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摘要：通過在局部解剖學教學中開展第二課堂，教師指導學生利用廢棄尸體開展盆腔血管神經標本制作的實踐活動，激發學生對局部解剖學的學習興趣，提高學生動手能力以及理論聯系臨床能力。實踐證明，這種教學模式下，教學內容新穎，教學形式靈活，有助于培養學生臨床思維能力、實踐能力和創新能力，提高學生綜合素質。

關鍵詞：局部解剖學；第二課堂；標本制作

局部解剖學是在系統解剖學的基礎上，著重研究人體各部分由淺入深的結構、形態、層次和毗鄰關系的學科，是學習外科學、婦產科學與影像診斷學等重要臨床學科的基礎，具有很強的實際應用意義。清代醫學家王清任曾在瘟疫流行區和死刑場解剖和觀察人體內臟結構，并在《醫林改錯》中提出“著書不明臟腑，豈非癡人說夢；治病不明臟腑，何異盲子夜行”。醫學生只有理解和掌握了人體各部分解剖結構，才能正確判斷人體的正常與異常，區別生理與病理狀態，從而進行正確的臨床診斷與治療。盆腔血管神經標本是局部解剖學課程教學重點和難點。由于課時較少，整尸標本材料不足，課上不能將所有理論內容講解清楚，部分學習興趣較高、學習成績較好的學生強烈要求利用課余時間在教師指導下開放實驗室，利用現有材料，觀察一些難度較大的微細結構。因此，在局部解剖學教學中開展第二課堂，利用解剖實驗室廢棄尸體材料，進行盆腔血管神經標本制作，給學生創造深入討論與學習的機會。一方面，有利于提高學生學習局部解剖學的積極性，使其更好地掌握學科知識，提高動手能力，為以后的臨床教學、臨床工作打下堅實的解剖學基礎[1]；另一方面，可充實我院解剖教研室解剖標本，提高教學資源利用率，以便更好地開展教學工作[2]。

1科學設計，整體規劃

1.1設計原則。開展局部解剖學第二課堂教學活動的目的是構建知識、能力、素質三位一體的新型培養模式，發掘學生各種潛能，培養其主體精神和創新精神，全面提高學生基本素質。在不影響學生學習和集體活動時間的前提下，教師組織學生利用課余時間開展第二課堂活動。參加活動的學生在掌握第一課堂教師所授理論知識的基礎上，通過觀看操作視頻與查閱文獻，學習人體局部理論知識。學生可隨時針對實驗準備階段及標本制作過程中存在的問題與教師進行溝通，教師及時釋疑解惑。1.2組建方法。本次第二課堂采用自愿報名的方式，成員來自五年制臨床醫學專業二年級、已完成系統解剖學及局部解剖學課程學習的14名學生。根據每名學生的特點，將14名學生平均分成兩組并進行分工。每組選出一名組長，負責統籌協調本組工作；選出一名學生負責指導本組理論知識學習；選出3名動手能力強的學生負責標本的制作；其余兩名學生負責本組標本圖片、文字記錄等材料的整理與匯總。通過對各組成員能力、性格等的了解，給各組分配最適合他們的任務，這樣可以使效率最大化，培養學生團隊協作能力。小組成員之間可進行充分交流，在標本制作過程中相互啟發和激勵。實踐過程中，要求學生在解剖尸體過程中有耐心，參照教科書、圖譜及視頻的講解，按照局部解剖的毗鄰關系及每個局部的具體分區逐層解剖，盡量使每一根血管、神經都完整地得到呈現。1.3設置問題。設置與盆腔血管神經等理論知識相關的臨床解剖學問題，引導學生在操作的過程中進行思考。問題的設置可結合臨床病例分析，如“43歲女性患者因月經量增多及下腹部有下墜感而入院，經診斷確診為子宮黏膜下肌瘤，需行子宮全切術”，相應地設置“需切除子宮的哪些韌帶及術中結扎子宮動脈時應注意什么結構？”等解剖學問題。教師指導學生結合所學知識，利用圖書館、網絡等途徑查閱相關資料，找到相應的解決方法。設置的問題要既能激發學生學習興趣，又可以使其發揮主觀能動性，培養理論聯系臨床的思維方法。1.4動手解剖。以小組為單位，討論與規劃操作的大致思路，確定盆腔血管神經標本制作具體操作方案，并圍繞此方案展開操作。選擇成人女性標本材料，常規打開腹腔，在第3~4腰椎處橫斷軀干，平會陰處離斷雙下肢。用鋸沿恥骨聯合與脊柱正中線將骨盆鋸開，用解剖刀將盆腔臟器和會陰軟組織在正中線上切開。兩半骨盆均用于解剖盆腔血管和神經的標本制作。1.4.1盆腔血管的制備。髂內靜脈是典型的叢狀結構，為使解剖視野清晰，可清理所有髂內靜脈的屬支。辨認髂總動脈，并向遠端追蹤至分叉處。髂內動脈的分支模式變異較多，因此，教師應在解剖開始時提示學生必須引起重視，一定要從分支分布的范圍辨認其分支。首先，鈍性分離髂內動脈前干的分支，依次追蹤其進入盆腔：在臍內側襞找到臍內側韌帶，鈍性分離并向后追蹤至臍動脈，同時注意有數支膀胱上動脈發自臍動脈下面，并下降至膀胱上外側部；找到閉孔動脈在盆腔側壁上進入閉膜管的部位，向后追蹤至其起點；在子宮頸外側，切開子宮闊韌帶，找出子宮動脈，鈍性分離追蹤至其發起處，注意觀察子宮動脈與輸尿管的交叉關系，同時辨認和追蹤子宮動脈分為大的上支至子宮體和子宮底，以及小支至子宮頸與陰道，觀察陰道側穹和子宮動脈的毗鄰關系；鈍性分離從輸尿管下面橫過盆底的陰道動脈；在子宮闊韌帶后層腹膜處找到卵巢和連于盆腔側壁的卵巢懸韌帶，鈍性分離卵巢動脈并向下追溯至卵巢懸韌帶和卵巢；辨認直腸中動脈并追蹤至直腸；臀下動脈在S2和S3神經前支之間穿出盆腔，陰部內動脈常與臀下動脈共干，從梨狀肌下方的坐骨大孔出盆腔，根據二者的走行追蹤并鈍性分離。接著，辨認并分離髂內動脈后干的分支：髂腰動脈行向后，在腰骶干和閉孔神經之間上行；骶外側動脈發出上、下兩支，觀察下支行經骶神經前支的前方；臀上動脈從腰骶干和S1神經前支之間離開盆腔。修潔髂內動脈前、后支及其分支的同時，清除其伴行靜脈。修潔臟支時應一直追蹤至所分布的臟器。1.4.2盆腔神經的制備。在盆腔神經解剖過程中，因盆腔神經叢與結締組織的色澤基本上一致，而且緊密纏繞血管，特別是下腹下叢發出的直腸叢、輸尿管叢、膀胱叢、子宮陰道叢在制作中難度較大，這也是在一般的教學和陳列標本中沒有充分顯示的原因之一。操作時先用鑷子鈍性剝離盆筋膜，小心剝掉與神經粘連的組織，盡量保留神經纖維，按各神經叢逐一修潔直至所支配的臟器。用手指在骶骨和尾骨前面游離直腸，向內側牽拉直腸，辨認并清理出緊鄰梨狀肌前面的骶叢，觀察其組成，可見骶神經前支從骶前孔傳出，交織形成骶叢。依次找到并鈍性分離腰骶干、坐骨神經、陰部神經及盆內臟神經。與骶交感干連接的奇神經節之間的交通支較細小，要予以保留并修潔干凈。注意觀察腰交感干的走行分布，修潔并追蹤髂總動脈分叉處及骶前孔中內側，分別修潔出上腹下叢、骶交感干，沿上腹下叢向下修出左、右腹下神經，沿腹下神經逐一追蹤直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢。沿骶叢追蹤至陰部管修出陰部神經及伴行的同名動脈，然后向前修出會陰神經、肛神經。在腰大肌內側緣辨認并追蹤閉孔神經至閉膜管，注意觀察它的行經毗鄰關系。1.4.3完善存放。教師指導學生將已暴露的盆腔血管神經進行最后的修潔和整理，加以上色處理，并對顯示出的結構進行編號，置于標本缸內，加入足量的保存液。1.5點評總結。標本制作完成后，從操作思路、操作過程、注意事項等方面進行組間交流與討論，然后針對實驗開始前提出的臨床病例分析題展開小組交流。教師指導學生利用網絡進行文獻搜索，并收集、匯總材料，撰寫參加第二課堂的實驗收獲與心得體會，教師予以及時總結。

2思考與總結

2.1第二課堂有利于激發學生學習興趣。托爾斯泰說：“成功的教學，所需要的不是強制學習，而是激發學生的學習興趣?！庇捎陂L期受傳統教學方法的影響，在局部解剖學教學過程中，學生的主動性普遍不高，教學方法單一，尤其是教學內容繁雜，難以激發學生學習興趣。與傳統的講授法相比，第二課堂能使學生在實踐中把形態和功能聯系起來，加深對枯燥的解剖學名詞的理解與記憶，有利于調動學生學習積極性，提高學習主動性，促進學生對知識的掌握和能力提高。由于提高了學習興趣，學生能夠主動學習知識、查閱并搜集資料，培養推理、分析、判斷能力。第二課堂能夠讓學生自己觀察、發現、分析和解決問題，充分體現學生學習的個體性，可以使學生逐漸養成積極、主動學習習慣，改變以往對教師的依賴心理，增強學生主體意識，讓學生有機會獨立提出問題、思考問題、尋找答案，培養獨立獲取知識和解決問題能力[3-4]。因此，第二課堂有利于豐富學生學習技巧，提高克服困難的能力以及臨床思維能力。2.2第二課堂有利于提高學生綜合能力。教學方法的改革是開展素質教育的保證，第一課堂教師所采用的教學方法是按章節講授學科知識，注重知識的全面性和系統性，由于受教學時間的限制，缺乏對學生綜合能力的培養，顯然難以滿足培養優秀人才的需要。局部解剖學由于學科特點，必須加強實踐教學，強化學生動手意識和能力培養，使學生掌握具體的解剖結構，理解相應結構功能，夯實理論基礎，認識到局部解剖學知識對臨床工作的指導作用。第二課堂是一種提高學生感性認識的手段，為學生搭建了自主學習平臺，學生在教師指導下，利用課余時間豐富學習形式，培養觀察能力、操作能力、解決問題能力和創新能力等，提高學習效果，從而有效配合第一課堂。因此，第二課堂不僅可以提高教學質量，還有利于培養具有自學能力、創新能力、個體發展優勢的全面發展的高素質人才。第二課堂有利于培養學生嚴謹求實的科學態度。在指導學生制作標本的過程中，教師要求學生嚴格遵守實驗室規則，學習各種解剖器械的正確使用方法，初步了解與外科學有關的知識，掌握基本操作方法，如準確下刀、辨認到位、保護要保留的結構、尋找血管神經等解剖要領和技巧，培養觀察力、注意力與動手能力[5]。這些能力的培養能為學生以后更好地開展臨床工作打下基礎。在教師的引導下，學生逐漸將器官、結構與功能相聯系，并與臨床疾病相結合。教師要注重培養學生嚴謹求實的科學態度，使學生認識到臨床上任何一個小的操作失誤都有可能對患者造成難以挽回的損失，如錯把輸尿管當成子宮動脈結扎引起患者腎積水、膀胱破裂。第二課堂有利于拓寬學生知識面。學生在辨認與探查盆腔血管神經的過程中，能夠發現標本的結構存在變異，比如與課本和圖譜上相比，同一標本的左右兩側的髂內動脈的分支也不盡相同。學生在操作的過程中不斷思考和探究，認識到對局部解剖學的學習不能僅僅熟背所謂的“標準答案”，而應建立系統的知識框架，掌握人體各系統、器官、結構的本質特點及其內在聯系，并在實踐中不斷完善、充實和提高，從而融會貫通[6]。若在標本制作過程中遇到問題，學生可查閱文獻資料，進行組內討論，也可利用中國解剖網、實用解剖網、斷層解剖網等網站深入學習局部解剖學知識。因此，第二課堂既是學生掌握解剖學知識和實驗技能的途徑，也是培養學生解決問題能力與科學態度的好方法[7]。學生在很好地完成第二課堂學習任務的同時，還能對許多國際上相關疾病研究的最新進展進行深入了解。2.3第二課堂有利于提高教師綜合素質。第二課堂活動集醫學理論、課堂講授及解剖學技術于一體，要求教師具有豐富的專業基礎知識與較強的操作技能、教科研能力[8]。教師只有不斷學習，拓寬知識面，掌握學科新進展、新理論、新技術，才能以豐富的理論知識為基礎、高水平的技能為指導，高質量地掌控教學實踐活動。

綜上所述，搭建第二課堂這個教學平臺，將廢舊標本再利用，進行盆腔血管神經標本制作，能提高學生對局部解剖學的學習興趣與學習主動性，培養學生綜合素質。通過收集并整理學生撰寫的學習心得，我們也發現學生在第二課堂中受益匪淺。作為人體解剖學的青年教師在今后的工作中要積極探索、勇于實踐，充分發揮第二課堂的作用。

參考文獻：

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作者:宋林梅 劉揚 單位:首都醫科大學燕京醫學院