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在病案管理工作中實行質量控制可以有效的預防或減少病案書寫時出現的措施，提高病案書寫質量。我院從2016年1月開始在病案工作中實行質量控制，取得了令人滿意的效果，現將結果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選取我院15個科室的所有病例，包括手術科室與非手術科室，隨機抽取質控前病例1000分以及質控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進行對比，且總結分析病例書寫中出現的主要問題。

1.2研究方法。根據《住院病案評定標準》進行評分[1]，主要包括六個方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統計學方法。采用SPSS16.0系統軟件統計分析資料；其中計量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05表示有統計學意義。

2結果

質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發現乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯誤；②主治醫師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。

3討論

病例可以反應出一個醫務人員的學術思想、分析能力以及醫學知識，規范合理的病例也是保護醫生合法醫療行為的有力證據。只有使醫院病案管理工作標準化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫院病案的質量，降低因病例書寫問題造成的醫療糾紛[2-4]。

3.1提高醫護人員的法律意識。病案是醫護人員行為與操作的法律支柱，而當下醫院因病案書寫出現錯誤而造成的醫療糾紛屢見不鮮。醫護工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時多處于頻被或緊張的狀態，無法完全集中注意力，容易出現錯誤，包括書寫不全面、書寫錯誤、漏項或缺少項目等。若發生醫患糾紛，病案是保護醫護人員合法行為的有利證據，一旦病案書寫錯誤，醫護人員就會處于被動地位。為了避免醫療糾紛發生或使醫護人員不處于被動地位，應該加大力度培訓醫護人員你的法律知識，樹立良好的防范意識與法律意識，書寫病案時應條理清晰、主次分明。

3.2采用業務流程重組管理法。業務流程重組法就是將整個業務流程拆分徹底充足和二次設計，從而提高成本、效率和業績。對于病案管理而言，就是充足和重新設計病案的書寫、審核以及存檔環節，尋找既簡單又能反應真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復、浪費，還可以杜絕醫護人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。

3.3科室病案的個性化管理。大部分醫院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個性，事實上，不同科室的病案管理應按照其特性進行區分管理。因此，在病案管理的質控工作中。應該對其加以重視，尤其是手術室科室與非手術科室病案的質量差異。手術科室的工作節奏較快，醫護人員也經常處于緊張的狀態下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會使得手術科室病案的整體質量低于非手術科室。在實際質管理工作中，應該將基礎標準作為前提，根據不同科室的性質，加強個性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環境。在本次研究中，共挑選出15個科室，質控前及質控后分別1000例病例。質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實行質量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質量，值得推廣使用。

作者:于博 單位:鄭州市骨科醫院醫務科

參考文獻

[1]郭紅娥.病案管理工作中質量控制的應用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.

[2]唐麗華,沈玉梅,朱崇光,等.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫院管理,2013,33(12):57-59.

[3]張曼,房迎華,丁元欣,等.醫院病案管理流程優化與質量控制的實踐探討[J].中國醫院管理,2013,33(12):59-60.

[4]黃鋒,陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志,2013,29(3):192-194.