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隨著傳統的生物醫學模式向生物－心理－社會醫學模式的轉變，全方位的醫療服務模式應運而生。從21世紀開始，在學習國外后醫療服務經驗的基礎上，我國開始逐步探索適合我國國情的后醫療服務管理模式。我院在實踐中逐步探索，采取了多種形式、富有層次的后醫療服務模式，取得了良好的社會效益和經濟效益。

1出院病人管理體系的構建

據調查［1］，目前國內大多數醫院并未設立隨訪辦公室及專職隨訪員，隨訪工作主要是由病案統計科或其他科室人員承擔，缺乏專業性;一些醫院并沒有建立可行的隨訪制度和計算機隨訪軟件，隨訪工作不具備科學性和合理性，隨訪數據無法統計分析，隨訪資料無法應用于臨床和開展科研工作。因此，建立和完善后醫療管理體系尤為重要。

1．1建立出院病人隨訪組織體系醫院成立隨訪中心，由專門的工作人員監督管理及實施出院病人隨訪工作。實行臨床科室出院病人隨訪工作責任制，科主任是第一責任人，床位醫生具體落實隨訪工作。隨訪中心為監督管理及實施部門，積極深入到臨床科室，與臨床醫務人員進行溝通交流，及時了解隨訪中遇到的各種問題，給予協調解決，并定期進行后醫療服務知識方面的培訓。為了保證隨訪質量，要求隨訪人員不僅要有高度的責任心和良好的職業道德，同時必須具備系統的醫學知識和心理學知識，具有扎實的業務水平，知曉醫院的各項政策和就醫流程，善于傾聽、引導、溝通，為隨訪工作的順利開展奠定良好的基礎。

1．2設計科學有效的管理流程

1．2．1制定《出院病人隨訪管理制度》，實施三級隨訪。一級隨訪是由臨床醫生和護士對出院病人進行電話隨訪，及時了解病人出院后的康復情況，并給予相應健康指導，要求一周內隨訪率達到100%，隨訪成功率大于80%。二級隨訪是由隨訪中心工作人員對出院病人進行短信和電話隨訪，問候出院病人，實施健康宣教，調查醫療服務滿意度，并接受病人咨詢。三級隨訪是由隨訪中心聯合相關部門和臨床科室對重點病人進行入戶隨訪，并開展出院病人集體訪視活動。

1．2．2開發出院病人隨訪管理軟件。該系統以電子病歷為基礎，根據臨床科室的具體要求制定個性化的隨訪信息錄入模塊，通過融合成熟的通訊網絡技術，實現3種功能:(1)計算機自動撥號功能，提高了出院病人隨訪工作效率;(2)隨訪資料的計算機統計分析功能，提高了隨訪資料的可利用性;(3)出院病人滿意度調查功能，隨訪結束后病人可根據語音提示，按鍵選擇評價醫療服務。

1．2．3督查及反饋。隨訪中心定期通過核對醫療組通訊記錄的方式核查出院病人隨訪落實情況。另外隨訪中心通過短信、電話、調查問卷、信函的形式進行滿意度調查，詳細詢問病人對醫院的醫德醫風、醫療水平、護理質量、環境衛生、后勤保障、收費服務等各方面的評價意見。每月將收集到的各種信息和調查結果進行匯總分析，反饋給相應的臨床科室和管理部門。

2后醫療管理模式的實施

我院在實踐中逐漸探索，實施了多種形式的后醫療服務模式。

2．1發放愛心隨訪卡隨訪中心根據臨床科室的特色和具體要求制作個性化的愛心隨訪卡，在病人入院時由醫護人員將隨訪卡發放給病人及其家屬。其內容包括臨床隨訪聯系電話、專家門診時間、專家特長和專業方向、院隨訪中心的隨訪電話等，讓病人充分了解我院的服務項目、特色科室，方便病人與醫院的溝通與聯系。

2．2電話隨訪電話隨訪是出院患者及時獲得康復保健指導與咨詢的最佳途徑［2］;是一種開放式、延伸式的健康教育形式［3］。我院的電話隨訪分三步實施:第一步:病人出院一周內，由主管醫生電話隨訪出院病人，了解和詢問其出院后的身體狀況、用藥情況、病情的恢復情況，并進行用藥及康復指導;第二步:主管護士對需要特殊護理的病人提供健康指導和家庭護理知識宣教;第三步:隨訪中心為病人送去親切的問候，征求病人或家屬對醫療服務的意見和建議，并進行滿意度調查。醫患雙方通過電話直接溝通，病人感覺親切，不受病人文化程度的限制，而且反饋內容豐富，明顯提高了隨訪成功率。

2．3短信隨訪隨訪中心利用短信平臺，給每一位出院病人發送呵護短信。內容包括:(1)健康教育;(2)短信問候;(3)日常保健知識;(4)醫院專科活動的通知;(5)醫院最新動態的宣傳。該方式簡便快捷，信息容量大，有效減少人力投入，可以避免受到對方是否有時間接電話的限制。

2．4家庭訪視隨訪中心定期組織臨床醫護人員對出院病人中的重點人群，如老年人、慢性病病人、術后康復期的病人、產婦等進行家庭訪視。通過定期入戶家庭訪視，和病人進行面對面的交流和溝通，給予病人以心理支持及個性化的康復指導，提高了病人的遵醫行為和院后病人的康復質量。這種家訪以全人、全程和全方位的服務調動了家庭支持力量，建立了良好的社會支持體系和和諧的醫患關系，對病人的身心治療和恢復有著重要的意義［4］;但需要人力、物力的支撐。

2．5集體訪視隨訪中心與相關職能部門合作，結合主題黨日、醫療及護理優質服務等活動，定期組織臨床專家和專科護士到周邊縣區及偏遠地區進行集體訪視。該方式減少了病人往返醫院的奔波，在當地就可享受到高質量、高水平的醫療服務，節約了醫療資源，擴大了醫院醫療服務的覆蓋面，同時將醫院的技術、專科特色、知名專家等信息送到千家萬戶，擴大了醫院的影響力和輻射力。

2．6就醫預約出院病人可通過隨訪管理平臺預約、電話預約、網站預約和門診服務中心現場預約等方式進行預約掛號和預約住院，以方便醫生合理安排，簡化就醫流程。

2．7信函隨訪信函隨訪是最早采用的隨訪方式，簡單方便，費用低廉。隨訪中心定期抽調一定比例的出院病人給予信函隨訪。內容包括:(1)出院病人的滿意度調查;(2)臨床病例的科研隨訪調查。該方式打消了病人的思想顧慮，可以獲得病人對醫院整體而全面的評價，充分了解病人對醫院服務薄弱環節真實的意見和建議。但該方式反饋周期長、信息準確率低、失訪及漏訪率高。隨著通訊技術的發展，信函隨訪已明顯不能適應后醫療服務發展的需要，但仍不失為是一種有效的隨訪方式。

3后醫療管理服務發展前景

隨著網絡信息技術的發展，利用互聯網進行隨訪呈現迅速發展的趨勢。病人和醫生之間可以通過電子郵件和進行視頻對話的形式進行交流［5］。通過各種網絡工具對病人進行跟蹤服務，不受區域的限制，有力拓展了院后醫療服務的深度和廣度。受到人們知識層面和經濟狀況的制約，計算機網絡隨訪人群主要是年輕人和文化層次較高的人群。隨著社會的進步和人民素質的提高，計算機網絡隨訪具有良好的發展前景，有待進一步開發和利用。當前后醫療服務體系迅速發展，但如何充分調動醫患雙方參與的積極性，如何運用更好的模式提高隨訪的質量和效率，如何使后醫療服務成為新時期醫院服務的亮點，還有待于不斷探索和實踐。