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【摘要】多角度審視中醫藥社區衛生服務發展的現狀與態勢，提出發展智慧中醫藥社區衛生服務亟待破解需求復雜化與定位模糊化、區域差異化與措施同質化、信息網絡化與服務扁平化、消費品牌化與供給碎片化四對關鍵矛盾，兼顧社區居民的多元需求和衛生服務的階段重點，科學規劃各類中醫藥社區衛生服務的合適位置;根據不同社區疾病威脅、健康影響因素的重點，立足現有條件采取中醫藥社區服務特色措施;運用信息網絡等現代技術，促進多種中醫藥社區衛生服務業態深度融合;由零散的隨意服務轉向系統的制度服務、基于恩賜的選擇性服務轉向基于權利的公平性服務、間斷的臨時性服務轉向可持續的發展性服務，打造中醫藥社區衛生服務品牌。

【關鍵詞】智慧社區;中醫藥;社區衛生服務;矛盾

看病難、看病貴是世界各國醫療保健面臨的共同難題，重治療、輕預防還是我國近三十年來醫療衛生服務的基本現狀，已成制約經濟社會高質量發展的重要瓶頸。隨著網絡信息技術超速發展和我國綜合國力快速提升，全球盼望中國提出衛生服務智慧供給的特色方案。中醫藥學深具原創優勢，富有自身特色，注重預防保健，使用簡便廉驗，符合人類價值重新定位和國家戰略重心轉移［1－6］，有望成為衛生服務特別是社區衛生服務智慧供給中國方案的重要部分。然而，我國中醫藥社區衛生服務雖已建立一套相對完善的保障政策、設置一批覆蓋廣泛的服務網點、培育一支可以信賴的服務隊伍、推廣一批廣受稱道的適宜技術、形成一批群眾歡迎的特色項目，學者們的思考與建議［7－8］也有助于開拓發展思維，但中醫藥社區衛生服務發展不平衡不充分的痼疾仍未根除，與群眾日益增長的健康衛生需求的矛盾依然突出。本文多維審視中醫藥社區衛生服務發展的現狀與態勢，提出發展智慧中醫藥社區衛生服務亟待突破以下四對關鍵矛盾，力求為構建中醫藥社區衛生服務智慧供給中國方案提供有益啟迪。

1需求復雜化與定位模糊化

放眼全球，疾病譜變化、化學藥副害、醫藥費高企是當前衛生保健必須面對的三大世界性難題。自上世紀50年代以來，人類疾病譜中位居榜首的疾病也由傳染病、營養不良性疾病、寄生蟲病變成心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病。化學合成藥研發周期過長、經費投入過多、毒副作用過大備受各界詬病并成全球共識，不僅難以滿足社區居民衛生保健需要，還間接推高了衛生保健費用。有數據［3］顯示，目前多數國家的醫藥費占GDP的10%～30%，發達國家更是高達政府支出70%。這些全球難題給中醫藥社區衛生服務提出了新要求、提供了新機遇?；仡檱鴥?，社區擴大化、人口老齡化、家庭小型化是我國社區短期難改的主要特點［9］。社區擴大化意味著社區居民趨向多樣化，相應地社區衛生服務的需求也會趨向復雜。人口老齡化要求社區衛生服務逐漸由單一的醫療服務轉向醫療、護理、康復、養生等集成的綜合服務，切實滿足老年人群的特殊需要。家庭小型化迫使每個家庭成員承擔更多的義務、承受更大的壓力，積極追求早防早治，努力做到少生病生小病，以確保整個家庭完整。此外，我國相當長時期內仍然面臨貧富不均、區域不平衡、供給不充分等問題。應對這種復雜局面，注重“治未病”的中醫藥社區衛生服務更有優勢特色，理應發展創新，勇擔更大責任。我國政府和社會各界團結協作，著力破解這些衛生保健難題，大力推進中醫藥社區衛生服務發展創新，做了大量卓有成效的工作，贏得了廣泛認可和普遍贊譽。但是，任何對群眾負責任、對歷史有擔當的政府，在力求解決現實難題的同時，都會盡量明晰并始終緊扣發展定位，前瞻性地做好頂層設計和長遠規劃，優先解決共性難題特別是即將面對的共享難題。如果忽視甚至忘記這一點，政府部門和社區機構即使本著全心全意為人民服務的美好初衷，也極有可能整天忙于提供各種衛生服務，逐漸偏離社區衛生服務的戰略定位和發展重點。因此，如何兼顧社區居民的多元需求和衛生服務的階段重點，科學界定醫療、護理、康復、養生等多元服務在中醫藥社區衛生服務中的合適位置，切實做到“關口前移、重心下沉”，進一步彌合需求復雜化與定位模糊化的矛盾，是發展創新中醫藥社區衛生服務必須正視和解決的一個重大命題。

2區域差異化與措施同質化

我國社區衛生服務成績矚目、態勢良好，但受區域經濟社會發展水平制約，各地水平極不均衡，呈現不同特質。衛生部實證研究顯示［10］，不同經濟發展水平城市的社區衛生服務機構都為完善衛生服務體系、彌補衛生資源不足、方便社區居民就醫等提供了有益補充，且同一個區域內人、財、物等資源配置的公平性普遍較好，但不同經濟發展水平城市社區衛生服務機構人、財、物等資源的平均水平卻差異顯著，醫護比倒置、學歷和職稱結構不合理、收支狀況不理想等現象普遍存在。這要求社區衛生服務不能一套方案打天下、一種模式謀發展，而應聚焦社區居民的保健需要，立足實際情況，順應發展態勢，精準施策，精細服務，力求實效。更為重要的是，發展中醫藥社區衛生服務必須堅持和突出整體審視、辨證施治、差異應對等中醫藥優勢。中醫學認為，人是一個有機整體，與天地相應，同日月互參，組織結構和生理機能存在季節差異、地區差異、個體差異，疾病發生、發展、轉歸既與個體狀態密切相關，也與外界環境變化緊密相連，受到文化習慣、經濟水平、社會形態、自然生態、生活方式等諸多因素影響，導致一些疾病具有季節性、另一些疾病具有地域性、還有一些疾病具有易感性。因此，中醫學主張根據季節氣候的不同、區域環境的差異以及個體特質的區別，因時、因地、因人地定做干預方法，以整體提高衛生保健的綜合效果。這種“三因制宜”的科學思維，是中醫藥的特色優勢所在，理應在發展創新中醫藥社區衛生服務中得到堅持和弘揚。但受傳統文化大一統思想、現代標準化考核指標導向、行為主體存在懈怠惰性、經濟利益驅使盲目跟風、信息技術注重整齊劃一等諸多因素影響，全國不同社區采取的中醫藥衛生服務措施大同小異，基本集中在藥膳、藥酒、藥粥、藥浴、香薰、熱蒸、氣功、拔罐、推拿等中醫藥適宜技術［2］，一些社區服務點甚至不顧基礎條件，不斷拓展同類同質服務，不僅導致個性特色缺失，還易引起服務糾紛，難以切合實踐需要。事實上，在前述衛生部調查中，不同經濟發展水平城市的社區衛生服務存在較大差異，社區居民對衛生服務的滿意度不盡相同。針對多種疾病威脅并存、多種健康影響因素交織的狀況，立足現有條件，采取特色措施，進而彌合區域差異化與措施同質化的矛盾，是發展創新中醫藥社區衛生服務必須正視和解決的另一個重大命題。

3信息網絡化與服務扁平化

自上世紀40年代第一臺計算機產生至今，互聯網引領的信息技術革命不斷將現實生活引入虛擬社會，日益成為發展創新社會服務的強大動力和重要載體。中國互聯網絡信息中心的統計報告顯示，截至2016年12月，我國共有網民7.31億，網絡普及率53.20%，超過全球平均水平3.1個百分點，超過亞洲平均水平7.6個百分點。其中，政府微信公眾號、網站、微博、手機端應用等在線政務服務用戶超過2.39億，手機網民高達6.95億，手機網上支付用戶達到4.69億;以凹凸租車為代表的共享經濟市場交易額高達3.45萬億元，未來幾年仍將保持年均40%的高速增長。顯然，互聯網特別是移動互聯網將持續改變社區居民的生產方式、生活方式、交往方式和思維方式，呈現出與傳統產業、傳統生活加快融合以及日趨智能化、多元化、價值化的發展態勢，將是影響中醫藥社區衛生服務發展創新不容忽視的重要因素。國家文件規定，中醫藥社區衛生服務應承擔13項職能、設置3個以上科室、配置多種專門人才。但如前述，社區衛生服務的條件、水平不均衡在我國仍將長期存在，即使住在同一個社區的居民，因為居住位置、社會交往、身心狀況等個體差異，很難享受均等的社區衛生服務。而且，傳統中醫藥社區衛生服務的資源和信息多是閉環運轉，導致不同社區的居民無法享受均等服務，居民到社區以外機構甚至社區內的其他中醫藥服務網點購買服務，必須攜帶既往服務記錄等實物資料，不僅大大增加了社區居民享受服務的難度，還可能因為資料遺失不全導致必須重復置取，推高了服務成本。此外，因為無法提前預約且提供給每個居民的現場服務時間有限，社區居民無法預先估計和主動掌控自己的服務時間，被迫提前排隊等待，多個窗口來回奔波，很難與服務者充分互動，消耗大量本來可以節約的時間和精力，甚至可能因為輪到自己時服務滿額或沒有時間前往服務網點而無法享受服務。此外，我國互聯網發展雖然實現了跨越式發展，但是仍然存在管理環節漏洞較多、技術發展相對滯后、數據資源開放度低、法律法規不夠健全、基礎設施有待完善、高端人才相對缺乏等現實短板。因此，綜合運用信心網絡等現代先進技術，高效整合各類海量分散閑置的資產、資訊、資金等社區服務資源，加速促進創業創新、協同制造、智慧能源、普惠金融、社區服務、高效物流、電子繳費、便捷交通等多種業態深度融合，讓全體社區居民通過互聯網隨時享有多種服務，進而彌合信息網絡化與服務扁平化的矛盾，是發展創新中醫藥社區衛生服務必須正視和解決的另一個重大命題。

4消費品牌化與供給碎片化

隨著服務網點增設、資金投入增加、先進技術增用，中醫藥社區衛生服務的可及性、參與性、效用性等大幅提升，居民對中醫藥社區衛生服務的基本需求普遍滿足。黨的十八屆三中全會提出，要使市場在資源配置中起決定性作用。這意味著，黨和政府對中醫藥社區衛生服務難以全國均等，在幫助中醫藥社區衛生服務達到基本標準(或準入要求)之后，中醫藥社區衛生服務必須嚴格遵守市場規律，不可避免地進入同行競爭時代。根據經濟學理論，品牌是市場競爭的必然產物，代表著市場競爭的特色優勢，能賦予產品本身更多的附加價值。因此可以預見，中醫藥社區衛生服務的未來競爭，繼人才競爭和資源競爭之后，會進入品牌競爭時代。事實上，服務種類多樣化、服務內容同質化要求中醫藥社區衛生服務抓緊培育優質品牌。對居民而言，中醫藥社區衛生服務品牌帶給他們一種高品質的身份和體驗。對社會而言，中醫藥社區衛生服務品牌能影響和引領一種潮流與文化。對社區而言，中醫藥社區衛生服務品牌是一種質量的承諾與保證。根據馬斯洛的需求層次論，生理、安全、交往、尊重等缺失性需求得到滿足后，居民的自我實現、自我超越等發展性需求會逐漸增強。也就是說，居民對能夠普遍享有中醫藥社區衛生服務之后，對中醫藥社區衛生服務的需求將由“享有服務”轉向“享受服務”，不僅注重能夠享有什么服務，而且注重怎樣享有這些服務，即更加注重服務的質量和品質，強調自主、便捷、愉快地享有為自己量身定制的套餐式服務。然而，目前提供的中醫藥社區衛生服務大多側重于某一個方面，多根據服務機構自身的條件和意愿，提供某個方面甚至是某項內容的零散服務，即服務供給碎片化，不僅離日益提升的居民需求越來越遠，也離衛生服務的終極目標越來越遠，難以高效保障社區居民的身心健康。因此，發展創新中醫藥社區衛生服務應該更加注重系統性、普及型、效用性和參與性。系統性是指提供全方位的品牌服務，以滿足居民身心健康的要求。普及型是指個體、社區和客觀環境條件不應成為阻礙居民平等享有中醫藥社區衛生服務的理由。效用性是指不僅要提供足量有用的服務，更要對服務需求進行預判和引導，使居民享有服務并從中獲益。參與性是指服務的提出者和提供者可以是服務網點，也可是社會力量，甚至是社區居民。顯然，整合碎片資源，提供增值服務，由零散的隨意服務轉向系統的制度服務、基于恩賜的選擇性服務轉向基于權利的公平性服務、間斷的臨時性服務轉向可持續的發展性服務，進而彌合消費品牌化與供給碎片化的矛盾，是發展創新中醫藥社區衛生服務必須正視和解決的又一個重大命題。

作者:劉步平 方春平 陳楚杰 潘華峰 單位:廣州中醫藥大學