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醫療費用支付方式（簡稱醫療付費方式）指向醫療服務機構和醫生支付醫療服務和藥物的價格機制，實質上也是針對醫療機構及醫生的監督及激勵機制。醫療付費方式的設計是醫療保障制度的一個關鍵問題，在醫療保障制度中起著杠桿作用，國際經驗表明，設計合理的醫療付費方式可以對醫療服務的品質和價格實施有效的監控，抑制“供方誘導需求”現象，控制醫藥費用的不合理增長，從而實現醫療保障制度的可持續發展。目前，在我國，醫療付費方式的改革是新型農村醫療合作制度穩步推進并最終成功的關鍵。

一、醫療費用支付的主要方式及特點

根據醫療費用支付的時間，醫療費用的支付方式可基本分為兩類：后付制和預付制。后付制指在醫療服務行為發生后，醫療保險機構以投保人實際發生的醫療費用為基礎向醫療機構支付醫療費用的方式，按服務項目付費是典型的后付制。預付制一般是指在醫療費用發生之前，醫療保險機構按合同規定標準向醫療服務機構預先支付費用的方式，又可分為按總額預付、按人頭預付和按病種付費三種方式。

（一）按服務項目付費方式

按服務項目付費，是指醫療保險機構根據醫療服務機構實際提供的醫療服務量和醫療服務的價格支付醫療費用的方式。這是我國目前運用最廣泛的一種醫療付費方式，屬于“后付制”。在這種支付方式下，醫療費用的高低主要取決于醫療服務項目的多少。這種付費方式的優點是：醫療服務機構的收入與提供的服務量相關，所以病人的要求容易得到滿足，而且操作簡單。按服務項目付費方式的主要缺陷有：一是缺乏內在費用約束機制，容易誘導醫療服務機構過度提供服務，從而浪費醫療資源，導致醫療費用不合理上漲；二是需要醫療保險機構對繁多的醫療項目進行審核，其審核、監督成本增加。

（二）按服務單位付費

按服務單位付費是介于按項目支付與按病種支付之間的一種費用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他單元（比如每住院日、每門診人次）來付費，按照預先確定的每服務單位標準支付醫療費用。其優點是有利于醫院抑制不必要的服務和用藥，程序簡便，且患者可以得到各種醫療服務。其缺點是醫院出現人為分解門診處方或住院次數，增加就診者門診次數，延長患者住院天數；由于未對單元服務的總量進行控制，服務量過多或不足都易導致醫療費用總額失控；患者就診次數增加。

（三）總額預算付費方式

總額預算付費方式是由醫療保險機構與定點醫療服務機構協商后確定其一定時期的總額預算，醫療保險機構在支付該定點醫療機構醫療費用時，以此預算數作為支付的最高限度，來控制醫療費用的支付。總額預算制的優點是：會促使醫療服務機構降低成本，提高資源利用效率，而且醫療保險機構可以降低監督成本，并降低醫療基金運行的風險。但是在總額預算制下醫療服務機構提供醫療服務的積極主動性嚴重不足，這可能會阻礙醫療服務技術的更新與發展，降低醫院提供服務的積極性和主動性，導致醫療服務數量和質量的下降，患者有可能得不到合理科學的醫療服務，出現“看病難”的現象。而且在總額預算制下，預算總額的合理確定比較困難。

（四）按病種付費方式

按病種付費是指醫療保險機構支付的醫療費是按診斷的病種來支付的，而與醫療服務機構的服務量和每個病人的實際費用無關。按病種付費分為按單病種付費和按DRGs付費。在按單病種付費方式下，不考慮病人的特征、并發癥與合并癥等情況，對于診斷為相同病癥的患者支付相同的醫療費用；按DRGs付費則是一種病例組合方法，在綜合考慮病人特征、并發癥與合并癥的基礎上把具有某一方面相同特征的病例歸為一組，支付相同的醫療費用。按病種付費方式下，如果治療成本超過了病種支付標準，醫療服務機構就要虧損，因此這種付費方式可以有效抑制過度消費的現象，避免大處方、重復檢查，從而有效地控制醫療費用的不合理上漲。但是這種付費方式也可能造成醫療服務機構服務不足和服務質量的下降，當診斷界限不確定時，醫療服務的提供者往往使診斷升級，以獲取更多的補償；另外，在按單病種付費方式下，由于病例的差異導致費用標準的制定缺乏科學性，而按DRGs付費則存在制定標準復雜、調整頻繁、管理成本高的缺點。

（五）按人頭付費方式

按人頭付費方式是指按照定點醫療服務機構服務對象的人數和事先確定的每人費用定額，預先償付醫療服務費用的方式。按人頭付費方式下，可以促使醫療服務提供方自覺采取費用控制的措施，并通過日常疾病的積極防治，以降低發病率，減少費用開支，從而提高醫療資金利用的效率。其缺點是容易導致醫療供給不足，服務質量下降。

二、新型農村合作醫療付費方式的現狀分析

（一）按項目支付是新型農村醫療最基本的付費方式

目前在我國大部分地區的新型農村合作醫療實行了大病統籌（或住院統籌）加門診統籌的制度。對于門診統籌，大部分地區采取的都是按照實際門診費用一定比例報銷，并設置一年內報銷限額的制度。而對于大病統籌（或住院統籌）普遍采取的付費方法都是設置一定的起付線，參保者超過起付線以上的費用，根據就診醫療機構級別的不同，根據在報銷范圍的實際醫療費用按照不同的報銷比率報銷。無論是門診統籌還是大病統籌實際上采用的都是按項目支付費用的方式，并且我國目前大部分地區新型農村合作醫療這種按項目支付費用的方式，都不是醫保機構直接支付醫療費用給醫療服務機構，而是先由參保農民在就醫時墊付，事后再到新農合管理機構進行報銷。這種付費機制在實務中相對來說可操作性強，對相關信息網絡建設的要求較低，所以在新農合制度實施初期是一個比較現實的選擇。但是隨著新型農村合作醫療制度改革的深入，其弊端越來越明顯，且成為影響新型農村合作醫療制度實施效果的重要障礙。各地新農合管理機構的主要職責和精力都放在對參保者的處方、病歷、收費清單的審核以及具體補償金額的計算等工作中，缺乏對醫療服務機構有效的審查和監督，在醫療費用的支付中并沒有形成真正的第三方購買機制，參保農民在就醫時仍然是作為一個單個的病人，沒有能力對醫療服務機構的行為進行監督。醫療服務機構在提供醫療服務的過程中，提供不必要的檢查、開大量處方等現象很常見，甚至有些醫療機構對于參保農民誘導過度消費的現象更為嚴重，導致農民實際醫療負擔并沒有明顯降低，嚴重影響了新型農村合作醫療制度的實施效果。

（二）部分地區實行了總額預付、按單病種付費方式的改革

隨著新型農村合作醫療制度的推進，衛生部已明確提出把支付方式的改革作為新型農村合作醫療制度改革的重點。目前，從全國來看，新型農村合作醫療制度支付方式改革主要集中在新農合基金的門診總額預付和住院按單病種付費方面。大部分改革試點地區門診總額預付主要在鄉和村兩級開展，采取門診統籌基金總額控制，按人頭或者門診人次確定定額，預付給鄉村兩級定點醫療服務機構，定點醫療機構按規定要求為參合人口提供醫療服務。住院按單病種付費主要在縣和鄉兩級開展，主要選取一些易診斷、治療方案穩定、疾病界定清楚的病種，按照當地同級醫療機構該病種既往幾年的平均診療費用，結合物價增長因素和新農合基金能力，確定支付定額。新型農村合作醫療支付方法的改革，在一定程度上控制了改革試點區域醫療費用的不合理上漲，但是也存在一些問題。首先，由于中國大部分農村地區的鄉鎮衛生院已經破敗，醫療條件較差，醫療人員的流失導致醫療水平較低，而村衛生室的條件更是堪憂，在實行門診鄉和村兩級的總額預付支付改革的同時，一部分地區農村醫療機構的建設并沒有同步實施，而鄉村的個體診所并沒有被納入定點醫療機構體系，這導致了農民對鄉村兩級定點醫療機構的利用率較低，農民實際的醫療費用并沒有明顯降低；另外，門診總額付費機制和按單病種付費缺乏科學合理的測算方法和監督考核指標；再次，按單一病種支付由于在實施過程中對定點醫療機構缺乏有效的監督機制，存在診斷升級的現象。

三、新型農村合作醫療付費方式改革的現實選擇

（一）多元化的混合付費方式是新型農村合作醫療付費方式改革的現實選擇

如前所述，任何一種醫療付費方式都有利弊，對醫療服務的質量、效率和費用也會產生不同的影響，在具體實施過程中，需要具備不同的條件，其優勢和劣勢也不盡相同。在新型農村合作醫療付費方式的選擇中，最重要的是根據現實情況，通過醫療付費方式的合理選擇，能夠最大程度消除其負面效應，發揮優勢。根據我國目前農村醫療服務和管理體制的特點，多元化的混合付費方式是新型農村合作醫療付費改革的現實選擇。筆者認為，對于門診費用，在農村基層醫療服務條件較好的地區，可以采用人頭付費的方式，鄉鎮衛生院、村衛生室和具有門診服務資格的門診醫療所都可以成為定點門診機構，參保農民可以自由挑選定點門診機構，并可以在一定期限內更換，人頭費可以根據上一年該地區內的門診費用總額和人數以及籌資水平進行測算，同時根據定點參保者的年齡結構、性別和慢性病類型進行加權。而對于農村醫療基礎服務條件較差的地區，公立醫院可以逐步推進按照總額預付方式，而私營診所可以保留按項目付費，由參保人員自行確定定點醫療服務機構。無論按人頭支付還是總額預付，醫保管理機構都可以通過與醫療服務機構簽訂合同，將一部分醫療費用作為績效延遲支付，醫療服務方的績效達標才可以得到這部分醫療費用。績效的考評可以根據參保人員的評價、轉診情況、健康水平等指標綜合考慮。對于大病統籌（或住院統籌）可以采用按單一病種支付、按項目支付和總額預付相結合的方式。對于診療技術成熟、質量可控且費用穩定的常見病、多發病可以采取按單一病種支付的方式；對單一病種支付外的大部分病種特別是一些慢性疾病可以采用按床日付費的方式，但是要注意對不同醫療機構、不同病種確定不同的床日付費標準；對于手術費用可以采用按照項目支付的方式；對于定點醫療機構的醫療費用整體上可采用總額預付的方式，進行總額控制。當然，每一個地區可以根據自己的實際情況，靈活設計不同的混合付費方式。

（二）循序漸進是新型農村合作醫療付費方式改革的原則

每一種醫療付費機制都必須要求一定的制度環境，為達到醫療付費機制改革的效果，在選擇付費機制時，應保證其和運行環境相作用的合理和科學性。在實務中，應該根據各地區新型農村合作醫療不同的保障水平、治理環境、農村醫療衛生服務的發展水平和現狀，因地制宜、循序漸進地推進。我國目前已經把新型農村合作醫療付費方式的改革作為新型農村醫療合作制度推進和改革的重中之重，衛生部明確提出要用3到5年的時間把醫療付費方式由后付制轉變為先付制，但是在改革的過程中，要警惕為了政策而改革，迷失改革的方向和目標。要始終明確改革的目標是為了促進醫療服務的公平性、可及性，在滿足農民醫療服務基本需求的基礎上，改進制度效率。要意識到按服務項目付費的支付方式仍可能會在未來一段時期內存在。支付方式改革是一個系統工程，涉及到方方面面，不可能一蹴而就，在改革過程中應該保證平穩過渡，過渡期內應不斷完善按項目付費的配套及監督機制。

（三）配套制度設施的完善是新型農村合作醫療付費方式改革的必要條件

1.要重建農村醫療服務體系我國目前大部分地區鄉鎮衛生院和村衛生室處于衰敗狀態，這也是導致農村醫療服務的可及差，醫療費用高的主要原因。農村基礎醫療特別是鄉村兩級醫療服務體系的不完善，嚴重影響和制約了新型農村醫療付費制度改革的效果。大部分農民在看門診時通常習慣到個體醫療診所或縣級醫療機構，基層農民醫療機構沒有有效地發揮疾病預防和基礎醫療保健的作用，而大部分地區又沒有把個體醫療診所作為定點門診醫療機構，這就嚴重影響了門診費用按人頭付費或總額付費的效率，并沒有實際降低農民的門診醫療負擔。所以加強鄉鎮衛生院和村衛生室的建設，同時逐步把一些有資質的私人醫療診所納入定點門診醫療機構是新型農村合作醫療付費機制改革的必要條件。政府要在資金的投入和人才培養政策上做出一些調整，重建農村基層醫療衛生體系。重建后的鄉鎮醫院成為本地區的社區醫療服務中心，承擔本地區農民的預防保健、公共衛生和基本醫療服務。另外通過將各種所有者性質的有資質的基層醫療機構納入醫療定點機構，形成基層門診醫療服務市場的競爭機制。

2.要加強信息網絡的建設信息化網絡的建設是新型農村合作醫療付費方式改革的重要技術支撐，高效的信息網絡系統不但會簡化醫療費用報銷審核的手續，降低新型農村合作醫療管理的成本和難度，提高新型農村合作醫療的監管能力，而且還可以為新型農村合作醫療付費方式改革中的價格標準制定等關鍵問題提供動態數據支持。要通過改善新型農村合作醫療信息系統的硬件和軟件條件，將所有定點醫療機構和新型農村合作醫療管理部門納入同一個信息系統，并建立轄區參保人員的電子檔案，實現各定點醫療服務機構的業務數據和新型農村合作醫療管理中心的實時數據共享，以便新型農村醫療管理部門可以對參保農民及醫療服務機構的診療行為進行電子監控和審核，并實現參保人員就醫補償的及時報銷，通過醫療服務數量和價格的動態監控，及時調整醫療付費的有關價格標準。

3.要完善相關的管理和監督機制首先，要完善對各級定點醫療服務機構的監督機制，將醫療付費方式的改革和對定點醫療服務機構的考核與評估結合起來，建立包括患者滿意度在內的系列考核指標，并通過動態的定點醫療服務協議的管理，對醫療服務機構進行有效的監督，從而提高其醫療服務的質量，并規范其診療行為；其次，要規范新型農村合作醫療管理的有關機制，并通過相關法律法規的完善，明確利益各方的責和權，為新型農村合作醫療制度安全有效的運行提供保證，從而為新型農村合作醫療制度下醫療費用的支付提供制度保證；最后，要建立合理有效的價格談判機制和醫療價格確定機制，并加強對醫療成本測算的研究，從而確定較為合理的付費標準。