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新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度在減輕農民醫藥負擔、緩解因病致貧和改善衛生服務利用的公平性等方面發揮了重要作用，成為支持和推進農村經濟和社會發展的主要制度之一。為了更好地發揮新農合的社會職能，確保該制度能夠實現可持續發展，我們從長效機制建設的視角對濰坊市新農合的有關工作進行了分析，以期對新農合制度的未來建設和健康發展有所貢獻。

1新農合長效機制的基本特征

1.1公平性不斷改善

新農合制度的公平性主要體現在兩個方面，即體制外的公平性和體制內的公平性。前者是指新農合與城鎮職工和城鎮居民兩大醫保制度體系覆蓋群體之間受益水平的一致性，后者是指參合農民之間根據需要而不是支付能力分配基本衛生服務的程度[1]。未來的經濟和社會發展對推進社會合作、實現社會和諧的要求不斷提高，由此對新農合制度兩個方面的公平性都提出了越來越高的要求，成為其長效機制建設的首要內容。

1.2效率日益提高

效率是新農合制度實現可持續發展的根本保證，這既是宏觀社會系統對新農合制度的期望和要求，又是新農合自身長遠發展所必備的條件。從社會發展的宏觀視角來看，隨著新醫改各項政策的逐步落實，人們必然要求新農合在投入水平一定的情況下能夠獲得日益提高的保障水平；從新農合制度自身來看，基金收支平衡、適度結余和具有遠期的風險可控性等微觀效率要素決定著新農合能否實現長遠發展的目標[2]。為此必須設計科學合理的費用控制機制，有效防范道德風險，約束醫患雙方行為，確保新農合的長遠發展。

1.3穩定性加強

從保險學的角度來看，新農合制度的穩定性主要是指風險共濟能力的穩定和可持續，體現在兩個方面，一是指疾病風險共濟的范圍符合大數法則的要求，即統籌層次提高或參保人數增加；二是指參保群體風險概率均衡，患病危險因素構成相對穩定[3]。穩定和不斷得到強化的風險共濟能力是新農合制度長期穩健運行的基礎。

1.4與衛生體系協作得到強化

新農合制度與相應衛生服務體系的相容性程度和協作關系是決定該制度能否實現長期穩定運行的關鍵。具體表現在3個方面：首先是公共衛生服務對疾病風險的干預，防止疾病暴發流行對新農合制度的影響；其次是激勵相容，即在衛生服務體系結構和功能合理分化的基礎上新農合引導參合農民分級醫療雙向轉診，結構和功能的合理分化與分級醫療的激勵互相促進，形成合力；最后是約束協同，即在醫療服務體系對醫療行為進行約束（包括確保經費來源、切斷服務與收益的聯系以及價格規制等）的基礎上進一步以新農合的支付機制對醫療行為實施控制，形成協同作用。新農合制度只有與衛生服務體系形成上述3個方面的良性互動，才能有效控制醫療費用，實現可持續發展的目標。

1.5保障目標和手段完備

一種成熟的醫療保障制度必然具有完備的保障目標和手段。前者是指所保的風險類型明確，對保重病、大病還是小病做出確定性抉擇；后者是指保障各類疾病所用的手段系統完整，針對不同的風險類型采取不同的保障措施，各種保障手段構成完整的政策體系[4]。新農合要想在未來的發展中實現長期穩定運行就必須明確保障目標和手段，分別對基本、補充、救助和商業等保險方式以及上述3種風險類型做出科學合理的決策。

2濰坊市新農合運行現狀

2.1建立并完善了新農合制度框架，農民受益水平不斷提高

濰坊市自2003年啟動新農合試點以來，先后出臺了《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的實施意見》、《新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》等十幾個規范性文件，確立了新農合的制度框架。2008年參合農民受益778.51萬人次，占參合農民的124.58%。2009年共有1338.64萬人次參合農民得到補償，受益率為211.32%。2010年，受益1521.53萬人次，受益率達244.62%。2011年上半年，新農合補償封頂線由去年的5萬元統一提高到10萬元，政策范圍內住院補償比提高到65.02%，同比提高19.82個百分點。

2.2進行了新農合支付方式改革探索，費用控制效果有所改善

為了有效控制醫療費用，濰坊市新農合管理辦公室從2008年開始在有關縣市區進行了支付方式的改革探索。在安丘市和壽光市等地開展住院費用總額預付制試點，在濱海區開展門診按診次付費加住院費用總額預付綜合試點，在昌樂縣、青州市和高密市等地開展單病種付費試點。經過連續幾年的努力，控費效果逐步顯現，2011年前3季度次均住院費用3096.10元，較2010年同期增長4.21%，增幅下降3.12個百分點。2011年前3季度住院總費用為14.26億元，較2010年同期增長16.94%，增幅下降2.10個百分點。

2.3基本實現了新農合全面覆蓋，共濟能力得到保證

經過幾年的不懈努力，濰坊市新農合參合率不斷提高，由2006年的88.60%提高到2009年的99.86%，2010年和2011年全市參合農民總數穩定在622萬人，參合率一直保持在99.86%，基本實現了全面覆蓋。有兩個方面的因素確保新農合實現全面覆蓋：一是快速提高的財政補助和受益率對農民的吸引力越來越大。財政補助由2003年人均10元提高到2011年人均200元，2012年還要進一步增加到人均240元，再加上個人繳費部分屆時人均籌資總額將達到300元。籌資額的增長必然導致受益水平的提高，由此吸引更多的農民參合；二是以家庭為單位參合的方式有效抑制了逆向選擇的發生。對農民的全面覆蓋使新農合的共濟能力得到充分保證。

2.4衛生服務體系建設進一步加強，對新農合的支持作用初步顯現

為促進參合農民就醫向基層流動，濰坊市從2005年開始實施了農村衛生體系建設“525”工程，同時借助山東省“360”工程和“1127”工程建設項目，對35所中心衛生院和122所鄉鎮衛生院進行以提升服務能力為核心的建設。到目前為止，全市61所縣級醫院、194所鄉鎮衛生院和4026所村衛生室全部達到了標準化要求，大大改善了參合農民的就醫條件。農民在村衛生室和鄉鎮衛生院進行首診的比例有所提高，為新農合的良性運行奠定了基礎。

2.5新農合統籌模式基本確立，對相關制度的銜接進行了嘗試

在統籌模式上，濰坊市于2008年率先在山東省實行住院統籌加門診統籌的模式，分別對住院和門診費用進行補償，取消門診家庭賬戶，減少資金沉淀，提高了資金使用率。在完善保障體系方面，推進新農合與醫療救助制度的有效銜接，對貧困人口實行參合資助以及新農合補償后醫療救助的再補償。目前，衛生和民政部門正在進行“一站式”結算試點,使參合貧困農民即時得到補償和救助，充分發揮兩種制度在緩解貧困農民就醫方面的協同作用。

3濰坊市新農合長效機制建設存在問題及原因分析

3.1制度性籌資增長機制的缺失導致公平性改進受阻

濰坊市新農合籌資標準近幾年來連續提高，但相關幾個層面的公平性卻沒有因此而改進，尤其是在未來公平性的持續提高方面更是如此。首先，新農合的籌資機制是隨機性的，不同于受社會保險法規范的城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的制度性籌資機制。盡管目前新農合籌資額連年增加，但其未來走向如何、與醫療費用增長以及參保人收入水平增長之間的關系遠不如前述兩種醫保制度，由此必然對3大醫保制度之間公平性的持續改進造成不利影響；其次，濰坊市屬于東部地區，社會經濟發展和醫療服務價格水平都比較高，但新農合籌資額卻低于全國平均水平。較低的籌資水平與較高的醫療消費水平組合到一起，必然導致濰坊與其他地區間在受益水平方面的不公平；最后，新農合籌資個人繳費額度是固定的，與參合農民支付能力無關。隨著繳費數額不斷提高，這種籌資機制必然會變得越來越不公平。

3.2控費機制不健全造成效率損失

醫療費用控制是一項系統工程，需要多種手段相互配合才能奏效。濰坊市雖然在新農合控費機制方面進行了一些探索，也取得了很大成效，但從控費政策體系的配合以及控費的遠期效果來看，還存在以下幾個方面的問題：一是新農合支付方式改革涉及面較小，大多數地區仍然采用按項目付費的方式；二是已進行支付制度改革的地區所采用的單病種付費和總額預付與規范意義上的DRG和總額預付制仍有很大差距，并且其約束力僅限于二級以下醫院，對二級以上醫院的約束力十分有限；三是醫療服務過程中的利益驅動沒有得到有效遏制，對新農合支付制度改革沒有形成有力支持。

3.3外部環境的變化對新農合的穩定性構成沖擊

隨著經濟和社會發展的加快進行，新農合賴以存在的穩定性基礎在未來的社會變動中將受到3方面的挑戰：一是統籌層次較低的挑戰。濰坊市新農合的統籌層次仍局限于縣級，與其他兩項已實施市級統籌的醫保制度相比在穩定性方面較低。二是人口流動的挑戰。在加快發展的進程中會有越來越多的農村青壯年勞動力流入城市，留守農村的人口中老弱婦幼的比例會越來越高，這部分人的疾病風險相對較大，新農合的共濟能力和穩定性必然會面臨越來越大的壓力。三是城市化的挑戰。據估計，濰坊市城市化比率到2020年以后將超過50%，留在農村參加新農合的人口數越來越少，新農合的穩定性將受到較大沖擊。

3.4衛生服務體系結構和功能分化不適應新農合長遠發展的需要

新農合是一種低水平的醫療保障制度，對衛生服務體系結構與功能的依賴性較高。從濰坊市衛生服務體系建設情況來看，雖然取得了一定成效，但離新農合長效機制建設的要求還有不小的差距。從結構方面看，二、三級醫療機構的人員、設備和房屋等衛生資源擁有量明顯高于疾控和鄉村衛生機構，衛生資源倒三角配置的狀況沒有得到根本扭轉；從功能方面看，基層衛生機構由于服務能力不足無法把大多數常見病和多發病患者吸引住，參合農民患病直接到二、三級醫院就診的比率仍然很高。衛生服務體系結構與功能的不合理使分級醫療和雙向轉診受阻，大幅度提高了醫療成本，對新農合制度的長遠發展非常不利[5]。

3.5保障目標和手段不合理

濰坊市新農合的保障目標目前是大小兼顧，既保門診小病，又保住院大病。我們認為，這一設計沒有對不同層次衛生服務機構的疾病類型做出區分，因而在未來運行中會產生一些問題。比如對于鄉鎮衛生院和村衛生室而言，門診是其最主要的業務，并且價格低廉，對其進行補償會引導農民形成合理的需求結構；對二、三級醫院采取大小兼顧的方式，在籌資額較低的情況下必然會造成保障資源的分散，并且會對分級分工醫療產生不利影響。在保障體系方面，與新農合配套的相關保障措施不夠全面，目前僅與醫療救助進行了初步銜接，超過封頂線的補充保險以及商業保險尚未納入到新農合政策體系。相對單一的保障手段很難適應未來農村的新形勢和農民的新要求。

4對新農合長效機制建設的政策建議

4.1建立穩定增長的籌資機制

新農合籌資水平應以人均醫療消費水平為依據，籌資水平的增長應與醫療消費的增長以及經濟社會發展水平相適應。籌資額度可按照人均GDP的一定比例確定，政府補助標準可按照縣級財政支出的比例確定，個人繳費部分可按農民人均純收入的比例確定，同時應規定個人繳費占籌資額的比例不高于20%，充分體現政府的責任。

4.2推進信息公示和支付制度改革，控制醫療費用

在規范新農合定點醫療機構行為的基礎上，建立定點醫療機構費用公示制度，將定點醫療機構收費情況向社會公示，一方面指導農民合理就醫，另一方面通過引導醫療機構降低收費水平，節省新農合基金。二是推行支付制度改革，進一步探索實行按人頭付費、按病種付費和總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制，提高醫療機構控費的主動性，控制醫療費用的不合理增長。

4.3合理確定保障目標和保障體系，逐步提升統籌層次和統籌范圍

為了提高新農合運行的遠期穩定性，首先從保障目標和保障體系入手確定新農合的主體發展思路，即對保什么和怎么保的問題做出明確回答；其次要對統籌層次和統籌范圍進行系統調整。在保障目標方面應當把保住院大病當作既定方向，相應政策設計也應隨之進行調整；應當將與之相關的補充保險、商業保險和醫療救助互確定為新農合有機組合體，尚未建立的兩項保險體系要盡快著手組建；在目前新農合以縣為單位統籌的基礎上提升統籌層次，盡快實現市級統籌，并逐步過渡到省級統籌，提高共濟能力和穩定性。

4.4加強基層衛生服務體系建設

首先是加強鄉鎮衛生院的能力建設。出臺相關政策，吸引具有較高學歷和技術水平的衛生技術人員到鄉鎮衛生院工作；加強衛生人員的知識和技能培訓，提高服務能力、質量和水平。加強村衛生室建設，增加村級定點衛生室數量，方便參合農民就醫。給予鄉村醫生一定的崗位補貼，穩定鄉村醫生隊伍，提高鄉村醫生工作積極性。制定基層醫療機構服務功能和質量的考核指標體系，對基層醫療機構進行定期考核，根據考核結果進行必要的獎懲。