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【關鍵詞】淚囊鼻腔吻合術出血

慢性淚囊炎是眼科的常見病，目前作淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎最有效的方法。但淚囊鼻腔吻合術存在術中及術后早期出血，晚期吻合口阻塞，導致淚囊炎復發。現將本院自2003年6月至2007年6月住院作淚囊鼻腔吻合術89例（89眼），術中、后發生出血的18例原因進行分析，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

89例患者中男31例(31眼),女58例(58眼)；年齡29～57歲,患病時間7個月～6年,臨床表現為眼睛溢淚、溢膿,壓迫淚囊區可見膿性分泌物排出,淚道沖洗不通,并有粘膿性分泌物排出。入院排除不宜手術的重大疾病，女性患者避開月經期手術，檢查鼻腔無嚴重鼻粘膜萎縮、鼻中隔彎曲及鼻息肉等病。有高血壓、糖尿病等由內科治療至穩定后再手術，停用活血類藥物＞15d。

1.2治療方法

術前用浸有1%丁卡因與1：1000腎上腺素的棉花條,從患側前鼻孔進入填塞至中鼻道。術前0.5h常規肌注血凝酶針1KU，苯巴比妥鈉針0.1，常規消毒、鋪巾，作篩前神經與眶下神經阻滯麻醉，淚囊區皮下浸潤麻醉。距內眥鼻側約3mm處,以內眥韌帶為頂點，向下方沿皮紋方向切開皮膚，皮膚切口的走向大致與淚前嵴平行。皮膚切口長度約15mm,深度達皮下組織,分離皮下組織,暴露淚前嵴，分離骨膜,暴露淚囊窩內壁,用彎止血鉗把淚囊窩下端內側壁薄的骨板壓破,用力不可過猛,以免刺破鼻粘膜引起出血,用3mm乳突咬骨鉗,向淚囊窩方向擴大骨孔,骨孔直徑約15mm×13mm，暴露完整鼻粘膜，修平骨窗邊緣。用腎上腺素棉球壓迫淚囊鼻粘膜片刻，切開淚囊內側壁及鼻黏膜,各做基底在前方的“U”字形瓣，作下淚道沖洗鼻腔與咽部有液體后，將明膠海綿壓縮成綠豆大小2～3粒,直視下填入淚囊鼻腔吻合口內，然后向明膠海綿內注射地塞米松和慶大霉素，待吸水膨脹明膠海綿可完全充填吻合口，用3/0絲線間斷縫合3針吻合鼻粘膜淚囊瓣,在縫合瓣的過程中,有1針縫線應穿過瓣上方的骨膜,這樣可防止瓣的塌陷。皮下組織縫合2～3針，皮膚做連續的皮內縫合或間斷縫合。加壓包扎切口2d。術后第4天起沖洗淚道1次/d，至第6天拆線，此后沖洗淚道1次/周，滿1個月。

2結果

2.1隨訪和療效評估

術后囑患者每個月復診，詢問有無溢淚及進行下淚道沖洗。所有患者均隨訪6個月，進行療效評估，統計總有效率。結果：治愈80例，有效6例，無效3例，總有效率96.6%。

2.2術中及術后出血

術中出血量＞30ml為術中出血，術后＜7d鼻腔有活動性滲血判定為術后出血。結果：術中出血13例、術后出血5例。其中出血發生于:作切口分離皮下組織時6例、咬骨窗時5例、切開鼻粘膜時2例、手術結束至術后24h3例、手術結束第2、7天各1例。

2.3出血處理情況

6例術中作切口、分離皮下組織時出血不止，經電凝、結扎內眥動靜脈、腎上腺素棉球壓迫，全身使用止血藥、降血壓藥等處理后血止。5例咬骨窗時出血，其中3例經處理后血止并完成手術，2例血從淚骨后方流出，出血不止，不切開鼻粘膜，作淚囊窩明膠海綿填塞，縫合切口，加壓包扎血止。3d后，與耳鼻喉科醫師合作，重新打開切口，但發現手術野無出血，骨窗處的明膠海綿呈膠糊狀，取出明膠海綿后，2例均順利作淚囊鼻腔吻合術，術中術后無出血，療效為治愈。出血的3例中，有1例為術后覺鼻塞不適，用手挖鼻致出血，另2例無明顯原因出血，經鼻腔呋麻滴鼻液滴鼻、全身使用止血藥等常規措施后血止。術后第2天有1例后鼻腔出血經常規處理仍不能止血，由耳鼻喉科醫師經鼻腔凡士林紗條填塞等處理后血止，2d后取出凡士林紗條無繼續出血。術后仍溢淚，沖洗不通。術后第7天有1例鼻腔出血，經鼻腔凡士林紗條填塞，全身使用降血壓藥、止血藥等處理后血止。

3討論

淚囊鼻腔吻合術是治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞的經典手術，其成功率＞90%［1］。術中、后出血是常見并發癥。

因淚囊鼻腔吻合術是擇期手術，故術前應作好充分準備，如高血壓、糖尿病患者一定要控制好血壓血糖，并穩定＞15d。術前停用可能影響凝血功能的藥物＞15d；女性患者避開月經期；淚囊炎有較多膿性分泌物時，先用抗生素作淚道沖洗，并用抗生素眼藥水滴眼，術前常規請耳鼻喉科醫師檢查鼻腔、出血時尋求耳鼻喉科幫助。術中作咬骨窗時常發出害怕的響聲，使患者高度緊張，血壓升高，導致出血加重，故要作好心理輔導，使患者放松。

麻醉藥中加腎上腺素有助于預防術中出血。內眥動靜脈位于內眥角內5～8mm,切口如偏鼻側可損傷血管，引起出血，一旦損傷內眥動靜脈,可用3/0絲線結扎止血。制作骨窗時,用小彎血管鉗頂破淚骨時不可用力過猛,輕壓一孔后擴大,再用3mm咬骨鉗咬開擴大骨窗,咬骨鉗咬骨壁,骨窗邊緣的血管受擠壓其斷端閉合，比鑿骨法更有利止血［2］。但要注意不能損傷鼻粘膜，咬后如有組織與骨片粘連，不能撕拉取出，而應用剪刀剪斷后用鑷子

取出，咬骨時要將淚骨咬斷，絕不能將未徹底咬斷的骨片撕拉出，從而損傷篩前動脈，出現嚴重的出血。骨窗的位置為：上至內眥韌帶（不剪斷內眥韌帶），下達骨性鼻淚管入口處，前后邊界為前后淚嵴,骨窗在淚窩下端略偏向前［3］。骨窗不應過于朝上，達到淚囊窩上1/3時，咬到篩骨及中鼻甲損傷篩前動脈的機會增多，術中易出現出血等并發癥［4］。

術后出血的主要來源是軟組織細小血管和分布在中鼻道外側壁粘膜鼻后外側動脈Ⅱ級支分枝的斷端,這些血管口徑小,內壓低［2］。術中作明膠海綿填入有限空間的吻合口內,壓迫細小血管,可起有效的止血作用。術后3d內常規用呋麻滴鼻液滴鼻，可預防感染，減輕鼻粘膜水腫，減少鼻腔出血。由于術后出血多在術后＜3d，因此，術后3d無出血的患者每天作淚道沖洗，沖洗可沖出血凝塊、明膠海綿、炎性滲出物、粘液等，保持淚道通

暢，以免有血凝塊等阻塞吻合口，影響手術效果。將明膠海綿撕成細小的2～3粒后再填入，這樣作淚道沖洗時易沖出，吸水液化的明膠海綿也易溶化吸收。同時術后鼻腔出血不能只考慮手術處出血，還須考慮多種疾病均有可能致鼻腔出血，注意后鼻腔粘膜、鼻中隔粘膜等出血可能性，出血不止時應加強與耳鼻喉科醫生聯系。

【參考文獻】

1李鳳鳴主編.眼科全書.北京：人民衛生出版社，1996.1084.

2陳鋼峰.明膠海綿在淚囊鼻腔吻合術中應用.眼外傷職業眼病雜志，2005，27(12)：942～944.

3劉家琦，李鳳鳴主編.實用眼科學.北京：人民衛生出版社，2005.764.

4陳震，李林，楊字懷.淚囊鼻腔吻合術不同骨窗位置的臨床效果研究.眼外傷職業眼病雜志，2004，26(9)：626.