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摘要：分級診療在實施過程中醫療機構間的聯動性較差，表現為上下級轉診醫院因利益原因不愿轉出病人，醫院間信息化建設不足使檢查與病史等資源無法共享互通，轉診醫院存在藥品和設備上的差異等，這些因素均阻礙了分級診療制度的實施。文章從醫保管理部門、醫療機構、政府角度提出了應當嚴格規范分級與轉診制度，規范藥品目錄，拉開上下級醫院的醫保報銷比例，建設信息化醫療資源共享平臺和醫聯體建設，加強醫療機構及各部門間的聯動性改革，協助推行分級診療制度。

關鍵詞：分級診療；醫療機構；醫保部門；政府；聯動性改革

分級診療是指按照疾病的輕重緩急和治療難度對其進行分級，不同級別的醫療機構明確分工，形成“小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的就醫格局，將各級醫療機構的功能發揮到最大，提高醫療衛生服務水平，實現醫療資源的合理配置［1］。實現分級診療的高效衛生服務體系是深化我國醫藥衛生體制改革的核心戰略,其不僅是落實“保基本、強基層、建機制”的必然要求,也是提高體系整體服務效益和資源利用效率、增強醫療保障資金可持續性的有效途徑,對于方便群眾看病就醫、減輕群眾醫藥費用負擔具有重大而深遠的意義［2］。但部分地區在實施分級診療過程中，上下級醫院由于硬件設置的限制，沒有建立信息化共享平臺，上下級轉診醫院間不能共享就診和檢查信息，易造成重復檢查浪費資源，降低就醫效率；分級與轉診制度造成病人“流失”，而通過病人進行開藥和檢查的“以藥養醫”模式仍然是醫院盈利的主要方式之一，一旦執行分級診療制度，按照制度病人被“轉走”將直接減少醫院和醫生的收入；基層醫療機構的技術，設備，醫務人員水平的參差不齊，傳統觀念的影響等也使得分級轉診難以有效實行。總之，醫療機構間較差的聯動性使得既不能共享資源，也不能合理有效地實行轉診制度，也導致分級診療制度實施的效率低。這些問題的凸顯，將直接影響到分級診療制度的順利推行。

1分級診療實施中的聯動性問題

2015年9月14日，國務院頒布《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》，確定了分級診療制度的確立目標和方式。而在此之前，患者都愿意選擇條件好，就診資源豐富的三甲醫院，而基層醫療機構由于數量，資質和傳統觀念影響，患者數量稀少。而在三甲醫院就診的患者中，有超過一半則屬于常見疾病和非疑難雜癥類疾病，這導致大醫院人滿為患，而基層醫療機構門可羅雀。分級診療制度的實施，將很大程度上解決上述問題。但在一些已經實施分級診療的城市和地區，醫療機構間較差的聯動性依然阻礙分級診療制度的實施，具體表現為：轉診過程中病人的就診與病史材料不共享；藥品使用，檢查等互不認可；“以藥養醫”的模式未消除，藥品加成和檢查費用仍然在醫生收入中占較大比重，若執行分級轉診，病人的轉走將造成其經濟來源的“流失”，會直接減少醫生通過“開藥”或“檢查”帶來的收益，醫院則勢必通過其他手段阻礙轉診的正常執行。基層醫療機構水平的參差不齊，醫師水平有限，各醫院間醫保藥品使用規格不統一，檢查設備不一致等因素紛紛阻礙著分級轉診制度的順利實施。積極推行分級診療，在制度的建設和實施過程中適當添加“潤滑劑”，如何消除這些阻力，加強醫療機構間的聯動性，也直接關系到分級診療的順利實施。

2分級診療的理論基礎和國內外的研究狀況

分級診療是良好醫療衛生制度運行的結果，是衛生系統的一種良性狀態，需要一系列體制機制的支撐和保障，以實現醫療資源配置和使用效率最大化的目的［3］。分級診療制度的實施，實際是在資源分配的基礎上就醫療資源進行合理分配所展開的討論與研究。如何有效的合理配置醫療資源，加強轉診醫療機構之間的聯動性，提高資源使用效率才是關鍵。國內諸多學者也就其實際情況做了相關的研究。學者在就分級診療對三甲醫院的思考中，說明了三甲醫院在面對分級診療的改革面前，需要“打造醫聯體，創新業務結構和科室，加強與縣級醫院和社會資本的聯動性合作。鄭英等［3］建議利用簽約服務、醫保支付方式等措施，引導需方行為，加強醫療機構間聯動性，包括應進一步加大財政補償方式、醫療服務價格體系、醫保支付方式、薪酬分配機制的調整力度，解決“聯而未動”的問題。國外分級診療主要有兩種模式：一是通過激勵和約束來自由引導的日本模式，不通過強制性地行政命令規定患者就醫或轉診，而是通過經濟鼓勵或者醫保手段對患者的就醫行為進行引導。二是通過政府或市場進行強制規定的美國和英國模式，如英國分級診療的本質是強制分級診療，以患者為中心，以政府機構NH3（國民健康服務體系）主導［4］。國外模式的核心在于通過醫保支付作為調節手段，來達到加強聯動性，提高效率的目的。雖然公立醫院的改革目標早已有了研究和方向，分級診療實施的必要性和意義也有了定論，不過如何消除影響醫院間聯動的因素，加強分級診療下醫療機構的聯動性，減少因醫院利益問題或平臺硬件等因素造成的分級診療無法有效推行，是急需解決的問題。

3醫療機構間聯動性差對分級診療的影響和表現

分級診療制度有效緩解了醫療資源分布不均引起的就醫困難等局面，但醫療機構行政體制的復雜性，分級診療制度的實施會影響原醫療機構盈利模式，醫務人員的收入等。另外，目前醫院間硬件設施與信息平臺不互通，檢查報告不承認，導致在轉診過程中上下級醫療機構存在競爭非協作的惡性關系，造成醫療機構間較差的聯動性。3.1醫療機構之間利益沖突影響轉診制度無法正常實施。醫療機構通過“以藥養醫”，“過度檢查”的盈利模式是新醫改前期醫院的主要盈利模式之一，轉診使得就診人員下降，勢必會造成醫院收入的減少，而醫療機構在利益面前，勢必會起到阻礙作用；即使是符合轉診的病人，在收入減少的情況下，醫院也不愿“放人”。這種競爭非協作的關系阻礙醫院間的聯動性發展，是導致分級診療制度無法正常實施的重要原因之一。3.2診療水平和資源的差異造成轉診困難。三甲醫院病人的持續擴張，部分地方政府花大力氣擴大三甲醫院規模，并不斷擴大三甲醫院的數量。相反，部分基層醫療機構全科醫生由于待遇低，紛紛轉行或離職，而國家和政府對基礎醫療機構的支持力度不足，其就診率漲幅均低于三甲醫院。在此形勢下，基層醫療機構的數量，質量，人力等均得不到保障，若由其承擔分級診療初診的角色，其水平、數量和質量均無法達到首診醫療機構的要求（見表1—2）。3.3缺乏硬件信息平臺。由于缺乏信息平臺對就診數據的支持，在轉診中無法通過信息平臺機制或已有的醫保數據系統來查看轉診病人的病史材料和檢查記錄等，轉診醫院在接納轉入病人中，對于病情的了解只能通過病人口述或參閱傳統病例，無法完整的反應病人的轉診前數據，成醫生對病人病情的掌握有限，重復檢查容易造成醫療資源的浪費，減緩就診效率。3.4公立醫院的傳統體制也是造成現有局面的因素。之一傳統體制下公立醫院結構，未引入市場機制使得目前醫療市場中缺乏良性競爭。而民營醫院的企業性質，沒有政府的扶持，在資源和設備上均無法與公立醫院形成良性的競爭與互補。與此同時，公立醫院缺乏有效的激勵制度和良好的績效考核，醫生獲利方式主要是以“以藥養醫”的模式來進行，政府雖然在首輪醫改的進程中要求醫院恢復其公立性，取消藥品加成和“以藥養醫”的局面，但政府不允許醫療資源引入市場競爭機制的同時在人事制度編制上嚴格限制內的編制，使得醫院在擴大人員編制上，需要靠自己的能力來完成編制外人員的費用，而公立醫院醫生大多無法自有從業，從而“以藥養醫”的局面從根本上無法破解，而利益驅使下的分級診療制度也無法順利推行。3.5醫療機構間缺乏有效的競爭與激勵機制。每個國家分級診療制度的目標都是以整合醫療服務資源，提升醫療資源的使用率，減少實際問題為最終目的。這種整合的過程是一個循序漸進的過程，可分為“金字塔型”三級醫療衛生服務機構和以基礎醫療機構為核心和激勵相容的“網絡型”三級醫療衛生服務體系［5］。目前國內在執行過程中主要以“金字塔”類型為主，但由于醫療機構間的激勵機制尚未形成，也沒有制定競爭機制，導致出現了“聯而未動”的局面。

4對策和建議

4.1公立醫院。加強基層醫療機構數量、質量建設和全科醫生培養，減輕三甲醫院負擔，在上下級醫院設置“科室與診療互補”機制，實行轉診掛號優惠制度，加強醫院間聯動性。加強基層醫療機構，全面提升基層全科醫生的數量和質量，擴大基層醫院的科室設置和覆蓋面。在同一區域內，將基礎科室均設置在基礎醫療機構中，三甲等醫療機構可僅保留治療疑難雜癥等專科類科室，起到分流，互補和相互聯動的作用。對于符合轉診的病人在轉診過程當中，下一級醫院可給予免收掛號費。4.2醫保經辦機構。支持醫聯體建設，制定彈性醫保報銷比例，調整和統一藥品目錄。深化醫療聯合體相關機制建設，進一步細化、優化利益分享機制，以醫保報銷制度為切入口，針對分級診療制度制定相應的報銷標準。對于符合轉診規定的病人在執行正確的轉診流程中，會享受到更高比例和額度的報銷標準，從而鼓勵參保人員按照規定的分級診療制度來進行就診。相反，若患者不遵循報銷規定和流程，除特殊約定外，其他費用將不予報銷。對于藥品目錄應統一，尤其是常見病、專科病、慢性病等用藥基層醫療機構應滿足藥品供給。4.3政府部門。加大基層醫療機構財政支持，制定合理政策，鼓勵和支持醫聯體建設，促進分級診療制度實施。引導上下級醫院資源的共享，對于不按規定執行的，給予相應的處罰措施。創新整合，結合“互聯網+”的平臺優勢，在分級診療制度的推行下，將所有就診和轉診的數據信息通過大數據平臺的模式進行共享，在符合條件的轉診病人進行就醫的過程中，可通過數據平臺更加直觀地了解到信息病人的基礎信息和就診記錄，從而提升工作效率，減少不必要的溝通。同時，政府應當履行自身的工作職責，切實提高財政補貼力度，有效提高醫生收入。在推行分級診療，取消藥品加成的背后，其最根本的問題在于政府一方面要求醫院恢復其公益性，要求其自負盈虧和自主經營其發展，另一方面財政補貼力度不足，若政府繼續不給予公立醫院相應的財政支持，同時要求公立醫院取消藥品加成并強制推行分級診療，則最終的局面則是醫院破產或醫生行業的蕭條。

5結語

分級診療制度切實的解決醫療資源分配不均引起的看病難，看病貴問題。但切實有效的推行好分級診療制度，加強醫療機構的上下級聯動性，提高效率，切實減少患者的就醫成本才是最終目的。作為醫療機構，政府，醫院都有義務和責任來協助推行分級診療制度，找出問題并且合理的解決，才是保證分級診療制度有效實施的基本前提。

參考文獻

［1］張茂發.淺談分級診療現狀及思考［J］.中國保健營養，2015（12）：72-74.

［2］肖月，趙琨.分級診療政策內涵與理論基礎初探［J］.中華醫院管理雜志，2015（9）：641-644.

［3］鄭英，李力，代濤.我國部分地區分級診療政策實踐的比較分析［J］.中國衛生政策研究，2016（4）：1-8.

［4］張瑩．日本醫療機構雙向轉診補償制度的經驗與啟示［J］.中國衛生經濟，2013（4）：17-19.

［5］黃柳．分級診療：醫院協同發展之路［J］．中國醫院院長，2014（24）：44-47.

作者:高鵬 范君暉 單位:上海工程技術大學