合作醫(yī)療管理障礙研究
時(shí)間:2022-09-12 11:14:07
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南平市延平區(qū)新農(nóng)合至今已運(yùn)行4年多,在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)和提高農(nóng)民健康水平方面取得一定成效,但也存在一些問題。本文結(jié)合管理中心工作實(shí)例,對存在問題提出建議,供參考。
1新農(nóng)合參合工作
參合人員有普通農(nóng)村居民、特殊人員及新生兒3類。我區(qū)將個(gè)人參合時(shí)間定在12月底至次年2月底,以行政村為單位,一般由村會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)計(jì)后報(bào)至區(qū)管理中心核對。幾年來參合率穩(wěn)步上升。
1.1普通農(nóng)村居民的參合問題多數(shù)農(nóng)民自我保健意識和健康風(fēng)險(xiǎn)意識還不強(qiáng),互助共濟(jì)觀念較淡薄,還存在疑慮。留村者大都是老人及小孩,出現(xiàn)繳費(fèi)不及時(shí)、重復(fù)參合、混合參合(重復(fù)參加多類國家資助醫(yī)療保險(xiǎn))等問題,其中以外出打工者問題最多。
1.1.1對于外出打工人員采取分類對待措施:①外地務(wù)工者可由常年居住于村里親友確定代辦人員,在村部備案,幫助交費(fèi);②進(jìn)城居住很少回村者,在村部留下聯(lián)系方式,村部將經(jīng)辦人員的聯(lián)系電話、銀行帳號及相關(guān)參合信息告之,參合時(shí)將錢打入經(jīng)辦員賬戶由其代辦;③常住外地打工基本不回村者,允許在其長期居住地就地參合。
1.1.2對于重復(fù)和混合參合雖然我市已實(shí)現(xiàn)全設(shè)區(qū)市信息聯(lián)網(wǎng),但網(wǎng)絡(luò)公司維護(hù)工作主要針對設(shè)區(qū)市級管理中心,縣區(qū)級管理中心要通過地市級進(jìn)行協(xié)調(diào),事倍功半。應(yīng)加大投入,使縣級管理機(jī)構(gòu)有能力和權(quán)限自己維護(hù)和管理相應(yīng)的信息系統(tǒng);盡快建立健全統(tǒng)一高效的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)各類國家醫(yī)療保險(xiǎn)并網(wǎng),實(shí)現(xiàn)參合人員信息互通,糾正違規(guī)參合行為。
1.2特殊人員的參合問題我區(qū)的特殊人員由低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對像、革命五老人員、殘疾人、獨(dú)子戶、二女戶等7類人員構(gòu)成。其中前4類人由民政局確認(rèn),獨(dú)子戶、二女戶由計(jì)生局確認(rèn),殘疾人由殘聯(lián)確認(rèn)。具體操作是村經(jīng)辦員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關(guān)部門核對信息后再與新農(nóng)合管理中心核對,后者報(bào)政府相關(guān)部門,其核對確認(rèn)后把參合基金轉(zhuǎn)到新農(nóng)合戶頭。由于有大量的關(guān)系重疊(如低保戶又是獨(dú)子戶、殘疾戶又是二女戶等)及政策變更(如殘疾戶的確認(rèn)不同年份有變化),再加上由多個(gè)部門確認(rèn),參合數(shù)據(jù)核對繁瑣易遺漏,造成同一人多種性質(zhì)重復(fù)參保。避免重復(fù)參保要求各行政村的經(jīng)辦員要認(rèn)真細(xì)致,有強(qiáng)烈的責(zé)任感,然而現(xiàn)實(shí)卻不容樂觀:①各行政村留守人員多是老人小孩,文化水平偏低。②村會(huì)計(jì)多身兼數(shù)職,其它工作政府有專項(xiàng)補(bǔ)貼,新農(nóng)合工作沒有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、沒有補(bǔ)貼,還要承擔(dān)各種原因造成的損失(如收取個(gè)人參合費(fèi)時(shí)收到假幣、墊付款無法收回等)。③行政村隸屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府管轄,新農(nóng)合是縣級管理中心與行政村直接溝通,因與政績未掛鉤,又無明確的獎(jiǎng)懲制度,有些村干部對工作不重視,甚至有“村里的工作都是幫新農(nóng)合管理中心做”的抵觸情緒。要提高村干部的認(rèn)識,同時(shí)加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府協(xié)調(diào),調(diào)整特殊人員參合基金的具體支付辦法,將由政府出錢換成政府補(bǔ)貼的形式。特殊人員在村里應(yīng)與其他村民一樣正常交費(fèi),補(bǔ)貼費(fèi)發(fā)放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關(guān)部門,再通知各行政村領(lǐng)回,以補(bǔ)貼的形式發(fā)放到享受特殊待遇的村民手中,這樣村經(jīng)辦員只要核對實(shí)收的參合經(jīng)費(fèi)與參合人數(shù),可大大減輕工作量,避免由于性質(zhì)變化而錯(cuò)過參合,避免糾紛。
1.3新生兒的參合問題政策允許新生兒出生當(dāng)年隨母親自動(dòng)參合,當(dāng)年無需繳納個(gè)人參合費(fèi)用。但在參合階段出生的新生兒怎么辦理?個(gè)人認(rèn)為還是與其他村民一樣參合繳費(fèi)更符合實(shí)情,因?yàn)榇藭r(shí)添加數(shù)據(jù)會(huì)給數(shù)據(jù)核對增加很大困難。享受國家補(bǔ)助的“二女戶”“獨(dú)子戶”,有的違反國家政策超生,對后者的新農(nóng)合身份值得商榷,按權(quán)利義務(wù)的關(guān)系來判定,其父母的免費(fèi)參合資格就應(yīng)取消,其“二女”“獨(dú)子”不能享受新生兒政策。新生兒參合程序方面,我區(qū)規(guī)定新生兒出生后由親屬帶上其父母身份證、新農(nóng)合醫(yī)療證及其出生證明到管理中心添加,將其作為特殊性質(zhì)人員另外統(tǒng)計(jì),這也必然引起年底參合數(shù)據(jù)的紊亂。因此,最好能在參合形式上做一些調(diào)整,新生兒住院不以個(gè)體參合的身份報(bào)銷補(bǔ)償,而是隨母親的醫(yī)療證報(bào)銷補(bǔ)償,既可免除其親屬來回辦理繁瑣的參合手續(xù),又解決了由于新生兒特殊的參合屬性引起的一系列系統(tǒng)數(shù)據(jù)方面的問題。
2新農(nóng)合管理工作目前新農(nóng)合人均籌資水平較低,保障能力還較低,對大病患者更是杯水車薪。要讓有限的基金既保障醫(yī)療需求,又減少浪費(fèi),對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理尤為重要。
2.1地市級醫(yī)院的管理我區(qū)是設(shè)區(qū)市所在地,市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中占很大比重(2011上半年占總住院數(shù)的62.9%,補(bǔ)償金額占66.7%),日常監(jiān)督管理面臨不少挑戰(zhàn):
2.1.1醫(yī)院監(jiān)管不力市級醫(yī)院行政級別高于區(qū)衛(wèi)生局,但部分管理層對監(jiān)管工作不重視、不配合,不執(zhí)行管理規(guī)范,預(yù)留管理漏洞。應(yīng)加強(qiáng)管理監(jiān)督,實(shí)行考核獎(jiǎng)懲,并與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的考核、績效甚至升遷等掛鉤,要求嚴(yán)格協(xié)議、履行相應(yīng)義務(wù)。
2.1.2醫(yī)生不按協(xié)議操作市級醫(yī)院醫(yī)師專業(yè)水平較高,但有的醫(yī)生對病歷審核不重視,對病人重復(fù)檢查、大量開高價(jià)藥,不執(zhí)行協(xié)議事項(xiàng),任意剝奪病人權(quán)利。例如協(xié)議上規(guī)定病人住院享有知情權(quán),病人的自付藥品需在同意書上簽字,這項(xiàng)規(guī)定遇到不少阻力。主要是執(zhí)法不嚴(yán),與藥商合作的“潛規(guī)則”涉及面廣,單純對違規(guī)醫(yī)生扣工資扣獎(jiǎng)金無約束效果,反而演變成挽回“損失”、變本加厲的惡性循環(huán)。應(yīng)建立醫(yī)生醫(yī)德分級評價(jià)系統(tǒng),實(shí)行扣分降級制,醫(yī)德分值高低直接決定醫(yī)生服務(wù)的范圍、權(quán)限和行醫(yī)資格。
2.1.3窗口工作人員不穩(wěn)定地市級醫(yī)院結(jié)算窗口工作量很大,但工作人員未接受過培訓(xùn),人員還經(jīng)常變動(dòng),不能正確與參保人員解釋、溝通,有時(shí)還誤導(dǎo),有意無意把問題和責(zé)任推向管理中心,甚至唆使他們到管理中心吵鬧。由于病人及家屬多信任醫(yī)生,給中心工作帶來很大壓力。建議在日常審核中,加上醫(yī)院業(yè)務(wù)考評制,對院方政策不熟悉引起的糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、反饋,按月做出相應(yīng)處理,促使醫(yī)院按政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范診治病人,減少社會(huì)矛盾的產(chǎn)生。
2.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理不少衛(wèi)生院管理方面存在問題。
2.2.1衛(wèi)生院行為不規(guī)范:①未核對住院病人身份、未查看身份證、或僅憑病人報(bào)醫(yī)療證號就同意住院,未參合者用參合者的醫(yī)療證報(bào)銷補(bǔ)償、1人參合全家享受的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。個(gè)別醫(yī)生為了拉病人甚至幫助造假。②扭曲宣傳政策,使參合人員誤以為住院可以療養(yǎng),掛“補(bǔ)藥”,產(chǎn)生大量掛床病人。③調(diào)整保內(nèi)、保外藥品。“補(bǔ)藥”、“好藥”多屬此類,為了迎合病人和提高效益,部分衛(wèi)生院開不能報(bào)銷的藥品,錄入可報(bào)銷藥品。④將病人的自費(fèi)費(fèi)用及“門檻費(fèi)”分解到可報(bào)銷費(fèi)用里,套取基金,使病人產(chǎn)生“住院不要錢”的錯(cuò)覺。有的以此為醫(yī)院及自己創(chuàng)收。⑤將出院帶藥分解到住院費(fèi)用里。⑥轉(zhuǎn)診病人出院辦理不及時(shí),有的病人已入住上級醫(yī)院仍未辦理出院,造成住院時(shí)間重復(fù)而無法報(bào)銷。⑦最為惡劣的是造假病歷,用無關(guān)人士或者親屬、朋友的醫(yī)療號直接騙取基金。
2.2.2醫(yī)生行為不規(guī)范①虛構(gòu)檢查項(xiàng)目,病人住院就以一套常規(guī)“標(biāo)準(zhǔn)”的檢查項(xiàng)目收費(fèi),但衛(wèi)生院條件有限,很多檢查未做,以致出現(xiàn)患者不同但檢查數(shù)據(jù)一樣的報(bào)告單。②有的衛(wèi)生院病歷記錄全用電腦復(fù)制、粘貼,前后病程記錄的檢查數(shù)值一樣,連醫(yī)生簽名也打印。③開高價(jià)與疾病無關(guān)的高回扣藥品;④違反抗生素使用原則,重復(fù)、多聯(lián)、長期、大量給病人使用抗生素。⑤小病大治,用金額大的診療項(xiàng)目套用金額小的診療項(xiàng)目。⑥篡改病種,把補(bǔ)償范圍外的診療項(xiàng)目換成可報(bào)銷項(xiàng)目(如把車禍病人改成跌倒摔傷等)。⑦降低入院標(biāo)準(zhǔn),放寬特殊門診申請指征,故意延長出院天數(shù)。面對存在大量問題,應(yīng)加大政策宣傳,樹立參合人員的主人翁責(zé)任感,充分認(rèn)識套用基金會(huì)最終侵害的是參合人員的自身利益;加強(qiáng)在村級補(bǔ)償公示;重罰違規(guī)行為。現(xiàn)行的衛(wèi)生院藥品零差價(jià)制度還不夠完善,進(jìn)貨價(jià)格控制在藥商手里,處方權(quán)控制在醫(yī)生手中,由于藥品回扣的“潛規(guī)則”,造成窮醫(yī)院,富醫(yī)生,老百姓感覺不到醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕,應(yīng)對該制度進(jìn)行有效修正。
2.3異地就醫(yī)的醫(yī)療管理我區(qū)異地就醫(yī)者有相當(dāng)一部分需回到管理中心報(bào)銷補(bǔ)償,存在問題多種多樣:
2.3.1私立醫(yī)院亂宣傳私立醫(yī)院宣傳自己是定點(diǎn)單位,造成極大社會(huì)矛盾。新農(nóng)合管理中心要與衛(wèi)生局在醫(yī)院管理、處罰方面形成聯(lián)動(dòng),由管理中心收集證據(jù),根據(jù)具體情況做出處罰。
2.3.2造假騙保事件時(shí)有發(fā)生異地住院需向管理中心備案,報(bào)銷所需材料應(yīng)能相互證明其真實(shí)性,但很多異地報(bào)銷者不理解。現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá),異地住院報(bào)備制度不難實(shí)施,我區(qū)管理中心為此建立了網(wǎng)站提供服務(wù),盡量簡化程序。
2.3.3工傷病人的審核我區(qū)外出務(wù)工人員多,外傷大都是工傷,有些醫(yī)院為了拉攏病人,在報(bào)銷材料上不注明或篡改,給窗口材料審核帶來困難。曾有已經(jīng)報(bào)銷過的工傷病人,拿彩色復(fù)印發(fā)票來報(bào)銷,發(fā)票看上去沒問題,但橡皮擦可輕易擦去彩印。很多企業(yè)老板在工人工傷后本應(yīng)賠償,但想著“能報(bào)一點(diǎn)是一點(diǎn)”,將住院材料拿到管理中心報(bào)銷,說是在家跌倒、或在自家小作坊致傷,經(jīng)辦人員很難界定是否屬于工傷。對此類病人可建立醫(yī)院不可報(bào)銷病種核實(shí)制度,由醫(yī)院方界定,并承擔(dān)出具證明的責(zé)任。
2.3.4報(bào)銷比例產(chǎn)生的糾紛轄區(qū)外醫(yī)院報(bào)銷比例只比轄區(qū)外醫(yī)院少5個(gè)百分點(diǎn),由于其住院費(fèi)用自付比例偏高,參保人員反映較多。2011年有個(gè)在省級醫(yī)院因心臟病就醫(yī)的病人共花136557元,補(bǔ)償8874元,經(jīng)核對該病人用進(jìn)口心臟起搏器花費(fèi)114113元(國產(chǎn)的只要2~3萬元),醫(yī)院未對其解釋。主要原因是各種進(jìn)口、保外藥品及器材價(jià)格與“回扣”比例高,這也是對轄區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管脫節(jié)所致。
2.3.5特殊門診開放范圍我中心將門診特殊病種分成3類,允許第1類(惡性腫瘤的放化療、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、再生障礙性貧血)可在轄區(qū)外醫(yī)療單位就醫(yī)后回來報(bào)銷,致管理混亂。如我區(qū)一位在江西省中醫(yī)院治療的尿毒癥透析患者,其報(bào)銷材料顯示門診1次開的腹膜透析液量都是2~3個(gè)月用量,報(bào)銷費(fèi)用剛好夠封頂,我中心又無法監(jiān)管,質(zhì)疑其報(bào)銷材料,患者四處投訴。我們認(rèn)為在異地難以有效監(jiān)管的情況下,特殊門診不適合開放轄區(qū)外非定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)補(bǔ)償。
2.3.6參合人員的素質(zhì)參合農(nóng)民大多文化偏低,對異地就醫(yī)的規(guī)定不懂,報(bào)銷時(shí)往往不是過了報(bào)銷時(shí)限就是缺少材料,不能報(bào)銷便吵鬧,很多領(lǐng)導(dǎo)不了解情況就問責(zé)經(jīng)辦人。對此類問題應(yīng)建立雙向問責(zé)制,誰過錯(cuò)誰承擔(dān)責(zé)任。
2.4轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)民營醫(yī)院管理目前正規(guī)民營醫(yī)院的藥品使用及費(fèi)用,比公立醫(yī)院好得多:①民營醫(yī)院面臨激烈競爭,沒有患者就無法生存,增強(qiáng)了優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識。②私立醫(yī)院的院長是為自己賺錢(公立醫(yī)院院長是拿工資做管理),主觀能動(dòng)性強(qiáng)。③醫(yī)生待遇比公立醫(yī)院高,且有醫(yī)院股份,調(diào)動(dòng)了主人翁感與積極性(公立醫(yī)院醫(yī)生普遍缺乏整體利益觀念,基本不關(guān)心醫(yī)院效益)。所以,應(yīng)建立新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出制度,引入競爭機(jī)制,對規(guī)范的民營醫(yī)院要給予政策支持,打破公立醫(yī)院的“壟斷”局面。
3建議
新農(nóng)合是重要的惠民工程,在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)及促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生工作方面取得的成效有目共睹,但運(yùn)行中還存在一些制度設(shè)計(jì)及管理上的缺陷。重中之重是盡快建立健全相應(yīng)的法律、法規(guī),實(shí)現(xiàn)有法可依;完善、嚴(yán)肅處罰手段,構(gòu)成犯罪的要追究刑事責(zé)任;應(yīng)建立新農(nóng)合基層工作論壇,以直接充分地了解各級經(jīng)辦人員建議,集思廣益,正確決策;應(yīng)建立舉報(bào)重獎(jiǎng)制度,強(qiáng)化對各種違規(guī)、違法行為的監(jiān)督;應(yīng)強(qiáng)化對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,加大處罰力度。