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摘要:古代醫家治療哮喘最常用的藥物為麻黃，應用時多“去上沫”，現代研究發現，“上沫”中含有大量麻黃堿，“去上沫”后可以減緩麻黃發汗解表之力，更適于哮喘的治療。歷代醫家根據哮喘的病因病機，創立了許多行之有效的方劑，如小青龍湯、參蘇止咳方等。但也存在煎煮不便、成分復雜、靶點不明等缺點。而西藥給藥便捷，作用機制明確，但亦存在諸多副作用。所以應采用中西醫結合治療，中醫應借鑒現代醫學手段，加大對給藥途徑、作用機制、中藥單體、復合制劑的研究。借鑒現代醫學疾病量化標準，將中醫證候量化，實現精準辨證、精準用藥，為治療哮喘提供思路與方法。

關鍵詞:支氣管哮喘;從痰飲論治;麻黃;中西醫結合

哮喘是以慢性氣道炎癥為特征的一種異質性疾病，主要癥狀有喘息、氣短、胸悶、咳嗽等，同時具有可變性呼吸氣流受限［1］。全球哮喘流行病學調查顯示，全球哮喘患者約有3億，臨床患病率約為4.5%。流行病學調查結果顯示，我國哮喘患者約有3000萬，臨床患病率為1．42%［2］，14歲以上人群哮喘患病率為1．24%［3］，且哮喘患病率較過去明顯增加［4－5］。筆者總結古今各醫家對哮喘的認識，論述中醫藥在防治哮喘方面的理論和實踐，為臨床防治哮喘提供思路與方法。

1理論溯源

《黃帝內經》中有“喘鳴”“喘喝”“喘呼”“喘鳴肩息”等癥狀的記載，與現代醫學哮喘的典型臨床表現一致。《黃帝內經》認為，陰陽失和是哮喘的核心病機，《素問•太陰陽明論》言:“犯賊風虛邪者，陽受之……陽受之，則入六腑……入六腑，則身熱不時臥，上為喘呼。”《素問•陰陽別論》言:“陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴。”東漢末年，張仲景在繼承《黃帝內經》理論的基礎上，對哮喘癥狀的描述更加完善，并提出相應的治則和方藥。在其著作《傷寒雜病論》中，將哮喘發作的患者稱之為“喘家”，提出用小青龍湯、小青龍加石膏湯、桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯等治療。張仲景認為，外邪侵犯可致哮喘，患者可有“喉中水雞聲”，這與現代醫學之哮喘發作癥狀一致。在《金匱要略》中，張仲景系統闡述了痰飲理論，如伏飲、留飲，至今仍對正確辨識呼吸道慢性疾病有指導意義。張仲景描述的哮喘患者易出現“背寒冷如手大”，切合現代臨床情況，也是現代從痰飲論治哮喘的理論基礎。巢元方在《諸病源候論》中稱哮喘為:“上氣鳴息”“呷嗽”，并明確指出:“上氣鳴息”是因“邪乘于肺……肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”。“呷嗽”是“嗽則氣動于痰，上搏咽喉之間，痰氣相擊，隨嗽動息，呼呷有聲”。指出外邪侵襲，與痰相合，使肺管咽喉不利，肺氣宣降失職，肺氣上逆而發出聲音。治療上應加用消痰破飲之品。《丹溪心法》首次提出哮喘，強調痰濁是哮喘的重要病理因素，并將疾病分為未發、既發不同階段，提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為先”。治療時，因肺為嬌臟，則用藥應選用“薄滋味”之品，專主于“痰”。明代《醫學正傳》中初次將哮與喘分開論述，指出“哮以聲響名，喘以氣息言”，同時明確哮即“喘促喉中如水雞聲者”。《景岳全書》提出“夙根”論，指出哮病的反復發作與“夙根”有密切關系，“哮有夙根，遇寒既發，或遇勞既發者，亦名哮喘。”將未發、已發不同階段的治法具體化:扶正氣者須辨陰陽，攻邪氣者須分微甚。到清代，醫家對于哮喘的認識更加詳細具體，這對現代哮喘的治療有重大指導意義。總之，哮喘病機可總結為:“內有壅塞之氣;外有非時之感;膈有膠固之痰。”西方醫學傳入我國后，與中醫學相互交融，取長補短，中西醫結合治療哮喘已成為我國獨有的優勢。

2癥狀與證候

支氣管哮喘是以反復發作的喘息和帶有哮鳴音的呼吸困難為典型癥狀［1］，與中醫學描述的哮喘癥狀高度一致，但是由于發病機制不同及個體化的差異，臨床實際存在多種類型的哮喘。1979年，美國學者Corrao等發現了咳嗽變異性哮喘，該類型以頑固性咳嗽為唯一癥狀，存在氣道高反應且支氣管擴張藥物治療有效［6］;我國科學家首次在國際上提出胸悶變異性哮喘，特點是以胸悶為主要癥狀［7］;鐘南山院士及其團隊提出了隱匿性哮喘，該類型無典型癥狀，而肺功能及支氣管激發、舒張試驗陽性，后經隨訪發現，14%～58%患者可發展為典型哮喘［8］。需強調的是，隱匿性哮喘因其癥狀輕微易被忽略，臨床診斷率不高，但是從中醫角度論治則有較大優勢，結合中醫體質學可以發現該病的高危人群，根據“治未病”理論，對其加以干預，則可以延緩發展或者不發展為典型哮喘，這對隱匿性哮喘的診治有重大意義［9］。中西醫背景不同，但對于哮喘癥狀的認識有相通之處，如“喘息”“喘鳴”，這在歷史文獻認識里已有相關論述。隨著現代對哮喘研究的深入，提出哮喘不但是呼吸道的疾病，其本質還是一種變態反應性疾病。過敏性鼻炎與哮喘之間存在因果關系，是誘發哮喘的最主要因素。調查顯示，90%哮喘患者至少有1種鼻炎癥狀，85%的哮喘患者至少有4種鼻炎癥狀［10］。過敏性鼻炎與哮喘之間的密切關系早在2000多年前醫家已經發現。中醫應用桂枝湯治療哮喘，其中桂枝湯證中就有描述“鼻鳴干嘔”之癥，“鼻鳴干嘔”與變應性鼻炎臨床表現一致［11］。現代醫學認識到哮喘有在夜間及凌晨發作的特點，《素問•逆調論》中已有相關論述，“人有逆氣不得臥而息有音者”，解釋了這一癥狀的產生為“胃不和則臥不安”。陽明經為胃脈，胃者是六腑之海，陽明經和胃氣皆以降為順，陽明經氣逆于上，則呼吸不利而有聲，胃氣上逆則不能平臥。中國古代醫家對于肺系疾病證候的記載與現代各疾病臨床表現高度一致［12］。

3藥物與方劑

3．1藥物。古代醫家治療哮喘最常用的一味藥是麻黃，有統計，在治療哮喘的方劑中，麻黃的使用頻率高達58．6%［13］。在張仲景治療哮喘諸方中，麻黃的使用頻率也較高，統計顯示，《傷寒論》和《金匱要略》中含麻黃的方劑共28首［14］。張仲景對于麻黃的用量非常講究，麻黃在麻黃湯、小青龍湯中用三兩;在射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、麻黃杏仁石膏甘草湯中用四兩;在麻黃與桂枝配伍的方劑中用三兩，其他方劑中用四兩。張仲景對麻黃用量精準的掌控源于對疾病證候進行精細準確的辨析，精確麻黃用量使得在治療時能發揮最大的療效，這也提示我們在治療疾病時，把證候量化，以精準用藥［15］。仲景對麻黃的炮制和煎煮方法更有嚴格規范。《傷寒雜病論》中，麻黃入藥需去節、先煎去上沫。此用法可追溯到陶弘景時代，“麻黃用之折除節，節止汗故也。”《備急千金要方》中言麻黃:“凡用發汗，取莖，去根節……若止汗，根節。”張錫純《醫學衷中參西錄》也提到:“麻黃帶節發汗之力稍弱，去節則發汗之力較強。”現代對麻黃的藥理研究顯示，節與節間麻黃堿的含量有很大差異，節間麻黃堿含量是節的3．2倍，麻黃堿有發汗作用，故麻黃帶節發汗力強［16］。另外研究還顯示，麻黃節有很大的毒性，應用麻黃時去節，減少了毒性，使患者服用時更加安全［17］。仲景在煎煮麻黃時要求:“先煮麻黃，減二升，去上沫”。為何先煎去上沫?陶弘景認為:“沫令人煩”。麻黃上沫為濁物，陰陽學說認為:“濁陰走五臟”，濁陰會阻礙陽氣升發令人煩躁。近代醫家認為，沫發表之力迅猛，去上沫是為了緩解麻黃峻烈之性。現代研究發現，“上沫”中含有大量麻黃堿，“去上沫”后可以緩解麻黃發汗解表之力［18－20］。麻黃蜜炙，煎煮后“沫”明顯減少，發汗力減弱，且蜜制后可潤肺，止咳平喘之力也得到加強，更適用于現代哮喘的治療。另外，小兒臟腑嬌嫩，兒科常用麻黃絨，因其功效更加和緩，符合小兒生理病理特點。歷代醫家對于麻黃精準性的用藥，是中醫藥“以人為本”“辨證論治”的體現。3．2配伍。合理的藥物配伍可以增強治療效果，例如:桂枝和芍藥、麻黃、桂枝和甘草、芍藥和甘草。桂枝和芍藥相配，是治療哮喘中出現頻率最高的組合，且大多治療哮喘的方劑中二者用量相等，一散一收，相輔相成，桂枝和芍藥相配是調理陰陽的基本結構［21］。麻黃、桂枝和甘草配伍取其辛甘化陽之意［22］，麻黃、桂枝相配能宣發陽氣于衛分，暢營血于肌表，是調和營衛的基本結構。再與甘草配伍后該作用被強化，且麻黃、桂枝為辛溫之品，易耗傷陰血，甘草可以調和藥性，緩解桂枝的峻烈之性。芍藥和甘草相配，可以酸甘化陰，芍藥、甘草相配見于《傷寒論》:“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈足腳有溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”本方用于“攣急”之證，可緩急舒攣。哮喘患者常存在支氣管平滑肌痙攣，故芍甘除酸甘化陰外，還取其緩解支氣管痙攣之意［23］。甘草作用多樣，用藥廣泛，與很多藥均可相配伍(除外海藻、甘遂、芫花、大戟)，這要歸功于其“和”的作用。3．3方劑歷代醫家，根據哮喘的病因病機，創立了很多行之有效的方劑。現代醫家，在總結前人的基礎上結合現代臨床實際，進行加減運用，效果更加顯著。如化飲平喘方治療哮喘發作，方藥組成:炙麻黃6g，桂枝9g，干姜6g，細辛3g，五味子6g，半夏9g，白芍12g，桔梗9g，前胡9g，炒杏仁9g，炒白術12g，陳皮9g，防風9g，甘草6g。其組方的理論基礎是“病痰飲者，當溫藥和之”，哮喘患者發作時常見“背寒如手大”，故以小青龍湯為基礎方進行加減。參蘇止咳方治療咳嗽變異性哮喘，方藥組成:太子參12g，紫蘇葉9g，柴胡12g，黃芩9g，炒杏仁9g，陳皮9g，荊芥9g，桔梗9g，炙百部12g，炙紫菀12g，浙貝母12g，薏苡仁18g，炒白術12g，炙甘草6g。此方源于參蘇飲和止嗽散合方。咳嗽變異性哮喘屬中醫“風咳”范疇［24］，又本身存在正氣虛特別是肺氣虛的情況，故以此組方。咳嗽劇烈時可加入鉤藤、蟬蛻等疏風解痙藥，以緩解劇咳癥狀，此方尚可應用于治療感染后存在氣道高反應的患者，即感染后咳嗽患者。胸悶變異性哮喘用瀉心湯類方劑，如大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、附子瀉心湯［25］。胸悶是由于邪氣痹阻氣機，導致機體氣機郁閉，故治療時用辛開苦降之法。辛開可以開肺散邪，散郁閉之氣，苦降可以給邪以出路，并可降上逆之氣。辛開苦降順應了肺氣宣發肅降這一特點。瀉心湯類為辛開苦降的代表，其他諸如此類配伍的方劑也可治療胸悶變異性哮喘。

4中西醫結合

中醫治療哮喘有顯著效果，但是也存在煎煮不便、成分復雜、靶點不明等缺憾。西藥給藥便捷，作用機制明確，但存在諸多副作用。哮喘患者給予糖皮質激素治療，但長期應用，可導致呼吸道反復感染，感染又可誘發哮喘，形成惡性循環。而吸入劑型，雖減少了全身反應，但仍可以引起口腔黏膜損傷，出現潰瘍、真菌感染、口干、咽干等癥狀。支氣管擴張劑等藥物，因靶點為各種類型受體，會引起其他臟器的反應。另外，部分患者依從性不高，對哮喘不重視，當癥狀緩解后，不再規律用藥，這就導致了哮喘控制不良。此時，中西醫結合治療就能發揮明顯優勢。在西醫常規治療的基礎上，佐以中藥治療，可以減少西藥的使用劑量及副反應。另外，在哮喘常規發作的時間前就診，采用中藥治療，即中醫所說“治未病”，可以有效延緩發作時間，甚至不發作［26］。也可采用“伴侶式”治療，即針對吸入劑可能產生的副作用針對性用藥，如應用吸入劑后，口腔有感染者加用金銀花、菊花、牛蒡子等清熱解毒類藥物;咽干者加用麥冬、生地黃等滋陰藥物;痰濕征象明顯者可用陳皮水先漱口，再口服。現代醫療設備的使用，使用藥途徑更加廣泛，例如哮喘發作患者利用霧化治療機吸入糖皮質激素、支氣管擴張劑，可迅速、有效緩解憋喘癥狀。目前，經多次臨床研究，中醫也可借助現代醫療設備，實現中藥霧化治療，在治療哮喘方面有良好療效。綜上所述，中醫防治哮喘的理論成熟、經驗豐富，與現代醫學防治支氣管哮喘有諸多相同之處。中醫藥多途徑、多環節、多靶點的優勢使之在支氣管哮喘防治工作中占有重要地位。應該充分認識這種優勢，同時應借鑒現代醫學手段，加大對給藥途徑，作用機制，中藥單體、復合制劑的研究。要借鑒現代醫學疾病量化標準，將中醫證候量化，實現精準辨證、精準用藥，全方位地提高哮喘防治水平。

作者:張魏鑫 栗卿 陳憲海 單位:1．山東中醫藥大學 2．山東中醫藥大學附屬醫院