【摘要】2016年日本老齡化率已經(jīng)達(dá)到27.3%，預(yù)計(jì)2025年，日本戰(zhàn)后嬰兒潮時(shí)代邁入75歲大關(guān)，將衍生出長期照顧及臨終安排的問題。自1976年以來，日本人居家死亡逐漸被在醫(yī)院死亡取代，經(jīng)過這幾年家庭醫(yī)療的發(fā)展，2016年，在家死亡的比率已升至12.7%。但是，日本將在2040年迎接人口死亡高峰，屆時(shí)每年將有167萬人死亡。因此，2012年日本政府強(qiáng)力推動“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”，居家護(hù)理在家庭醫(yī)療中責(zé)任重大。2016年日本有8613家居家護(hù)理機(jī)構(gòu)，護(hù)理57萬在家療養(yǎng)的患者。作者通過綜述日本過去居家護(hù)理的發(fā)展?fàn)顩r，旨在為我國居家護(hù)理的發(fā)展提供借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】老齡社會;家庭醫(yī)療;居家護(hù)理;社區(qū)護(hù)理;居家養(yǎng)老

人口老齡化的同時(shí)伴隨著失能人口的增加，我國只用了18年(1981-1999年)就進(jìn)入了老齡化社會，且老齡化的速度不斷加快。中國社會科學(xué)院預(yù)測，到2030年，中國65歲以上人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家［1］。到2050年，社會進(jìn)入深度老齡化階段，急速高齡化是我國必須謹(jǐn)慎規(guī)劃與處理的問題。2016年日本高齡化率已經(jīng)達(dá)到27.3%，2025年開始，戰(zhàn)后嬰兒潮邁入75歲之后，將衍生出長期照顧及臨終安排的問題，1976年之后，日本人的居家死亡逐漸被在醫(yī)院死亡取代，但經(jīng)過近年來家庭醫(yī)療的努力推動，至2016年，日本人在家死亡的比率又升至12.7%，在醫(yī)院死亡的比率已經(jīng)低于八成［2］。2025年，日本將開始進(jìn)入“多死社會”(多死社會是指老齡化社會之后的社會形態(tài))，估計(jì)將在2040年到達(dá)高峰，屆時(shí)1年將有167萬人死亡，即使醫(yī)院維持滿載運(yùn)營，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加一倍，相較于2010年，也將會多出48萬死亡人數(shù)［3］。因此，日本過去的經(jīng)驗(yàn)和困境，值得我國借鑒。20世紀(jì)90年代日本家庭醫(yī)療的出現(xiàn)是以連續(xù)性護(hù)理到臨終為目標(biāo)，通過365天、24小時(shí)不中斷的服務(wù)來處理居家個(gè)案的狀況，同時(shí)聯(lián)合其他專業(yè)的介入，希望落實(shí)“在地終活”(即:在家中或社區(qū)內(nèi)生活到最后一刻)與居家臨終護(hù)理［3］。家庭醫(yī)療不只是一種醫(yī)療服務(wù)，且是一種以患者的“家”為中心的護(hù)理體系。20世紀(jì)50年代，日本有8成的人在家中出生，但到1976年，醫(yī)院出生的比例開始超越在家的比例，之后在家中出生的人數(shù)持續(xù)減少，同樣的至2005年約8成的患者在醫(yī)院過世，相比之下，在家過世的比例僅12%。根據(jù)日本厚生勞動省的調(diào)查顯示，有40%的民眾希望能在家庭中接受照顧，60%的民眾希望臨終時(shí)盡可能待在自己的家中［4］。如今，家庭醫(yī)療已成為目前日本厚生勞動省“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”中不可或缺的一環(huán)。日本家庭醫(yī)療費(fèi)用的支付主要來自醫(yī)療保險(xiǎn)。居家護(hù)理是支持家庭醫(yī)療運(yùn)作的重要角色，也是最典型的服務(wù)項(xiàng)目。以下介紹日本的居家護(hù)理概況及運(yùn)作。

1日本居家護(hù)理的發(fā)展

日本的居家護(hù)理與出院準(zhǔn)備有密切關(guān)系，與家庭醫(yī)療的發(fā)展，更是相互關(guān)聯(lián)。20世紀(jì)70年代，日本已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，1983年針對出院患者提供連續(xù)性護(hù)理，國民醫(yī)保為此支付“出院患者持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)”。隨著人口結(jié)構(gòu)持續(xù)高齡化，1988年開始支付“臥床老人居家護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)”。1989年，日本厚生勞動省開始“長者健康福利推廣十年策略”，是黃金計(jì)劃(GoldenPlan)中的一部分［5］。1992年，支付分為醫(yī)療部分的“臥床老人居家診療管理費(fèi)”和護(hù)理部分的“老人居家護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)”。1994年，家庭醫(yī)療擴(kuò)大保險(xiǎn)支付項(xiàng)目，在“老人居家護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)”的基礎(chǔ)上，新增“居家護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)”，擴(kuò)大了居家護(hù)理照顧范圍，可以為高齡者之外的對象提供服務(wù)。2000年，商業(yè)保險(xiǎn)公司開設(shè)護(hù)理(介護(hù))保險(xiǎn)之后，居家護(hù)理的費(fèi)用開始由醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)兩種途徑支付，其中護(hù)理保險(xiǎn)優(yōu)先使用。隨著2006年創(chuàng)設(shè)“家庭療養(yǎng)支持診所”，護(hù)理服務(wù)的需求更顯重要。2012年確立以國中學(xué)區(qū)為單位，建立“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”，其中配套之一為創(chuàng)設(shè)“定期巡回、隨時(shí)訪問的居家治療與護(hù)理服務(wù)”，結(jié)合居家治療與居家護(hù)理的整合式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)長期醫(yī)療護(hù)理一體化介入［4］。2014年，創(chuàng)設(shè)“機(jī)能強(qiáng)化型居家護(hù)理所”，每個(gè)護(hù)理所配置7位護(hù)理人員可以24h出勤(入宅服務(wù))。

2日本的居家護(hù)理設(shè)置

1老年護(hù)理概念

老年護(hù)理沒有統(tǒng)一的概念，老年護(hù)理涉及老年人生理、心理等各個(gè)方面，護(hù)理的地點(diǎn)不僅在醫(yī)院，還可以在家和老年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，還需要親人、志愿者等提供日常的生活照料，需要全社會的共同努力和關(guān)心。

2老年護(hù)理現(xiàn)狀

2.1現(xiàn)有老年護(hù)理模式

目前我國城市老年護(hù)理大致有居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及機(jī)構(gòu)護(hù)理3種模式。

2.1.1居家護(hù)理

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格是醫(yī)院通過衛(wèi)生服務(wù)獲取補(bǔ)償?shù)闹匾绞?整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的有效運(yùn)作,合理的價(jià)格體系起著十分重要的作用。一直以來,護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置不全、護(hù)士勞務(wù)價(jià)值未被重視、護(hù)理成本體系尚未構(gòu)建、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于實(shí)際成本等問題嚴(yán)重制約護(hù)理專業(yè)的發(fā)展[1]。隨著當(dāng)前醫(yī)療體制改革進(jìn)程的不斷深入,如何合理體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)價(jià)值這個(gè)問題,愈來愈受到社會更多人的關(guān)注。因此,在新型醫(yī)療體制改革背景下,本研究基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和RBRVS原理,探索科學(xué)、合理的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型,為規(guī)范和指定合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格提供參考。

1護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格定價(jià)理論依據(jù)

1.1經(jīng)濟(jì)學(xué)的商品價(jià)格理論政治經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為商品的價(jià)格是商品價(jià)值的貨幣表現(xiàn),由商品的價(jià)值所決定,同時(shí)受供求關(guān)系影響圍繞商品價(jià)值上下波動。貨幣是表現(xiàn)價(jià)格的尺度,是包含商品勞動總和的數(shù)量標(biāo)準(zhǔn),商品的價(jià)值量由社會必要?jiǎng)趧訒r(shí)間決定,如用貨幣表現(xiàn),就是商品的社會平均成本。護(hù)理服務(wù)的本質(zhì)就是商品,因此也需遵守該規(guī)律,且要依據(jù)社會必要?jiǎng)趧訒r(shí)間去確定護(hù)理服務(wù)價(jià)值,依據(jù)社會平均成本去制定護(hù)理服務(wù)價(jià)格[2]。1.2RBRVS原理以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率(theRsourceeBasedRlativeVlueSaleeac)是以資源消耗為基礎(chǔ),以相對價(jià)值為尺度,來支付醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用的方法,主要根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來客觀地測定基礎(chǔ)費(fèi)用[34]。RBRVS模型探索出了一種能夠更加完善、更加合理的衡量醫(yī)生價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)參照體系[5]。1.3護(hù)理成本理論護(hù)理成本是提供護(hù)理服務(wù)過程中所消耗的護(hù)理資源,即護(hù)士為人群提供服務(wù)過程中活勞動和物化勞動的消耗部分,產(chǎn)出的勞動成果用貨幣表示其勞務(wù)價(jià)值[6]。依據(jù)成本核算要素及護(hù)理工作的特征,結(jié)合當(dāng)前財(cái)務(wù)制度,將護(hù)理項(xiàng)目的成本構(gòu)成分為直接成本與間接成本。直接成本指護(hù)士提供服務(wù)時(shí)直接相關(guān)的費(fèi)用,如護(hù)理人力成本、材料成本、作業(yè)成本、固定資產(chǎn)折舊和維修等;間接成本為無法直接計(jì)算到某服務(wù)項(xiàng)目中,使用分?jǐn)偟男问竭M(jìn)行計(jì)算,如行政后勤費(fèi)用、科研教育費(fèi)用。

2我國《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》及護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分析

我國第一部《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》在2001年頒布并全面實(shí)施,隨后在2007年出臺了《新增和修訂項(xiàng)目》共4170項(xiàng)。隨著當(dāng)前醫(yī)療改革進(jìn)程的不斷加深,2012年國家發(fā)展和改革委員會等機(jī)構(gòu)共同下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》,并正式頒布了2012版《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》。該“規(guī)范”在2001年與2007年的版本基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂,公布了9360項(xiàng),設(shè)定操作人數(shù)、時(shí)間范疇,引入風(fēng)險(xiǎn)與難度系數(shù)值,為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值、促進(jìn)合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、調(diào)整比價(jià)關(guān)系提供參考與依據(jù)。依據(jù)通知有關(guān)內(nèi)容,要求各地在2013年底前完成開展2012年版《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的所有準(zhǔn)備工作,并于第2年在全國正式實(shí)施,同時(shí),停止2001年版的使用[78]。2015年3月25日,重慶市頒布并實(shí)施《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格(2014年版)》新價(jià)格政策,執(zhí)行7d后,政府就停止了該政策,重慶醫(yī)療價(jià)格改革雖有遺憾,但2012版首次對建立在醫(yī)院資源消耗相對值之上的賦值進(jìn)行了探究與設(shè)計(jì),將服務(wù)項(xiàng)目所需消耗“基本耗力和耗時(shí)”“技術(shù)難度”“風(fēng)險(xiǎn)程度”等重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的定價(jià)要素在規(guī)范中公布,尤其是對“技術(shù)難度”與“風(fēng)險(xiǎn)程度”賦值的設(shè)置和運(yùn)用,給各省市在制定或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格開展成本測算時(shí)提供了科學(xué)的定價(jià)依據(jù)。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的重要組成部分,在《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》綜合醫(yī)療服務(wù)類中提取護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目,2001年版47項(xiàng),占收費(fèi)項(xiàng)目的1.10%,2012年版89項(xiàng),占0.95%,護(hù)士在臨床消耗大量時(shí)間對病人實(shí)施的生命體征測量、壓瘡護(hù)理、翻身、發(fā)放口服藥、臥床病人更換床單等護(hù)理活動均是免費(fèi)項(xiàng)目。政府在定價(jià)時(shí),護(hù)士的活勞動被嚴(yán)重忽略,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本,在某種程度上損害了護(hù)士的工作積極性。

3護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)模型

一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析

(一)風(fēng)險(xiǎn)識別能力不足。護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)識別能力嚴(yán)重不足，基本上不清楚護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的根源，也不知道風(fēng)險(xiǎn)所能夠帶來的危害，缺乏對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性。當(dāng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素出現(xiàn)或集聚時(shí)，不能冷靜應(yīng)對，也無從下手，處于十分被動的狀態(tài)，既不能保護(hù)自己，也不能維護(hù)醫(yī)院利益，更不能為患者提供解決方案，致使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)給整體工作帶來嚴(yán)重影響［1］。(二)服務(wù)意識淡薄。目前，國內(nèi)外醫(yī)療市場的競爭異常激烈，護(hù)理人員的工作能力、服務(wù)意識、服務(wù)水平直接影響到醫(yī)院的市場競爭力。就當(dāng)前我國絕大多數(shù)醫(yī)院而言，護(hù)理人員普遍缺乏服務(wù)意識，沒有堅(jiān)持以人為本的服務(wù)原則，對患者的服務(wù)不夠熱情、不夠主動，甚至出現(xiàn)語言表達(dá)不當(dāng)、行為態(tài)度失常的問題。同時(shí)，護(hù)理人員的工作壓力和強(qiáng)度較大，容易因此產(chǎn)生煩躁不安情緒，有意識或無意識地給患者帶來傷害，進(jìn)而引起醫(yī)患關(guān)系緊張，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素頻繁出現(xiàn)。(三)制度不健全。現(xiàn)行的醫(yī)療管理制度體系存在不健全、不完善的問題，醫(yī)療管理制度是醫(yī)護(hù)人員的行為準(zhǔn)則，也是預(yù)防和防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的基本保障。一般來講，醫(yī)療管理制度涉及到的內(nèi)容有法律法規(guī)、規(guī)章制度。研究表明，醫(yī)院醫(yī)療管理制度體系不健全，將會導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的大量出現(xiàn)，也是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要原因之一。(四)缺乏責(zé)任意識。通常而言，護(hù)理工作開展過程中，由護(hù)理人員單獨(dú)完成，這就需要每一位護(hù)理人員都具備“慎獨(dú)”的精神。實(shí)際工作過程中，部分護(hù)理人員沒有嚴(yán)格按照醫(yī)院的醫(yī)療管理制度、規(guī)章制度依規(guī)工作，在“三查七對”制度執(zhí)行過程中大打折扣，經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)藥品、打錯(cuò)針、未定時(shí)巡視病房的問題，對患者的病情沒有做到及時(shí)觀察和掌握，以至于一些患者的病情加重，給患者帶來極大傷害，造成醫(yī)患糾紛問題頻發(fā)［2］。(五)專業(yè)技能有待強(qiáng)化。護(hù)理過程中，護(hù)理人員的專業(yè)技能直接影響到護(hù)理效果。一些護(hù)理人員由于缺乏專業(yè)技能和道德素養(yǎng)，在護(hù)理中玩忽職守、技藝不精，嚴(yán)重違反醫(yī)療管理制度，對患者亂用藥、錯(cuò)用藥，甚至連基本的醫(yī)護(hù)知識都不懂，工作中經(jīng)常出現(xiàn)失誤，由此給患者帶來嚴(yán)重傷害，大幅增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)了大量的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故。(六)缺乏有效的交流溝通。護(hù)理人員作為與患者的直接接觸者，通過及時(shí)了解和掌握患者的病情態(tài)勢，便于為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的病情信息，也有助于患者的疾病治療和身體康復(fù)。同時(shí)，與患者的交流和溝通，能夠增進(jìn)彼此之間的關(guān)系，有利于醫(yī)患和諧、融洽關(guān)系的建立［3］。另外，在交流溝通中，為患者提供一些基本的醫(yī)療常識，患者可以做好日常的自我恢復(fù)。然而，當(dāng)前我國絕大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)理人員與患者之間并沒有建立起有效的溝通關(guān)系，致使醫(yī)患關(guān)系緊張，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素集聚。(七)護(hù)理文書的風(fēng)險(xiǎn)。一是醫(yī)護(hù)記錄與實(shí)際不符，存在不準(zhǔn)確、不真實(shí)的問題。由于種種原因，醫(yī)生的醫(yī)囑不及時(shí)或存在疏忽漏洞，護(hù)理人員在護(hù)理過程中沒有遵醫(yī)囑，比如:有些需要注意飲食的，沒有告知患者，也沒有進(jìn)行詳細(xì)記載;有些患者在入院治療之前有疾病史，而護(hù)理人員卻沒有將其記錄在護(hù)理文書中;有些患者同時(shí)患有其他疾病，護(hù)理人員在巡房中沒有問及，或者只是口頭詢問，沒有進(jìn)行詳細(xì)記錄。當(dāng)醫(yī)患糾紛出現(xiàn)時(shí)，護(hù)理文書中的內(nèi)容不能用來作證，使醫(yī)院陷入被動局面。二是按照我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中有關(guān)內(nèi)容規(guī)定，需要在病人病例中增加“知情通知書”，要求患者進(jìn)行簽字確認(rèn)，作為醫(yī)療舉證而存放。實(shí)際操作過程中，護(hù)理人員在護(hù)理文書中僅僅記錄了護(hù)理記錄單、病例等，沒有將長期醫(yī)囑單、宣傳教育單等記錄進(jìn)去，一旦發(fā)生糾紛，護(hù)理人員不能用文書進(jìn)行書面說明，增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，也增加了敗訴的概率。

二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素管理對策

(一)強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識別能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要面向廣大護(hù)理人員加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)方面知識的宣傳和教育，切實(shí)增強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素識別、預(yù)測能力。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素識別是對潛在的、已知的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)分析和準(zhǔn)確歸類，讓每一位護(hù)理人員都具備這種能力，從而防止護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)，達(dá)到規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的目的。(二)強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)意識。隨著人們生活質(zhì)量的不斷提升，對自身健康的關(guān)注程度進(jìn)一步加大，患者的自我保護(hù)意識逐步增強(qiáng)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求和標(biāo)準(zhǔn)不斷提高。因此，要求護(hù)理人員始終堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念，堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)宗旨，強(qiáng)化服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，為患者提供針對性、專業(yè)化、個(gè)性化服務(wù)，對患者所提出的合理性要求和建議，要盡可能滿足，從而獲得患者的認(rèn)可與理解，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率降到最低。(三)健全制度機(jī)制。通過對我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療管理制度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療管理制度不健全、不完善的問題較為突出。因?yàn)獒t(yī)療管理制度是護(hù)理人員工作的參照依據(jù)和行為準(zhǔn)則，所以需要對醫(yī)療管理制度進(jìn)行不斷修訂和完善，并督促護(hù)理人員認(rèn)真貫徹、落實(shí)，在執(zhí)行過程中不打折扣，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全服務(wù)的同時(shí)，為保護(hù)自我和維護(hù)醫(yī)院形象提供保障［4］。(四)強(qiáng)化責(zé)任意識。護(hù)理人員的責(zé)任意識直接關(guān)系到護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生概率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，定期組織開展護(hù)理知識、護(hù)理人員職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律、職業(yè)素質(zhì)等的教育培訓(xùn)工作，讓每一位護(hù)理人員牢固樹立責(zé)任意識，具備“慎獨(dú)”精神，以高標(biāo)準(zhǔn)、高效率、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)來維護(hù)自身及醫(yī)院形象，自覺遵守各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，明確崗位職責(zé)，履行崗位義務(wù)，做一名責(zé)任心強(qiáng)、文明守法的護(hù)理人員。(五)強(qiáng)化專業(yè)技能。護(hù)理人員的專業(yè)技能水平能夠?qū)ψo(hù)理質(zhì)量、護(hù)理水平產(chǎn)生直接性影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)對護(hù)理人員專業(yè)技能的培養(yǎng)力度，通過自主學(xué)習(xí)、集中教育、外出學(xué)習(xí)、借鑒交流等方式來增強(qiáng)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技能。可以定期舉辦知識講座、崗位技能大比拼、外出學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、識別和防范能力，提高知識技能運(yùn)用水平，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率［5］。(六)強(qiáng)化交流和溝通。護(hù)理人員通過與患者進(jìn)行及時(shí)的交流和互動，不僅能夠增進(jìn)彼此之間的友好關(guān)系，有利于和諧、融洽醫(yī)患關(guān)系的建立，而且能夠?yàn)榛颊咛峁I(yè)的醫(yī)療護(hù)理知識，有助于患者自我康復(fù)。此外，在與患者進(jìn)行交流和溝通過程中，護(hù)理人員能夠及時(shí)了解和掌握患者的病情發(fā)展情況，在疏導(dǎo)患者緊張情緒的同時(shí)，為醫(yī)生提供診療依據(jù)。在具體的操作過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期組織培訓(xùn)護(hù)理人員的溝通技巧，督促醫(yī)護(hù)人員與患者進(jìn)行交流溝通，并形成交流溝通記錄，作為護(hù)理人員的一項(xiàng)考核評價(jià)依據(jù)。唯有此，護(hù)理人員才能積極與患者建立交流溝通關(guān)系，便于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)的消除和醫(yī)患糾紛的化解。(七)認(rèn)真完善護(hù)理文書。護(hù)理文書作為護(hù)理人員的一項(xiàng)工作內(nèi)容記載，主要記錄患者的病情、病因、病史和注意事項(xiàng)，是法律文書的一部分。護(hù)理文書的完整性、準(zhǔn)確性，直接體現(xiàn)了護(hù)理人員的專業(yè)化素養(yǎng)和崗位職責(zé)履行情況，也是對醫(yī)院整體護(hù)理水平的客觀評價(jià)依據(jù)。因此，護(hù)理人員要認(rèn)真填寫護(hù)理文書，確保護(hù)理文書內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，避免因記載內(nèi)容不準(zhǔn)確、不完整而陷入被動局面。

三、結(jié)語

綜上，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素及產(chǎn)生的原因有很多，主要有護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)識別能力不足、護(hù)理服務(wù)意識不強(qiáng)、制度不健全、缺乏責(zé)任意識、專業(yè)技能不強(qiáng)、交流溝通欠缺以及護(hù)理文書內(nèi)容不完整等。醫(yī)院及護(hù)理人員只有充分認(rèn)識不足，不斷歸納和總結(jié)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理對策，才能從根本上提高護(hù)理質(zhì)量，優(yōu)化護(hù)理水平，為融洽醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)院良好形象的建立而奠定基礎(chǔ)。

編者按：本文主要從特需病房的特點(diǎn)；特殊病房護(hù)理特色；體會三個(gè)方面進(jìn)行論述。其中，主要包括：收住對象、環(huán)境要求、技術(shù)要求表現(xiàn)為全科性綜合病房；全面的高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、病房應(yīng)具有較強(qiáng)的人文氛圍、護(hù)理服務(wù)是病房重要的基礎(chǔ)工作、全科護(hù)理、全程護(hù)理、全方位護(hù)理、護(hù)理服務(wù)藝術(shù)、特需病房的建立有利于促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療護(hù)理水平的提高、特色服務(wù)的形成主要依靠護(hù)理人員素質(zhì)的不斷提高、特色服務(wù)的牢固確立還應(yīng)依靠內(nèi)部機(jī)制的改革等，具體材料請?jiān)斠姟?/p>

摘要：我院特需病房是在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立和完善的大環(huán)境下，隨著醫(yī)院管理體制和經(jīng)營機(jī)制改革的深化及隊(duì)國內(nèi)外開放的擴(kuò)大，在原有華僑病房基礎(chǔ)上建立起來的。目前特需病房建設(shè)尚處初創(chuàng)階段，許多問題有待進(jìn)一步去探索對特需病房及其護(hù)理特色的研究，是加強(qiáng)特需病房建設(shè)的一個(gè)十分重要方面。

1特需病房的特點(diǎn)

1.1收住對象

特需病房是隨著改革開放以來應(yīng)運(yùn)而生的一個(gè)特殊病房，是醫(yī)院為滿足社會生活中的一部分特殊群體病人對醫(yī)療護(hù)理較高要求而專設(shè)的病房。所收住病人有外賓、海外僑胞、港澳同胞，有外資、合資企業(yè)的白領(lǐng)階層，也不乏有一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力并有特殊要求的病人，相對于國內(nèi)一般社會階層來說，在總體上，所收住對象有一定的社會地位，較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)支付能力，較高的文化層次。

1.2環(huán)境要求

【摘要】隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人民群眾特別是老弱群體對輔助護(hù)理服務(wù)的需求日益增長，因此護(hù)理員行業(yè)在我國得到了迅速發(fā)展，但同時(shí)護(hù)理員隊(duì)伍存在的諸多問題也日益凸顯，對護(hù)理員發(fā)展的研究越來越受到重視。該文就護(hù)理員行業(yè)的管理現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期對醫(yī)療衛(wèi)生部門建立規(guī)范的護(hù)理員管理模式等相關(guān)決策提供參考。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理;護(hù)理員;管理

隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［1］的深化，人們對生活護(hù)理質(zhì)量要求提高，對護(hù)士和陪護(hù)人員(護(hù)理員)的要求也不斷提高［2］。人口老齡化的加劇和“全面二孩”生育政策的影響，社會對護(hù)理員的需求急劇增加，護(hù)理員行業(yè)將迎來巨大的發(fā)展空間。護(hù)理員作為補(bǔ)充性護(hù)理人員，很好地適應(yīng)了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的需求。但隨著護(hù)理員行業(yè)發(fā)展、市場規(guī)模擴(kuò)大，一些行業(yè)管理方面的問題逐漸增多，如護(hù)理員市場混亂、護(hù)理員職業(yè)素質(zhì)低、培訓(xùn)與管理不規(guī)范等，使得護(hù)理員行業(yè)的健康發(fā)展受阻［3］。本研究就護(hù)理員的規(guī)范化定義、職責(zé)范圍、管理運(yùn)營機(jī)制、護(hù)理員行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀等進(jìn)行綜述，并提出解決對策與建議，為促進(jìn)護(hù)理員行業(yè)的健康發(fā)展以及相關(guān)政策制定提供理論依據(jù)。

1護(hù)理員的規(guī)范化定義及分類

護(hù)理員作為補(bǔ)充性護(hù)理人員，使得護(hù)理工作得以延伸。在我國，對護(hù)理員的定義有很多。起初在醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院、敬老院或福利院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供生活照料的人員稱為護(hù)工［4－5］。也有學(xué)者認(rèn)為護(hù)理員指的是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為患者提供陪護(hù)和日常生活護(hù)理工作、協(xié)助護(hù)士完成照顧患者工作的非技術(shù)性人員。張紅梅等［6］將護(hù)理員定義為非衛(wèi)生技術(shù)人員。不同的護(hù)理員類型，可按照服務(wù)對象分為:醫(yī)療護(hù)理員、家庭護(hù)理員、康復(fù)護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員等;按照護(hù)理員來源分為:從正規(guī)學(xué)校畢業(yè)，醫(yī)院將其編制的正規(guī)護(hù)理員，通過第三方即中介、家政服務(wù)公司推薦介紹的護(hù)理員和患者家屬自行雇用尋求的臨時(shí)護(hù)理員;按照護(hù)理時(shí)間分為:長期護(hù)理員、臨時(shí)護(hù)理員、鐘點(diǎn)護(hù)理員、24小時(shí)陪護(hù)等［7］。國家《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》稱該類人員為“輔助型護(hù)理人員”，簡稱護(hù)理員。2019年8月，國家《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》里明確將醫(yī)療護(hù)理員定義為:醫(yī)療護(hù)理員是醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，主要從事輔助護(hù)理等工作，其不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。根據(jù)服務(wù)對象不同，分為以患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員、以老年患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員和以孕產(chǎn)婦和新生兒患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員。

2護(hù)理員的職責(zé)范圍

摘要：隨著中國人口老齡化程度的不斷加深，高齡老人越來越多，失能老人的規(guī)模也不斷地?cái)U(kuò)大。失能老人作為一類特殊群體，關(guān)系著老年護(hù)理政策的實(shí)施進(jìn)程。長春市作為首批長期護(hù)理保險(xiǎn)政策的試點(diǎn)城市，取得了顯著成果的同時(shí)，在供給能力、參保范圍、政策引導(dǎo)、護(hù)理模式和人才培養(yǎng)方面仍存在突出問題。對此，可通過放寬參保準(zhǔn)入條件、優(yōu)化宣傳舉措、建立完善評估體系、優(yōu)化服務(wù)類型、培養(yǎng)專業(yè)人才等方式解決目前存在的問題。

關(guān)鍵詞：長期護(hù)理保險(xiǎn)；長春；問題；失能老人；對策

目前我國老齡化嚴(yán)重，老年人口眾多，達(dá)2.5億，多為60歲及以上的老年人口，有超過16%的失能、半失能老年人。加快老年護(hù)理服務(wù)的發(fā)展進(jìn)程，是全面解決人口老齡化問題的重要方法，也是實(shí)施健康老齡化的現(xiàn)實(shí)舉措，對穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)發(fā)展、加大力度改革、促進(jìn)社會結(jié)構(gòu)變化、保障民生發(fā)展、積極建設(shè)文明社會具有重要意義。由此，長春市政府于2015年5月1日正式實(shí)施失能人員長期護(hù)理保險(xiǎn)，致力于解決不斷增長的人口老齡化、長期護(hù)理政策中失能老年人的保障以及失能老年人自身和家庭的生活幸福感、家庭獲得感的提高以及經(jīng)濟(jì)壓力的緩解問題，使失能人員在長期護(hù)理保障中得到應(yīng)有的人文關(guān)懷。以失能老人為研究對象，需要滿足該種人群的基本生存和基礎(chǔ)的醫(yī)療護(hù)理，以期能減輕失能老人自身和家庭、社會壓力，社會保障手段就是長期護(hù)理保險(xiǎn)的基本含義。在老齡化背景下，家庭中若有失能或半失能老人，該家庭可能會出現(xiàn)家庭護(hù)理功能弱化、老年人財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)能力有限、家庭負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)保基金支付壓力較大等問題。由此可知，針對長春市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提出改進(jìn)意見尤為重要。

一、長期護(hù)理保險(xiǎn)的國內(nèi)外文獻(xiàn)綜述

（一）國外文獻(xiàn)綜述

在某些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，老年長期照護(hù)保險(xiǎn)由來已久，并不斷實(shí)踐探索，同時(shí)產(chǎn)生了很多值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)，主要以社會化、現(xiàn)狀和問題以及效果三方面內(nèi)容為主。第一方面，JuMoonPark（2011）認(rèn)為由韓國國家健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一集中管理可以有效提高護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的效率，并且可以充分節(jié)約管理成本［1］。第二方面，Tamiya（2011）認(rèn)為實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)能夠改善日本老年群體的健康狀況，進(jìn)而論證了實(shí)行并推廣長期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性［2］。第三方面，Kemper（2016）認(rèn)為社區(qū)照護(hù)減輕了家庭成員的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)［3］。由此可以看出，世界上老齡化比較嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國家在失能老人長期照護(hù)服務(wù)方面都有一套符合本國國情的長期照護(hù)服務(wù)體系，并且在實(shí)施過程中該制度對大部分國家都產(chǎn)生了積極有效的影響［4］。

2011年，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部的工作計(jì)劃下，現(xiàn)制定婦產(chǎn)科2011年護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一、完善管理保安全

我科根據(jù)達(dá)標(biāo)上等專家指導(dǎo)意見，逐條落實(shí)了整改措施，完善各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)一步落實(shí)各級醫(yī)療操作規(guī)程，做到服務(wù)規(guī)范化，操作規(guī)程化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。婦產(chǎn)科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療臨床科室，人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能關(guān)系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實(shí)建立起醫(yī)療安全責(zé)任制，從科主任、護(hù)士長具體落實(shí)到人。醫(yī)療安全天天抓，堅(jiān)持每月專業(yè)知識、急救知識、技術(shù)操作培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識，急救意識。確保患者就醫(yī)安全、防患醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、培訓(xùn)學(xué)習(xí)強(qiáng)隊(duì)伍

我科在2011年將進(jìn)一步加強(qiáng)婦產(chǎn)科隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試，急救知識的培訓(xùn)，操作技能培訓(xùn)及考核，提高產(chǎn)科應(yīng)急能力，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對專科急救，做好建立精干的產(chǎn)科應(yīng)急搶救小組，加強(qiáng)婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)力量，要求科室人員積極參加上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，開闊醫(yī)務(wù)人員的知識面，學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識，切實(shí)提高婦產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)水平。

三、服務(wù)考核促營銷

2011年，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理部的工作計(jì)劃下，現(xiàn)制定婦產(chǎn)科2011年護(hù)理工作計(jì)劃如下：

一、完善管理保安全

我科根據(jù)達(dá)標(biāo)上等專家指導(dǎo)意見，逐條落實(shí)了整改措施，完善各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)一步落實(shí)各級醫(yī)療操作規(guī)程，做到服務(wù)規(guī)范化，操作規(guī)程化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。婦產(chǎn)科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療臨床科室，人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能關(guān)系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實(shí)建立起醫(yī)療安全責(zé)任制，從科主任、護(hù)士長具體落實(shí)到人。醫(yī)療安全天天抓，堅(jiān)持每月專業(yè)知識、急救知識、技術(shù)操作培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識，急救意識。確保患者就醫(yī)安全、防患醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

二、培訓(xùn)學(xué)習(xí)強(qiáng)隊(duì)伍

我科在2011年將進(jìn)一步加強(qiáng)婦產(chǎn)科隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試，急救知識的培訓(xùn)，操作技能培訓(xùn)及考核，提高產(chǎn)科應(yīng)急能力，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對專科急救，做好建立精干的產(chǎn)科應(yīng)急搶救小組，加強(qiáng)婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)力量，要求科室人員積極參加上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，開闊醫(yī)務(wù)人員的知識面，學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識，切實(shí)提高婦產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)水平。

三、服務(wù)考核促營銷

編者按：本文主要從國際護(hù)理工作的發(fā)展概況；我縣護(hù)理工作的概況；明確目標(biāo)，狠抓落實(shí)進(jìn)行講述。其中，主要包括：在用品缺乏，水源不足，衛(wèi)生條件極差的條件下，她克服種種困難，改善醫(yī)院后勤服務(wù)和環(huán)境衛(wèi)生，建立醫(yī)院管理制度，提高護(hù)理質(zhì)量，使傷病員死亡率從42％急劇下降到2％、南丁格爾精神激勵(lì)著一代又一代的護(hù)理工作者，為推動護(hù)理工作的發(fā)展作出了貢獻(xiàn)、護(hù)理工作倍受重視、護(hù)理觀念進(jìn)一步轉(zhuǎn)變、護(hù)士管理工作不斷規(guī)范、就醫(yī)環(huán)境不斷改善、明確宗旨，提升服務(wù)、注重質(zhì)量，協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)定隊(duì)伍，提高素質(zhì)、轉(zhuǎn)變作風(fēng)，改善服務(wù)、求真務(wù)實(shí)，保證效果等，具體材料請?jiān)斠姡?/p>

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同志：

在世界護(hù)理工作者光輝節(jié)日—“5·12”國際護(hù)士節(jié)來臨之前，為做好節(jié)日活動，衛(wèi)生局黨委研究決定，高規(guī)格、嚴(yán)要求，圓滿地組織了全系統(tǒng)的護(hù)理技能大賽。今天，我們隆重集會，正式召開為護(hù)理工作作出顯著成績、本次技能大賽中獲獎(jiǎng)的優(yōu)秀護(hù)士表彰會，旨在進(jìn)一步弘揚(yáng)南丁格爾精神，營造全縣重視護(hù)理工作氛圍，推動全縣護(hù)理工作的發(fā)展。在此，我謹(jǐn)代表衛(wèi)生局黨委向多年來默默耕耘、無私奉獻(xiàn)的廣大護(hù)理工作者和關(guān)心、支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的各級領(lǐng)導(dǎo)表示衷心的感謝和崇高的敬意。

向?yàn)樽o(hù)理事業(yè)嘔心瀝血、傾注畢生的精力的近代護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人南丁格爾表示深深緬懷！下面，我講三點(diǎn)意見：一、國際護(hù)理工作的發(fā)展概況

1820年，出生富有的南丁格爾步入青年時(shí)代后，決心從事一項(xiàng)值得為之奮斗終身的事業(yè)，做一名護(hù)士的愿望在她的心目中日趨成熟。她不顧世俗偏見和父母的反對，毅然投身于當(dāng)時(shí)只有最低層?jì)D女和教會修女才擔(dān)任的護(hù)理工作。無論到哪個(gè)國家旅行，她都去訪問醫(yī)院。1854年克里米亞戰(zhàn)爭爆發(fā)，英國傷病員缺乏最普通的病房簡易用具，震動了英國社會，喚起了公眾對護(hù)理工作的注意。南丁格爾立即率領(lǐng)38名護(hù)士奔赴前線，參加傷病員在倫敦圣托馬斯醫(yī)院創(chuàng)辦了世界上第一所護(hù)士學(xué)校。后又開創(chuàng)了助產(chǎn)士和濟(jì)貧院護(hù)士的培訓(xùn)工作，推動了西歐各國以及世界各地的護(hù)理工作和護(hù)士教育的發(fā)展。她強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作是一門非宗教性的專業(yè)，必須由受過科學(xué)訓(xùn)練和品質(zhì)優(yōu)秀的護(hù)士，負(fù)責(zé)護(hù)理教育和行政管理。她以病弱的身軀充滿激情地工作，為培養(yǎng)護(hù)理人才，傾注了畢生精神，確立了護(hù)理工作的社會地位和近代護(hù)理學(xué)的科學(xué)地位，使護(hù)理學(xué)科成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，護(hù)理工作成為受人敬重的職業(yè)。偉大革命導(dǎo)師馬克思在文稿中，也曾兩次充滿感情色彩地稱贊這位既溫柔又堅(jiān)強(qiáng)的女性：“在當(dāng)?shù)卣也坏揭粋€(gè)男人有足夠的毅力去打破這套陳規(guī)陋習(xí)，能夠根據(jù)情況的需要，不顧規(guī)章地去負(fù)責(zé)采取行動”。

在用品缺乏，水源不足，衛(wèi)生條件極差的條件下，她克服種種困難，改善醫(yī)院后勤服務(wù)和環(huán)境衛(wèi)生，建立醫(yī)院管理制度，提高護(hù)理質(zhì)量，使傷病員死亡率從42％急劇下降到2％。南丁格爾不僅表現(xiàn)出非凡的組織才能，而且對傷病員的關(guān)懷愛護(hù)感人至深。她協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，減輕病人的痛苦；清洗包扎傷口，護(hù)理傷員；替士兵寫信，給以慰藉；掩埋不幸的死者，祭祀亡靈……，每天往往工作20多個(gè)小時(shí)。夜幕降臨時(shí)，她提著一盞小小的油燈，沿著崎嶇的小路，在4英里之遙的營區(qū)里，逐床查看傷病員。士兵們親切地稱她為“提燈女士”、“克里米亞的天使”，傷病員寫道：“燈光搖曳著飄過來了，寒夜似乎也充滿了溫暖……我們幾百傷員躺在那，當(dāng)她來臨時(shí)，我們掙扎著親吻她那浮動在墻壁上的修長的身影，然后再滿足地躺回枕頭上。”這就是所謂的“壁影之吻”。南丁格爾在克里米亞的巨大成功和忘我的工作精神，博得各國公眾贊揚(yáng)。護(hù)士工作的重要性為人們所承認(rèn)，護(hù)理工作從此受到社會的重視。