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自2009年國家實施醫藥衛生體制改革以來，在基層醫療衛生機構逐步實施了國家基本藥物制度和基層醫療衛生機構績效工資制度，這給基層醫療衛生機構的財政補償機制、經濟運行機制、績效考核機制帶來了新的變化。但實施效果并不盡如人意。2011年，龍巖市7個縣（市、區）的基層醫療衛生機構門診人次數和上年同期相比有5個縣下滑，住院人數有6個縣全面下滑，業務收入有4個縣下滑。但是，長汀縣2011年基層醫療衛生機構門診人次比上年同期增長11.95%，住院人數增長17.03%，業務收入增長20.79%，群眾滿意度也在90%以上。為探求相同政策下產生明顯不同效應的原因，總結長汀縣基層醫療衛生機構綜合改革經驗，促進全市基層醫療衛生事業科學發展，龍巖市衛生經濟學會深入長汀縣進行了調研。

一、長汀縣基層醫療衛生機構基本情況

全縣有鄉鎮衛生院16家、社區衛生服務中心2家，其中中心衛生院3家。編制床位624張，實際開放床位593張。編制人員652人，實際在編人員506人，聘用衛技人員190人，總在崗人員696人，其中公共衛生人員109人（含兼職），占15.6%。2011年，全縣基層醫療衛生機構門診量51.10萬人次，醫改后三年平均增長23.65%；住院人次1.85萬人次，醫改后三年平均增長37%；業務收入5516.95萬元，醫改后三年平均增長37.9%；全縣住院病人流向比例為鄉級47.2%、縣級37.5%、縣外15.3%，基本實際“小病不出鄉、大病不出縣”的目標。

二、長汀縣基層醫療衛生機構綜合改革的主要做法

（一）以推進國家基本公共衛生服務為抓手，強化基層衛生服務對居民健康的責任和義務按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，長汀縣由基層醫療衛生機構免費向城鄉居民開展健康體檢，建立健康檔案，特別是重點加強60歲以上老人、0~6歲兒童、孕產婦以及高血壓、糖尿病、重性精神病等重點人群的管理，進一步發現篩查慢性病患者，建立診斷、治療、隨訪和健康教育“一條龍”的服務模式，從而有效地激活醫療需求。長汀縣基層醫療衛生機構實施基本公共衛生服務做到“四個常態化”。一是政策宣傳常態化，讓廣大居民知道免費享受的公共衛生服務項目，提高居民主動接受健康服務的自覺性；二是服務培訓常態化，重點培訓衛生院、社區衛生服務中心主任和公共衛生科科長，組織專業技術人員深入基層衛生單位培訓專業服務團隊，按專業、病種進行適宜技術推廣，適時在有特色的鄉鎮召開現場會，進行經驗交流；三是健康管理常態化，將居民健康檔案管理及重點人群跟蹤隨訪、慢性病管理等與日常醫療服務相結合，作為主動服務的重要內容，將基本公共衛生服務納入各項業務活動中去；四是健康教育常態化，全縣建立健全“縣鄉村一條龍”的健康教育網絡，2011年，全縣基層醫療衛生機構舉辦健康教育宣傳欄鄉鎮488期、村級3496期，開展咨詢活動242場次，舉辦健康教育講座鄉鎮393場次、村4384場次，實現了診前、診中、診后和鄉、村、戶健康教育全覆蓋。

（二）充分發揮新農合對基層醫療衛生機構的引導和調控作用

1.開展門診統籌補償。基層醫療衛生機構門診統籌補償比提高到30%，次均補償提高至15元/人；取消封頂線；同時，將鄉鎮衛生院住院補償比提高到90%，規定特殊門診補償比縣級只報50%，鄉級可報100%。

2.改革新農合特殊門診補償管理辦法。隨著基本公共衛生服務的持續推進，高血壓、糖尿病等特殊病人的急劇增多，新農合基金的支出壓力增大，同時又要解決好這些特殊人群的長期治療、服務問題。長汀縣將高血壓、糖尿病兩個病種與門診統籌補償“打通”，從基層醫療衛生機構中經過長期使用認為經濟、有效的藥品中篩選出高血壓常用藥7種、糖尿病常用藥5種，新農合給予100%報銷，其它藥品納入門診統籌。慢性心功能不全、腦卒中、尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、重性精神病、先天性無丙種球蛋白癥等六個病種與住院補償“打通”：即這些病人不需住院，門診也可享受住院補償。通過上述措施，不僅方便了群眾，減輕了病人的就醫經濟負擔，而且也減輕了新農合基金的支付壓力，同時也大幅度提高了基層醫療衛生機構的門診量。

3.下放特殊門診的確診權。建立新農合特殊門診確診醫師準入、培訓、退出制度，對基層醫療衛生機構具有主治醫師以上職稱和執業醫師5年以上的醫生進行全員培訓、考核，合格者授予特殊門診確診權。改變了由原來的只有縣級醫院副主任以上醫師才有確診權的做法，方便了群眾就醫；同時也調動了基層醫務人員的積極性，受到廣大農民群眾和醫務人員的歡迎。

4.啟動門診統籌支付方式改革試點。在部分衛生院啟動診次總額預付制，實行門診和特殊門診的總門診人次和次均費用的總包干，補償方案與醫改任務中提高門診人次及基本公共衛生服務慢性病管理應完成的指標掛鉤，進一步提高基層衛生院的管理能力，規范了診療行為，提高了服務水平。

（三）建立穩定長效的財政補償機制，落實基層醫療衛生機構綜合改革任務

1.積極推進人事管理制度改革。對全縣鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心進行重新核編，編制數由原來的411人核定為652人，增加241人，其中社區衛生服務中心由原來的25人增加至50人；完成18個基層醫療衛生機構的崗位設置和全員聘用工作，首次設立崗位數652人；2009-2011年共招聘大中專畢業生208人充實到鄉鎮衛生院，完成競聘上崗聘用工作，清退臨聘人員42人；強化培訓鄉鎮衛生院臨床醫師和招聘工作，2009-2011年送上級醫院進修165人，接受全科醫師培訓47人，招聘專升本臨床醫師15人，同時，建立持續有效的上級醫院對基層的幫扶機制。

2.建立保障有力、穩定長效的補償機制。從2011年6月1日起在全縣18家基層醫療衛生機構實行藥品零差率銷售，其差價部分納入財政預算。同時出臺基層醫療衛生機構的綜合補償政策，總體原則是：“政府主導，財政保障與市場元素相結合”。目前，新農合基金、基本公共衛生補助資金、重大公共衛生專項資金、藥品零差率銷售差價補助等均由縣財政按月預撥、年終結算，確保基層醫療衛生機構的正常運轉。

（四）建立經濟核算與績效管理相結合的分配機制在推行“雙考核、雙掛鉤”制度的同時，引入市場經濟的激勵元素，建立“雙核算”制度，即：在基層醫療衛生機構繼續推行“院科二級核算”或“院、科、個人三級核算”的基礎上，加入績效考核?？冃Э己艘跃C合管理、基本公共衛生管理、基本醫療服務和群眾滿意度評價為主要考核內容。也就是說，縣衛生局對基層醫療衛生機構實行績效考核的結果與經費補助掛鉤；基層機構對各科室或個人實行績效考核的結果與經濟核算掛鉤。在制訂方案時，保證基層衛技人員工資不降低，對實行績效工資前原有收入高于平均水平的部分給予保留，并納入獎勵性績效工資。建立獎勵性績效工資制度，醫療收入超收部分提取20%和經常性收支結余超過核定額度提取50%作為獎勵性基金，由縣衛生局統一調控分配使用?？h衛生局以“做大規模，做強基層，規模上，待遇上”為績效考核原則，在保增長的前提下，穩妥推進績效工資改革，實行基層機構的人、財、物由縣衛生局統一調配，增加調劑空間，建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的績效運行機制，使職工形成了“崗位靠競爭、管理靠能力、工作靠勤奮、收入靠實績”的意識。實踐證明：職工積極性未減，機構活力更強。

（五）夯實基層醫療衛生機構基礎，推進衛生信息化建設

1.注重基礎設施建設和利用。衛生經費全部投入業務用房建設，將衛生院產兒科、預防接種門診、保健科、急診科、注射室（含輸液室）等標準化建設一并列入規劃建設。提高基礎設施項目建設的效率，注意做到“四快”，即快報、快批、快動、快備?；鶎俞t療衛生機構的綜合實力得到增強，業務用房面積達5.2萬平方米，比醫改前增長60.24%，固定資產（含設備）價值4265.77萬元，比醫改前增長56.4%。

2.加強基層衛生信息化建設。投資300余萬元，以“創新管理方式，整合資源，提高效率，加強監管，方便群眾”為宗旨，建立新農合即時結報平臺、醫院管理數字化平臺、縣級婦幼衛生信息數字化平臺、預防接種和傳染病報告數字化平臺等“四大信息平臺”。目前，各基層醫療衛生機構正按省、市安排，有序納入全省健康信息平臺。

三、啟示

長汀縣通過三年基層醫療衛生機構綜合改革，使基層醫療衛生機構的綜合實力得到明顯增強，業務量和群眾滿意度都得到同步提高；全縣住院病人47.2%留在了基層醫療衛生機構，緩解了縣及縣以上醫院的住院病人收治壓力，基本實現“小病不出鄉、大病不出縣”的目標，長汀的改革實踐也為我們提供了很好的啟示。

1.用足用好用活新農合政策、基本公共衛生服務政策對基層醫療衛生機構的引導和調控作用，支持基層衛生健康可持續發展。長汀縣注重新農合與基本公共衛生服務相結合，一是通過基本公共衛生服務，免費向農民提供健康體檢和疾病篩查，建立健康檔案，及時發現病人。二是對篩查出的高血壓、糖尿病等慢性病病人直接納入新農合特殊門診，需住院的及時收治。三是積極開展門診統籌補償、特殊門診補償及門診總額預付制改革及試點，在實施中加強監管，及時發現問題，及時調整政策。這些措施不僅方便了群眾，而且減輕了病人負擔，同時也大幅度提高了基層醫療衛生機構的工作量及業務收入。

2.穩定有效的財政補償機制和綜合管理的績效考核機制，有利于調動單位和職工的主動性和積極性。長汀縣建立保障有力、穩定長效的補償機制，按照“核定收支、核定任務、績效考核、財政補助”的辦法，在合理核定收支、任務的同時，建立獎勵性績效工資制度，拉開檔次，獎優罰劣。在保增長的前提下，穩妥推進績效工資改革，調動了職工積極性。

3.目前，基層醫療衛生機構承擔了新農合、基本藥物、基本公共衛生服務等大量任務，各級、各部門應對基層醫療衛生機構采取“多予、少取、放活”的政策。不僅應從財政投入上增加資金，更應從政策上多支持、多傾斜，不增加基層負擔，留給基層自主管理、自主分配的空間。衛生行政主管部門應加強監管，不僅使基層醫療衛生機構規范運行，還應保證基層醫療衛生機構均衡發展、更具活力。