肺泡蛋白沉積癥研究論文

時間:2022-11-09 09:38:00

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肺泡蛋白沉積癥研究論文

【關鍵詞】肺泡蛋白沉積

肺泡蛋白沉積癥(PAP)是一種以肺泡內大量沉積磷脂蛋白樣物為特點的肺部彌漫性疾病,是一種病因與發病機制尚未明確的罕見慢性肺部疾病[1]。現將經病理學確診的13例PAP患者的臨床資料作回顧性分析,報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組13例,均為北京協和醫院呼吸內科住院病例。其中男9例,女4例,年齡35~65歲(平均52.2歲),發病(發現)至確診時間1.5~48個月,平均13.2個月。首發癥狀:干咳活動后胸悶、氣短最多見11例,無癥狀于體檢發現“兩肺彌漫性陰影”2例。粉塵等長期接觸史:7例有長期吸煙史(6男1女),石棉1例(11年),滑石粉、金屬粉塵2例(分別8年和11年)。體征:發鉗7例,杵狀指5例。肺部聽診:爆裂音9例。

1.2診斷方法

血氣分析低氧血癥7例。肺功能限制性通氣功能障礙、彌散功能障礙11例,正常2例(均為無癥狀體檢發現者)。13例經支氣管肺泡灌洗(BAL)檢查,支氣管肺泡灌洗液(BALF)多呈淘米水樣或牛奶狀,靜置后有沉淀,僅1例BALF無混蝕(PAP病理檢查仍確診為PAP)。13例均經支氣管鏡肺活檢(TBLB),病理結果均符合PAP病理特點。影像學檢查:X線胸片均示兩肺廣泛浸潤灶,以兩中下肺野為主,肺門周圍浸潤較顯著,對稱性見多;浸潤灶呈彌漫斑片狀、羽毛狀、小結節狀、網狀,邊緣模糊,部分呈融合狀大片實變影。其中呈網狀、線狀、結節狀間質纖維化表現3列,均無心影增大,無胸腔積液,無氣胸表現。胸部CT/HRCT檢查,均有多種不同病變共存,呈彌漫性分布;兩肺彌漫或部分毛玻璃樣改變9例;地圖樣改變5例;實變影4例;網狀影3例。病理:13例BALF和TBLB均經病理確診,BALF典型所見為片狀嗜伊紅細顆粒狀蛋白物及針狀裂隙,TBLB所得標本可見肺泡腔紅染無結構蛋白物,PAS染色陽性。

1.3治療及預后

10例多次麻醉下肺灌洗(左/右全肺灌洗6例,單肺灌洗4例),臨床癥狀均有明顯改變,另3例由于病情輕,肺功能尚可,作觀察治療。2例肺部繼發感染致急性呼衰,針對呼衰積極治療,臨床好轉,1例并發肺結核,抗結核治療后,肺結核治愈。病程中使用皮質激素治療8例(均為外院時治療),其中確診PAP后使用皮質激素治療2例,另6例外院考慮間質性肺炎(4例無病理診斷,2例病理錯誤)予皮質激素治療,后來本院確診PAP,其中1例激素治療中并發真菌感染致厚壁空洞,8例使用激素期間均無明顯臨床改善。所有病例均未使用粒細胞單核集落刺激因子(GM-CSF)治療。

2討論

PAP為少見病。病理特征:BALF典型所見為片狀嗜伊紅細顆粒狀蛋白物及針狀裂隙;TBLB所得標本肺泡腔內可見紅染無結構蛋白物,PAS染色陽性。發病機制:尚不明確,從粉塵吸入異常反應學至近來認為原發PAP可能與GM-CSF受體基因突變或自身GM-CSF抗體產生導致GM-CSF體內功能缺陷有關[2,3],繼發性多與血液系統疾病和感染等有關。本文資料中,有多例不良刺激物(吸煙、粉塵、化合物等)長期吸入,但不良刺激物在發病中具體作用尚需觀察。PAP臨床表現變化大,起病隱匿,典型癥狀多為活動后氣促至漸進性呼吸困難,常伴咳嗽、胸悶、乏力、體重減輕等。可以體檢發現,也有因呼衰入院后確診;可自發緩解,也可因肺部感染和呼吸衰竭死亡[4]。體征中,有與較長時間低氧血癥有關的紫紺、杵狀指和肺部聽診的爆裂音。

PAP的診斷,病理是金標準。本資料中有2例外院經TBLB(支氣管鏡肺活檢)和VATS(電視輔助胸腔鏡),病理誤診為非特異性間質性肺炎(NSIP),予激素治療而無效。通常絕大多數NSIP對激素治療有效,故病理標本處理和診斷極重要。強調支氣管肺泡灌洗液送檢時,一定要加入95%的酒精固定,使脂蛋白凝集,在取沉淀物離心時切忌攪拌,以免凝集的脂蛋白被攪碎,影響診斷。

目前,BALF、TBLB在PAP診斷時作為首選,有時需多次檢查。影像學上的表現較臨床癥狀顯著,故X線應作為診斷本病初篩,以利于早期發現。本資料中2例無癥狀體檢發現兩肺彌漫陰影確診時,血氣分析和肺功能均正常。胸部CT/HRCT檢查能提示這一病癥,其中“鋪路石樣改變”被認為是PAP較特征性改變[5]。目前認為,PAP的治療,肺灌洗為唯一有效方法,全肺灌洗對低氧血癥相關癥狀改善較明顯。激素治療對PAP患者肺功能改善無益,且易使肺部感染致急性呼衰發生。GM-CSF尚待更多臨床研究[6]。

鑒別診斷中尤須注意肺孢子蟲感染(PCP)和黏液性細支氣管肺泡癌。曾有1例外院誤診為PAP后行全肺灌洗致病情惡化而轉來本院治療,入院后病理診斷為黏液性細支氣管肺泡癌,予相應治療后好轉出院。

【參考文獻】

1ClaypoolWD,RogersRM,MatuschakGM,Updateontheclinicaldiagnosismanagentandpathogenesisofpulmonaryalveolarproteinosis(phospholipidosis).Chest,1984,85(4):8.

2WangX,LiuF,BewigB.AnalysisoftheGM-CSFandGM-CSF/IL-3/IL-5receptorcommonbetachaininapatientwithpulmonaryalveolarproteinosis.ChainMedJ(Engl),2002,115(1):76.

3SeymourJF,DoyleIR,NakataK,etal.Relationshipofanti-GM-CSFantibodyconcentration,surfactantproteinAandBlevels,andserumLDHtopulmonaryparametersandresponsetoGM-CSFtherapyinpatientswithidiopathicalveolarproteinosis.Thorax,2003,58(3):7.

4SeymourJF,PresneillJJ,Pulmonaryalveolarproteinosis:progressinthefirst44years,AmJRespirCritCareMed,2002,166:215.

5MurayamaS,MurakamiJ,YabuuchiH,etal.Crazypavingappearance"onhingresolutionCTinvariousdiseases.JComputAssintTomogr,1999,23:749.

6蔡柏薔.肺泡蛋白沉積癥.見蔡柏薔,李龍蕓,主編.呼吸病學,北京:中國協和醫科大學出版社,2005.1259~1262.