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隨著《關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》兩個文件的出臺，我國開始了新型農村合作醫療制度的改革探索。作為惠及億萬農民群眾的制度建設，有助于農民群眾緩解“看病難”、“看病貴”，避免“因病返貧”，因而受到了整個社會的關注。隨著改革的逐步深入，新型農村合作醫療制度中存在的各種問題也逐步顯現，如醫療質量差、報銷水平低、籌資渠道少等。要解決這些問題，唯有進一步深化改革，打破制約當前新農合制度建設的各種因素，推動新農合制度不斷完善。由此背景出發，強化新農合制度建設及改革研究無疑具有重要的現實意義和理論意義。

目前新農合制度改革存在的問題

1.宣傳不力，農村居民對改革缺乏了解。新型農村合作醫療作為一項涉及農民群眾的惠民政策，各級政府都加大了宣傳力度，取得了一定成效。但是，宣傳不力的問題依然存在，從根本上影響了新農合保障制度的建設力度。具體表現為：第一，宣傳過分重視農村醫療合作保障制度的優勢講解，對于具體適用范圍卻很少涉及。由于政府財力有限，目前，我國新農合制度起付標準、報銷標準甚至具體到用藥都有一套約束性規定。但是在具體的宣傳中，有關宣傳人員只重視宣傳新農合給農村居民帶來的好處，忽視了具體的適用范圍講解，其結果是很多農村居民“興高采烈買保”，看病報銷時卻“一臉苦水”，不僅影響了農村居民的切實利益，而且給政府公信力帶來了不小的影響。第二，宣傳的覆蓋范圍依然較低。由于我國特殊的國情所限，除少數發達地區外，我國大多數農村的基礎設施條件很差，出于各種原因，宣傳人員沒有深入到自然條件極差的鄉村，導致宣傳覆蓋范圍較低。第三，宣傳的形式化傾向比較嚴重，導致宣傳內容嚴重偏離政策本身。目前，很多地方的宣傳采用層層培訓的形式，即通過縣到鄉、鄉到村，最后再到具體村民這樣一個鏈條過程。由于在具體培訓過程中的形式化，最終到村民中幾乎被捧成了無所不能的政策，對村民產生了嚴重的誤導。

2.監管不力，醫療費用過高。隨著市場化進程的發展，醫療行業高昂的治療費用已經成為民眾反映的一個焦點問題[1]。由于新農合制度指定了具體的醫療機構，使得農村居民只能在指定的醫療機構接受醫療服務。這種指定在醫療領域制造了一種相對壟斷。作為公益事業，對各種壟斷必須強化監管，但是目前我國有關監管力量薄弱，難以實現醫療機構的全方位和全過程監管，部分醫療機構出于盈利最大化的目的，違規開藥、不合理治療，造成農村居民不必要的醫療費用浪費，在一定程度上加大了農村居民的經濟負擔，有違新農合制度建設的初衷。

3.報銷水平低，手續繁瑣。由于財政的制約，除少數發達地區外，新農合報銷水平低也成為當前新農合制度進一步發展的一大制約。報銷水平低主要表現在以下幾個方面：第一，起付標準過高。設置起付標準的初衷是合理利用資源，將資源分配到更需要的群眾中。但是，目前新農合制度的起付標準與城鎮居民的起付標準幾乎一樣，以江蘇淮安地區為例，2010年市級醫療機構不論城鎮居民還是農村居民，起付標準都是500元。對于收入相對較高的城鎮居民而言，這是一個可以接受的起付標準。但是2010年，我國農村居民人均收入還未超過6000元，江蘇淮安的農民人均收入也才7100元，500元的起付標準對于農村居民的收入而言，明顯是一個較高的門檻。第二，報銷范圍和病種太小。必須肯定，經過近幾年的發展，新農合的報銷范圍和病種較之以前有了進一步擴大。但是，由于我國農村居民只有得了重病、大病才去醫院就醫，一場治療通常會花掉幾萬甚至幾十萬的費用，目前普遍最高5-10萬的報銷數額明顯不能幫助這部分群眾更好的解決自身的經濟問題。除了報銷上的問題外，在報銷程序上也異常繁瑣。具體表現為：第一，異地就醫難以及時報銷。隨著我國經濟發展，很多農村居民選擇外出打工。在打工期間，一般都是異地就醫。但是由于我國目前現行的分割管理體制，新農合報銷只能在戶口所在地進行，這就導致異地就醫難以及時報銷。第二，報銷手續過于繁瑣，需要的憑證較多。按照現行的報銷程序，農戶要在有關機構完成報銷手續，需要的憑證竟有十多種。當然，這樣做的目的在于保證資金的安全，但是，十多種憑證無形中讓農民增加了時間成本，這應該引起有關部門的重視。

4.基層醫療結構不合理，制約了質量提升。由于歷史欠賬等原因，目前，我國農村基層醫療機構的業務水平和服務質量與人民群眾的需要還存在很大差距[2]，這種差距表現在以下幾方面：第一，業務人員缺乏。由于農村生活條件艱苦，很多醫務人員不愿意到農村基層醫療機構工作，導致農村醫療機構尤其是偏遠農村的醫療機構業務人員極度缺乏。就筆者的調查，淮安漣水縣一個偏遠鄉鎮衛生院定編20名，目前在編人員僅有7人，缺編近70%。第二，業務人員技術水平相對較低。除了業務人員的缺乏，業務人員較低的技術水平也制約了新農合制度的建設。筆者對淮安漣水縣3個鄉鎮共計52名醫務人員的學歷情況進行調查后發現，大學本科學歷的只有1人，專科15人，中專34人，初中及以下2人。缺乏高學歷、高素質的人才已經成為制約農村醫療衛生事業發展的瓶頸和制約因素。

5.籌資渠道單一。目前，新農合制度的主要籌資渠道依然是政府出資，政府出資的額度按照不同地方的財力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不發達地區，很多縣市是多方籌資，才能實現這一標準。其次，按照農戶自籌的原則，農戶或按戶或按人每戶（人）自籌資金不低于10元。這是我國當前新農合制度的兩個主要籌資渠道。隨著參保群眾的增多和未來報銷范圍擴大，如果要繼續依靠政府財政維持新農合制度建設，無疑會給財政帶來極大的壓力，甚至成為許多財政窮縣的巨大財政包袱。對于農民群眾而言，雖然新農合制度符合自身的利益訴求，但由于傳統觀念的制約，農民自我出資的意愿較小。針對這兩個問題，唯有進一步擴大籌資渠道，吸引更多的投資主體參與到新農合基金的建設中，才能進一步促進新農合制度建設。

強化科學發展，促進農村醫療條件改善

1.農村醫療改革必須堅持的原則。作為我國社會主義現代化建設和實現全面小康社會目標的關鍵群體，必須要高度重視農村公共衛生服務建設。新農合制度有助于為農村居民提供更好的醫療服務，減輕農村居民的經濟壓力[3]。未來新農合制度建設必須堅持這樣幾個原則：第一，非營利性原則。對于農村醫療改革而言，各級政府應該承擔更多的責任和義務。在農村醫療改革中，不能完全采取市場化的路子，要堅持農村醫療改革的非營利性，切實保證農村居民享受到醫療改革的成果。第二，多渠道籌資原則。農村醫療改革必須堅持多渠道籌資，廣泛動員社會力量參與到農村醫療改革的進程中來。第三，統籌協調原則。要切實推動農村醫療改革的發展，必須堅持統籌協調原則，實現不同區域的醫療服務的和諧、整體發展。第四，堅持實事求是原則。實事求是是我黨的基本路線，也是我黨得以不斷發展的“三大法寶”之一。由于我國廣大農村經濟社會發展之間的差異，要在全國范圍內確定一個統一的標準顯然是不可能的。只有各地從自己的實際情況出發，才能更好地推動農村醫療改革，促進農村醫療衛生事業健康發展。

2.將“以人為本”理念貫穿于整個改革過程中。將以人為本這一新時期黨的執政理念深入到新農合制度的建設中來，從思想上高度重視新農合制度建設。一要強化服務理念，增強為農民群眾服務的積極性和主動性。新農合建設要服務于農民群眾的切身利益，為此，在具體的建設過程中，必須增強服務意識，不斷提升為農民群眾服務的積極性和主動性。二要尊重農民群眾，關心農民群眾，切實聆聽群眾的心聲和意見。這應該是我們未來新農合建設的核心，只有不斷收集農民群眾的意見，發現存在的各種問題并給予解決，才能為新農合制度的完善提供可靠的實踐基礎。

3.加大宣傳力度，促進農村居民對醫療改革的理解。宣傳，從某種意義上講，就是一種溝通。雖然這種溝通更多的是一種單方面的溝通，但是，無數的事實和實踐已經證明，宣傳對于一項事業具有重要作用。基于宣傳在新農合制度建設中的重要作用，未來我們的宣傳必須重視以下幾方面的建設：第一，信息的完整性和真實性。目前的宣傳，由于各種原因的制約，在適用條件上宣傳力度不夠，引起了群眾的質疑。為此，未來在宣傳新農合制度好處的同時，還要如實的向農民群眾告知各類適用條件，說明醫療報銷的條件和報銷水平，更好地保護人民群眾的利益，以贏得農民群眾的理解和信任。第二，強化宣傳的有效性。針對宣傳中存在的形式主義，必須要采取有力措施，增強宣傳的有效性。由于目前各種現實條件的制約，未來的宣傳活動可能還是要依靠縣到鄉、鄉到村、再到村民這一模式，為了保證各級培訓的效果，可以采取考試的形式保證培訓效果，避免培訓的形式化和過程化，從而保證宣傳活動的有效性。

4.強化監管，控制醫療費用。目前，醫療費用過高的問題已經成為民眾輿論的焦點[4]。新農合資金作為農村居民的“救命錢”、“保命錢”，各級政府和有關監管部門必須切實履行監管職能，強化監管，努力保證這筆資金真正用到實處。為了保障農村居民這一“救命錢”的使用效果，有關部門必須努力加強監管，有效控制醫療費用。第一，在藥品來源渠道上，實行統一采購，既避免了各種藥品的中間環節，同時通過集中采購，減低進價成本，從而促進藥品價格的下降。第二，完善治療過程的監控。可以通過引入專家評審機制，對醫生施治過程的合理性進行評價，對不合理的治療行為，要求有關醫生和醫院自行承擔各類費用。第三，強化醫生職業道德建設，通過教育、培訓等措施，增強醫生自身的從業素質。對于違規操作的醫生，要嚴格按照有關規定取消執業資格，并在一定范圍內進行通報，以嚴肅醫生隊伍。第四，加強基礎醫療知識普及教育，鼓勵人民群眾舉報各種違規行為，通過一張強大的社會監督網絡，有效規避各種違規行為，從而保障新農合資金的合理使用。

5.積極調研，進一步擴大保險范圍，簡化報銷程序。隨著農村衛生改革的深入，新農合制度不斷發展，保險范圍不斷擴大，報銷程序不斷簡化，但是這些成績與農村居民對醫療服務的現實需要還存在一定差距。為此，有關機構必須要加強調研，簡化報銷程序，讓廣大農民群眾享受到新農合制度帶來的更多優惠和益處。要實現這一目標：第一，要緊密結合本地實際，認真分析當地群眾的醫療費用使用情況，確定更為合理的起付標準，降低起付門檻。第二，在病種覆蓋范圍上，由于目前財力的限制，可以考慮將一些花費相對不大的病種納入到新農合制度范圍；對于那些花費較大、發生概率低的疾病，引入社會救助體系參與到這類疾病保障中，從而緩解新農合制度的資金壓力。第三，在最高限額上，隨著經濟的發展，各級政府的財力將會逐步增長。為此，可以考慮最高限額的浮動制，以一定的期限，適度上調。第四，鼓勵甚至要求還沒有設立報銷窗口的醫院設立窗口。對于異地就醫的報銷，建議國家建立一個全國統一的報銷系統。可以考慮引入委托人制度，通過委托實現辦理，避免群眾往返的路費開銷和誤工損失。

6.鼓勵社會資本進入，實現農村醫療改革籌資渠道多元化。事實上，早在20世紀中期，西方發達國家就開始了公共服務籌資多元化建設，而且也取得了良好的效果。我國經濟雖然經過了30多年的快速發展，經濟實力大幅提升，但是處于社會主義初級階段的基本國情還沒有得到根本改變，民眾對各類公共服務的需求與公共服務供給不足之間的矛盾依然突出，農村衛生事業單純依靠公共財政投入很難實現持續發展[5]。為了促進新農合制度建設，進一步推動農村衛生事業發展，提升廣大農村公共衛生服務供給的質量和水平，未來有必要鼓勵各類社會資本進入，以實現農村醫療改革籌資渠道的多元化。要達成這一目標：第一，政策完善是關鍵。有關部門必須從稅收、財政、金融等方面加強政策建設，通過完善的政策鼓勵社會資本進入到農村醫療領域。第二，維護投資者權益。資本天然具有逐利性。對于各類資本，政府必須采取有效措施切實維護投資者的權益。由于醫療衛生事業的公益性，醫療機構肯定不能走純市場化的發展道路。為此，政府有必要加強補貼、稅收減免等經濟措施，保證投資者的權益。第三，鼓勵具有更高醫療需求的農民群眾參與商業保險。必須承認，目前，我國新農合的保障水平還處在較低層次，這類服務很難滿足部分富裕農民群眾的醫療需求，為了盡可能保證資金的合理使用，可以鼓勵這部分農民群眾購買商業保險，讓他們在享受更優質服務的同時，也間接促進了社會公平的實現。第四，通過社會救助渠道籌措醫保資金。鑒于因郭美美事件所引發的慈善公信力下降，要通過社會救助的方式籌措醫保資金，必須強化信息公開透明，以贏得民眾的信任和支持。

7.加強基礎設施建設，完善農村醫療網絡。目前，我國農村醫療衛生建設依然存在著基礎設施不完善的問題，這也極大地制約了新農合制度的建設。基礎設施不完善，主要原因為：一是資金的投入相對不足；二是農村環境相對較差，沒有優秀專業人才愿意到農村服務。針對這兩方面的問題，在未來要強化農村醫療衛生基礎設施建設，也必須從這兩個方面入手，通過針對性的措施，完善農村基礎設施建設，提升農村醫療機構為農民群眾服務的能力和水平，進一步推動農村醫療衛生的改革與發展。在資金投入方面，除了要增強政府財政資金對農村醫療基礎設施的投入外，更重要的是要實現投入機制的多元化，通過廣泛吸收社會資金進入到農村醫療服務領域，切實解決我國農村醫療建設的資金瓶頸問題。新農合制度作為促進農村發展和和諧社會建構的重要組成部分，在促進農村醫療衛生事業發展方面具有重要意義。但是，新農合制度建設在我國還屬于新生事物，需要不斷完善。隨著全面小康社會建設的進一步提速，我們有理由相信，在以人為本理念的指引下，我國新農合制度目前存在的問題，會隨著我國經濟的發展逐步解決，進而為農村居民提供更好的醫療衛生服務。