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摘要：膽管結石膽總管(CBD)探查是膽道外科中的基本操作，一般并無困難，但有時也會出現問題，給手術帶來意外的難度與風險，忽略了操作中的一些細節常會造成不良后果。作者根據多年的實際工作經驗，認為膽總管探查術特別需要重視幾個問題。

關鍵詞：膽總管探查術

1掌握好CBD探查的指征

術前有黃疸、胰腺炎、膽管炎（發冷、發熱和肝酶升高)病史，影像學(B超、CT、MRI)示膽道擴張，沒有術中造影條件的應在切除膽囊時做CBD探查，有造影條件的必須做術中造影，造影正常可避免不必要的陰性探查。如造影時造影劑濃度不當、曝光時未暫停呼吸、攝片條件未掌握好，以及結石過小，均可出現假陰性；術后如再發現CBD結石，因已做過術中造影，且造影片上確無可疑充盈缺損，醫生可不用承擔責任，術后可行內鏡下Oddi括約肌切開取石(EST)。探查CBD的絕對指征為：術中造影或經增粗的膽囊管做膽道鏡檢查有陽性發現；CBD直徑>1.0cm，壁增厚并捫及CBD內硬塊；CBD膽囊管殘端流出混濁的膽汁；術前影像學檢查明確提示CBD內有結石。作者強調，術前應仔細的詢問黃疸、胰腺炎、膽管炎等病史，分析各種術前檢查結果(如肝酶升高)，放寬術中造影及術前磁共振（胰膽管成象）檢查的指征，盡可能避免膽囊切除術后膽道結石殘留。

2術中尋找CBD

膽道再次手術時發現不少術者在第一次膽道手術關腹前沒有常規將大網膜填入肝下區，造成術后十二指腸第一段或結腸粘連于肝面，故再次手術時為防止損傷腸管必須緊貼肝面向深部分離。如為急性梗阻性化膿性膽管炎時，向膽汁樣滲出最明顯處解剖常可發現CBD。仔細觸摸有時可觸及結石，如結石在CBD下端，可將結石向肝門方向推擠，從而在肝十二指腸韌帶內觸及結石。如術前放置過鼻膽管引流，也可作為尋找CBD的標志。作者強調即使已觸及結石，也必須常規穿刺抽到膽汁后再切開CBD。本院早年曾發生過一例肝硬化患者，因觸及結石未經穿刺直接切開CBD，而損傷位于CBD右前方的異位門靜脈導致術中大出血死亡的深刻教訓。然而有時CBD內充滿結石，僅在結石間隙中有少量膽汁，穿刺時很難抽到，此時只要抽不到血液也可在結石表面切開CBD。充分暴露肝十二指腸韌帶后可在搏動的肝動脈右側用細針耐心地從右向左反復穿刺，肝園韌帶十二指腸第一段與肝動脈是尋找CBD的解剖標志。如膽囊管長且與CBD平行向下再匯入CBD，此時膽囊管位于肝十二指腸韌帶最右緣，一般情況下術者一定會當作CBD切開，探條也可進入CBD下端，并可通過Oddi括約肌進入十二指腸。因向上找不到左右肝管開口，術者可能誤以為已損傷CBD。此時只要觸摸一下肝動脈就不難發現肝動脈右側與已切開的“CBD”間還有不少組織，只要稍加分離就可顯露出真正的CBD。肝門部長期慢性炎癥而纖維化時，也可緊貼肝門板向深部分離，牽開肝方葉穿刺，往往可找到近匯合處的肝總管。做過膽腸吻合者吻合口常縮向肝門深部，想要暴露吻合口上方的膽管很難，可在肝門處切開腸襻壁，從腸腔內伸入手指找到狹窄的吻合口。術中B超有助于找到CBD。

3CBD切開

如CBD細而壁薄，可在兩牽引縫線間用尖頭刀挑一小口，再用剪刀上、下延長，如刀頭刺入過深可誤傷CBD后壁，甚至切破后方的門靜脈。對粗而壁厚的CBD，可用電刀切開以減少出血。如合并肝內膽管結石，為取石方便切口延向肝門。如為肥胖患者，CBD位置深，常使彎度有限的取石鉗很難到達CBD下端，切口應延向十二指腸第一段。

4取石技巧

取石鉗進入CBD后應立即張開，以免在推進過程中把結石推向肝內膽管或Oddi括約肌處，使取石困難。嵌頓于Oddi括約肌處的結石，作者采用適當的力度邊旋轉邊推進張開的取石鉗，使其頭端慢慢深入結石兩側，一般均能夾住結石。為更安全起見，可做Kocker切口充分游離十二指腸與胰頭，手指在后方可觸及結石和取石鉗頭端，有利于引導取石鉗對準結石。如結石實在無法從CBD探查切口中取出，或結石未取出已發生CBD下端穿孔，可切開十二指腸降部做Oddi括約肌切開成形術，在十二指腸腔內手指觸及結石，在結石兩側做牽引縫線，結石表面電刀切開取出結石；也可留做術后內鏡下Oddi括約肌切開取石(EST)，EST處理嵌頓結石往往難度不大。切勿試圖用Baker膽道探條將結石推入十二指腸，因為探條頭端尖滑不但不易將結石推過Oddi括約肌，相反極易產生假道造成CBD穿孔，甚至損傷十二指腸。一旦證實CBD下端穿孔，應立即修補［1］：往T管注水，漏水處即為破口所在，清除其表面薄層胰腺組織，4-0可吸收線連續多次縫合破口，直至注水時不再溢液為止。一般穿孔在CBD末端的右后方，不太會縫住胰管，但縫合過深時會縫閉膽胰管造成暫時性梗阻。2008年9月，作者曾在外院會診處理一例術中CBD末端穿孔患者，穿孔位于左側偏前方，分開十二指腸內側壁與胰頭間組織，4-0Dexon線連續縫合6針，最后才縫閉破口。術后T管每日引流出富含淀粉酶的淡黃色液體1500～2500ml，T管造影示造影劑進入胰管而不能進入腸道，但至術后21dT管引流液突然減少，造影證實膽管已通暢。可見多股纖細的可吸收縫線術后很快被水解失去張力，作為修補解剖部位非常特殊的CBD破口是安全的。對病情不允許或不宜做肝切除的肝內結石，可將CBD切口延至肝門，甚至左肝管，取石鉗撐開擴張狹窄環后再取石，反復用溫生理鹽水加壓沖洗有利于排出肝內小結石。取石后術中造影與膽道鏡檢查可進一步減少結石殘留的機會。太粗的CBD因膽道鏡視野小有時也會遺漏結石，伸入手指探查可發現腔內細小的結石。

5CBD切口的縫合

目前仍有用絲線間斷縫合。絲線不能吸收，雖然結打在腔外，術后經T管竇道取石時偶然在腔內發現掛在管壁上的線頭，這是CBD結石再發的隱患。采用4-0可吸收線連續縫合既快又可減少膽漏。選擇合適的病例，膽道鏡證實確已取凈結石，經患者同意，能理解術后膽漏感染等并發癥者也可行CBD切口一期縫合，但一定要掌握好針距和邊距，并再縫合CBD表面的漿膜組織，Winslow孔處必須放置硅膠管負壓吸引引流。

6T管的有關問題

應選擇合適的T管，太細不利于術后經竇道取石，太粗也并無必要，尤其CBD很細時，過粗的T管壓迫CBD血液循環。為了防止拔T管時竇道破裂，T管修剪很重要，但橫臂留得過少、過細也會術后早期滑出。為防止T管術后脫出，作者采用縫合CBD壁時最后一針縫住T管，因拔管時縫線已吸收，不可能影響拔管。為了保證T

管長期牢靠的固定，不至于不小心時拉脫，T管在皮膚上的固定非常重要，作者常規用雙股4號絲線左右固定T管。為了減少術后拔T管膽漏的發生及方便術后經T管竇道膽道鏡取石，腹腔內的T管要盡可能短而直，且與CBD垂直，并以大網膜包裹整條T管。術后拔T管的時限各醫療單位相差較大，大多定為1個月，作者所在醫院定為2個月，對高齡、肝硬化、糖尿病、使用皮質激素等高危患者最長半年，而且拔管前做竇道造影，拔管時先經T管腔內插入小兒吸痰管至CBD內再拔，拔管后留置吸痰管一天，以防膽漏時引流或以吸痰管為導向可插入合適的粗膠管。由于采取了綜合性措施，作者所在醫院近幾年未發生拔T管膽漏。鑒于CBD探查后再發CBD結石可能，如患者能耐受，術后口服熊去氧膽酸半年很有必要，熊去氧膽酸腸肝循環7次，利膽效果確切。

7術中膽道出血的處理

取石過程中偶爾發生膽道出血，有時出血較多。一般用腎上腺素紗條填塞1～3min可止血，如無效可結扎左(右)肝動脈或肝總動脈，再無效可插入氣囊導尿管至出血部位壓迫止血。

8肝門部靜脈曲張的處理［2］

肝硬化患者的膽總管結石發生率較高，且有可能在肝十二指腸韌帶前及膽囊管附近出現高度擴張、菲薄的曲張靜脈，不慎損傷可致術中大出血。對單根不太粗的靜脈而不能避開時，安全的做法是在擬切斷處兩側縫扎該靜脈；如曲張靜脈較多，但在其間隙處還有正常的CBD壁，仍可小心切開；如布滿曲張靜脈，可通過膽囊管開口插入Baker膽道探條至CBD作為指引，再向CBD方向切開。為防止切破表面曲張靜脈時出血，可用2根Prolene縫線分別在擬切開處兩邊各縫一針打結，牽住此2根縫線，邊縫邊切直至CBD前壁的切開足以探查為止。如術中發生曲張靜脈破裂大出血，切忌盲目鉗夾止血，必須貼近十二指腸第一段阻斷肝門。可用導尿管阻斷，在Winslow孔閉塞時也可用腸鉗阻斷。曲張靜脈中是門靜脈系的向肝血流，一旦阻斷便可控制出血。黃志強曾有如下闡述［3］：CBD探查有時亦可能遇到意想不到的困難，如在門靜脈阻塞和膽管周圍靜脈叢極度擴張時，CBD可能被一厚層的薄壁的血竇所包圍，無法切開CBD，或在試行切開CBD時發生不可控制的出血，此時唯一的出路往往是在控制肝門下仔細縫扎止血，終止膽管切開的努力。有時亦不得不借助紗布填塞法以止血。

CBD探查一般情況下是一個簡單的手術操作，但有許多值得注意的細節，亦應該了解特殊情況下的處理方法，盡可能避免操作帶來的并發癥與風險。

【參考文獻】

1陸松春.術中膽道損傷的即時處理.浙江臨床醫學，2008，10(4)：433.

2陸松春，成盤吉，韓文蘭，等.膽道手術中肝門部曲張靜脈的處理（附12例報告）.普外基礎與臨床雜志，1995,2(4):204.

3黃志強主編.腹部外科手術學.長沙：湖南科學技術出版社，2006.845.