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【摘要】傳統中醫對蓄血發黃認識相當深刻，宋金時期已建立了黃疸蓄血理論；黃疸血分說并非創立于清末西學影響之下，而是在明清之交從黃疸蓄血理論中被闡發出來的；清末，西學傳入使得中醫蓄血理論及血分說得到了新的發展，血開始成為黃疸因機證治中至關重要的一環。

【關鍵詞】黃疸血中醫發展史

現代中醫黃疸理論以血為病因病機的樞紐，如關幼波先生稱：“黃疸主要是濕熱蘊于血分，病在百脈。所謂百脈是指周身血脈，肝又為血臟，與膽互為表里。所謂‘瘀熱發黃’、‘瘀血發黃’都說明黃疸是血分受病。”(見《關幼波臨床經驗選》)

當代醫史學者對黃疸與血相關理論的發展歷史研究尚少，僅黎德安先生有過專門論述。他認為：“從來的黃疸病因，均重視邪氣性質與臟腑位置，對氣分、血分，則一般不涉及。盡管黃疸中也有蓄血一說，但那只是屬于黃疸病理轉歸中的一種變化而已。時至清末，西學已經東漸，中醫學界受西學影響，也開始出現不同于傳統醫學的某些觀點，黃疸的血分說即出現于清代末年。”［1］

筆者在考察相關史料后，得出與黎先生不同的看法：黃疸血分說并非創立于清末西學影響之下，而是在明清之交從傳統黃疸蓄血理論中被闡發出來。

黃疸蓄血理論建立與發展歷程

黎德安先生認為：在清末之前“盡管黃疸中也有蓄血一說，但那只是屬于黃疸病理轉歸中的一種變化而已”。事實上，傳統中醫對蓄血發黃認識相當深刻，已經形成了一套理法方藥齊備的完整理論，并非簡單的“病理轉歸中的變化”。

早在張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》中即指出身黃與血有關：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”隋·巢元方在此基礎上提出“黃病候：……七、八日后，壯熱在里，有血當下之法如豚肝狀。”“因黃發血候：此由脾胃大熱，熱傷于心，心主于血，熱氣盛，故發黃而動血，故因名為發血。”（《諸病源候論·黃病諸候》）巢氏認為因黃而動血，黃在先而血在后。宋之前的醫家延續巢氏觀點，簡單將血當作黃疸的病理產物，治以下法。

但到了宋金時期，這種認識有了重大變化。朱肱《活人書》（1108年）載：“然發黃與瘀血，外證及脈俱相似。但小便不利為黃，小便自利為瘀血。要之，發黃之人，心脾蘊積，發熱引飲，脈必浮滑而緊數。若瘀血證，即如狂，大便必黑。此為異耳。”［2］劉完素《傷寒直格》［3］明確指出前一種為濕熱發黃，后一種為發黃瘀血證。此二人將濕熱發黃與發黃瘀血證并提，與巢元方的認識有別，突出了蓄血發黃的重要性。

再考察金·成無己《注解傷寒論》（1144年）：“若瘀血在里發黃者，則可下。”［4］《傷寒明理論》（1156年）：“一或身黃脈沉結，少腹硬而小便自利，其人如狂者，又為蓄血在下焦，使之黃也。必須抵當湯下之而愈。”［5］粗看似與仲景無甚分別，但細究則可發現：前一句稱“瘀血在里發黃”，是說瘀血在先，發黃在后，而后一句更為明白：“蓄血在下焦，使之黃也。”即蓄血為因，發黃為果，這種認識恰恰和巢元方相反。因此，可以說成無己最早提出蓄血也是發黃之因。中醫黃疸蓄血理論的真正獨立發展應從成無己開始。

明清時期瘀血（蓄血）發黃得到了進一步重視，相當多的醫家將瘀血（蓄血）發黃與濕熱發黃并列而論，如李《醫學入門》、董宿《奇效良方》、李時珍《本草綱目》、王肯堂訂補《明醫指掌》等。

從診斷看，《傷寒論》稱蓄血發黃為“小便自利，其人如狂者”，成無己補充為“身黃，脈沉結，少腹硬而小便自利，其人如狂者”，脈癥描述清晰。從因機看，成無己認為是蓄血下焦而發黃，陳無擇《三因極一病證方論》（1174年）認為“傷寒瘀血不解，郁發于表，發為黃疸”，明代劉純認為蓄血發黃是“邪熱傳于太陽之本，小便先淋而黃，其人暴狂，內有血也，為太陽發黃本病也”，何京《文堂集驗方》（1775年）［6］認為瘀血發黃“起于傷力，或因跌撲。身體發熱，小便利，大便黑，脈芤澀者是”，將瘀血發黃與外傷相聯系。

從治法方藥看，宋元仍多以張仲景抵當湯破血逐瘀治療蓄血發黃，宋·龐安時《傷寒總病論》認為“有血必狂，宜抵當湯；如黃病自下血，亦有自愈者。”陳無擇則首創以麻黃醇酒湯治療瘀血發黃。明清瘀血發黃治法方藥發展較大，《雜病廣要·內因類·黃疸》（1853年）引《本草經疏》：發黃“忌破氣、閉氣、下、咸、滑利、滯膩、潤、燥熱，有瘀血者兼忌酸寒，宜清熱、利水、除濕、養胃氣，有停滯者宜消積滯，有瘀血者宜行血”。龔廷賢、王肯堂、吳昆等改用桃仁承氣湯治療瘀血發黃，沈金鰲、何京等亦用此方，可使“蓄血一行，熱隨血泄，黃隨泄減”；《醫學傳燈》［7］用加味柴物湯半補半消；李枝源《醫學指要》（1848年）“用寒劑加行血藥，下盡黑物自愈”。明清醫家特別指出茵陳蒿不宜用于蓄血發黃。如《本經逢原·卷一·山草部·茵陳蒿》（1695年）：“茵陳專走氣分而利濕熱，若蓄血發黃，非此能治也。”沈金鰲《要藥分劑》、凌奐《本草害利》等亦持此論。

元明之際的趙以德在《金匱方論衍義》［8］首次點明女勞疸與蓄血的關系，喻昌、吳謙、張璐［9］、王子接等人對此有發展。如喻昌《醫門法律》對女勞疸、酒疸與血關系的分析與趙以德一脈相承：“女勞疸……正指蓄血而言也，故不治。……酒疸之黑，與女勞疸之黑，殊不相同。女勞疸之黑，為腎氣所發。酒疸之黑，乃榮血腐敗之色。”［10］論及硝石礬石散，喻昌認為：“因女勞而成疸者，血瘀不行，為難治矣。甚者血瘀之久，大腹盡滿，而成血蠱，尤為極重而難治矣。”［10］必須用硝石“石藥之悍”咸寒走血為君，才能消逐其熱瘀之血。

宋代官醫大量使用清熱涼血的藥物，犀角在《圣惠方》黃疸158方中被使用多達33次，鱉甲（清熱滋陰）、羚羊角（平肝息風）等使用亦大幅增加。現代汪承柏先生認為：“歷代醫家對瘀熱交結發黃的治療，多有主張用犀角散等涼血活血之劑治療者，但近世醫家報道不多。近幾年來用涼血活血重用赤芍治療，收效較好。”［11］

蓄血發黃的理法方藥自宋元至明清愈加齊備，是中醫黃疸理論的重要組成部分，也是血分說創立的母體。

黃疸血分說的創立

明代吳有性在《瘟疫論》（1642年）指出：“發黃一證，胃實失下，表里壅閉，郁而為黃，熱更不泄，搏血為瘀。凡熱經氣不郁，不致發黃，熱不干血分，不致蓄血，同受其邪，故發黃而兼蓄血，非蓄血而致發黃也。但蓄血一行，熱隨血泄，黃因隨減。嘗見發黃者，原無瘀血，有瘀血者，原不發黃。所以發黃，當咎在經瘀熱，若專治瘀血誤也。”［12］他明確用氣分、血分解釋蓄血發黃之病因病機，著力論證“發黃而兼蓄血，非蓄血而致發黃也”，這是對巢元方觀點的回歸。可以說，至遲在明末，中醫已經對黃疸血分說有了較為深入的論述。這種熱入血分之說，得到了清代醫家喻昌、唐容川等人的繼續闡發。喻昌在《醫門法律》論黃疸“濕熱中重加燥證”：“然燥有氣血之分，豬膏煎借血余之力，引入血分，而潤其血之燥，并借其力開膀胱瘀血，利其小水，小水一利，將濕與熱且俱除矣。其五苓散，原有燥濕滋干二用，今人頗能用之，本草言茵陳能除熱結黃疸，小便不利，用之合五苓以潤氣分之燥，亦并其濕與熱而俱除矣。制方之妙，夫豈思議之可幾哉?”“蓋女勞疸，血瘀膀胱，非直入血分之藥，必不能開。仲景取用虻蟲、水蛭、礬石，無非此義。”但他認為不宜簡單以氣血分辨黃疸：“今人但云陽疸色明，陰疸色晦，此不過氣血之分，辨之不清，轉足誤人。……夫女勞疸者，真陽為血所壅閉，尚未大損，瘀血一行，陽氣即通矣。陰疸則真陽衰微不振，一任濕熱與濁氣敗血，團結不散，必復其陽，錮結始開。”

陳念祖《金匱要略淺注》（1803年）引沈自南注：“寒濕入于血分，久而生熱，郁蒸氣血不利，證顯津枯血燥，皮膚黃而暗晦，即為陰黃。……蓋疸皆因濕熱郁蒸，相延日久陰血必耗，不論氣血二分，皆宜兼滋其陰，故云諸黃主之。”［13］

從氣血角度分論黃疸，以清代唐容川《金匱要略淺注補正》最為透徹：“按‘瘀熱以行’。一‘瘀’字，便見黃皆發于血分，凡氣分之熱，不得稱瘀。小便黃赤短澀，而不發黃者多矣。脾為太陰濕土，主統血。熱陷血分，脾濕遏郁，乃發為黃。”［14］他以濕熱遏郁脾土為基礎，更多強調了熱陷血分乃發黃，血瘀才能發黃，對吳有性等人“非蓄血而致發黃”的觀點進行了批駁，“觀茵陳湯、硝石、梔子、豬膏，正治黃之方，皆治血分。惟五苓、小半夏，是治氣分，然皆變法也。若茵陳諸方，乃為正法，可知黃屬血分矣。”唐容川的工作是傳統中醫黃疸血分說最重要的總結。

從明·吳有性直到清·唐容川的成就，我們可以看出，傳統中醫對黃疸病因的氣分、血分分析是相當明晰的。事實上吳有性、喻昌等人的論述都是從傳統蓄血理論中闡發而來，并未受到西學之影響。唐容川在論及女勞疸、酒疸時稱：“知酒疸在血分，益知女勞疸亦在血分。酒疸腹滿與女勞疸之腹滿，皆是瘀血。”此正表明唐氏之論從蓄血發黃理論中來!

故黎德安先生所稱“黃疸的血分說即出現于清代末年”似值商榷。

以血為因機樞紐重構中醫黃疸理論

郭雍之毒血相搏說宋代郭雍《仲景傷寒補亡論》（1181年）：“巢氏黃病一論，未為該通，而諸家傷寒論中多從之。夫致黃之由非一，或誤下，或火熏，皆能成黃，非止寒熱谷氣而已。大抵寒邪中人，久不能去，變為熱毒。……郁而在里，終不能散，淫邪泮衍，血脈傳流。其毒之重者，遇血相搏不能勝，為之變結。或如豚肝，或如墨色，此為邪氣所敗之血也。無以泄其邪，則血枯而人死。其輕者鼓血而上，隨衄可出；澀者因促滑氣而下，隨溺可去。既不能與血相搏，又不能開腠理而生汗，上不可出，下不可去，乃散于毛竅之際，已失所舍，而無可定止，進退不能，郁為至黃之色，以待汗與溺而后通。”［15］中國

郭雍對巢元方“有血當下之法如豚肝狀”的黃病論提出質疑，闡發自己的觀點，關鍵是指出黃疸的黃色來自邪氣所敗之血，并據此創立了毒血相搏致黃的病因、病機。所謂邪氣，強調了黃疸的外感性和傳染性，而邪氣化為熱毒通過血脈傳流，并敗血郁結成黃。這完全是一種天才的想象，比成無己、陳無擇等走得更遠，是以血脈為基礎重構了黃疸因機理論，如果這種觀點出現于近現代，也許又會被誤認為是受到了西方醫學理論的影響。但可惜的是，如此重要的觀點竟未得到后世的重視和繼續闡發。

周學海以血為中心重構黃疸理論周學海《讀醫隨筆》（1891年）對發黃提出了全新的解釋：“黃之為色，血與水和雜而然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆亂者，各有管以束之也。血分濕熱熏蒸，肌理緩縱，脈管遂弛而不密，血遂滲出，與液相雜，映于膚，泄于汗，而莫不黃。故治之法，或汗或下，必以苦寒清燥，佐入行瘀之品，為攝血分之濕熱而宣泄之也。濕熱去則脈管復堅，血液各返其道，而清濁分矣。……夫血之所以旁滲者，以血既為濕所停凝，而前行有滯，氣又為熱所逼迫，而橫擠有力，加以肌理松弛，而血因之旁滲矣。蓄血發黃，亦此理也。”［16］他依此理對陰陽黃和黑疸進行了重新闡釋：“陽黃色深厚者，熱盛則津液蒸腐，化為黃粘之汁，與血相映，故色厚也；陰黃色暗淡者，無根之熱，不能蒸腐津液，盡化稠粘，而水多于血，故色淡也。”黑疸乃“脾腎濁氣，淫溢經脈，逐日飲食之新精，亦皆為濁氣所變亂，全無清氣挹注，周身血管，不得吐故納新，遂發為晦暗之黑色矣。”

周學海提出：“治中焦者，清胃疏肝，滋腎利水，即小柴胡、茵陳五苓是也；陰黃者，黃連枳實諸理中湯主之。治下焦者，滋腎補肺，不得清胃，更不得利水，滋腎丸、大補陰丸加參、芪可也，必待肺氣已充，腎陰已復，始從清胃利水；若陰黃者，茵陳四逆主之。總須兼用化血之品一二味，如桃仁、紅花、茜草、丹參之類。為其已壞之血不能復還原質，必須化之，而后無礙于新血之流行也。”

周學海學貫中西，將西醫解剖學融入到傳統中醫理論中去，發展和推廣了蓄血發黃和血分說。他完全以血構建黃疸理論體系，認為所有發黃都與血和血脈有關，把血與黃疸的關系提到了前所未有的重要地位，為黃疸證治理論發展開辟了新的空間。

近現代醫家以肝膽血為中心重構黃疸理論民國張錫純《醫學衷中參西錄》多用膽汁溢于血中解釋發黃：“此乃肝中先有蘊熱，又為外感所束，其熱益甚，致膽管腫脹，不能輸其膽汁于小腸，而溢于血中隨血運遍周身，是以周身無處不黃。迨至隨血運行之余，又隨水飲滲出歸于膀胱，是以小便亦黃。至于大便色白者，因膽汁不入小腸以化食，大便中既無膽汁之色也。”

關幼波先生提出黃疸治療的首要準則應為：“治黃必治血，血行黃易卻。”他對黃疸與血的關系有極深刻的理解：“內蘊濕熱與外界濕熱、疫毒相搏并非全部都出現黃疸。若濕熱僅停留在氣分，甚至彌漫上、中、下焦，雖有惡心、納呆、脘脹、身重脅痛、乏力，甚至發熱等證，但一般多不會出現黃疸。而濕熱瘀阻血脈才會出現黃疸。”關幼波認為：“黃疸既然是血脈受病，治黃必然要從治血入手，亦即在清熱祛濕，或溫化寒濕的基礎上，加用活血的藥物。”從他的論述可以明顯看到受唐容川、周學海的影響。

汪承柏先生重視血熱血瘀之病機：“正如《張氏醫通》所說：‘諸黃雖多濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滯也。’慢性活動型肝炎高膽紅素血癥患者幾乎都有不同程度的血瘀見癥，血瘀又可加重病情，甚至是黃疸加深的主要病機。”胡希恕認為：“因肝喜疏泄而惡郁滯，肝病則氣郁不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血瘀，故令不愈，法宜祛黃中兼以疏肝，則黃去而肝炎亦治。”徐仲才認為：“黃疸病由于膽汁不循常道而侵入血分，外溢體表，患者大便反呈灰白，目、皮膚、舌苔、小便均為黃色。”任繼學認為：“機體內臟肝失疏泄之能，膽失通降之力，脾失上升之性，運化無權，邪氣內潛，破壞氣化之樞，膽汁內瘀，滲入營血，致營血內含膽汁運行于全身。”［11］等等都是以肝膽血為中心重新構建黃疸理論體系。如此種種，不勝枚舉。

現代醫家用藥則更為靈活：如關幼波先生用涼血活血（用藥生地、丹皮、赤芍、白茅根等）、養血活血（丹參、白芍、當歸、益母草等）、溫通血脈（附子、桂枝等）三法。楊志一經驗：“太陰陽虛血弱，歸芪建中湯；厥陰陰虛血燥，滋腎養肝軟堅用三甲復脈湯，調理肝脾用加味逍遙散。”這些都是對前人經驗的系統化和新的重要發展。

結語

傳統黃疸理論是建立在脾胃為臟腑、濕熱為因基礎上的，而對血與黃疸關系的認識經過漫長時間逐步深入：從最初《傷寒論》將身黃與血聯系起來，到宋金元代因注解《傷寒論》而使得瘀血（蓄血）發黃理論從濕熱論中獨立出來，到明清醫家吳有性、喻昌、唐容川等對血分說進行了深入討論。

我們不能否認西方醫學傳入對中醫黃疸理論的影響，但是，更不能無視中醫理論本身的發展，抹殺前代醫家的獨立創造能力。血分說并非創立于清代末年，而是由明代吳有性等人從蓄血理論中發揮而得，其發展并未受到西學影響。最早以血為中心重建黃疸病因病機理論的是宋代郭雍，而非中西匯通醫家。但無疑，西學傳入在清末以來黃疸理論發展中起到了舉足輕重的作用，周學海、張錫純等近現代醫家受其影響，以血脈、肝膽為中心完成了對黃疸理論的重構。血在黃疸證治中的重要性被大幅提升，成為因機治方中至關重要的一環。

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