析兒童和青少年四肢長骨兩端位置骨折的傷殘等級鑒定，其中包括兒童和青少年四肢長骨骨折線雖未到達骨骺，但因治療需要，手術使用的內固定物經過骺板的傷殘鑒定、小兒骨骺尚未出現時四肢長骨骨折線累及骨骺始發部位以及骨骺粉碎性骨折的傷殘鑒定分析。

關鍵詞：骨骺損傷；始發部位；粉碎骨折；傷殘等級

一、案例一

（一）案情介紹及傷者損傷情況。申某，女，2008年5月31日出生，于2019年1月24日，因交通事故致全身多處外傷，傷后行DR檢查示：左側肱骨近端骨折，斷端錯位明顯。后入院治療，入院檢查：雙側上肢活動受限，左側為著，左上臂上段畸形，腫脹明顯，觸痛明顯。入院后經醫院行“左側肱骨近端骨折切開復位外固定架固定術”等相關治療。出院診斷：左側肱骨近端骨折。（二）法醫學檢查。左上臂上段前側見瘢痕，大小分別為1．2cm×（0．4-0．6）cm、1．1cm×（0．4-0．6）cm、1．2cm×（0．3-0．6）cm、0．4cm×0．2cm、0．6cm×0．6cm。左肩關節活動無受限。余查體未見明顯異常。（三）閱送檢影像學片示。X線片示：2019-1-24，左側肱骨近端骨折，分離錯位；CT片示：2019-1-28，左側肱骨近端骨折，分離錯位；X線片示：2019-5-8，左肱骨近端骨折術后，外固定架在位，固定架穿過肱骨近端骨骺，骨折端對位良好；X線片示：2019-7-22，左肱骨近端骨折術后復查，骨折愈合后改變，骨折端對位良好，外固定架取出。（四）分析說明及鑒定意見被鑒定人申某于2019年1月24日，因交通事故致左上肢外傷，傷后行影像學檢查，明確損傷為左側肱骨近端骨折，后經醫院行“左側肱骨近端骨折切開復位外固定架固定術”等相關治療。目前損傷情況基本穩定，符合傷殘評定條件。被鑒定人申某傷時10歲8個月，未成年，其肱骨近端骨骺尚未閉合，其肱骨近端骨折，骨折線未累及骨骺，但因治療需要，手術使用的固定物穿過骨骺，可視為骨折累及骨骺。故此，依據《人體損傷致殘程度分級》之第5．10．6．7條規定，被鑒定人申某目前情況的傷殘程度屬十級；另被鑒定人申某隨著年齡增長，可能會出現左上肢短縮畸形等情況，必要時可行補充鑒定。

二、案例二

（一）案情介紹及傷者損傷情況。張某某，男，2012年10月12日出生，于2018年3月12日在游樂園意外摔傷左肘部，傷后立即到醫院就診，先后兩次行DR片檢查，DR片顯示：左肱骨外髁骨折，經醫院行石膏外固定治療。（二）法醫學檢查。查體：左肘部外觀（-），局部壓痛（-），左肘關節活動度：伸直0-10度（健側0-10度），屈曲0-140度（健側0-145度），旋前0-85度（健側0-85度），旋后0-80度（健側0-85度）。左上肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，無明顯感覺異常。余查體未見明顯異常。（三）閱送檢影像學片示。X線片示：2018年3月12日，左肱骨外髁骨折，斷端無明顯錯位，左肘關節未見明顯脫位；2018年4月28日，左上肢石膏外固定術后，左肱骨外上髁處見骨痂生長；2019年7月6日，左肱骨外髁骨折愈合后改變。（四）分析說明及鑒定意見被鑒定人張某某于2018年3月12日受到損傷。傷后到醫院行DR片檢查，明確損傷為：左肱骨外髁骨折。經醫院行相關治療，目前損傷情況基本穩定，符合傷殘評定條件。兒童肱骨外上髁骨骺（骨化中心）出現年齡一般為8-12歲，被鑒定人張某某骨折發生時年齡為5歲5個月，肱骨外上髁骨骺尚未出現［1］，但考慮骨折線累及骨骺始發部位，可視為骨折累及骨骺。故此，依據《人體損傷致殘程度分級》之第5．10．6．7條規定，被鑒定人張某某目前情況的傷殘程度屬十級；另被鑒定人張某某隨著年齡增長，可能會出現左上肢短縮畸形等情況，必要時可行補充鑒定。

三、案例三

（一）案情介紹及傷者損傷情況。李某，男，2007年1月1日出生，于2018年3月2日，因交通事故致左下肢外傷。傷后急診入院治療，主訴：外傷致左踝部腫痛伴活動受限3小時。專科檢查：左小腿遠端及左踝關節腫脹、疼痛、畸形，在骨折處捫及局限性壓痛，可觸及骨擦感，聞及骨擦音，關節活動受限。影像學檢查示：左脛腓骨遠端粉碎性骨折，左踝關節脫位。經醫院行“左踝關節骨折切開復位內固定術”等相關治療。出院診斷：左脛腓骨遠端粉碎性骨折，左踝關節脫位。（二）法醫學檢查。查體：左外踝處見瘢痕，大小為12．0cm×（0．1-0．3）cm，左內踝處見瘢痕，大小為5．0cm×（0．1-0．3）cm，左踝關節活動度：背屈25度（健側30度），跖屈40度（健側45度）。余檢查未見明顯異常。（三）閱送檢影像學片示。X線片示：2018年3月2日，左脛腓骨遠端、骨骺粉碎性骨折，斷端錯位畸形，左踝關節脫位；2018-3-20，左脛腓骨遠端、骨骺粉碎性骨折內固定術后，內固定在位，左踝關節對位良好；2019年1月4日，左脛腓骨遠端、骨骺骨折修復后改變，局部形態欠規整，左踝關節對位良好。（四）分析說明及鑒定意見。被鑒定人李某于2018年3月2日受到損傷。經醫院行影像學檢查，明確損傷為：左脛腓骨遠端、骨骺粉碎性骨折，左踝關節脫位。經醫院行“左踝關節骨折切開復位內固定術”等相關治療，目前損傷情況基本穩定，符合傷殘評定條件。被鑒定人李某傷時11歲2月，未成年，其脛腓骨遠端骨骺尚未閉合。“四肢長骨骨骺粉碎性骨折”是指四肢長骨骨骺可見兩條以上骨折線，碎裂成三塊以上，或者四肢長骨兩條以上骨折線累及骺板。故此，依據《人體損傷致殘程度分級》之第5．9．6．4條規定，被鑒定人李某目前情況的傷殘程度屬九級；另被鑒定人李某隨著年齡增長，可能會出現左下肢短縮或關節畸形等情況，必要時可行補充鑒定。

四、綜合討論

長骨分布于四肢，呈長管狀，分為一體兩端。體又稱為骨干，內有空腔稱髓腔，容納骨髓。體表可見血管出入的孔，稱滋養孔。兩端膨大稱骺，表面光滑的關節面，與相鄰關節面構成關節。骨干與骺相鄰的部分稱干骺端，幼年時保留透明軟骨成分，稱骺軟骨，骺軟骨細胞不斷分裂增殖和骨化，使骨不斷加長。成年后，骺軟骨骨化，骨干與骺融為一體，遺留的痕跡稱骺線，骺軟骨損傷會導致兒童長骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮和（或）成角畸形。成年后長骨骨骺損傷，不會影響到骨生長發育［2］。骨骺損傷多見于交通事故，近年來，隨著我國汽車保有量的持續增加，道路交通事故數量也在不斷增加，兒童和青少年骨骺損傷案件也越來越多。基于骨骺的特殊作用，兒童和青少年四肢長骨骨折的傷殘鑒定除考慮骨折愈合情況及關節功能障礙外，還應關注有無骨骺損傷及骨骺損傷的程度。具體骨骺損傷的傷殘等級鑒定需注意以下幾點：1．兒童和青少年四肢長骨骨折，骨折部位未累及骨骺，但由于骨折嚴重，必須經手術治療，手術中使用的內固定物經過骨骺，也可視為骨折累及骨骺。可依據相應傷殘等級條款評定傷殘程度［3］。2．四肢長骨各個骨骺出現的年齡不盡相同，在損傷發生時，骨骺尚未出現，無法在X線片上顯示，此時只能通過解剖位置來判斷［4］，如骨折位置累及骨骺始發部位，也可視為骨折累及骨骺。可依據相應傷殘等級條款評定傷殘程度［3］。3．骨骺是骨骼生長發育部位，骨骺損傷可引起肢體的生長障礙，導致肢體短縮或關節畸形等后遺癥，但是此類后遺癥短時間內無法判斷有無，只能隨著年齡的增長，觀察是否存在。故此，針對骨骺損傷的傷殘鑒定，短期內只能對其骨骺損傷的基本損傷情況進行評價，但必須在鑒定書中提及預后問題，對于可能發生的后遺癥情況，可待后遺癥發生且穩定后進行補充鑒定。4．在年齡問題上，因不同性別、不同部位骨骺閉合時間存在差異，故骨骺損傷不應做人為年齡限制，只要影像學片顯示骺板未完全閉合前，出現骨骺損傷，均可依據相應傷殘等級條款評定傷殘程度（病理性骨骺延遲愈合的除外）。

參考文獻：

［1］申素芳．肱骨遠端骨骺骨化中心鈣化演變的超聲觀察［J］．中華超聲影像學雜志，2002（07）：3．

［2］丁文龍，劉學政．系統解剖學［M］．北京：人民衛生出版社，2018．

［3］鄧甲明，王少南．人體損傷致殘程度分級［J］．試用指南，2016（8）：278-279．

［4］劉技輝．法醫臨床學［M］．北京：人民衛生出版社，2016．

作者:王寧 齊寶聚 王巖 單位:北京中正司法鑒定所