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威海市立醫院是一所創建于1904年的百年老院，是威海地區集醫療、教學、科研于一體的三級綜合性醫院，現有床位1500張，2010年全院完成門急診75．1萬人次、住院2．9萬人次、手術量1．1萬臺次。近年來，在“醫院質量管理年”和“醫療質量萬里行”活動中，本院以醫療核心制度為主線，以構建嚴謹科學的質量控制體系為重點，全面推行《科室質控工作手冊》(以下簡稱“《手冊》”)。經過三年多的探索與實踐，在科室層面的質量控制工作中，科室醫師嚴格遵循《手冊》要求，認真執行醫療核心制度，科室管理思路清晰，秩序井然，有效保障了醫療質量安全，促進了整體醫療質量的持續改進。2007年在“山東省醫院質量管理年”檢查中獲7個專業組的5個第一，2009年在“醫療質量萬里行”檢查中獲得山東省地市級醫院綜合評比第一名，2010年1月獲得全國病案質量評比二等獎。

1實施《手冊》的背景與意義

科室層面的質量控制工作，是三級質控體系的基石。當前基層醫院科室醫療質量控制主要存在以下三方面的問題:一是科主任重視程度不夠，思路不清。基層醫院臨床科室主任多肩負科室業務和行政管理雙重任務，大量精力多花在臨床業務工作上，對醫療質量控制的概念與方法缺少理解與實踐，對于如何管理科室、需要管理哪些工作思路不清、概念模糊。二是科室質控工作浮于表面，流于形式。科室往往將病歷質量、處方質量等基礎性管理工作推到醫務科、藥劑科等業務管理部門，對上級檢查反饋的問題往往就事論事，沒有達到舉一反三的效果。科室質控往往局限在業務學習本、疑難病歷討論等事宜，醫師普遍反映各職能部門布置填寫的登記本太多太雜、煩亂不堪、缺少系統性，工作中極易遺漏，容易導致科室醫療質量滑坡，醫療安全出現紕漏。基于以上現況，需要為科室建立一套質量管理指南，來指導科主任或質控醫師更好地管理科室工作、提高醫療質量，同時為各級醫師減負，去除數目眾多的登記本，將所有該關注、該記錄的登記本全部收納在一個手冊中。經過本院醫務科質控人員與臨床醫師的反復研究論證，本院按照“醫療質量管理年”工作的要求，將“服務、規范和引導”作為醫務管理工作的主線，于2007年11月在全院實施以《手冊》為主體的質量控制試點工作，經過反復模擬使用、研討、再修訂，本院于2008年1月在臨床醫技科室正式推行了《手冊》。

2《手冊》的框架與內容

《手冊》是以落實醫療核心制度為抓手，以科室質量管理為主線，在方法上借鑒《處方點評制度》，點評范圍擴大到運行病歷、門診病歷等醫療基礎質量與核心制度的落實上，是一套以病歷質量、門診處方、門診日志、交接班、三級醫師查房、死亡病例討論等制度“定期點評”為主體的創新性質控體系。《手冊》分為四大部分、39項工作。第一部分為綜合指導部分，包括醫院精神、院訓、服務品牌、質量方針、質量目標與考核指標等，目的是促使臨床各級醫師對院級質控標準有總體了解與掌握。第二、三部分為科室的人力、設備等基本情況以及工作計劃與小結的匯總，便于實施者與檢查者同步了解科室情況。第四部分為科室全面質量控制工作點評，共包含31項。第1小項為運行病歷質量點評，2～4項為門診工作點評，5～10項、13～16項均為醫療核心制度點評，11～12項、17～19項根據“醫院質量管理年”活動與《山東省等級醫院評價標準》中相應要求而設［1］，20～21項是其他行政職能科室根據相關文件要求建立，22～27項屬于科室醫療安全、健康宣教、業務學習等方面的點評內容單調，流于形式。三是登記本過于繁重復雜。臨床內容，第28項是科室工作效率指標監測與評估，由科室每年年底填寫，各項指標綜合反映了科室的醫療技術、醫療質量、工作效率、創新與管理水平等，是各科室必須要關注的項目，29～31項屬于一些特殊項目的點評內容，如醫療缺陷的登記、輸血不良反應、重點科室監控等等。

3《手冊》的推廣與應用

3．1人員培訓《手冊》推行前先在全院范圍內開展培訓活動，參加培訓人員:總院、分院各科室主任、副主任、質控醫師、護士長、相關行政職能科室主任等。由醫務科質控人員逐項講解，從工作來源、工作標準以及工作要求、如何落實均進行細致講解，讓在座的每一個人都了解實施《手冊》的意義、內容及具體方法。

3．2模擬演練甄選全院醫療質量水平較高、科室管理較好、行政執行力較強的10個科室作為模擬操作科室，將《手冊》中39個項目進行分解，1個科室承擔4個項目，科室組織人員按照要求進行承擔項目的模擬分析、操作及點評，并制作電子版上交醫務科，如操作中發現問題可同時提交改進方案。醫務科經過匯總整理后將整本《手冊》的模擬電子版發到院內網，供全院各科室參照、學習和討論。同時，鼓勵其他科室制作更高水準的模擬版，可替代原電子版發至院內網成為全院的范本以供參考。3．3全員參與模擬演練結束后，正式啟用《手冊》。《手冊》的使用堅持科主任負責制與全員參與的原則。科主任作為科室的管理者與責任人，對全科質量控制工作負有直接領導責任與管理責任，科室副主任、質控醫師及科室其他人員，根據內部工作分工，對質控工作認真落實，除擔負起應有的責任、認真填寫《手冊》相關內容外，更要根據《手冊》的提示做好基礎醫療工作，確保患者安全目標的實現［2］。

3．4運行與保存《手冊》由科主任監督整體工作的運行并負責保存。《手冊》中的每一項均要求認真填寫，不得遺漏。其中手寫部分要求字跡清楚、無涂改，部分內容可打印粘貼。科主任工作崗位如有變動，原科主任要將《手冊》移交新任主任。如主任脫產學習、病休等離開工作崗位，要將本手冊交或主持工作的人員管理，以保持其系統性、連續性。科室每月要對《手冊》的書寫質量進行自查，確認每項工作均落實后將《手冊》放入專柜中以備醫院檢查。《手冊》年初向醫務科領用，年終繳回，由醫務科負責存檔。

3．5指導與考核醫務科每月初下到科室，指導科室人員正確操作，每月底檢查《手冊》的使用情況，作為考核科室工作的重要依據之一。考核完畢要書寫《科室質控工作手冊使用情況考核分析表》發至院內網。調高《手冊》點評工作在醫療質量月考核中所占的權重(占20%)，對于完成及時、點評認真的科室給予一定范圍內的加分，反之則扣1分/項處理。該項得分匯于醫療質量考核總分中，直接與績效工資掛鉤。另外，醫務科在指導考核工作中，就《手冊》的操作問題與臨床人員隨時進行溝通與探討，收集問題，反饋不足，征求合理化建議，為今后的工作改進奠定基礎［3］。

4實踐中的持續改進

《科室質控工作手冊》是本院近幾年醫療工作的總抓手，為了更好地開展此項工作，醫務科于每年年末分期進行總院及兩個分院的研討與交流工作，討論內容主要包括3部分:(1)臨床醫技科室《手冊》落實情況;(2)工作中遇到的問題;(3)修改意見及解決方法。幾年來，本院先后召開了9次科室質控工作手冊研討會，吸納許多有價值的意見及工作建議。通過座談與交流，各級醫師統一了思想，提高了認識，參與者均認為本手冊的建立適應了當前醫院管理形勢，是及時的、必須的。科室質量控制以《手冊》為主線，使醫療工作有據可查、有章可循、有利于診療行為的規范和統一，更為科主任管好科室工作提供技術支持。本院每年根據研討結果、上級主管部門文件精神、本院醫療工作現狀對《手冊》進行修訂和完善，并對一些項目細化處理。

5結論

實踐證明，此項工作達到了預期效果。《手冊》的實施，突出了質控重點由院級層面向科室層面的轉移，加強了臨床醫技科室的執行力，強化了三級醫師職能，促進了科主任管理水平的提高，實現了醫院管理的制度化、規范化和科學化［4］。《手冊》為科室醫療管理工作提供了良好的行動指南，更為今后迎接“醫院質量管理年”活動檢查與山東省等級醫院評審打下堅實基礎。現今本院三級醫療質控體系建設日趨完善，醫療質量有了長足進步，各級醫師的醫療安全意識顯著增強。