導(dǎo)語(yǔ)：預(yù)期生存期縮短法醫(yī)學(xué)鑒定探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：對(duì)于惡性腫瘤患者的交通事故中，患者最終導(dǎo)致死亡的主要原因往往還是歸咎于惡性腫瘤這類疾病上，但交通事故在一定程度上導(dǎo)致患者預(yù)期生存時(shí)間的縮短，在處理此類案件中較為重要的便是明確其死亡原因、與交通事故的因果關(guān)系、以及其預(yù)期生存期的判定。本文以二典型案例，推薦死亡原因、傷病關(guān)系和預(yù)期生存年限的判定方式，并期望以該類案例的鑒定方法和原則，為司法審判機(jī)構(gòu)和鑒定機(jī)構(gòu)在處理類似的案件時(shí)，提供一個(gè)合理有效的思路和理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：法醫(yī)臨床學(xué)；惡性腫瘤；交通事故；死亡原因；傷病關(guān)系

一、案例

（一）案例1

1.簡(jiǎn)要案情：姜某，男，65歲，2017年12月31日因車禍致傷，傷后行保守治療，于2018年1月25日死亡。委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其：（1）對(duì)姜某的死亡原因進(jìn)行鑒定；（2）對(duì)本次交通事故造成姜某的損傷與姜方成死亡原因的因果關(guān)系、即交通事故損害所占參與度進(jìn)行鑒定；（3）對(duì)姜某預(yù)期生存期限進(jìn)行鑒定。2.病史摘錄。入院查體：神清，Bp150/84mmHg，于頭部輕觸痛，顱骨完整性無(wú)明顯改變，左面部疼痛，觸痛腫脹，于胸部未見特殊，兩肺呼吸音粗，心率75次/分，腹軟，輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，于左膝關(guān)節(jié)觸痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，四肢肌力正常，病理征未引出。CT提示：（1）雙側(cè)頂枕葉混雜密度影，考慮腫瘤性改變；（2）左側(cè)顴弓及顳骨骨折。X線片示左脛腓骨未見明顯外傷性骨折。彩超示左腎結(jié)石，左腎囊腫，前列腺增大，肝膽胰脾右腎膀胱未見異常。診斷：（1）顴弓骨折；（2）顱內(nèi)腫瘤；（3）腹部軟組織傷；（4）左下肢軟組織傷；（5）肺癌伴肺內(nèi)、縱膈、左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。臨床予以抗感染、解痙、平喘、止痛等對(duì)癥治療。3.閱片。2017年12月31日CT：左側(cè)顴弓、顳骨骨折，左側(cè)頂葉后部及右側(cè)枕葉環(huán)形高密度結(jié)節(jié)伴水腫，符合腫瘤學(xué)病變。2018年1月2日CT：右肺下葉中央型肺癌伴阻塞性，縱膈淋巴結(jié)腫大，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。

（二）案例2

1.簡(jiǎn)要案情：劉某，男，67歲，2018年5月29日因車禍致傷，傷后行保守治療，于2018年10月6日院外死亡。委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)其：（1）對(duì)劉某的死亡原因進(jìn)行鑒定；（2）對(duì)本次交通事故造成劉某的損傷與劉某死亡原因的因果關(guān)系、即交通事故損害所占參與度進(jìn)行鑒定；（3）對(duì)劉某預(yù)期生存期限進(jìn)行鑒定。2.病史摘錄。入院查體：神志清，精神差，左側(cè)顳部處可見一長(zhǎng)約4.0cm傷口，傷口深及皮下，出血，皮緣齊，枕部可見不規(guī)則傷口長(zhǎng)約4.0cm，傷口挫傷重，皮緣不齊，出血，頭顱無(wú)畸形雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射(++)，耳鼻口無(wú)溢液，伸舌居中，頸軟，無(wú)壓痛；脊柱無(wú)畸形，骨盆擠壓征陽(yáng)性，左側(cè)髖臼、臀部壓痛；四肢肌力肌張力可。輔助檢查：CT示（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，動(dòng)脈硬化性腦白質(zhì)病并雙側(cè)腔隙性腦梗死，后頂部皮下血腫并皮下積氣；（2）上腹部CT平掃未見明顯異常；（3）骨盆多發(fā)骨折并盆腔內(nèi)積血表現(xiàn)；（4）骨盆多發(fā)骨質(zhì)破壞并局部軟組織腫塊，考慮轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。臨床予以預(yù)防感染、神經(jīng)功能恢復(fù)藥物對(duì)癥處理。出院診斷：急性閉合性顱腦損傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭皮挫裂傷；骨盆多發(fā)骨折并左髖關(guān)節(jié)中心性脫位；骨盆轉(zhuǎn)移瘤；左脛骨下端骨折；肺癌，雙側(cè)胸腔積液。2018年10月6日死亡。3.閱片。2018年5月29日DR片：骨盆多發(fā)骨折并左髖關(guān)節(jié)中心性脫位；左脛骨下端骨折。2018年5月29日CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)，動(dòng)脈硬化性腦白質(zhì)病并雙側(cè)腔隙性腦梗死，后頂部皮下血腫并皮下積氣；骨盆多發(fā)骨折并盆腔內(nèi)積血表現(xiàn)，骨盆多發(fā)骨質(zhì)破壞并局部軟組織腫脹，考慮轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。2018年5月30日CT：右肺上葉占位符合右肺Ca并雙肺、縱隔淋巴結(jié)、雙側(cè)肋骨轉(zhuǎn)移CT平掃表現(xiàn)；雙側(cè)胸膜肥厚，雙側(cè)胸腔積液表現(xiàn)。

二、討論

（一）關(guān)于死亡原因

1.兩案例均因車禍致傷，存在明確機(jī)械性外力作用史，案例1姜某外傷性改變?yōu)樽髠?cè)顴弓及顳骨骨折，案例2的劉某外傷性改變?yōu)橹刖W(wǎng)膜下腔出血，頭皮挫裂傷，骨盆多發(fā)骨折并左髖關(guān)節(jié)中心性脫位，左脛骨下端骨折，均為非致命性損傷。2.均在傷后第二日診斷為肺癌并伴轉(zhuǎn)移，據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性、病程時(shí)間、影像學(xué)改變等，傷后即發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，本次交通事故難以形成，其腫瘤病變系自身疾病性表現(xiàn)。3.傷后短時(shí)間死亡（案例1傷后1個(gè)月死亡，案例2傷后4+月死亡），死亡后均未行尸體解剖。法醫(yī)學(xué)尸體解剖是判斷死亡原因的金標(biāo)準(zhǔn)，本例死后未行尸體解剖，無(wú)法醫(yī)組織病理等判斷其具體死亡原因及分析死亡啟動(dòng)機(jī)制，缺乏具體死因直接認(rèn)定的依據(jù)，鑒定人不推測(cè)或臆斷其死亡原因。但可以根據(jù)所提供資料，判定交通事故所致?lián)p傷與死亡發(fā)生的因果關(guān)系。

（二）交通事故損傷與死亡發(fā)生因果關(guān)系及參與度分析如下

1.交通事故發(fā)生后短時(shí)間內(nèi)死亡，從發(fā)生時(shí)間上來(lái)說(shuō)，交通事故損傷與死亡的發(fā)生有一定的關(guān)系。2.案例1姜某系右下肺癌伴同側(cè)肺內(nèi)、縱膈淋巴、左腎上腺、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，案例2系肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，分期為IV期，故均為晚期腫瘤患者，在此基礎(chǔ)上發(fā)生交通事故，雖不能明確其死亡原因，但因機(jī)體免疫、抵抗力低下，不排除外傷后打擊、臥床等可能加重肺部病情，降低其生活質(zhì)量，一定程度上對(duì)其死亡發(fā)生、發(fā)展存在不利影響，故建議以交通事故損傷對(duì)死亡的發(fā)生的輕微原因認(rèn)定為宜。

（三）關(guān)于預(yù)期生存期的認(rèn)定

交通事故對(duì)患者最終死亡之間不存在直接因果關(guān)系，但一定程度上對(duì)死亡的發(fā)生、發(fā)展存在一定的因果關(guān)系，從而交通事故的原因力要求車方承擔(dān)一定比例的賠償責(zé)任，但如果僅僅根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)給出的鑒定意見（以死亡為后果，外傷對(duì)死亡的原因力大?。盟劳鲑r償金等賠償總額乘以責(zé)任系數(shù)，此種計(jì)算方式雖然簡(jiǎn)單易操作，但對(duì)肇事方來(lái)說(shuō)是不合理的，若出具的鑒定意見含糊不清，鑒定意見無(wú)法明確量化，也難以用于賠償審判，故可以用預(yù)期生存期作為該類案件可量化的后果。

（四）關(guān)于后果的量化依機(jī)會(huì)喪失理論

[1]，只對(duì)受害人遭受的最終損害的部分賠償，而非全部賠償，即對(duì)預(yù)期生存期部分進(jìn)行賠償。預(yù)期生存期”是指綜合患者所罹患疾病的預(yù)期生存時(shí)間，如不同疾病患者的存活機(jī)率、5年生存期等等，在醫(yī)療領(lǐng)域中通過大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)及流行病學(xué)研究調(diào)查，積累了很多可靠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以作為認(rèn)定生存機(jī)會(huì)的參考，用以評(píng)估該類低治愈性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤類）患者可能生存時(shí)間長(zhǎng)度的一個(gè)量值[2]。案例1，根據(jù)傷后CT片、臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床專家會(huì)診意見，姜某肺癌伴同側(cè)肺內(nèi)、縱膈、左腎上腺、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移診斷成立，據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性及流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其預(yù)期平均壽命年限約為6個(gè)月。案例2，根據(jù)傷后CT報(bào)告、臨床表現(xiàn)，結(jié)合臨床專家會(huì)診意見，劉某右肺Ca并雙肺、縱隔淋巴結(jié)、雙側(cè)肋骨、骨盆轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）診斷成立，據(jù)腫瘤的生物學(xué)特性及流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其預(yù)期平均壽命年限中位時(shí)間為6-10個(gè)月。

（五）預(yù)期生存期的理論基礎(chǔ)——生存機(jī)會(huì)喪失

按照傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論，損傷結(jié)果不可避免或很可能不能避免時(shí)，因果聯(lián)系不能有效建立，無(wú)論被告過錯(cuò)多么明顯，損害都不可能歸責(zé)與被告。為避免有過錯(cuò)的被告以損害后果不可避免為由逃脫懲罰，各國(guó)相繼采用了機(jī)會(huì)喪失理論。機(jī)會(huì)喪失是指“如果因B的侵權(quán)行為破壞或減少A獲得更有利結(jié)果機(jī)會(huì)，那么A可以就該類機(jī)會(huì)減少的程度請(qǐng)求被告予以賠償?！弊鳛楸Ｗo(hù)受害人的一項(xiàng)重要制度創(chuàng)新，機(jī)會(huì)喪失理論得到了許多國(guó)家和地區(qū)的認(rèn)可[3]。如果沒有生存機(jī)會(huì)喪失這一概念，按照傳統(tǒng)因果關(guān)系理論“全有或全無(wú)”賠償原則，認(rèn)為該患者所患疾病的治愈率極低，則免除交通事故的責(zé)任，患者將無(wú)法得到公平的、合理的賠償；同樣，認(rèn)為交通事故是導(dǎo)致患者死亡的原因，這對(duì)肇事者也是不公平的[4]。目前生存機(jī)會(huì)喪失理論在我國(guó)主要被應(yīng)用于醫(yī)療過錯(cuò)的鑒定，而本二案例是借鑒其低治愈率患者醫(yī)療損害賠償案件中生存機(jī)會(huì)喪失理論，結(jié)合其自身疾病與外傷作用力程度，認(rèn)為雖然低治愈率患者可治愈率極低，因病死亡的概率極大，但交通事故所致?lián)p傷使患者因機(jī)體免疫、抵抗力低下，不排除外傷后打擊、臥床等可能加重原有病情，降低其生活質(zhì)量，一定程度上對(duì)其死亡發(fā)生、發(fā)展存在不利影響，因此，認(rèn)定交通事故所致?lián)p傷與不良后果的發(fā)生之間存在法律上的因果關(guān)系。在這一理論邏輯下，患方對(duì)于因果關(guān)系的證明責(zé)任適當(dāng)減輕，其比較容易達(dá)到高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)的要求，患方只要證明交通事故損害與死亡的發(fā)生之間具有因果關(guān)系的可能性，即可推定法律上的因果關(guān)系成立，而不需要去證明交通事故與死亡之間因果關(guān)系確實(shí)存在，以法律上的因果關(guān)系代替事實(shí)上的因果關(guān)系，并將預(yù)期生存期作為賠償對(duì)象，以交通事故損傷與死亡發(fā)生因果關(guān)系及參與度為系數(shù)，即造成損失的基礎(chǔ)上乘以參與度（相當(dāng)于數(shù)學(xué)期望），最終由法官酌定賠償數(shù)額。生存機(jī)會(huì)喪失是一種中間損害狀態(tài)，這種中間損害雖然其確定性沒有一般認(rèn)為損害的強(qiáng)，但其非主觀臆斷，存在科學(xué)性和邏輯上的合理性。因此生存機(jī)會(huì)喪失的認(rèn)定對(duì)這些特殊損害的鑒定和賠償?shù)拇_定性有重要意義[5]。為司法鑒定，也為法官審理提供了合理有效的解決思路和審判重要的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]田韶華，樊鴻雁．論機(jī)會(huì)喪失的損害賠償[J]．法商研究，2005(04):96-102．

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[4]陳煜鵬．論生存機(jī)會(huì)喪失原理——以醫(yī)療損害責(zé)任中損害認(rèn)定的例外為視角[J]．政治與法律，2019(09):148-161．

[5]曾瑞生．生存機(jī)會(huì)喪失的損害賠償研究[D]．暨南大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009．

作者：陳文靜