導(dǎo)語：醫(yī)療補(bǔ)償?shù)膮^(qū)域化差別一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2002年試點(diǎn)推行以來,參合率穩(wěn)步提高,至今已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋,制度由試點(diǎn)推廣逐步進(jìn)入了完善發(fā)展的新階段,制度實(shí)施的公平性成為了人們關(guān)心的重點(diǎn)議題。雖然東中西部均已建立起了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,但是在制度設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際發(fā)生的受益情況之間卻存在著較為明顯的逆向發(fā)展的區(qū)域差異化現(xiàn)象,即經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較為苛刻,但實(shí)際發(fā)生的受益情況卻又較為優(yōu)厚,這一區(qū)域差異化現(xiàn)象足以引起政策研究者與制定者的注意。鑒于目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度縣級統(tǒng)籌的現(xiàn)狀,本文特從東中西部分別選取一個具有代表性的縣市,對這一區(qū)域差異化現(xiàn)象進(jìn)行具體細(xì)致的比較,并結(jié)合實(shí)際探討這一區(qū)域差異化現(xiàn)象產(chǎn)生的原因,以促進(jìn)東中西部參合農(nóng)民更為公平地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益,推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進(jìn)一步發(fā)展和完善。

東中西部三縣的選取東部地區(qū)的海門市位于江蘇省東南部,地處長江和沿海兩大開放帶的交匯點(diǎn),下轄21個鎮(zhèn)、1個鄉(xiāng),全縣總面積1148平方公里,常住人口103萬,在2010年全國科學(xué)發(fā)展百強(qiáng)縣中位列第51位。2008年全縣財(cái)政收入410300萬元,農(nóng)民人均純收入超9000元。海門市從2001年10月開始,在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行農(nóng)村大病醫(yī)療保險,實(shí)施兩年后開始推行了以農(nóng)村大病醫(yī)療保險為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,至2009年底參合人數(shù)達(dá)716482人,參合率達(dá)98.55%。中部地區(qū)的金寨縣位于安徽省西部,大別山北麓,鄂豫皖3省7縣兩區(qū)結(jié)合部,有“中國工農(nóng)紅軍第一縣”之稱。全縣總面積3814平方公里,轄23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、1個經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū),常住人口67.02萬,是全省面積最大、山庫區(qū)人口最多的縣。2009年全縣財(cái)政收入22673萬元,農(nóng)村居民人均純收入4410.59元。金寨縣于2005年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn),成為六安市第一個試點(diǎn)縣,同時是安徽省第二批試點(diǎn)縣,至2009年底參合人數(shù)達(dá)531262人,參合率達(dá)93.34%。西部地區(qū)的戶縣屬陜西省西安市郊縣,地處秦嶺北麓、關(guān)中平原中部,全縣面積1255平方公里,常住人口57.7萬。2009年全縣財(cái)政收入26083萬元,農(nóng)村居民人居純收入5307元。戶縣從2005年開始啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,同樣是西安首批新農(nóng)合試點(diǎn)縣,至2009年底參合人數(shù)達(dá)450580人,參合率達(dá)97%。

三縣相比,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資總額上東部海門市(160元/人)要高于中西部兩縣(中部金寨縣與西部戶縣均為150元/人),表現(xiàn)出了東部發(fā)達(dá)地區(qū)與中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)在籌資總額上的差異。而且在籌資結(jié)構(gòu)上三縣也各不相同,東部海門市沒有得到中央及省級政府的補(bǔ)貼,籌資完全依靠縣級、鎮(zhèn)級政府以及參保個人;相比之下,中部金寨縣得到了來自中央政府的財(cái)政補(bǔ)貼,西部戶縣得到了來自中央以及省級政府的財(cái)政補(bǔ)貼,因而縣級政府的財(cái)政壓力相對較小。無論是在籌資總額上還是在籌資結(jié)構(gòu)上,三縣均表現(xiàn)出了較為明顯的差異,這為針對不同地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與受益情況所進(jìn)行的比較提供了具有較好代表性的樣本。

東中西部三縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的對比分析

(一)制度設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)首先,從普通門診所設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來看,三縣均沒有設(shè)立起付線,但是東部海門市的報銷比例(20%)顯然低于中部金寨縣(30%)以及西部戶縣(40%)。而且從普通門診報銷的封頂線上來講,海門市(120元/年)也大大低于其他兩縣(其中金寨縣為200元/年)。其次,從門診慢性病的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來看,東部海門市與其他兩縣的差距則更為明顯,海門市不僅設(shè)置了門診慢性病報銷的起付線,而且報銷標(biāo)準(zhǔn)只有5%-8%,相比之下,中西部的兩縣均取消了起付線,而且50%-60%的報銷比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)厚于海門市。最后,從住院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來看(詳見表1),海門市住院補(bǔ)償?shù)钠鸶毒€明顯高于其他兩縣,而且在同級醫(yī)院的報銷比例上也低于其他兩縣5%左右,海門市僅在住院補(bǔ)償?shù)姆忭斁€上與中部金寨縣持平,西部戶縣則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于前兩者。因此,綜合三縣普通門診、門診慢性病以及大病住院所設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)來看,東部海門市所設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要低于中西部兩縣,或者更為準(zhǔn)確地說,在除大病住院補(bǔ)償封頂線以外的其他補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面,東部海門市要低于中西部兩縣。

(二)實(shí)際發(fā)生的受益情況由于三縣統(tǒng)計(jì)口徑不同以及數(shù)據(jù)缺失的原因,我們只能比較三縣2009年門診慢性病以及大病住院的實(shí)際受益情況。在門診慢性病費(fèi)用的實(shí)際受益方面,由于東部海門市設(shè)置了起付線,門診慢性病補(bǔ)償?shù)拈T檻要高于中西部兩縣,因此海門市實(shí)際補(bǔ)償?shù)娜舜握紖⒑先藬?shù)的比重要低于其他兩縣;而在次均補(bǔ)償額上,中部金寨縣最多,西部戶縣最少。綜合補(bǔ)償人次占參合人數(shù)比例與次均補(bǔ)償額兩項(xiàng)指標(biāo)來看,中部金寨縣的門診慢性病實(shí)際受益情況最為優(yōu)厚,其他兩縣水平則相差不大。在大病住院的實(shí)際受益情況方面,西部戶縣補(bǔ)償人次占參合人數(shù)的比例最高,中部金寨縣最低,而且三縣之間差距較為懸殊;而在次均補(bǔ)償額上,東部海門市最高,西部戶縣最低。綜合補(bǔ)償人次占參合人數(shù)比例與次均補(bǔ)償額兩項(xiàng)指標(biāo)來看,東部海門市的大病住院實(shí)際受益情況相對其他兩縣而言更為優(yōu)厚。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)的理念就是防止農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”情況的出現(xiàn),重點(diǎn)在于防御大病住院的風(fēng)險,大病住院的實(shí)際受益情況在衡量整個制度的實(shí)際受益情況方面理所當(dāng)然地具有較大的權(quán)重。因此,綜合門診慢性病及大病住院的實(shí)際受益情況來看,我們可以說東部海門市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)際受益情況較其他兩縣而言相對優(yōu)厚。討論及分析通過前文中制度設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際發(fā)生的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)之間的對比,我們不難發(fā)現(xiàn)這樣一種區(qū)域差異化現(xiàn)象———經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)較為苛刻,但實(shí)際發(fā)生的受益情況卻又較為優(yōu)厚。基金結(jié)余率并不能很好地解釋這一區(qū)域差異化現(xiàn)象,因?yàn)槿氐幕鸾Y(jié)余率相當(dāng),中西部兩縣的基金結(jié)余率甚至要劣于東部海門市。那么究竟是什么原因造成了這一區(qū)域差異化現(xiàn)象值得我們認(rèn)真地探討分析,綜合三縣實(shí)際情況來看,至少以下三個因素

對這一區(qū)域差異化現(xiàn)象的產(chǎn)生有著重要影響。

1.公共衛(wèi)生服務(wù)供給的非均衡是導(dǎo)致這一區(qū)域差異化現(xiàn)象的根本原因我國經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌后長期推行的區(qū)域非均衡發(fā)展戰(zhàn)略直接引致了東中西部區(qū)域間發(fā)展失衡的“區(qū)域病”,東部地區(qū)的省市不論是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上還是財(cái)政實(shí)力上都遙遙領(lǐng)先于中西部的省市。1994年我國實(shí)行分稅制改革,中央和省級政府集中了大部分財(cái)力,而農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給責(zé)任卻更多地留給了基層政府。中央政府與地方政府在財(cái)權(quán)和事權(quán)的劃分方面并不是十分明確與合理,出現(xiàn)了“財(cái)權(quán)上移,事權(quán)下移”的局面,導(dǎo)致基層政府所承擔(dān)的事權(quán)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了其擁有的財(cái)權(quán)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上滯后于東部的中西部地區(qū),為求得經(jīng)濟(jì)發(fā)展,不得不把大部分地方財(cái)政投向經(jīng)濟(jì)建設(shè)。而公共衛(wèi)生服務(wù)等“社會投資”,迫于有限的財(cái)力只能處于從屬地位,因此公共衛(wèi)生服務(wù)供給的規(guī)模和質(zhì)量也就出現(xiàn)了東中西部之間區(qū)域分化的差異。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布上看,大醫(yī)院明顯地集聚在中東部地區(qū),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量分布雖然較為平衡,但是從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量上來說,相比中東部,西部地區(qū)的專業(yè)人員及技術(shù)設(shè)備又明顯的缺乏。特別是在鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的分布上,西部相對于中東部地區(qū)?要少,而西部鄉(xiāng)村地區(qū)和農(nóng)村人口比例高,區(qū)域矛盾已成?為我國公共衛(wèi)生服務(wù)供給非均衡的主要矛盾。東部地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)供給能力較強(qiáng),因而農(nóng)村居民可以更為便捷地享受到所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而中西部地區(qū)的情況正好相反。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2010年數(shù)據(jù)測算的結(jié)果顯示,東部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償人次占參合人數(shù)的比重明顯高于中西部地區(qū),這正是東部地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生資源分布以及公共衛(wèi)生服務(wù)供給能力上的優(yōu)勢所導(dǎo)致的結(jié)果。因此,在東部地區(qū)面臨著比中西部更高的補(bǔ)償人次比重,卻又要與中西部地區(qū)同樣保證基金安全的情況下,它更傾向于設(shè)定一個較為苛刻的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

2.省際差異化的報銷藥物目錄是各地制定不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)在原因衛(wèi)生部考慮到我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,而且各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源供給能力、農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力確實(shí)存在著較大差異,并未制訂全國統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報銷的藥品目錄。轉(zhuǎn)而采取下放分權(quán)的措施,給予各省(區(qū)、市)較大的自主權(quán),準(zhǔn)許其在參照《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》的基礎(chǔ)上,結(jié)合實(shí)際,調(diào)整和制訂全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的新農(nóng)合報銷藥物目錄,并將新農(nóng)合報銷藥物目錄分為縣(及以上)、鄉(xiāng)、村三級,分別供縣(及以上)、鄉(xiāng)、村級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照使用。東部地區(qū)縣級新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度報銷的藥品目錄在包含全部國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)之上,往往會根據(jù)當(dāng)?shù)貐⒈＾r(nóng)民的健康需求適當(dāng)增加可以報銷的藥品,尤其是鄉(xiāng)、村兩級的藥品目錄,東部地區(qū)不僅在可報銷藥品的種類上多于中西部地區(qū),而且由于人力成本、技術(shù)條件等原因,可報銷藥品的價格也要高于中西部地區(qū),這正是東部地區(qū)次均補(bǔ)償額與中西部地區(qū)相比較高的根本原因。因此,在籌資水平相當(dāng)又要保證基金不出險的前提下,為平衡較高的次均補(bǔ)償額帶來的壓力,東部地區(qū)更傾向于為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)定一個低于中西部的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

3.區(qū)域差異化的籌資結(jié)構(gòu)和財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制是各地區(qū)制定不同補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的重要影響因素同樣是考慮到區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政承受能力及農(nóng)村居民收入水平的差距,中央政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立與推廣的過程當(dāng)中,采取了區(qū)域差異化的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制,這種差異化的補(bǔ)貼機(jī)制甚至在省、市政府層級也同樣存在。從表3中可以清晰地看出,中央政府對于東中西部三縣財(cái)政補(bǔ)貼的差異———西部戶縣所得最多,中部金寨縣次之,東部海門市則完全沒有。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度所需籌集的資金由低層級的政府分擔(dān)的比例越大。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度仍然還是縣級統(tǒng)籌的情況下,這種差異化的補(bǔ)貼機(jī)制,直接造成了東部地區(qū)“下級辦事、下級買單”與中西部地區(qū)“下級辦事、上級買單”的區(qū)域分化。因此,中西部反而更有驅(qū)動力去擴(kuò)大覆蓋率以及提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),相比之下,東部地區(qū)則較為審慎。中西部兩縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基金的結(jié)余情況遠(yuǎn)沒有東部地區(qū)樂觀,這一點(diǎn)便是很好的證明。表32010年三縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度籌資結(jié)構(gòu)海門縣金寨縣戶縣籌資額度(元)籌資比例籌資額度(元)籌資比例籌資額度(元)籌資比例中央政府--4530%6040%省級政府----2416%市級政府--1510%32.421.6%縣級政府9056.25%3020%3.62.4%鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府3018.75%----參保個人4025%6040%3020%籌資總額160100%150100%150100%注:此表根據(jù)三縣合管辦提供資料整理所得。

結(jié)論及建議

促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在2009年-2011年間的五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一,但是目前恰恰是基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給能力區(qū)域非均等化成為了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生區(qū)域差異化現(xiàn)象的主要原因。目前,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本已經(jīng)覆蓋全體農(nóng)村居民的情況下,顯然制度供給尤其是受益效果方面的公平化應(yīng)該成為其進(jìn)一步發(fā)展與完善的重中之重。但在區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡和分稅制的背景下,醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域配置的公平化以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)供給的均衡化僅靠市場機(jī)制是不能解決的,只有依靠中央和省級政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付才是可行之道。但是,“在過去的十多年間,醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域并不是政府財(cái)政預(yù)算的投入重點(diǎn)”,“在實(shí)施分稅制之后,政府衛(wèi)生投入沒有跟上政府財(cái)政支出的增長速度”。然而,新醫(yī)改特別是其中增加政府衛(wèi)生投入的舉措為這一形勢的扭轉(zhuǎn)帶來了難得機(jī)遇。

為進(jìn)一步推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度收益情況的公平化,新增的公共衛(wèi)生投入應(yīng)主要投向中西部農(nóng)村,不斷加強(qiáng)中西部地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè),逐步改善醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域分布失衡的狀態(tài)。消除新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與受益情況區(qū)域差異化,扭轉(zhuǎn)醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域分布的失衡以及公共衛(wèi)生服務(wù)供給不公平的狀況,不僅事關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革近期的戰(zhàn)略部署,而且也可為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進(jìn)一步發(fā)展、參合農(nóng)民更為公平地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益提供基礎(chǔ)性支持。