導語：醫(yī)療制度運行方式研究與考核一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）的住院和門診大病醫(yī)療費用政策補償達到71.00%，實際補償為55.80%，門診醫(yī)療費用政策補償63.89%，實際補償為51.31%，這是上海市嘉定區(qū)新農(nóng)合2010年運行效果。

1上海市嘉定區(qū)新農(nóng)合實施方法

嘉定區(qū)的新農(nóng)合在長期研究和實踐中始終堅持貫徹“保大病”為原則，在新農(nóng)合資金容量逐步擴大的基礎(chǔ)上，謹慎地將基本醫(yī)療服務延伸到各級醫(yī)療機構(gòu)的門診服務，探索出“保兩頭，放中間”的新農(nóng)合運行基本模式[1]。簡潔一點講，一頭重點保住院和門診大病醫(yī)療費用，解決因病致貧；另一頭逐步擴大和提高保門診診醫(yī)費用，解決保基本服務，擴大覆蓋面，同時提出個人也必須分擔一定醫(yī)療費用的基本運行模式。嘉定區(qū)新農(nóng)合制度簡潔、明了、可行并有效。主要表現(xiàn)為住院和門診大病補償；1~1600元以下補償50%（1600元以下是上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度個人自付部分），1600元以上，60歲以下參合人員的住院和門診大病補償70%，60歲以上補償80%，封頂為6萬元，是當?shù)剞r(nóng)村居民上年度可支配收入的6倍。到年底對病人自付1萬元以上醫(yī)療費用者，1萬~2萬元救助80%，2萬元以上救助90%，上不封頂[2]。在初步實現(xiàn)住院和門診大病醫(yī)療費用政策補償達到70%以上的基礎(chǔ)上，剩余的資金集中從下而上地解決門診基本醫(yī)療費用。即醫(yī)療機構(gòu)層級越低補償?shù)谋壤礁摺ｉT診醫(yī)療費用補償?shù)谋壤O(shè)置為村衛(wèi)生室補償80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償70%，區(qū)級醫(yī)療補償60%，市級醫(yī)院補償50%。具體運行為，門診補償分成3段：第一段為基本醫(yī)療費用補償段，按政策對各級醫(yī)療機構(gòu)補償?shù)谋壤龑嶋H補償?shù)?00元；第二段為個人自付600元；第三段為高額醫(yī)療費用補償段，即在個人自付超過600元后，繼續(xù)按政策補償比例繼續(xù)補償，直至封頂1萬元以上。嘉定區(qū)新農(nóng)合不設(shè)起付線[2]。新農(nóng)合的補償范圍與上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度一致，便于農(nóng)民理解和接受，也便于新農(nóng)合管理人員操作。但是，如果病人在治療中使用了超出以上范圍的項目、醫(yī)療材料和藥品不給予任何補償。嘉定區(qū)新農(nóng)合制度的定點醫(yī)療機構(gòu)是以新農(nóng)合選擇定點醫(yī)療機構(gòu)與個人選擇醫(yī)院相結(jié)合。由于嘉定區(qū)城市化進程非常快，人居分離現(xiàn)象非常嚴重，如果嚴格設(shè)定病人在某個區(qū)域內(nèi)一定要逐級轉(zhuǎn)診的話，給病人就醫(yī)帶來非常大的困難。為此，新農(nóng)合制度設(shè)定參合人員在區(qū)縣內(nèi)，可以任意選擇不同層次的公立醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。如果病情加劇，病人可以自行選擇區(qū)外上海市任何一家三級公立醫(yī)院就醫(yī)。如果病人選擇區(qū)外二級及二級以下醫(yī)院，或者市外任何醫(yī)院不給予任何補償。外出打工參合人員在年初辦理參保時，與經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記外出打工城市醫(yī)院就醫(yī)的手續(xù)，就醫(yī)后準予報銷。

2效果與分析

嘉定區(qū)新農(nóng)合的“保兩頭、放中間”運行模式的成效早在2008年就達到了國家2011年新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例提高到70.00%左右的目標。2009年住院和門診大病醫(yī)療費用政策補償比例達到70.76%，實際補償為58.00%，門診醫(yī)療費用政策補償達到63.40%，實際補償為51.60%。2010年住院和門診大病醫(yī)療費用政策補償達到了71.00%，實際補償為55.80%，門診補償達到了63.89%，實際補償為51.31%。2009年對一所區(qū)級綜合醫(yī)院參加上海市3種主要社會醫(yī)療保障制度的尿毒癥病人進行了醫(yī)療費用補償情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)嘉定區(qū)新農(nóng)合實際補償比與上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實際補償比基本接近。但上海市小城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實際補償比與新農(nóng)合實際補償比相比，上海市小城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度要差10%左右[3]。另外，2008、2009和2010年資料顯示，在區(qū)民政局和區(qū)紅十字會的共同救助下，參加新農(nóng)合的低收入尿毒癥病人（人均年收入低于5600元以下）中沒有病人需要新農(nóng)合給予醫(yī)療救助。可見該模式在保障病人的住院與門診大病醫(yī)療費用上已發(fā)揮了積極作用，最大程度地緩解和初步解決了因病致貧問題。“保兩頭、放中間”運行模式對病人就醫(yī)流向也起到了合理的調(diào)節(jié)作用。對2009和2010年門診病人流向分析顯示：2009年在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)門診就診的病人比例達到了58.40%，區(qū)級醫(yī)院為36.20%，市級醫(yī)院為5.30%；2010年社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為68.37%，區(qū)級醫(yī)院達到了25.78%，市級醫(yī)院為5.86%。2009年住院病人分流情況：社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為8.20%，區(qū)級醫(yī)院往為73.10%，市級醫(yī)院為18.70%；2010年分別為7.30%、69.90%和22.80%。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)住院病人減少的主要原因是上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革中提出將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的床位實行分類管理，一般床位轉(zhuǎn)為護理和康復床位為主，這樣導致了嘉定區(qū)原本可以在社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院治療的病人大部分流入了區(qū)級醫(yī)院接受住院治療。

3討論與建議

3.1保障目標明確，保障力度到位嘉定區(qū)新農(nóng)合“保兩頭、放中間”的基本運行模式實踐證明，一種社會基本醫(yī)療保險制度在任何時期，不管其籌集的基金總量有多少，保障的對象是誰，如果不突出其保障重點，什么都想保，其結(jié)果是不能很好地在第一保障層面上解決基本問題，往往需要通過二次補償，或者通過其他社會醫(yī)療救助來緩解和解決因病致貧問題，這是制度不成熟和不完善表現(xiàn)，而且二次補償增添了工作程序，增加了工作量，更給本來困難的病人帶來了不少麻煩。另外，如果社會醫(yī)療保險保障的重點和目的不明了，解決不了老百姓最迫切最希望解決的問題，必然造成老百姓對制度的不滿意，政府對制度的不滿意。如果制度什么都想保，因此，造成資金不足，其結(jié)果是醫(yī)療保險拖欠和減少了原本應該支付給醫(yī)院的資金，或者與醫(yī)院平攤超支部分，更是給制度帶來很大的社會負面影響。嘉定區(qū)新農(nóng)合2010年籌集的人均資金在上海市9個區(qū)縣新農(nóng)合籌集的資金排名第7位，但是在全市各區(qū)縣的新農(nóng)合制度住院和門診大病以及門診政策補償和實際補償?shù)乃胶捅Ｕ系牧Χ确矫骖I(lǐng)先，僅住院和門診大病兩項常規(guī)制度性補償比就遠高于上海市2010年門診、住院和二次補助合計占總費用49.5%的水平[4]。嘉定區(qū)新農(nóng)合住院、門診大病和門診醫(yī)療費用補償結(jié)果充分證明“保兩頭、放中間”的運行模式保障目標明確，保障力度到位，具有可操作性、可行性。

3.2保障的重點突出，資金利用率高不論是什么類型的社會基本醫(yī)療保險制度，最根本和最關(guān)鍵的是如何將有限的基金發(fā)揮最大的社會效益和經(jīng)濟效益，提供最高的醫(yī)療保障水平，達到最廣泛的社會接受程度。嘉定區(qū)新農(nóng)合“保兩頭、放中間”的運行模式是最適宜的基本運行模式。它適合不同時期的社會經(jīng)濟發(fā)展水平，適合擁有不同數(shù)量基金的社會基本醫(yī)療保險，適合社會醫(yī)療保險管理不同層面的操作。目前，社會熱議著各種社會基本醫(yī)療保險制度的支付方式，如實行資金總額預付、按病種付費或按人頭支付等，這些只是支付方式的改革。但是，這些支付方式都必須建立在一個基本運行的模式上，沒有這樣一個基本運行模式為基礎(chǔ)，各種支付方式就會發(fā)生保障目標不清，保障水平低下，再多的支付方式有何意義？“保兩頭、放中間”是比較適應各種支付方式的基本運行模式，它是社會基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)，關(guān)鍵是它保障的重點突出，資金利用率高，解決參保人員最迫切最希望解決的問題，為政府分擔社會責任。

3.3社會基本醫(yī)療保險制度要設(shè)計科學、統(tǒng)籌兼顧醫(yī)療保障制度在設(shè)計時須很好地考慮住院與門診之間的保障水平、保障重點，以及它們之間的平衡銜接。門診基本醫(yī)療費用保障段補償比例要高于住院和門診大病醫(yī)療費用；住院1.00~1600.00元以下補償為50.00%，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和區(qū)縣醫(yī)院的門診補償為80.00%、70.00%和60.00%。這樣可以鼓勵病人充分利用基層三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診服務，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本衛(wèi)生服務的利用率，也可以降低門診服務轉(zhuǎn)住院治療的情況發(fā)生。另外，由于門診基本醫(yī)療補償比較高，它在社區(qū)防治慢性病方面更能發(fā)揮積極作用。2007年嘉定區(qū)對參加新農(nóng)合的高血壓病人在原來村衛(wèi)生室醫(yī)療費用補償80.00%的基礎(chǔ)上，實行了6種基本藥物免費服藥的管理。這項高血壓免費服藥管理只是在原來醫(yī)療費用補償?shù)幕A(chǔ)上每年只需增加21.20元，全年人均治療費用僅需106.00元[5]，就非常好地解決了一直困擾高血壓病人管理率和干預率低下的問題。2010年嘉定區(qū)參加新農(nóng)合高血壓病人的規(guī)范化管理率和服藥依從率均達到了96.00%以上，治療率和控制率分別達到98.23%和99.22%。遠遠高于全國平均水平[6]。

3.4社會基本醫(yī)療保險制度設(shè)計要有所為，有所不為所有的社會基本醫(yī)療保險制度在實際管理中，受到社會各種因素的影響，都會感到基金量不足。新農(nóng)合在其他社會基本醫(yī)療保險制度中籌集的資金是最少的，這種情況更為突出。因此，在制定政策中首先必須貫徹落實中央文件政策精神，保障住院和門診大病，在保障住院和門診大病醫(yī)療費用后，剩余的基金寧可從保障村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診服務起步，放棄縣級及縣以上的門診醫(yī)療保障。對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)衛(wèi)生院的門診服務設(shè)計比較適宜的補償比例，方便、快捷解決農(nóng)民的基本門診需求。20世紀90年代嘉定區(qū)合作醫(yī)療在保障住院后，門診只保村衛(wèi)生室，以后隨著合作醫(yī)療資金的逐步增加，再向上延伸保障層級。其次，門診補償比例不能太小，特別是最基層的醫(yī)療機構(gòu)補償?shù)停由峡床∈掷m(xù)、補償手續(xù)和交通等，其成本加起來比新農(nóng)合補償?shù)降腻X還要大，起不到任何保障作用，吸引不了病人，還不如到藥店自己買藥方便和便宜。第三，對保障范圍以外的服務項目和藥品和非定點醫(yī)療機構(gòu)的服務一律不予報銷。要確保新農(nóng)合有限的資金集中用于保障范圍內(nèi)的服務，切實提高政策內(nèi)的保障水平，實現(xiàn)新農(nóng)合制度的主要功能。第四、在門診補償中間設(shè)計一個個人自付段，這要比設(shè)計一個起付線更科學。（1）由于自付醫(yī)療費用在后，一旦病人患病，不會拖，他們即刻就會去就醫(yī)，及時得到醫(yī)療服務，有效地降低小病拖，釀成大病情況發(fā)生；（2）由于在自付段后不是封頂，而是還有一個高額醫(yī)療費用保障段，可以滿足大多數(shù)人的門診基本服務需求；（3）由于資金有限，自付段可以防止病人過度利用醫(yī)療服務用。另外，中間的一段醫(yī)療費用個人與醫(yī)療保險制度實行風險分擔，有效地平衡了醫(yī)療保險資金；（4）參合人員由于考慮到有一個自負段，他不會輕易地將自己的資金額度給他人使用，造成其他人來享用新農(nóng)合的資金。中間設(shè)計一個自負段有利于參保者參與社會基本醫(yī)療保險管理。

3.5社會基本醫(yī)療保險運行模式要便于管理操作“保兩頭、放中間”運行模式很好地解決了保什么和怎么保的問題。如果醫(yī)療保險一味要測算什么病可以保，什么病不可以保，沒有一批高層管理和科研人員進行深入實際的調(diào)查和復雜的設(shè)計是很難做到。“保兩頭、放中間”運行模式不管你患什么病，都是以病人的醫(yī)療費用來定。新農(nóng)合管理人員無需進行各種繁雜的疾病分類等基本醫(yī)療知識的培訓，在為病人補償費用時只需輸入各種醫(yī)療費用數(shù)額，計算機通過已設(shè)定的電腦軟件，就可以快捷地為參合人員進行結(jié)報。另外，對參合人員來講也是非常公平和公正的，不論你患什么疾病，看病就可以得到合理的補償。對疾病來講不存在什么病可報，什么病不可報。對醫(yī)療保險來說沒有什么病是屬于保障范圍，什么病不屬于保障范圍。更主要的是，簡易的制度設(shè)計老百姓便于接受，管理人員便于操作，領(lǐng)導也容易理解。總之，一種社會基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計光靠理想化的設(shè)想是不行的，它需要綜合考慮社會各種因素，相關(guān)的條件，群眾迫切需要解決的重點問題，更需要長期的科學研究和切合實際的管理實踐。嘉定區(qū)新農(nóng)合“保兩頭、放中間”的基本運行模式經(jīng)過了十幾年的磨練和完善，應該說是已初步形成了一種適宜于我國經(jīng)濟社會發(fā)展的社會基本醫(yī)療保障制度運行的基本模式，具有推廣和參考意義。