導語：我國基層執業醫師短缺原因與對策一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：近年來我國大力推進農村醫療衛生改革，取得了一定的成就，同時出現了一些新的問題，其中基層衛生人才匱乏、執業醫師嚴重短缺、普遍素質有待提高是當前面臨的難題。本文從我國現行的執業醫師準入管理制度、政府財政投入、社會環境等因素分析我國基層執業醫師短缺的原因。探討在我國執業醫師法框架內，科學設置基層執業醫師考試科目及準入制度、政府加大對基層衛生投入及扶持力度、正確的社會輿論宣傳引導、營造良好的醫患關系及和諧的醫療環境，吸引更多優秀高素質人才進入基層執業醫師隊伍，解決我國現階段基層執業醫師短缺難題。建立一支高素質基層執業醫師隊伍，是我國基層醫療衛生改革成功的重要前提條件。

關鍵詞：執業醫師;準入制度;考核管理;社會環境

我國自1999年5月1日執業醫師法頒布以來，建立了執業醫師考試考核管理制度，逐步規范并提高了執業醫師準入門檻，有利于提高醫師素質，便于對執業醫師進行有效管理，在一定程度上起到了積極作用。隨著社會發展，現行執業醫師管理制度已不能適應目前我國基層衛生現狀，基層醫療機構面臨臨床執業醫師嚴重短缺的問題［1］。本文結合湖北省應城市基層醫療機構實際情況，探討分析基層執業醫師短缺的原因與對策。

1我國基層執業醫師短缺的原因分析

1．1執業醫師準入制度因素

1．1．1考生素質兩極分化。我國醫學畢業生層次不一，有博士生、碩士生、本科生、專科生及中專生，畢業后服務的醫療機構。工作內容及服務人群也有很大差別，高學歷人才都集中流向了大城市大型醫院，醫療科研機構及高校，主要工作任務是教學、科研、疑難病、急危重癥的診斷治療。基層醫學人才學歷相對比較低，基層醫務工作者的工作主要任務是提供基本公共衛生服務，包括健康教育咨詢、慢性病管理和康復服務、以及常見病及多發病的初級診療等綜合服務，醫學人才流動呈現兩極分化［2］。

1．1．2執業醫師考試標準單一。目前我國執業醫師考試內容和標準全國是統一的，考試按分數從高到低以一定比例錄取，沒有針對性設置考試及準入標準(例如:我國高考分地區設置考試及錄取標準，公務員考試是按地方及層次設置不同標準考試)，由于基層醫學生學歷普遍較低，基層年輕醫生考試通過率低，是導致基層執業醫師減少的主要原因之一［3］。

1．1．3執業醫師考試科目設置問題。我國執業醫師目前從橫向來看分為四大類，即臨床執業醫師、公共執業醫師、口腔執業醫師和中醫執業醫師，這些科目設置是根據不同工作需要及工作內容而設置的準入標準［4］，目前沒有針對我國基層社區醫師這一龐大醫師群體設置考試科目。從縱向來看只有執業醫師和助理執業醫師，而助理執業醫師不具備獨立執業資格，具有醫師執業資格的只有執業醫師一個標準。

1．2執業醫師考核管理因素

1．2．1基層醫師繼續教育技能培訓欠缺。我國基層城鎮社區、鄉鎮衛生院、村衛生室醫師學歷普遍偏低，以大中專為主，本科以上比較少，基層對醫學生吸引力有限，近年來基層對年輕醫師繼續教育、進修、業務技能培訓、學歷再提升不夠重視［5］。該市20世紀90年代由單位派出學習學歷提升再教育較多，近年逐步減少甚至消失。

1．2．2基層醫師職業上升空間有限。我國基層執業醫師職業發展空間狹窄，職稱普遍為初級，中級占少數，副高級占極少數［6］。基層醫師醫療業務水平及技能呈現下降趨勢，該市20世紀90年代15個鎮、場衛生院及其醫療機構能開展下腹部手術;剖宮產等婦產科手術的醫院有6家，現在不到3家。

1．3政府財政因素

1．3．1政府對衛生事業扶持投入不足。①對公共衛生投入不足。2012年夏季達沃斯論壇9月11－13日在天津舉行，中國衛生部部長陳竺在衛生體系分會論壇上表示，中國的公共衛生費用占GDP比重僅為5．1%，不但低于高收入國家(平均8．1%)，而且比低收入國家的比重還要低(平均6．2%)，而與中國同在金磚國家中的巴西和印度分別達到了9．0%和8．9%。②對公共衛生投入不均衡。從政府財政投入來看，農村衛生投入比例逐年下降。長期以來，占全國2/3人口的農村居民只擁有不到1/4的衛生資源，一些集中于大城市大醫院的高精尖醫療設備的數量已經達到或超過了發達國家的水平［7］，而農村基層衛生資源的薄弱和匱乏卻是毋庸置疑的客觀現實。③對醫院投入嚴重不足。2013年3月6日全國政協會期間衛生部副部長黃潔夫坦言，政府對醫院投入不足，政府給醫院的財政投入只占醫院支出費用一成左右，絕大部分收入都靠醫院服務收費獲得。④對衛生人才扶持不足。近幾年該市招聘醫學畢業生除縣級醫院研究生學歷政府給予財政編制外，本科及其他人員均為聘任制或合同制，其中大多數鄉鎮衛生院職工未辦理養老保險，鄉村醫師更少，基層醫生老無所養。

1．3．2基層醫師勞動付出與收入不匹配。中國醫師協會2011年3－8月組織進行第四次醫師執業狀況調研［8］，報告中指出，95．66%的被調查醫師認為自己的付出與收入不相符(不相符+很不相符)，而其中選擇“很不相符”的比例高達占51．00%，這充分顯示了醫師的收入與付出很不相符，并且被調查醫師主要是二級、三級醫院醫生，并不包括基層醫生。我國醫師是高風險、高壓力、高勞動強度的職業。200多萬執業醫師，承擔著約13億多人口的公共衛生及醫療保健任務，我國農村醫改著重強調解決群眾看病難、看病貴，但對基層醫師群體待遇需求、扶持投入嚴重不足。基層老一批通過認定的執業醫師大多已經退休，中年執業醫師很多因待遇差而外出流失或流動至上級醫院，年輕剛畢業的醫學生考試通過率低。基層衛生網點覆蓋面廣，覆蓋人群多，該市許多鄉鎮衛生院轄區服務人口3萬－5萬;卻只有2－3名醫生具備臨床執業醫師資格，有些甚至只1－2名，導致無醫可用，部分鄉村醫生停業，子承父業的逐步減少，面臨臨床執業醫師短缺問題［9］，進一步加重缺醫少藥，群眾看病貴看病難，有病只有到大醫院看病，間接加重了患者負擔。

1．4社會環境因素

1．4．1醫患糾紛。我國對公立醫療機構定義為非營利性福利公益性機構，但是醫療行業以市場化管理。由于政府投入嚴重不足，醫院必須盈利才能生存，導致公益性功能降低。20世紀90年代以來醫師的執業環境持續惡化，醫患糾紛逐年增多。醫療糾紛在我國雖然有明確的法律規定及解決途徑，在基層醫院往往被“醫鬧”困擾，最后以巨額經濟賠償解決問題，醫生被打被殺的報道時常見諸報端，導致基層醫師對工作壓力大，積極性降低。為規避風險，將患者轉上級醫院治療明顯增多。據統計鄉鎮衛生院轉該院及該院轉上級醫院患者有逐年增多趨勢，同時也是導致大醫院人滿為患的重要原因之一。農村醫改后鄉鎮衛生院及以下醫療機構醫療業務有逐步萎縮趨勢，醫療服務只能提供常見病、多發病初級診療服務，部分基層醫院門可羅雀，與我國農村醫改政策初衷背道而馳。

1．4．2職業認同感降低。中國醫師協會2011年3－8月組織進行的第4次醫師執業狀況調研報告，醫師是否希望自己的子女報考醫學的選項中，醫師希望自己的子女從醫的醫師占6．83%，而不希望的則為78．01%，無所謂的為15．16%，比前3次逐次降低。醫師職業認同感及成就感降低，二、三級醫院醫生尚且如此，基層更吸引不了高素質人才，大學畢業生學醫意愿降低［10］，形成惡性循環。1．4．3社會輿論及媒體的負面影響。近年來新聞媒體對醫療衛生行業負面報道較多，正面報道較少，甚至捏造事實進行虛假報道。最典型的是2010年7月23日深圳鳳凰醫院“縫肛門事件”;2011年9月7日曝光的深圳市兒童醫院“八毛門”，雖然最后都證實為虛假新聞，對醫院、醫務人員形象及誠信度產生了嚴重不良影響。醫患相互不信任，甚至有極個別患者和醫生談話時進行錄音，隨時準備和醫生打官司。醫生成為了民眾對醫療衛生改革的不滿的發泄對象，出現我國特有的醫患信任危機。

2解決基層執業醫師短缺的對策

2．1完善執業醫師準入制度

2．1．1法律依據。針對基層執業醫師考試通過率低的狀況，有人建議修改《中華人民共和國執業醫師法》，降低基層執業醫師準入條件，筆者認為殺雞取卵不可取亦不現實。《中華人民共和國執業醫師法》第二章第八條明確規定，國家實行醫師資格考試制度，醫師資格考試分為執業醫師資格考試和執業助理醫師資格考試。醫師資格統一考試的辦法，由國務院衛生行政部門制定。醫師資格考試由省級以上人民政府衛生行政部門組織實施。由此可見，衛計委可以根據實際情況制定考試辦法，根據我國現行執業醫師法科學化設置執業醫師準入制度，衛計委可以根據實際情況調整考試科目及方式，具有法律依據，無須修改。

2．1．2建議設置“社區執業醫師”考試科目。由于基層執業醫師短缺，政府為了解決這一問題，根據《中華人民共和國執業醫師法》第六章附則第四十五條，2004年1月1日實施的《鄉村醫生從業管理條例》有關規定，給符合條件基層鄉村醫生頒發鄉村醫師執業證［11］，具有法律依據。《中華人民共和國執業醫師法》頒布后衛生行政主管部門后來又認定了一批執業醫師，《中華人民共和國執業醫師法》第六章附則第四十三條規定，本法頒布之日前按照國家有關規定取得醫學專業技術職稱和醫學專業技術職務的人員，由所在機構報請縣級以上人民政府衛生行政部門認定，取得相應的醫師資格，屬于頒布之日后認定，沒有法律支持。年輕醫學畢業生由于不能認定，很多沒能通過考試取得執業醫師資格，但長期從事診療活動。以上兩點均與《中華人民共和國執業醫師法》相悖，有違法嫌疑，如果發生醫療糾紛將面臨法律困境［12］。我國目前設置臨床執業醫師、公共執業醫師、口腔執業醫師和中醫執業醫師考試科目(包括對應助理執業醫師)，這些科目設置是根據不同工作需要及內容而設置的準入標準。我國基層社區醫師數量龐大，服務人群廣，工作主要任務是提供基本公共衛生服務，包括健康教育咨詢、慢性病管理和康復服務，以及常見病及多發病的初級診療等綜合服務［13］。初級診療服務只是工作內容之一，工作性質及內容和醫院臨床執業醫師區別較大，有必要根據工作內容及工作性質設置相應準入標準［14］。設置“社區執業醫師”(包括助理社區執業醫師)考試科目，頒發“社區執業醫師資格證”，限定執業范圍，有利于衛生人才合理利用，各取所需。

2．2完善基層執業醫師考核管理制度

2．2．1加強基層醫師繼續教育管理。①適當投入資金支持繼續教育學歷再提升，定期對基層醫務人員業務技能培訓，送上級醫療機構進修學習。②建立健全基層醫師資格職稱晉升管理制度，給予政策支持。我國人事部對基層醫師職稱晉升給予了一定優先政策，2012年后初中級職稱以考代評，比較容易通過。副高級以上職稱目前是考評結合，基層醫師晉升高級職稱比較困難。其次職稱晉升后因工資低，待遇提升不明顯，積極性并不高。③加強上級醫院對口扶持下級醫院技術支持力度。④重視執業醫師職業道德修養培養，我國醫患關系緊張與部分醫務人員職業道德具有一定的關系。

2．2．2建議執業醫師考核引入“記分制”管理。我國醫師定期考核包括工作成績、職業道德和業務水平測評。由所在衛生機構進行評定，考核機構進行復核。由以上可以看出，醫師定期考核主要由醫師所在醫療機構評定，然后上報衛生行政部門審核。考核標準比較模糊，可操作性不強，實際意義有限。建議醫師考核管理引入機動車駕駛證用“記分制”管理制度，便于量化考核管理，對醫師執業過程中違規違法行為由衛生行政主管部門進行記分處罰，每年記分12分;扣完吊銷醫師執業資格，有利于規范醫師執業行為。

2．2．3執業醫師注冊管理。我國執業變更注冊手續繁瑣，可進一步簡化變更注冊手續，有利于執業醫師合理流動。目前醫師資格證網上信息錄入不全，衛計委網站查詢無本人照片信息，注冊后醫師執業證在當地衛生行政主管部門網站查詢亦無照片信息，給不法分子可乘之機，致使許多無行醫資格人員套用別人證照持假證在外非法行醫，給衛生監督部門打擊非法行醫帶來困難，特別是經濟發達地區小型民營醫院，大量存在這種現象，有待有關部門進一步完善相關信息［15］。

2．3國家政策支持及改善社會醫療環境

2．3．1政府加大農村公共衛生投入。我國醫療衛生改革由政府主導，長期以來，政府衛生投入不足導致公立醫院逐漸偏離公益性。公益性的問題成為新醫療體制改革最為關注的熱點，加大財政投入是引導當前公立醫院回歸公益性的必要途徑之一，縮小城鄉投入差距，體現衛生服務公平性［16］。醫院和醫務人員是醫療衛生改革的執行者，適當提高醫務人員的待遇，特別是基層醫務人員待遇有待提高，只有這樣才能讓他們能夠安居樂業，才能吸引更多優秀人才加入，基層執業醫師隊伍素質才有可能提高。

2．3．2加強醫療行業法制化管理及正確輿論引導。①法制化途經解決醫療糾紛。“醫鬧”是我國特有的現象，雖然我國對醫療糾紛的處理從法律法規逐步在完善，但在我國特別是基層醫院常常發生。依法治國是黨的十八大提出的新時期重要目標，需要政府及全社會共同努力，依法解決醫患矛盾，保護醫患雙方合法權益。我國把醫患糾紛引人法制化解決途徑，還有很長的路要走。②醫療行業自身需要加強行業自律。加強行風建設，同時要重視正面宣傳，需要政府正確輿論引導，打擊不良媒體炒作，把醫患關系引入良性循環，重建醫患信任，構建和諧醫患關系。

3結論

基層執業醫師是農村醫改環節中重要一環，是農村醫療衛生改革的重要參與者與執行者，是關系到農村醫改能否順利進行的關鍵因素之一。醫改主要目的是改善民眾不斷增長的醫療衛生需求，改革中不但要考慮患方需求，同時還要兼顧醫方的可持續發展，醫患雙方是相互依存的關系，如何平衡二者利益關系需要國家政策法律法規支持，需要政府科學管理及加大財政投入扶持力度，需要科學性、可操作性、實用性的基層執業醫師準入及管理制度，回歸醫療衛生事業公益性，營造良好的醫患關系及和諧的醫療環境，同時需要全社會的的共同努力。總之，我國農村醫療衛生事業需要一支龐大的高素質的基層執業醫師隊伍，以人為本，讓他們能夠安居樂業，熱愛基層衛生事業，吸引更多優秀的高素質人才進入基層執業醫師隊伍，這是保障我國農村醫療衛生改革成功的重要前提條件。

作者:陳濤 單位:湖北省應城市人民醫院ICU

參考文獻:

［1］謝娟，傅新巧，方鵬騫．農村貧困地區衛生人力問題及對策的質性研究［J］．醫學與社會，2010，23(4):58－60．

［2］張連生，劉丹，黃唯．基層執業醫師現狀和教育對策［J］．衛生職業教育，2013，31(11):132－134．

［3］張麗娜，張穎，康曉平，等．臨床執業醫師資格考試多次報考者的特征與成績分析［J］．中華醫學教育雜志，2014，34(2):306－311．

［4］胡凌娟，陳占祿，李瑞鋒，等．民族醫藥國家執業醫師考試開考標準探索［J］．中國民族民間醫藥，2013，22(3):1－2．

［5］李宜川，常景芝，崔金環，等．商丘市鄉村基層醫生繼續教育現狀的調查與研究［J］．職業與健康，2012，28(4):493－494．

［6］韓翠以．基于雙因素激勵理論的廣東省農村衛生人才隊伍發展對策研究［J］．醫學與社會，2011(9):43－45．

［7］王漢松．三縣農村公共衛生項目經費投入水平測算研究［D］．復旦大學，2009．

［8］中國醫師協會．第四次醫師執業狀況調研報告［EB/OL］．(2011－08－08)．

［9］殷宇軒，徐斌，李雪芳，等．四川省鄉鎮衛生院招聘執業醫師項目受聘醫師現況調查［J］．現代預防醫學，2013，40(2):262－264．

［10］謝娟，阿依古麗•木拉提汗，方鵬騫．我國農村貧困地區鄉鎮衛生院與鄉級教育機構人力狀況的對比分析［J］．中國衛生經濟，2009，28(9):50－52．

［11］馬輝．未取得執業醫師資格者實施醫療行為合法化途徑探討［J］．衛生軟科學，2010，24(5):385－387．

［12］孟雨，呂兆豐，王曉燕，等．鄉村醫生執業的法律困境與對策［J］．醫學與社會，2012，25(9):63－66．

［13］鄭衍玲，劉海霞，徐民，等．山東省村衛生室基本情況調查［J］．醫學與社會，2012，25(12):56－59．

［14］曹霞．中國和美國執業醫師資格考試比較與啟示［J］．中華醫學教育雜志，2010，30(4):635－637．

［15］肖碧梧，歐子相，張黎明，等．203名非法行醫人員情況調查分析［J］．衛生軟科學，2012，26(3):199－200．

［16］夏紅，洪哲芳．我國農村公共衛生資源配置現狀與對策探討［J］．環境與職業醫學，2010，27(6):382－384．