導(dǎo)語(yǔ)：PDCA循環(huán)在夜間質(zhì)量與安全管理的應(yīng)用一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［摘要］目的：探討pdca循環(huán)在夜間質(zhì)量與安全管理中應(yīng)用及效果。方法：比較實(shí)施PDCA循環(huán)前（2017年）與實(shí)施PDCA循環(huán)后（2018年、2019年）不同評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果：實(shí)施PDCA循環(huán)后急危重癥患者搶救成功率、急診患者停留時(shí)間、醫(yī)務(wù)人員滿意度高于實(shí)施前，運(yùn)行病歷缺陷率、夜間不良事件發(fā)生率均低于實(shí)施前，各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)呈良性發(fā)展趨勢(shì)。結(jié)論：實(shí)施PDCA循環(huán)可以排除影響夜間住院患者安全因素，保障夜間住院患者醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)夜間醫(yī)療質(zhì)量安全，提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平。

［關(guān)鍵詞］PDCA循環(huán)；聯(lián)合巡查；質(zhì)控指標(biāo)；夜間質(zhì)量與安全急診

醫(yī)學(xué)科急危重癥患者集中，病種豐富，甚至夜間病人多于白天。夜間醫(yī)療質(zhì)量與安全影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全面提高，也成為發(fā)生不良事件和形成醫(yī)療糾紛重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。目前，各醫(yī)院在加強(qiáng)夜間質(zhì)量安全管理方法不一，效果各異［1-3］。我院自2018年1月起運(yùn)用PDCA循環(huán)管理夜間質(zhì)量與安全以來(lái)，以患者安全為中心，通過(guò)巡查人員找出直接影響患者夜間醫(yī)療安全的隱患因素，對(duì)夜間潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和處理，存在問(wèn)題進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)，取得了一定成效。

1整改前夜間質(zhì)量與安全管理情況

1.1背景我院是區(qū)域內(nèi)唯一三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)危急重癥患者醫(yī)療救治任務(wù)。醫(yī)療行業(yè)的特殊性要求醫(yī)院實(shí)現(xiàn)24小時(shí)無(wú)縫隙管理，只有對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量加以控制，才能保證總體醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院現(xiàn)行的夜間質(zhì)量與安全管理通過(guò)行政總值班、醫(yī)療總值班、護(hù)士長(zhǎng)總值班、設(shè)備科二線班、計(jì)算機(jī)科二線班等形式解決夜間各自存在的問(wèn)題。由于值班人員或查房者管理尺度和形式不一，所查出的問(wèn)題偏向于基礎(chǔ)管理，如臨床醫(yī)務(wù)人員的在崗情況、病區(qū)的患者數(shù)等，查房質(zhì)量不高，碰到需聯(lián)合或系統(tǒng)解決的問(wèn)題需再次轉(zhuǎn)交或轉(zhuǎn)辦，對(duì)夜間醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意義不大。1.2問(wèn)題梳理2017年行政總值班、醫(yī)療總值班、護(hù)士長(zhǎng)總值班、設(shè)備科二線班、計(jì)算機(jī)科二線班值班記錄，醫(yī)院目前夜間質(zhì)量與安全管理存在“孤身管理、外行管理”、“臨時(shí)管理、被動(dòng)管理”［4］的管理缺陷。即各種值班都是單獨(dú)執(zhí)行，遇到突發(fā)事件需聯(lián)合處理時(shí)，處理效率低的“孤身管理”；行政總值班人員碰到醫(yī)療問(wèn)題時(shí)，不熟悉醫(yī)療流程，不可避免存在著“外行管理”；由于無(wú)牽頭部門，值班人員缺乏監(jiān)督，主動(dòng)意識(shí)不強(qiáng)，存在著“臨時(shí)管理和被動(dòng)管理”。1.3原因分析（1）無(wú)牽頭部門，夜間質(zhì)量與安全管理為分散式管理；（2）夜間質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)不明確；（3）無(wú)監(jiān)督考核；（4）存在問(wèn)題未持續(xù)改進(jìn)。

2運(yùn)用PDCA循環(huán)改進(jìn)夜間質(zhì)量管理措施

2.1計(jì)劃（Plan）針對(duì)存在的問(wèn)題，堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，制定相應(yīng)改進(jìn)方案：（1）制定夜間質(zhì)量與安全管理聯(lián)合巡查方案；（2）明確夜間質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)；（3）制定雙向考核機(jī)制；（4）加強(qiáng)夜間風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理。2.2實(shí)施（Do）在改進(jìn)計(jì)劃后，有針對(duì)性實(shí)施以下措施：（1）改變夜間質(zhì)量與安全管理方式。將分散式各種總值班整合為聯(lián)合夜間巡查。成立夜間質(zhì)量與安全管理聯(lián)合巡查小組，由院領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)員、醫(yī)療總值班、護(hù)士長(zhǎng)總值班、行政總值班組成，全面負(fù)責(zé)夜間聯(lián)合巡查工作的組織、方案制定審核及實(shí)施。組長(zhǎng)由醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任；（2）明確牽頭部門。在醫(yī)院尚無(wú)質(zhì)管辦的情況下，牽頭部門由醫(yī)務(wù)科擔(dān)任；（3）制定夜間聯(lián)合巡查管理機(jī)制。①牽頭部門擬定夜間聯(lián)合巡查工作方案，明確各類巡查人員職責(zé)分工、要求、工作流程及內(nèi)容、對(duì)巡查人員和科室的考核標(biāo)準(zhǔn)。②巡查人員：a.值班院長(zhǎng)由院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)輪流值班，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題進(jìn)行決策、應(yīng)急突發(fā)事件統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、PDCA項(xiàng)目任務(wù)分工，存在問(wèn)題院級(jí)層面批示。b.醫(yī)療總值班由臨床科主任擔(dān)任，解決當(dāng)前存在的醫(yī)療問(wèn)題，必要時(shí)提供技術(shù)支持。c.護(hù)士長(zhǎng)總值班由臨床護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，為低年資護(hù)士提供護(hù)理知識(shí)和技能等方面支持，解決當(dāng)前存在的護(hù)理問(wèn)題，如疑難靜脈穿刺、各類管道置入困難等問(wèn)題，重癥患者監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)和技術(shù)方面的幫助。d.行政總值班由職能部門主任及骨干員工擔(dān)任，骨干員工須在醫(yī)院職能部門工作滿2年以上，由職能部門主任帶教培訓(xùn)3個(gè)月，考核具備行政能力和處理突發(fā)事件能力要求，熟悉臨床醫(yī)療流程。協(xié)調(diào)突發(fā)事件的應(yīng)急處置和應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)，承擔(dān)行政職能執(zhí)行的各種應(yīng)急任務(wù)，進(jìn)行綜合協(xié)調(diào)。解決多頭交叉行政問(wèn)題，向上一級(jí)主管部門報(bào)送當(dāng)晚發(fā)生重大突發(fā)事件。e.協(xié)調(diào)員由醫(yī)務(wù)科主任及員工擔(dān)任，員工須在醫(yī)務(wù)科工作滿1年以上，由醫(yī)務(wù)科主任帶教培訓(xùn)3個(gè)月，考核具備行政能力和急診調(diào)配能力要求。負(fù)責(zé)夜間聯(lián)合巡查工作牽頭、日常及組織協(xié)調(diào)工作。排程每月巡查科室和線路。協(xié)調(diào)急診醫(yī)學(xué)科患者分流、投訴糾紛處理及急救儀器設(shè)備調(diào)配。收集匯總當(dāng)日巡查存在問(wèn)題，整理現(xiàn)場(chǎng)未能解決且需要持續(xù)改進(jìn)或PDCA項(xiàng)目，按任務(wù)分工進(jìn)行追蹤和管理。③巡查對(duì)象：巡查對(duì)象包括必查科室、排程科室。必查科室指急診醫(yī)學(xué)科搶救及留觀患者。排程科室由協(xié)調(diào)員依次輪流排出臨床科室的特、一級(jí)護(hù)理、當(dāng)日次日三四級(jí)手術(shù)患者。④巡查形式與流程：按統(tǒng)一時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容到臨床科室進(jìn)行床邊巡查。a.按協(xié)調(diào)員排程巡查科室和線路，每周一、周三、周五19：00，巡查人員在急診醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一集中，按巡查線路共同到被巡查科室，按巡查內(nèi)容和要求依次巡查并規(guī)范記錄。結(jié)束時(shí)間直至解決完當(dāng)晚巡查存在問(wèn)題為止。b.存在問(wèn)題由協(xié)調(diào)員收集匯總并現(xiàn)場(chǎng)反饋。c.多頭交叉問(wèn)題，多部門協(xié)同決策，當(dāng)場(chǎng)聯(lián)合討論解決。d.需持續(xù)改進(jìn)或PDCA項(xiàng)目，現(xiàn)場(chǎng)由值班院長(zhǎng)進(jìn)行任務(wù)分工，由協(xié)調(diào)員記錄并管理、追蹤與督查。⑤巡查內(nèi)容：a.急診醫(yī)學(xué)科搶救患者的救治情況、急診醫(yī)學(xué)科留觀患者滯留因素和尋找最佳轉(zhuǎn)科科室。b.排程科室特、一級(jí)護(hù)理、當(dāng)日三四級(jí)手術(shù)患者病情，次日三四級(jí)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。c.抽查巡查患者中3份運(yùn)行病歷，從病歷書(shū)寫格式、內(nèi)容、時(shí)限、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范核查日常病程（1次/天）、會(huì)診記錄（24小時(shí)）、有創(chuàng)操作記錄（24小時(shí)）、搶救記錄（6小時(shí)）、輸血記錄（24小時(shí)）、次日手術(shù)患者術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉訪視記錄、當(dāng)日手術(shù)患者手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、危重癥和手術(shù)患者知情同意書(shū)等項(xiàng)目。d.急診醫(yī)學(xué)科及排程病區(qū)搶救患者、特、一級(jí)護(hù)理患者、當(dāng)日次日三四級(jí)手術(shù)患者，按分級(jí)護(hù)理制度督查護(hù)理措施及醫(yī)囑落實(shí)情況。e.排查病區(qū)環(huán)境、消防、水電、安保安全等。f.抽查臨床科室及職能部門二線值班電話的通暢情況。g.持續(xù)改進(jìn)或PDCA項(xiàng)目督查。2.3查檢（Check）2.3.1查檢方法。巡查人員記錄巡查中存在的缺陷，協(xié)調(diào)員收集匯總當(dāng)日巡查存在問(wèn)題，現(xiàn)場(chǎng)反饋。現(xiàn)場(chǎng)未能解決且需要持續(xù)改進(jìn)的PDCA項(xiàng)目，按任務(wù)分工進(jìn)行追蹤和管理。2.3.2巡查信息應(yīng)用。（1）協(xié)調(diào)員整理每周巡查情況，由醫(yī)務(wù)科主任在醫(yī)院周一例會(huì)匯報(bào)交班；（2）雙向考核。協(xié)調(diào)員對(duì)巡查中科室存在問(wèn)題和巡查人員完成巡查任務(wù)“質(zhì)”與“量”，依據(jù)制定考核標(biāo)準(zhǔn)量化打分，每季度分別與績(jī)效掛鉤；（3）存在問(wèn)題運(yùn)用追蹤方法學(xué)找出根本原因，進(jìn)行PDCA項(xiàng)目管理。2.3.3觀察指標(biāo)比較實(shí)施?！癙DCA循環(huán)改進(jìn)夜間質(zhì)量與安全”前（2017年）和實(shí)施“PDCA循環(huán)改進(jìn)夜間質(zhì)量與安全”后（2018，年、2019年）急診醫(yī)學(xué)科急危重癥患者搶救成功率、急診醫(yī)學(xué)科患者停留時(shí)間、運(yùn)行病歷缺陷率、夜間住院患者不良事件發(fā)生率、醫(yī)務(wù)人員滿意度。2.4處理優(yōu)化（Action）通過(guò)夜間聯(lián)合巡查小組對(duì)醫(yī)院夜間質(zhì)量與安全管理，制定了夜間質(zhì)量與安全管理制度，建立夜間質(zhì)量與安全管理聯(lián)合巡查模式（見(jiàn)圖1）。修訂危急值管理制度和十八項(xiàng)核心管理制度，存在問(wèn)題再次進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)。

3管理成效

兩年來(lái)，醫(yī)院通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行夜間質(zhì)量與安全管理，巡查小組共同解決臨床一線夜間存在的安全隱患，繼續(xù)將日間質(zhì)量管理的關(guān)口前移，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的連續(xù)性，確保夜間患者的醫(yī)療安全。急診醫(yī)學(xué)科急危重癥患者搶救成功率，醫(yī)務(wù)人員對(duì)聯(lián)合夜間巡查滿意度，逐步提高。急診患者停留平均時(shí)間，運(yùn)行病歷缺陷率，夜間不良事件發(fā)生率，逐步下降（見(jiàn)表1）。

4討論

4.1發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找管理重點(diǎn)醫(yī)療質(zhì)量涉及醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，綜合反映了醫(yī)院整體的醫(yī)療技術(shù)和管理水平［5］。既往的夜間醫(yī)療質(zhì)量管理多以單獨(dú)的行政總值班、醫(yī)療總值班、護(hù)士長(zhǎng)總值班的形式管理，存在著“孤身管理、外行管理”、“臨時(shí)管理、被動(dòng)管理”［4］的管理缺陷。由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)的夜間聯(lián)合巡查，由牽頭部門在統(tǒng)一的時(shí)間和地點(diǎn)共同巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，共同解決和支持影響夜間醫(yī)療安全的醫(yī)療和非醫(yī)療因素，給予臨床一線系統(tǒng)的支持，保障患者夜間醫(yī)療安全。減少既往檢查工作的盲目性和隨意性［6］。雙向考核同時(shí)督促巡查人員和臨床科室醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)的提高。4.2厘清問(wèn)題，選擇可行性措施通過(guò)原因分析，找出當(dāng)前影響夜間質(zhì)量與安全管理根本原因。運(yùn)用PDCA循環(huán)科學(xué)的管理理念和處理方法，選取可行性的改進(jìn)措施。提高了夜間質(zhì)量與安全管理水平，保障患者夜間醫(yī)療安全。實(shí)踐證明，將以往分散式查房整合為聯(lián)合巡查，明確管理重點(diǎn)，實(shí)行雙向考核。切實(shí)提高了夜間急危重癥患者評(píng)估與救治能力，降低了夜間不良事件的發(fā)生率，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)療過(guò)程中核心制度的落實(shí)。4.3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建立標(biāo)準(zhǔn)流程運(yùn)用PDCA循環(huán)在夜間質(zhì)量與安全管理中持續(xù)改進(jìn)存在問(wèn)題，科學(xué)總結(jié)，一個(gè)循環(huán)接一個(gè)循環(huán)，不斷前進(jìn)，不斷提高，使夜間醫(yī)療質(zhì)量呈階梯式提升。統(tǒng)一夜間質(zhì)量與安全管理聯(lián)合巡查路徑、流程、重點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)，制定了夜間質(zhì)量與安全管理制度，建立了夜間質(zhì)量與安全管理巡查模式。實(shí)現(xiàn)了從無(wú)到有，從粗放到細(xì)致，逐步完善各流程環(huán)節(jié)的夜間質(zhì)量與安全管理體系。4.4采用PDCA循環(huán)模式，體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)巡查出現(xiàn)的問(wèn)題有的能即刻處理解決，反復(fù)出現(xiàn)或系統(tǒng)性問(wèn)題需通過(guò)周而復(fù)始的循環(huán)巡查，重點(diǎn)巡查、提出改進(jìn)計(jì)劃、各層面落實(shí)措施、牽頭部門督查、評(píng)價(jià)反饋。體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，切實(shí)排出影響和制約夜間醫(yī)療安全的人員因素、管理因素、患者因素等潛在的安全隱患因素，保證患者夜間醫(yī)療安全。運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)夜間醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，排查出影響夜間患者醫(yī)療安全的綜合因素，保障患者夜間醫(yī)療安全，切實(shí)確保24小時(shí)“無(wú)縫隙”的質(zhì)量監(jiān)控，提升醫(yī)院夜間質(zhì)量與安全管理能力和效率。本模式的創(chuàng)新之處在于探索夜間醫(yī)療質(zhì)量管理方法，逐步建立適合醫(yī)院夜間質(zhì)量與安全管理體系，由牽頭部門進(jìn)行的雙向考核同時(shí)提升管理人員和臨床一線醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)。在總結(jié)運(yùn)用PDCA循環(huán)改進(jìn)夜間質(zhì)量與安全管理中，發(fā)現(xiàn)還存在很多困難和問(wèn)題，一是目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)系統(tǒng)夜間質(zhì)量與安全管理體系；二是很多影響夜間質(zhì)量與安全的系統(tǒng)因素難以解決，如夜間人力資源配置少，值班人員過(guò)于年輕化、夜間第三方人員管理等問(wèn)題值得進(jìn)一步探索和改進(jìn)；三是盡管巡查小組具有足夠權(quán)威性和號(hào)召力，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，臨床亞專業(yè)逐漸朝著“精、細(xì)、準(zhǔn)”的方向發(fā)展，?？菩詮?qiáng)，巡查人員技術(shù)及行政能力有待提升。針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院管理層、職能部門與臨床科室將討論建立連續(xù)夜間質(zhì)量管理體系和針對(duì)夜間質(zhì)量管理的行政支持系統(tǒng)，讓其成為日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的一部分。

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作者:郭莉萍 呂天虎 單位:玉溪市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科