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1瀏陽市人民醫院基本情況

瀏陽市人民醫院始建于1952年，前身為1916年的天主教教會醫院。發展至今，已是一所集醫療、急救、教學、科研、康復為一體的三級綜合醫院。瀏陽作為公立醫院綜合改革國家級示范縣（市），瀏陽市人民醫院作為湖南省首批改革試點醫院之一，于2012年底全面啟動縣級公立醫院綜合改革，依據自身地理位置優勢和優質的醫療資源，通過以建設湘贛邊區領先的綜合性三級甲等醫院為目標，多年來逐步完善學科設置，打造優勢專科，擴大學科影響面，已基本實現本縣域97%的患者“看病不出縣”，有效解決了周邊地區疑難重癥患者的救治問題，其改革成效顯著。醫院現開設病床1200張，在職工作人員1720名，擁有各專業中高級專業技術人員653名，有37個臨床科室和5個醫技科室，各專業醫療技術一直處于湖南省同級醫院前列，其中燒傷整形重建外科是省副主委單位，燒傷整形外科、內分泌科為長沙市重點學科，心血管內科、婦科、普外科、感染科、兒科、呼吸內科、急診科、骨科8個科室為湖南省臨床醫學重點專科建設項目單位。2017年，醫院全年實現門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫療收入消耗的衛生材料為19.6元，完成住院患者手術38377臺次，其中有10%的患者來自周邊12個縣市，成為輻射湘贛邊區的三級綜合醫院，目前，醫院已全面啟動整體搬遷項目，打造輻射周邊300～400萬人的湘贛邊區的醫療技術、科研、教學指導中心。

2醫療管理改革的成功探索

2.1發揮區域性醫療中心功能全面提升服務能力2.1.1以打造湘贛邊區域性醫療中心為目標，構建區域醫療聯合體，全面落實分級診療制度專門成立分級診療辦公室，積極開展雙向轉診、分級診療、醫療聯合體幫扶等各項工作。一是在區域內初步建立起“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”醫療模式。與六大中心衛生院及淮川社區衛生服務中心、官橋、普跡衛生院10家單位成立了醫療聯合體，與33家基層衛生院簽訂了雙向轉診協議；幫助24家基層衛生院安裝了醫療影像學遠程會診系統，已開展遠程會診300余例；二是湘贛邊區域性醫療衛生交流不斷深化，由院領導帶隊，定期組織重點學科負責人到湘贛邊區11個縣（區）人民醫院進行走訪、交流學習，成立湘贛邊區醫師交流微信群，將醫院重點學科新技術、新項目推廣到湘贛邊區醫院，并擴大了醫院影響力；舉辦湘贛邊首屆縣級公立綜合性醫院院長論壇暨湘贛邊燒傷整形外科專科聯盟成立大會，成立湖南省首家跨省專科聯盟，同年相繼成立湘贛邊脊柱外科、呼吸內科、泌尿外科等跨省專科聯盟，極大地帶動區域醫療衛生水平提升；三是加強了與基層的互動，每兩個月請專家對六大中心衛生院的院長和醫務人員進行了行政管理和業務技術的培訓，不斷提高基層管理和服務能力；四是積極參與社會健康管理，努力建立防病和治病相結合的辦醫理念，全院大部分臨床科室都與有關單位開展了健康管理活動；醫院在市民之家開設健康管理服務窗口，為前來辦理業務的廣大市民提供便民服務，并組織相關義診活動。2.1.2優化配置醫療資源，創新學科發展模式2012年2月，兒科實現門急診、住院、PICU、康復一體化運行，成為湘贛邊兒科發展的里程碑。隨后，骨科實現住院、康復一體化；腫瘤患者實現規范化治療；普外專業肝膽外科、胃腸外科、乳甲外科均獨立成科。成立長沙市醫學會燒傷整形委員會，醫院成為主委單位，燒傷整形外科主任擔任主任委員；2013年3月，健康管理中心成立，將治病向防病服務延伸，健康體檢人次居全市之首；2015年建立了以縣級綜合性醫院為主體、中心衛生院為成員的醫療聯合體區域急救體系；2017年，作為湖南省縣（市）級醫院中最早開展心腦血管介入的醫院之一，成立了瀏陽市胸痛中心和腦卒中中心，打造湘贛邊區急性心腦血管疾病1小時救治圈，極大地提升了區域內心腦血管危急重癥患者的救治成功率。2.1.3通過等級評審促進醫院內涵建設，以三級醫院創建為著力點提升縣級醫院能力水平自2015年在全省率先通過二級甲等醫院復審，按照上級部門區域衛生規劃將醫院建設成為綜合性三級甲等醫院的總體要求，以打造湘贛邊區域性醫療中心為目標，對全院所有制度進行重新修訂整理，結合新的評審創建要求，按照PDCA持續改進循環管理和實際流程以及相關配套政策的需要，全面梳理并付諸實踐操作，建立全面可持續改進的醫療質量管理體系，實施三級綜合醫院能力標準建設。2.1.4注重臨床重點專科建設，提升專科服務能力與湘雅醫院、湘雅二院、湖南省人民醫院等委管委屬、省級醫院合作，以學科共建及專科聯盟等方式加強專科建設，相繼出臺《學科評價標準》和《學科建設發展三年規劃》，圍繞長沙市重點專科復評審、湖南省縣級重點專科、長沙市名醫工作室建設等，帶動全院科教研工作開展，通過湖南省助理全科醫師培訓基地及醫學院附屬醫院建設等，促進教學能力不斷提高；通過舉辦省級繼續教育培訓班和學術論壇，進一步提升醫務人員整體素質，擴大區域內學科影響力。與此同時布局新領域，開展新技術、新項目，提升核心競爭力。積極開展如腹腔鏡微創、乳腺纖維瘤微創、膽囊癌的根治術、椎間孔鏡等高精尖手術項目；在原有優勢學科的基礎上，新開設如整形美容外科、男性科、生殖遺傳科、兒童康復保健科等新興學科，開展如人工肝、膠囊內鏡、ERCP、輸尿管軟鏡等新技術，一方面做到“大病不出縣”，另一方面讓患者就診費用負擔不增加，努力緩解區域內老百姓“看病難”的問題。近年來，醫院派往省內外進修人員達180多人次；有400余人分別加入了省、市各類醫學會，有27人擔任委員以上職務。共撰寫醫學論文300余篇，發表100余篇，其中，國家級40多篇，省級220余篇。選送部分論文參加長沙市自然科學優秀成果獎選拔，獲一等獎1名，二等獎1名，三等獎4名，申報省級科研課題一項、長沙市醫學院院級科研課題5項。申請國家級專利2項，引進新技術46項，自主研發8項，參與國家級科研課題4項，選派兒科、心內科、燒傷科等青年骨干赴美國斯坦福大學、新加坡國立大學等進修學習，人才培養走出國門成為常態。陸續派遣技術骨干，作為湖南省援非醫療隊專家，赴津巴布韋、塞拉利昂執行援非醫療任務。2.1.5以患者為中心，推廣多學科診療模式（MDT）針對腫瘤、疑難復雜疾病、多系統器官疾病等，逐步開設多學科診療門診，為患者提供“一站式”診療服務；針對住院患者，探索以循證醫學為依據，制定單病種多學科診療規范，建立單病種多學科病例討論和聯合查房制度，為住院患者提供多學科診療服務。2.1.6以醫療聯合體為載體，提供連續醫療服務推進醫聯體建設，建成協作型醫療聯合體，切實做好分級診療和雙向轉診。以醫療聯合體內中心衛生院為樞紐，逐步完善和建設新湘雅遠程會診、區域內影像、心電、病理、檢驗等平臺，將醫療服務縱向延伸。同時，加強湘贛邊區域內醫院之間協作，建立以燒傷整形專業為代表的專科聯盟，逐步推廣至其他學科。2.1.7以“互聯網+醫療”為手段，提升患者就醫滿意度利用互聯網信息技術擴展醫療服務空間和內容；利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，提高診療效率，保障患者安全。2.1.8以推廣標準化優質服務為切入點，改善患者就醫體驗通過優質服務觀摩活動開展，在全院掀起“學標準，比服務，促提升”的熱潮；加強后勤服務管理，不斷改善設施環境，全面提升患者滿意度。2017年，醫院獲評湖南省改善醫療服務行動示范醫院。2.2加強內涵建設，創新機制，優化流程，逐步建立現代化醫院管理模式2.2.1破除“以藥養醫”，讓醫療服務回歸公益性本質自2012年1月起，瀏陽市人民醫院按新一輪醫藥衛生體制改革要求，全面實行藥品零差率銷售，調價后的藥品差價損失按8︰1︰1的比例，通過調整醫療技術服務價格、建立財政補償機制、加強醫院內部管理自行消化解決，在總費用控制的前提下，實現零利潤銷售，標志以藥補醫的時代一去不復返。醫院以嚴控各臨床科室藥占比和制裁藥品銷量連續排名前列藥商為主要抓手，從源頭上治理藥品“回扣”等問題，具體做法：一是嚴格控制醫師處方權限，明確普通門診一次處方的限量，防止醫生為拿回扣而開“大處方”，降低人均次門診費用；二是嚴格控制抗菌藥物使用，執行抗菌藥物分級管理制度，每月對抗菌藥物用藥品規及其開具醫生進行排名，對連續排名靠前的抗菌藥物給予暫停使用處理，對責任醫生進行誡勉談話；三是調整醫療服務價格，深化收入分配制度改革，根據改革精神和物價部門的政策，掛號費、診療費、護理費、手術費等技術服務性收費相應提升，醫務人員績效獎金考核與崗位工作量、醫德醫風和患者滿意度相掛鉤，使醫務人員收入走向陽光化、合法化，以技術和服務為主導的執業路徑清晰可見。2.2.2推行崗位目標管理責任制完善崗位管理制度，堅持實行按需設崗，競聘上崗，以職能部門精細化管理制和中層干部末位淘汰制為抓手，建立“能進能出，能上能下”的靈活用人機制。2.2.3推進醫院信息化建設，打造“智慧醫院”整合了集HIS、LIS、PACS、EMR、臨床路徑、傳染病/院感管理系統、合理用藥監測、靜脈配置系統、體檢系統、病案統計、醫保農合、財務、辦公自動化等臨床信息管理系統和運營管理系統，實施容災備份系統，心電會診中心及遠程影像會診中心的建設，配置區域優質醫療資源，保障信息安全；完成醫院信息系統兼容“一證三卡”的建設（身份證、社保卡、健康卡、醫院臨時就診卡）,患者持“一證三卡”可以在醫院任意窗口、自助設備、診室掛號、繳費、就診，完成社保卡、居民健康卡接口改造。大力推廣自助掛號繳費系統與移動互聯+醫療應用，為新一輪醫藥衛生體制改革各項制度和措施的落實提供信息化支撐。2.2.4逐步健全評價考核體系，推動公立醫院人事薪酬制度改革一是每季度在全院開展“比質量、比技術、比服務”的“三比”活動，以核心制度落實、患者滿意度調查等作為考評參數。2017年，為適應公立醫院改革要求，醫院將藥占比、百元醫療收入耗材比、醫保參數、就醫環境等指標納入，調整為“比質量、比效益、比環境”的新“三比”活動。全方位多角度分析評估醫院科室發展情況，及時提出建設性和風險防范建議。二是建立行政職能綜合評估考核制度。每月根據各行政職能科室工作小結，下階段工作思路，以及院長辦公會綜合考評意見，針對行政后勤職能科室工作任務完成情況給予優秀科室提名，以提高一定績效比例為獎勵，推動科室加強促進工作開展，強化工作效率和質量相結合的行政后勤新的薪酬評估分配特點。三是實行年度綜合目標責任狀考評制。按照年初簽定的院科目標責任狀指標要求，每季組織對預定指標評估測算，監控指導科室運行狀況，及時指出偏差數據，作出相應管理調整，保證年責任目標有效完成。通過不斷完善的評價考核制度，通過內部競爭和平衡驅動改進，建立人事薪酬制度。以戰略目標為導向，以工作量、勞動復雜程度、工作質量標準為基礎，統籌效率的全面評估核算體系，不斷推進醫療服務行業人事薪酬改革。2.2.5借力醫保體系改革，助力結構調整，保障醫院可持續發展自2014年開始推動單病種付費改革和臨床路徑管理，加大區域內危急重癥患者收治力度（醫保5倍以上次均費用患者），發揮醫療保險補償與控費的監管和杠桿作用，引導醫務人員合理檢查、合理治療、合理用藥，將均次費用和總費用增長率、平均住院日和藥占比等納入控制管理目標和績效考核范圍，及時遏制不合理行為，控制醫療費用不合理增長，保障運行新機制的縣級公立醫院綜合改革措施的可持續推進。2.2.6優化實行大部制扁平化管理，推動醫院管理和業務流程升級建立起院長負總責、科室抓落實、多部門聯合協調、全面可持續改進的管理體系，推行行政扁平化管理、醫療單元化管理、護理垂直化管理、科主任考核評價的多維度管理體系。在大部制改革中，整合醫務部，將醫政、質控、院感、科教、安全、基層等管理納入醫務部大部制統一管理。通過規范晨交班、周查房、月考核、季評比、年總結，統一協調監管等具體操作手法為一體的現代組織管理模式，配合醫療核心制度落實執行，使職能控制和績效激勵等監管結果綜合得以有效運用；新設優質服務辦，負責全院醫療服務考核與評價，力爭客觀、真實，促進醫院服務水平提升，患者滿意度提高。2.2.7建立統一、集中的流程化耗材和試劑配送體系和科學、高效的院內物流體系為進一步規范采購渠道、降低采購價格，醫院開展了醫用耗材及檢驗試劑集中配送服務招標(議價)工作，建立醫用耗材和檢驗試劑目錄，通過院內和政府公開招標形式分別對醫用試劑、膠片和普通醫用耗材的集中配送服務進行公開招標采購。建立衛生耗材監管委員會，從科室提出申請，上會專家論證意見，招標采購程序，價格確定到臨床使用完善一系列制度，內部控制保證監督、采購、決策、使用等職能部門互相牽制，監督制約，院紀委全程參與流程，實現對醫院消耗性支出全面精細化控制。

3改革成效

瀏陽市人民醫院醫療管理改革取得了顯著成效。一是醫院服務能力增強。2017年全年實現門急診約90萬人次，住院6.5萬人次，患者平均住院天數7.7天，出院患者藥占比27.8%，百元醫療收入消耗的衛生材料為19.6元，完成住院患者手術38377臺次，病床使用率達112.2%。二是醫院收入結構優化，其中藥品收入占醫療收入比例由46.4%大幅度降低到27.8%，平均住院日由8.98天縮短到7.8天；業務總收入翻了一番。瀏陽市人民醫院的改革經驗精髓在于：利用地緣優勢，通過打造以湘贛邊區域性醫療中心，構建區域醫療聯合體，全面落實分級診療制度，實現優質醫療服務資源的整合，實現整合效益最大化；通過創新管理、內涵建設提升醫療服務品質，提升醫院品牌效應，從而實現大病不出縣；通過互聯網加信息化手段，提升醫療技術對基層醫療機構的輻射作用，從而實現醫療聯合體的一體化建設和服務能力的提升。