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南平市延平區新農合至今已運行4年多，在減輕農民醫療負擔和提高農民健康水平方面取得一定成效，但也存在一些問題。本文結合管理中心工作實例，對存在問題提出建議，供參考。

1新農合參合工作

參合人員有普通農村居民、特殊人員及新生兒3類。我區將個人參合時間定在12月底至次年2月底，以行政村為單位，一般由村會計負責收集、統計后報至區管理中心核對。幾年來參合率穩步上升。

1．1普通農村居民的參合問題多數農民自我保健意識和健康風險意識還不強，互助共濟觀念較淡薄，還存在疑慮。留村者大都是老人及小孩，出現繳費不及時、重復參合、混合參合（重復參加多類國家資助醫療保險）等問題，其中以外出打工者問題最多。

1．1．1對于外出打工人員采取分類對待措施：①外地務工者可由常年居住于村里親友確定代辦人員，在村部備案，幫助交費；②進城居住很少回村者，在村部留下聯系方式，村部將經辦人員的聯系電話、銀行帳號及相關參合信息告之，參合時將錢打入經辦員賬戶由其代辦；③常住外地打工基本不回村者，允許在其長期居住地就地參合。

1．1．2對于重復和混合參合雖然我市已實現全設區市信息聯網，但網絡公司維護工作主要針對設區市級管理中心，縣區級管理中心要通過地市級進行協調，事倍功半。應加大投入，使縣級管理機構有能力和權限自己維護和管理相應的信息系統；盡快建立健全統一高效的信息網絡系統，實現各類國家醫療保險并網，實現參合人員信息互通，糾正違規參合行為。

1．2特殊人員的參合問題我區的特殊人員由低保戶、五保戶、重點優撫對像、革命五老人員、殘疾人、獨子戶、二女戶等7類人員構成。其中前4類人由民政局確認，獨子戶、二女戶由計生局確認，殘疾人由殘聯確認。具體操作是村經辦員與鄉鎮政府相關部門核對信息后再與新農合管理中心核對，后者報政府相關部門，其核對確認后把參合基金轉到新農合戶頭。由于有大量的關系重疊（如低保戶又是獨子戶、殘疾戶又是二女戶等）及政策變更（如殘疾戶的確認不同年份有變化），再加上由多個部門確認，參合數據核對繁瑣易遺漏，造成同一人多種性質重復參保。避免重復參保要求各行政村的經辦員要認真細致，有強烈的責任感，然而現實卻不容樂觀：①各行政村留守人員多是老人小孩，文化水平偏低。②村會計多身兼數職，其它工作政府有專項補貼，新農合工作沒有專項經費、沒有補貼，還要承擔各種原因造成的損失（如收取個人參合費時收到假幣、墊付款無法收回等）。③行政村隸屬鄉鎮政府管轄，新農合是縣級管理中心與行政村直接溝通，因與政績未掛鉤，又無明確的獎懲制度，有些村干部對工作不重視，甚至有“村里的工作都是幫新農合管理中心做”的抵觸情緒。要提高村干部的認識，同時加強與鄉鎮政府協調，調整特殊人員參合基金的具體支付辦法，將由政府出錢換成政府補貼的形式。特殊人員在村里應與其他村民一樣正常交費，補貼費發放至鄉鎮政府相關部門，再通知各行政村領回，以補貼的形式發放到享受特殊待遇的村民手中，這樣村經辦員只要核對實收的參合經費與參合人數，可大大減輕工作量，避免由于性質變化而錯過參合，避免糾紛。

1．3新生兒的參合問題政策允許新生兒出生當年隨母親自動參合，當年無需繳納個人參合費用。但在參合階段出生的新生兒怎么辦理？個人認為還是與其他村民一樣參合繳費更符合實情，因為此時添加數據會給數據核對增加很大困難。享受國家補助的“二女戶”“獨子戶”，有的違反國家政策超生，對后者的新農合身份值得商榷，按權利義務的關系來判定，其父母的免費參合資格就應取消，其“二女”“獨子”不能享受新生兒政策。新生兒參合程序方面，我區規定新生兒出生后由親屬帶上其父母身份證、新農合醫療證及其出生證明到管理中心添加，將其作為特殊性質人員另外統計，這也必然引起年底參合數據的紊亂。因此，最好能在參合形式上做一些調整，新生兒住院不以個體參合的身份報銷補償，而是隨母親的醫療證報銷補償，既可免除其親屬來回辦理繁瑣的參合手續，又解決了由于新生兒特殊的參合屬性引起的一系列系統數據方面的問題。

2新農合管理工作目前新農合人均籌資水平較低，保障能力還較低，對大病患者更是杯水車薪。要讓有限的基金既保障醫療需求，又減少浪費，對各定點醫療機構的監督管理尤為重要。

2．1地市級醫院的管理我區是設區市所在地，市級醫療機構在整個醫療服務體系中占很大比重（2011上半年占總住院數的62．9％，補償金額占66．7％），日常監督管理面臨不少挑戰：

2．1．1醫院監管不力市級醫院行政級別高于區衛生局，但部分管理層對監管工作不重視、不配合，不執行管理規范，預留管理漏洞。應加強管理監督，實行考核獎懲，并與醫院領導的考核、績效甚至升遷等掛鉤，要求嚴格協議、履行相應義務。

2．1．2醫生不按協議操作市級醫院醫師專業水平較高，但有的醫生對病歷審核不重視，對病人重復檢查、大量開高價藥，不執行協議事項，任意剝奪病人權利。例如協議上規定病人住院享有知情權，病人的自付藥品需在同意書上簽字，這項規定遇到不少阻力。主要是執法不嚴，與藥商合作的“潛規則”涉及面廣，單純對違規醫生扣工資扣獎金無約束效果，反而演變成挽回“損失”、變本加厲的惡性循環。應建立醫生醫德分級評價系統，實行扣分降級制，醫德分值高低直接決定醫生服務的范圍、權限和行醫資格。

2．1．3窗口工作人員不穩定地市級醫院結算窗口工作量很大，但工作人員未接受過培訓，人員還經常變動，不能正確與參保人員解釋、溝通，有時還誤導，有意無意把問題和責任推向管理中心，甚至唆使他們到管理中心吵鬧。由于病人及家屬多信任醫生，給中心工作帶來很大壓力。建議在日常審核中，加上醫院業務考評制，對院方政策不熟悉引起的糾紛進行統計、反饋，按月做出相應處理，促使醫院按政策規定和醫療規范診治病人，減少社會矛盾的產生。

2．2鄉鎮衛生院的管理不少衛生院管理方面存在問題。

2．2．1衛生院行為不規范：①未核對住院病人身份、未查看身份證、或僅憑病人報醫療證號就同意住院，未參合者用參合者的醫療證報銷補償、1人參合全家享受的現象時有發生。個別醫生為了拉病人甚至幫助造假。②扭曲宣傳政策，使參合人員誤以為住院可以療養，掛“補藥”，產生大量掛床病人。③調整保內、保外藥品。“補藥”、“好藥”多屬此類，為了迎合病人和提高效益，部分衛生院開不能報銷的藥品，錄入可報銷藥品。④將病人的自費費用及“門檻費”分解到可報銷費用里，套取基金，使病人產生“住院不要錢”的錯覺。有的以此為醫院及自己創收。⑤將出院帶藥分解到住院費用里。⑥轉診病人出院辦理不及時，有的病人已入住上級醫院仍未辦理出院，造成住院時間重復而無法報銷。⑦最為惡劣的是造假病歷，用無關人士或者親屬、朋友的醫療號直接騙取基金。

2．2．2醫生行為不規范①虛構檢查項目，病人住院就以一套常規“標準”的檢查項目收費，但衛生院條件有限，很多檢查未做，以致出現患者不同但檢查數據一樣的報告單。②有的衛生院病歷記錄全用電腦復制、粘貼，前后病程記錄的檢查數值一樣，連醫生簽名也打印。③開高價與疾病無關的高回扣藥品；④違反抗生素使用原則，重復、多聯、長期、大量給病人使用抗生素。⑤小病大治，用金額大的診療項目套用金額小的診療項目。⑥篡改病種，把補償范圍外的診療項目換成可報銷項目（如把車禍病人改成跌倒摔傷等）。⑦降低入院標準，放寬特殊門診申請指征，故意延長出院天數。面對存在大量問題，應加大政策宣傳，樹立參合人員的主人翁責任感，充分認識套用基金會最終侵害的是參合人員的自身利益；加強在村級補償公示；重罰違規行為?，F行的衛生院藥品零差價制度還不夠完善，進貨價格控制在藥商手里，處方權控制在醫生手中，由于藥品回扣的“潛規則”，造成窮醫院，富醫生，老百姓感覺不到醫療負擔減輕，應對該制度進行有效修正。

2．3異地就醫的醫療管理我區異地就醫者有相當一部分需回到管理中心報銷補償，存在問題多種多樣：

2．3．1私立醫院亂宣傳私立醫院宣傳自己是定點單位，造成極大社會矛盾。新農合管理中心要與衛生局在醫院管理、處罰方面形成聯動，由管理中心收集證據，根據具體情況做出處罰。

2．3．2造假騙保事件時有發生異地住院需向管理中心備案，報銷所需材料應能相互證明其真實性，但很多異地報銷者不理解。現在網絡發達，異地住院報備制度不難實施，我區管理中心為此建立了網站提供服務，盡量簡化程序。

2．3．3工傷病人的審核我區外出務工人員多，外傷大都是工傷，有些醫院為了拉攏病人，在報銷材料上不注明或篡改，給窗口材料審核帶來困難。曾有已經報銷過的工傷病人，拿彩色復印發票來報銷，發票看上去沒問題，但橡皮擦可輕易擦去彩印。很多企業老板在工人工傷后本應賠償，但想著“能報一點是一點”，將住院材料拿到管理中心報銷，說是在家跌倒、或在自家小作坊致傷，經辦人員很難界定是否屬于工傷。對此類病人可建立醫院不可報銷病種核實制度，由醫院方界定，并承擔出具證明的責任。

2．3．4報銷比例產生的糾紛轄區外醫院報銷比例只比轄區外醫院少5個百分點，由于其住院費用自付比例偏高，參保人員反映較多。2011年有個在省級醫院因心臟病就醫的病人共花136557元，補償8874元，經核對該病人用進口心臟起搏器花費114113元（國產的只要2～3萬元），醫院未對其解釋。主要原因是各種進口、保外藥品及器材價格與“回扣”比例高，這也是對轄區外醫療機構監管脫節所致。

2．3．5特殊門診開放范圍我中心將門診特殊病種分成3類，允許第1類（惡性腫瘤的放化療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血）可在轄區外醫療單位就醫后回來報銷，致管理混亂。如我區一位在江西省中醫院治療的尿毒癥透析患者，其報銷材料顯示門診1次開的腹膜透析液量都是2～3個月用量，報銷費用剛好夠封頂，我中心又無法監管，質疑其報銷材料，患者四處投訴。我們認為在異地難以有效監管的情況下，特殊門診不適合開放轄區外非定醫療機構就醫補償。

2．3．6參合人員的素質參合農民大多文化偏低，對異地就醫的規定不懂，報銷時往往不是過了報銷時限就是缺少材料，不能報銷便吵鬧，很多領導不了解情況就問責經辦人。對此類問題應建立雙向問責制，誰過錯誰承擔責任。

2．4轄區內定點民營醫院管理目前正規民營醫院的藥品使用及費用，比公立醫院好得多：①民營醫院面臨激烈競爭，沒有患者就無法生存，增強了優質服務意識。②私立醫院的院長是為自己賺錢（公立醫院院長是拿工資做管理），主觀能動性強。③醫生待遇比公立醫院高，且有醫院股份，調動了主人翁感與積極性（公立醫院醫生普遍缺乏整體利益觀念，基本不關心醫院效益）。所以，應建立新農合定點醫療機構準入和退出制度，引入競爭機制，對規范的民營醫院要給予政策支持，打破公立醫院的“壟斷”局面。

3建議

新農合是重要的惠民工程，在減輕農民醫療負擔及促進農村衛生工作方面取得的成效有目共睹，但運行中還存在一些制度設計及管理上的缺陷。重中之重是盡快建立健全相應的法律、法規，實現有法可依；完善、嚴肅處罰手段，構成犯罪的要追究刑事責任；應建立新農合基層工作論壇，以直接充分地了解各級經辦人員建議，集思廣益，正確決策；應建立舉報重獎制度，強化對各種違規、違法行為的監督；應強化對各級醫療機構監管，加大處罰力度。