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【摘要】目的：加強重視護理書寫的法律認知程度，提高護士自我保護意識。方法：選取2005年本院婦產(chǎn)科、綜合科、新生兒科病歷共130份，對護理文書正確性、真實性、完整性進行評估。結(jié)果：護理文書存在如字跡欠清楚、病情評估欠真實、客觀數(shù)據(jù)漏記、護理措施記錄不完整等潛在安全防范意識差的問題。結(jié)論：重視護理文書的書寫，提高對潛在法律問題的認知，對維護自身利益有著極其重要的現(xiàn)實意義。

【關(guān)鍵詞】護理文書；法律責任

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄。護理文書書寫是關(guān)于溝通信息、質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教育、效益評估的一項重要工作[1]。醫(yī)療護理文件反映了病人及時有效治療的全過程，是臨床醫(yī)療護理原始記錄，是法律證明文件，發(fā)生醫(yī)療糾紛，在調(diào)查過程中要依其中記載，以判斷是非[2]。按照現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》病人有權(quán)復印醫(yī)囑、護理記錄等病歷相關(guān)資料。特別是涉及醫(yī)療事故“舉證責任倒置”條件下，醫(yī)療、護理文書的書寫質(zhì)量和法律的關(guān)系越來越重要。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2005年1—12月病歷130份，其中婦產(chǎn)科60份，綜合科60份，新生兒科10份。

1．2方法。按照《醫(yī)療事故處理條例》和2003年8月版《廣東省病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，以診療護理規(guī)范、常規(guī)作為檢查的標準，檢查過程中及時糾錯反饋。以體溫單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單為檢點。檢查內(nèi)容為護理文書書寫的正確性，病情評估的真實性，各項客觀記錄的及時性和準確性，護理措施記錄的完整性，護理效果評價的動態(tài)性。

2結(jié)果

護理文件書寫格式正確，無涂改，字跡清楚113份，格式欠正確4份，字跡有涂改3份。其中病情評估欠真實10份，各項客觀記錄不準確3份，不及時2份，護理措施記錄欠完整10份，缺乏護理效果動態(tài)評價15份。隨著國家醫(yī)療體制改革，新條例實施及法律意識提高，護理人員主動且認真學習病歷書寫，病歷中護理文書質(zhì)量有所提高。

3討論

3．1潛在法律責任問題：護理記錄是具有法律意義的原始文件，是支持醫(yī)患關(guān)系的最關(guān)鍵證據(jù)。如果護理記錄不及時、記錄不清楚、護理措施記錄不全面、不客觀，虛填觀測結(jié)果、重抄護理記錄、書寫不規(guī)范，字跡欠清楚，有涂改隨意簽名造成護理記錄失真，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，勢必造成舉證困難而失敗。

3．1．1在書寫過程中漫不經(jīng)心，出現(xiàn)字跡潦草、錯寫、涂改等現(xiàn)象。在護理文書中，確實存在著有些護士書寫不規(guī)范，欠清楚，甚至涂改跡象，在醫(yī)療糾紛中，存在著舉證不力的問題。

3．1．2病情評估欠真實。醫(yī)生護士溝通不夠，醫(yī)生病程記錄與護理記錄有出入，搶救、用藥、死亡時間不一致。這也存在著潛在醫(yī)療責任問題。

3．1．3客觀數(shù)據(jù)記錄漏記。護理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯誤，危重病人有時未按要求漏記錄生命體征等等。

3、1．4醫(yī)囑開出時問與護士執(zhí)行時問不符。有時醫(yī)生開醫(yī)囑的時問與實際時問不符，護士又忽視了核對醫(yī)囑開出的具體時間而錯誤地簽名，導致執(zhí)行時間跨度大，甚至出現(xiàn)超前執(zhí)行醫(yī)囑；護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣。

3．1．5記錄缺乏連續(xù)性。上一班病人出現(xiàn)的病情變化或用藥后需進一步觀察等情況，在以后的班次中無相關(guān)內(nèi)容反映。

3．1．6護理措施記錄不完整，護理記錄重點不突出，護理效果動態(tài)評價不及時。護理文書記載了對病人治療、護理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。而有的護理記錄重點的護理內(nèi)容沒有在護理記錄中反映，或記錄針對性不強，未能動態(tài)反映病人的病情、治療和護理效果，在搶救危重病人時，因繁忙未能及時記錄，這樣就容易造成延誤患者搶救和治療的嫌疑，如遇醫(yī)療糾紛時是必究的法律責任[3]。

3．2對策

3．2．1強化護理安全與法制知識教育。長期以來，護士主觀上更多考慮病人健康問題，往往忽視自已身邊的法律問題。特別是在舉證責任倒置情況下的醫(yī)患背景下，極易引發(fā)醫(yī)療護理糾紛。因此，護士應加強法律知識的學習，做到知法、懂法、用法律來約束自已行為。護理文書實際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護理文書的多種法學意義，確立了其嚴肅性、真實性和科學性，因此，在一定程度』：可說護理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù)而不是完成一項簡單的工作任務(wù)。

3．2．2加強護理文書質(zhì)量監(jiān)控，提高護理文書書寫質(zhì)量。醫(yī)院實行三級管理責任，成立護理質(zhì)量管理委員會，落實管理責任，定期分析、總結(jié)、反饋，防患未然。護理部經(jīng)常深入科率督查各種護理記錄的書寫，要求從法律角度規(guī)范書寫，必須遵循科學性、真實性、完整性、及時性，并與醫(yī)療文件同步的原則[4]。護理部按計劃組織相關(guān)護士長不定期對現(xiàn)有護理病歷和歸檔病例中的危重病人護理記錄、死亡病歷記錄進行檢查，對存在問題記錄在案，將不屬

于共性問題向所在科室的護士長或責任人指出，督促其及時改正，對共性問題則利用1次／月的護理業(yè)務(wù)學習進行講解、糾正，提高護理文書的書寫質(zhì)量。

3．2．3注重教育，提高素質(zhì)，加強規(guī)范化培訓。加強對護士規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育學習，進修深造，提高整體技術(shù)水平。強化病歷書寫要求，定期進行病歷書寫質(zhì)量的檢查、討論、分析，通過考核培訓提高護理文書的書寫能力。同時培養(yǎng)護理臨床觀察習慣，提高護士評估觀察能力和記錄水平。

3．2．4加強醫(yī)護人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護理記錄的不符，主要是醫(yī)護雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的[5]，護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自已的不一致時，應找醫(yī)生給予核對，避免醫(yī)護記錄不符。

總之，重視護理文書的書寫，提高對潛在法律問題的認知，對維護自身利益有著極其重要的現(xiàn)實意義。

【參考文獻】

[1]包家明，霍杰．整體護理一臨床問答．北京：中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社，1998．9．

[2]陳維英．基礎(chǔ)護理學．第3版．南京：江蘇科學技術(shù)出版社，1997，223．

[3]黃文娟，濮品潔，張紅芳等．護理文書書寫中存在的法律責任問題．中國實用護理雜志，2005，21(6)：71—72．

[4]白玉，李華．寓法制教育于整體護理實踐中．實用護理雜志，2001，17(11)：47．

[5]衛(wèi)生部醫(yī)政司．《醫(yī)療事故條例》及配套文件匯編．北京：中國法制出版社，2002．1．