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【摘要】貴州省于2004年建立醫療救助制度以來，制度體系愈加規范，救助范圍逐步拓寬，救助力度進一步加大，服務能力持續提升，在緩解困難群眾看病難、保障困難群眾基本醫療需求等方面發揮了積極的作用。但也存在籌資機制不穩定、救助范圍不聚焦、救助水平不充分、公共服務不到位等問題，需要結合建立防止因病致貧返貧長效機制的基本要求，在醫療救助制度的政策目標、救助方式和服務模式等方面進行改革，以增強醫療救助制度的兜底線功能。

【關鍵詞】醫療救助；籌資機制；救助范圍；統籌管理；貴州

醫療救助制度是對經濟困難或患重大疾病的城鄉居民的醫療費用給予救助的一項制度，是民生領域的重大制度安排，對保障城鄉居民醫療費用、減輕家庭負擔從而促進經濟社會發展發揮著重要作用。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（下稱《意見》）要求“健全統一規范的醫療救助制度”“建立防范和化解因病致貧返貧長效機制”，并提出醫療救助制度改革發展的方向和目標。本文以貴州省醫療救助制度實際運行情況為依據，在研究分析制度目前存在的問題的基礎上，提出了制度改革的思考與建議。

1貴州醫療救助制度基本情況

1.1貴州醫療救助制度發展沿革

貴州省醫療救助制度初建于2004年，當年4月，貴州省民政廳印發《貴州省農村醫療救助制度實施方案》，確定了12個縣市作為農村醫療救助示范縣，在醫療救助對象的確定、申請審批程序、救助標準、救助辦法、資金撥付等方面予以明確，以點帶面全面啟動農村醫療救助工作。2005年，貴州省人民政府辦公廳轉發省民政廳等部門擬定的《關于建立城市醫療救助制度試點工作的實施方案》，方案要求利用2年的時間，在云巖區等19個縣(市、區)進行試點，重點探索城市醫療救助管理體制、運行機制和資金籌措機制。2014年《社會救助暫行辦法》頒布實施以后，2015年貴州省印發《省人民政府辦公廳轉發省民政廳等單位關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的實施意見的通知》（黔府辦函〔2015〕209號），正式將貴州省城鄉醫療救助制度統一，并全面開展重特大疾病醫療救助工作，基本制度模式和架構基本確定。貴州省醫療保障局成立以后，2019年印發《貴州省醫療保障扶貧行動實施方案》，延續了2015年醫療救助的內容和標準，健全了醫療救助與基本醫療保險、大病保險相銜接的醫療費用結算機制，推進“一站式”即時結算。從貴州醫療救助制度發展沿革可以看出，醫療救助制度的保障對象從農村貧困人口向城市困難人群拓展，保障范圍從單純的住院救助為主向住院、門診和重特大疾病醫療救助等綜合救助拓展，保障方式從“人找政策”的制度建設階段向“政策找人”的服務機制不斷完善的階段拓展，制度安排、服務水平和發現機制不斷成熟。

1.2貴州醫療救助制度安排

目前，貴州省醫療救助制度主要分為依對象救助和依申請救助兩類。依對象救助是針對特定的救助對象，包括特困供養人員，二十世紀60年代初精減退職老職工，家庭經濟困難的精神障礙患者，肇事肇禍的精神障礙患者，最低生活保障家庭成員，建檔立卡貧困人口，艾滋病人和艾滋病機會性感染者，享受撫恤補助的優撫對象(不含一至六級殘疾軍人)，低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。依申請救助是針對因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者，由于人員不特定，需要結合家庭經濟狀況申請。救助范圍包括四個方面：一是資助特定救助對象參加城鄉居民醫保個人繳費。特困供養人員、二十世紀60年代初精減退職老職工和肇事肇禍的精神障礙患者全額資助;最低生活保障家庭成員按每人每年不低于100元（2020年）標準資助；建檔立卡貧困人口按每人每年120元（2020年）標準資助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者按每人每年不低于30元（2020年）的標準資助。二是特定救助對象因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療產生的費用。特困供養人員、城鄉低保對象中屬于長期保障戶及80歲以上老年人和建檔立卡貧困人口中的重大疾病患者，在定點醫療機構就醫產生的合規門診費用，經基本醫療保險、大病保險、商業保險等報銷后的個人自付部分，由醫療救助基金在年度門診最高救助限額內給予全額救助。年度門診最高救助限額應不低于每人每年100元。三是特定救助對象在定點醫療機構就醫產生的合規住院費用，經基本醫療保險、大病保險、商業保險等報銷后的個人自付合規住院費。重點救助對象在年度基本住院最高救助限額內給予全額救助；二十世紀60年代初精簡退職老職工、家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者、最低生活保障家庭成員(除長期保障戶、80歲以上老年人)、建檔立卡貧困人口(除重大疾病患者)、艾滋病人和艾滋病機會性感染者及享受撫恤補助的優撫對象合規住院費個人自付部分按不低于70%的比例給予救助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者，因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員救助對象合規住院費個人自付部分，按不低于50%的比例給予救助。年度基本住院最高救助限額應每人每年不低于1萬元。四是特定救助對象患重特大疾病就醫產生的個人自付合規住院費用。先按基本住院救助比例予以救助，對超過年度基本住院最高救助限額且尚未實施救助的部分，救助比例再提高5個百分點，但最高救助比例不超過100%。重特大疾病住院救助金額原則上不得超過基本住院最高救助限額的50%。

1.3貴州醫療救助制度運行情況

1.3.1城鄉困難群眾參保資助情況2018年—2020年，貴州醫療救助資助城鄉困難群眾參加城鄉居民醫保的標準有所提高，最低生活保障家庭成員每人每年資助標準從2018年的30元，提高到2020年100元；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者按每人每年資助標準從2018年的10元提高到2020年不低于30元。與此同時，醫療救助資助參保人數也逐年增加，2018年—2020年全省醫療救助資助參保人數分別為456.9萬人、693.26萬人、833.3萬人。1.3.2門診和住院救助情況據表1所示，貴州各市（州）門診救助年度最高救助限額，最低的為100元，最高的達到5000元，絕大部分地區沒有起付線；住院救助年度最高救助限額，最低的為30000元，最高的為50000元，絕大部分地區沒有起付線，按照救助對象類別分別分檔按政策范圍內費用50%、70%、100%的比例予以救助。2018年，全省對城鄉困難群眾實施門診救助98.3萬人次，支出醫療救助資金6637萬元；實施住院救助108.86萬人次，支出醫療救助資金8.8億元。2019年，全省對城鄉困難群眾實施門診救助121.74萬人次，支出醫療救助資金7635萬元；實施住院救助147.48萬人次，支出醫療救助資金11.14億元。2020年，全省對城鄉困難群眾實施門診救助86.18萬人次，支出醫療救助資金4205萬元；實施住院救助172.02萬人次，支出醫療救助資金11.68億元。1.3.3重特大疾病醫療救助情況貴州重特大疾病醫療救助采用按病種救助的模式，基本醫保參保人員患有政策規定的疾病的，可以結合醫療費用的情況獲得相應額度的救助。全省各市（州）在確定的救助病種數量和種類上有所不同，諸如惡性腫瘤、血友病、兒童“兩病”和婦女“兩癌”都包括在內。2018年，全省共實施重特大疾病救助23.41萬人次，醫療救助資金支出24677萬元。2019年，全省共實施重特大疾病救助26.09萬人次，醫療救助資金支出18622萬元。2020年，全省共實施重特大疾病救助28.12萬人次，醫療救助資金支出15432萬元。

2貴州醫療救助存在的困難和問題

從醫療救助制度運行情況看，貴州醫療救助人次數快速增長，財政投入逐年增加，中低收入家庭因病致貧和因病返貧的風險有所下降，重點保障對象尤其是建檔立卡貧困人口的醫療負擔大為減輕。但是，在制度運行過程中仍面臨較大壓力，醫療救助制度的可持續性受到一定影響。

2.1籌資機制不穩定

貴州醫療救助資金主要來源于中央財政和貴州省級財政投入，2018年—2019年中央財政醫療救助資金年均投入約在15億元，2020年脫貧攻堅收官之年中央財政投入又進一步增加；2020年，貴州省級財政醫療救助資金投入達7億元以上。這兩部分資金共同形成貴州醫療救助資金的主體，但由于財政資金投入尚無固定的標準，在安排資金使用方面難以形成穩定預期。同時，市、縣兩級財政投入不平衡，財力狀況好的，投入相對多一些，財力狀況差的，相對不足，有的更是嚴重不足。市縣財政投入不僅區域不平衡，還總量不足，形成了中央和省級補助占大頭，屬地責任未盡到位的情況。

2.2救助范圍不聚焦

醫療救助制度的目標，在于緩解貧困家庭成員身患重特大疾病或罕見病時自負的巨額醫療支出壓力，維持家庭基本生活。但是目前醫療救助出現“保險化”傾向，主要表現為：救助面快速擴張，資助參保擴大化，補助標準平均化。2.2.1資助參保人數急劇增加，資助參保面過大2018年，醫療救助資助456.9萬人參保，平均資助標準58.98元/人；2019年，醫療救助資助693.26萬人參保，平均資助標準123.14元/人；2020年，醫療救助資助833.3萬人參保，平均資助標準123.93元/人，資助參保增幅過快。2.2.2從醫療費用醫療救助情況看，實際救助水平尚未持續提升2018年，全省實施住院救助108.86萬人次，次均救助808.37元；2019年，全省實施住院救助147.48萬人次，次均救助755.35元；2020年，全省實施住院救助172.02萬人次，次均救助678.9元，2018年—2020年次均住院救助水平相對較低。2.2.3從醫療救助資金支出結構情況看，資助參保資金支出占比畸高2018年，全省醫療救助用于資助參保、門診救助、住院救助的資金占比分別為22.14%、5.44%、72.42%；2019年，資助參保、門診和住院救助的占比為41.76%、3.74%、54.50%；2020年，以上幾部分資金占比變為45.99%、1.87%、52.14%，資助參保資金快速增長，擠壓了門診和住院救助的支出空間。總的來看，醫療救助資金在普通疾病方面的支出擠壓了重大疾病的支出。同時，建檔立卡貧困人口中已有部分人員實現穩定脫貧，個人經濟能力足以支撐其就醫需求，但因其身份屬于特定救助對象，仍要對其繼續進行救助。造成這些問題的很大一部分原因是因為救助范圍和對象不夠精準，分散了救助資金的使用，一定程度抵消了醫療救助對重大疾病的兜底保障作用。

2.3重特大疾病醫療救助保障不足

從救助費用的分段情況來看，2018年—2020年5月（注：由于貴州省醫保信息系統整合遷移，2020年的明細數據只提取到5月份，下同。），醫療救助支出呈現出向低費用段推移的趨勢。雖然從人次占比來看低費用段群體占比相對來說2019年比2018年有所下降，但是實際上，0元—500元、500元—1000元、1000元—2000元、2000元—3000元段的醫療救助支出金額占比逐年增長，而3000元以上的救助支出占比從2018年的42.92%下降到2020年的17.7%，低費用段救助支出增多，表明大量醫療救助資金用于普通小病的救助支出，而對重特大疾病醫療救助水平還不足。以0元—500元段為例，2018年—2020年連續三年在這一費用段支出增長率已達到35.9%。2020年，500元以下的費用段當中，0元—100元的救助人次占比是31.05%，100元—300元的占比是42.79%，300元—500元的占比是26.15%。一方面，大量救助患者集中在低費用端；另一方面，對困難群體高額醫療費用的保障又相對不足，貴州省醫療救助封頂線各地在3萬—5萬之間，對于防止困難群體因病致貧返貧的兜底保障功能的發揮還需要持續進行政策的優化完善。

2.4低收入家庭和支出型貧困的救助對象難以界定

貴州醫療救助政策將低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者（低收入家庭的人均收入應高于當地城鄉最低生活保障標準，但不得高出2倍），以及因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者（因患病造成家庭基本生活困難且個人自付合規醫療費超過家庭前12個月總收入50%以上的）納入了救助對象范圍，但客觀上認定工作開展存在非常大的困難。比如，“如何準確核定家庭收入”就是基層反映的最大困難，除了調查走訪申請救助的對象是否“有車有房”等傳統方法以外，對于其房產、存款、子女經濟狀況和收入等信息，醫療保障部門均無權查詢，因此造成各地對這類特定救助對象實施救助情況不一，存在較大政策風險。從實際運行情況來看，2019年全省因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者占年度住院救助人次2.6%，次均救助2637元；2020年，全省共救助因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者占2.4%，次均救助2083元，實際救助水平與家庭負擔的高額醫療費用相比顯得杯水車薪，對于緩解困難群眾醫療費用負擔方面發揮的作用還有待加強。

3醫療救助制度改革建議

《意見》對醫療救助的定位是托底性制度安排，這必然要求醫療救助制度要聚焦低收入患病困難人群，切實發揮其防止因病返貧致貧最后一道防線的作用。

3.1改革醫療救助制度的內在結構

在脫貧攻堅期，醫療救助作為“第三重”醫療保障制度安排，為打贏脫貧攻堅戰發揮了積極作用，主要是為建檔立卡貧困人口提供進一步的醫療費用支持。從制度結構看，缺乏制度平穩運行和長期發展的機制，同時對全社會低收入困難群體缺乏通盤制度安排。為此，需要進一步加大貧困人群的醫療救助力度，增加醫療救助財政投入。在制度設計上，要兼顧鞏固拓展脫貧攻堅成果和建立防止因病返貧致貧的長效機制，以促進城鄉居民公平享有醫療保障。一是要建立醫療救助穩定籌資機制，將各級財政投入和匹配標準制度化，有利于形成對醫療救助支出的穩定預期。二是要加大醫療救助資金投入力度，尤其是加大對西部欠發達地區的醫療救助的投入，解決救助水平低的問題。三是完善醫療救助政策，合理確定救助對象和支出型救助的認定標準，優化救助范圍和項目。四是要優化醫療救助資格條件，提升低收入家庭或低保邊緣家庭、支出型貧困家庭患者的醫療救助水平，提高年度內多次就醫且醫療費用支出大的患者的救助力度。

3.2改革醫療救助制度的救助方式

在醫療救助資金有限的情況下，醫療救助要重點保障重特大疾病患者和真正的貧困人口。一是資助參保要精準，考慮對重大疾病以及家庭中缺乏勞動力或處于勞動年齡段的貧困人群進行重點資助，例如重度殘疾人、特困供養人員、貧困家庭中的主要收入來源成員以及未成年人等。二是維持資助參保標準的穩定，適當減少資助參保人數，不宜過快提高資助標準和繼續擴大資助人群，將資金向直接醫療救助傾斜。三是考慮劃分重點救助病種，向重大疾病或罕見病傾斜，向特別困難家庭傾斜。四是在制度運行相對成熟、資金投入相對充裕的情況下，逐步擴大救助人群，擴展救助病種，拓展救助方式。

3.3改革醫療救助制度的管理模式

貴州省醫療救助還處于縣級分散管理狀態，影響著醫療救助資金安全、待遇公平和服務獲取，可以考慮參考醫療保險制度的管理模式進行改革。一是在統籌層次上，盡快提升醫療救助制度統籌層次與基本醫療保險相適應。二是在資金管理上，盡力實現醫療救助資金納入專戶管理，嚴把資金出口。三是在信息化管理上，進一步加快統一的信息系統建設進度。四是在經辦隊伍上，需要開展系統性的培訓和政策指導，省對市、市對縣、縣對鄉，層層培訓，提高經辦業務水平。

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作者：劉均 易磊 李苑 游戲露 單位：貴州省醫療保障局