導(dǎo)語(yǔ)：家庭醫(yī)療居家護(hù)理角色研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】2016年日本老齡化率已經(jīng)達(dá)到27.3%，預(yù)計(jì)2025年，日本戰(zhàn)后嬰兒潮時(shí)代邁入75歲大關(guān)，將衍生出長(zhǎng)期照顧及臨終安排的問(wèn)題。自1976年以來(lái)，日本人居家死亡逐漸被在醫(yī)院死亡取代，經(jīng)過(guò)這幾年家庭醫(yī)療的發(fā)展，2016年，在家死亡的比率已升至12.7%。但是，日本將在2040年迎接人口死亡高峰，屆時(shí)每年將有167萬(wàn)人死亡。因此，2012年日本政府強(qiáng)力推動(dòng)“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”，居家護(hù)理在家庭醫(yī)療中責(zé)任重大。2016年日本有8613家居家護(hù)理機(jī)構(gòu)，護(hù)理57萬(wàn)在家療養(yǎng)的患者。作者通過(guò)綜述日本過(guò)去居家護(hù)理的發(fā)展?fàn)顩r，旨在為我國(guó)居家護(hù)理的發(fā)展提供借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】老齡社會(huì);家庭醫(yī)療;居家護(hù)理;社區(qū)護(hù)理;居家養(yǎng)老

人口老齡化的同時(shí)伴隨著失能人口的增加，我國(guó)只用了18年(1981-1999年)就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，且老齡化的速度不斷加快。中國(guó)社會(huì)科學(xué)院預(yù)測(cè)，到2030年，中國(guó)65歲以上人口占比將超過(guò)日本，成為全球人口老齡化程度最高的國(guó)家［1］。到2050年，社會(huì)進(jìn)入深度老齡化階段，急速高齡化是我國(guó)必須謹(jǐn)慎規(guī)劃與處理的問(wèn)題。2016年日本高齡化率已經(jīng)達(dá)到27.3%，2025年開始，戰(zhàn)后嬰兒潮邁入75歲之后，將衍生出長(zhǎng)期照顧及臨終安排的問(wèn)題，1976年之后，日本人的居家死亡逐漸被在醫(yī)院死亡取代，但經(jīng)過(guò)近年來(lái)家庭醫(yī)療的努力推動(dòng)，至2016年，日本人在家死亡的比率又升至12.7%，在醫(yī)院死亡的比率已經(jīng)低于八成［2］。2025年，日本將開始進(jìn)入“多死社會(huì)”(多死社會(huì)是指老齡化社會(huì)之后的社會(huì)形態(tài))，估計(jì)將在2040年到達(dá)高峰，屆時(shí)1年將有167萬(wàn)人死亡，即使醫(yī)院維持滿載運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加一倍，相較于2010年，也將會(huì)多出48萬(wàn)死亡人數(shù)［3］。因此，日本過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)和困境，值得我國(guó)借鑒。20世紀(jì)90年代日本家庭醫(yī)療的出現(xiàn)是以連續(xù)性護(hù)理到臨終為目標(biāo)，通過(guò)365天、24小時(shí)不中斷的服務(wù)來(lái)處理居家個(gè)案的狀況，同時(shí)聯(lián)合其他專業(yè)的介入，希望落實(shí)“在地終活”(即:在家中或社區(qū)內(nèi)生活到最后一刻)與居家臨終護(hù)理［3］。家庭醫(yī)療不只是一種醫(yī)療服務(wù)，且是一種以患者的“家”為中心的護(hù)理體系。20世紀(jì)50年代，日本有8成的人在家中出生，但到1976年，醫(yī)院出生的比例開始超越在家的比例，之后在家中出生的人數(shù)持續(xù)減少，同樣的至2005年約8成的患者在醫(yī)院過(guò)世，相比之下，在家過(guò)世的比例僅12%。根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省的調(diào)查顯示，有40%的民眾希望能在家庭中接受照顧，60%的民眾希望臨終時(shí)盡可能待在自己的家中［4］。如今，家庭醫(yī)療已成為目前日本厚生勞動(dòng)省“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”中不可或缺的一環(huán)。日本家庭醫(yī)療費(fèi)用的支付主要來(lái)自醫(yī)療保險(xiǎn)。居家護(hù)理是支持家庭醫(yī)療運(yùn)作的重要角色，也是最典型的服務(wù)項(xiàng)目。以下介紹日本的居家護(hù)理概況及運(yùn)作。

1日本居家護(hù)理的發(fā)展

日本的居家護(hù)理與出院準(zhǔn)備有密切關(guān)系，與家庭醫(yī)療的發(fā)展，更是相互關(guān)聯(lián)。20世紀(jì)70年代，日本已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，1983年針對(duì)出院患者提供連續(xù)性護(hù)理，國(guó)民醫(yī)保為此支付“出院患者持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)”。隨著人口結(jié)構(gòu)持續(xù)高齡化，1988年開始支付“臥床老人居家護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)”。1989年，日本厚生勞動(dòng)省開始“長(zhǎng)者健康福利推廣十年策略”，是黃金計(jì)劃(GoldenPlan)中的一部分［5］。1992年，支付分為醫(yī)療部分的“臥床老人居家診療管理費(fèi)”和護(hù)理部分的“老人居家護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)”。1994年，家庭醫(yī)療擴(kuò)大保險(xiǎn)支付項(xiàng)目，在“老人居家護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)”的基礎(chǔ)上，新增“居家護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)”，擴(kuò)大了居家護(hù)理照顧范圍，可以為高齡者之外的對(duì)象提供服務(wù)。2000年，商業(yè)保險(xiǎn)公司開設(shè)護(hù)理(介護(hù))保險(xiǎn)之后，居家護(hù)理的費(fèi)用開始由醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)兩種途徑支付，其中護(hù)理保險(xiǎn)優(yōu)先使用。隨著2006年創(chuàng)設(shè)“家庭療養(yǎng)支持診所”，護(hù)理服務(wù)的需求更顯重要。2012年確立以國(guó)中學(xué)區(qū)為單位，建立“社區(qū)整體照顧系統(tǒng)”，其中配套之一為創(chuàng)設(shè)“定期巡回、隨時(shí)訪問(wèn)的居家治療與護(hù)理服務(wù)”，結(jié)合居家治療與居家護(hù)理的整合式服務(wù)，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理一體化介入［4］。2014年，創(chuàng)設(shè)“機(jī)能強(qiáng)化型居家護(hù)理所”，每個(gè)護(hù)理所配置7位護(hù)理人員可以24h出勤(入宅服務(wù))。

2日本的居家護(hù)理設(shè)置

日本的醫(yī)療體系分工清楚，大型醫(yī)院本身不執(zhí)行家庭醫(yī)療，基本上不配置居家護(hù)理所。少數(shù)小型醫(yī)院執(zhí)行家庭醫(yī)療，會(huì)附設(shè)居家護(hù)理所。居家護(hù)理所是完全獨(dú)立的單位，日本某些居家護(hù)理所，也有物理治療師、康復(fù)治療師、語(yǔ)言治療師等人員。不過(guò)居家護(hù)理并非居家護(hù)理所才能執(zhí)行，診所的護(hù)理人員到家里服務(wù)也是執(zhí)行居家護(hù)理。然而絕大多數(shù)居家護(hù)理所都分布于社區(qū)之中，做到24h隨時(shí)入宅服務(wù)。日本的居家護(hù)理所基本組成:5人以下的居護(hù)所占46%，5人以上占54%，其中超過(guò)10人的約16%。此外其他專業(yè)人員，例如物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、助產(chǎn)師等，也可加入居護(hù)所執(zhí)業(yè)［4］。居護(hù)所內(nèi)護(hù)理人員的比例逐漸下降，其原因是老齡化社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理的多元需求導(dǎo)致了家庭服務(wù)的多元性［6］。居家護(hù)理所接受服務(wù)的個(gè)案，60歲以上占57.1%。居家護(hù)理所申請(qǐng)費(fèi)用即“居家護(hù)理療養(yǎng)費(fèi)”由四部分構(gòu)成:①居家護(hù)理基本療養(yǎng)費(fèi);②居家護(hù)理管理療養(yǎng)費(fèi);③居家護(hù)理情報(bào)提供療養(yǎng)費(fèi);④居家護(hù)理臨終照顧療養(yǎng)費(fèi)［4］。依據(jù)日本厚生勞動(dòng)省保險(xiǎn)局調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年底統(tǒng)計(jì)，67%的護(hù)理人員在醫(yī)院工作，只有2%護(hù)理人員在居護(hù)所工作。2002年，日本有4550個(gè)居家護(hù)理所，到2015年，增加到7756個(gè)，2016年達(dá)8613個(gè)居家護(hù)理所。2015年接受居家護(hù)理的個(gè)案總數(shù)為56.7萬(wàn)人［7］。

3日本居家護(hù)理文書及運(yùn)作

居家護(hù)理所在社區(qū)內(nèi)是完全獨(dú)立的單位，因此需要醫(yī)囑執(zhí)行業(yè)務(wù)。換句話說(shuō)，一間居家護(hù)理所可以接受很多醫(yī)師出示的居家護(hù)理醫(yī)囑［1］。此外，也有其他的相關(guān)護(hù)理醫(yī)囑性文書(見(jiàn)表1)。居家護(hù)理所要為每位居家患者制作居家護(hù)理計(jì)劃。除了接受醫(yī)囑之外，每次護(hù)理完之后，還要回復(fù)1份《訪問(wèn)護(hù)理報(bào)告書》回報(bào)給診所(或醫(yī)院)的主治醫(yī)師。如果個(gè)案利用護(hù)理保險(xiǎn)接受居家護(hù)理服務(wù)，《訪問(wèn)護(hù)理報(bào)告書》也要給商業(yè)保險(xiǎn)公司1份副本。3．1居家護(hù)理特別醫(yī)囑。居家護(hù)理特別醫(yī)囑的有效期限是14天，醫(yī)師可以同時(shí)寫兩份，因此最長(zhǎng)可以用28天［6］。居家護(hù)理特別醫(yī)囑是為了應(yīng)付危急的狀態(tài)，大致分3種狀況:①剛出院回家，狀況不穩(wěn)定時(shí);②發(fā)生急癥需要密集照顧，例如在家接受抗生素治療;③進(jìn)入末期、瀕死階段，需要密集訪視。居家護(hù)理特別醫(yī)囑下，居家護(hù)理人員的探視次數(shù)，可以是無(wú)上限的［8］。3．2日本個(gè)案說(shuō)明。為了滿足家庭療養(yǎng)的多元需求，穿梭在社區(qū)的居家護(hù)理人員可提供多元服務(wù)。2000年之后，在居家護(hù)理費(fèi)用支付上，對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)的使用是優(yōu)先于醫(yī)療保險(xiǎn)的。什么狀況由護(hù)理保險(xiǎn)支付?什么狀況由醫(yī)療保險(xiǎn)支付呢?作者以在日本所遇到的個(gè)案舉例說(shuō)明。患者A(門診個(gè)案):每月可以到社區(qū)拿藥，患糖尿病、高血壓與輕微失智，與其丈夫同住。醫(yī)師通過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)制度安排1位居家護(hù)理人員，每月1次前往進(jìn)行服藥指導(dǎo)(護(hù)理保險(xiǎn)支付)。但是，并沒(méi)有醫(yī)師定期的入戶診療，故沒(méi)有使用醫(yī)療保險(xiǎn)。患者B(家庭個(gè)案):90歲，患阿茲海默癥，完全臥床，裝置導(dǎo)管導(dǎo)尿，接受每周2次膀胱灌洗，由護(hù)理人員服務(wù)(使用護(hù)理保險(xiǎn)支付)，同時(shí)也接受醫(yī)師每月2次定期(每2周1次)的入戶診療，由醫(yī)師和護(hù)理人員一同前往(使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付)。患者C(家庭個(gè)案):肺癌末期，希望在家善終。居家護(hù)理所的護(hù)理人員每天2次(早晚)到其住所探視(使用護(hù)理保險(xiǎn)支付)，處理臨終癥狀和監(jiān)測(cè)生命征象。若接近瀕死階段，醫(yī)師幾乎每天訪視(使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付)，讓家屬安心。

4結(jié)語(yǔ)

居家護(hù)理是發(fā)展家庭醫(yī)療的基石。日本在社會(huì)人口結(jié)構(gòu)老齡化之后，發(fā)展家庭醫(yī)療以及居家護(hù)理，支付的途徑也從單純醫(yī)療保險(xiǎn)支付轉(zhuǎn)變成護(hù)理保險(xiǎn)為主，醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，居家護(hù)理與醫(yī)療一體化，實(shí)現(xiàn)365天24小時(shí)的服務(wù)。居家護(hù)理所是家庭醫(yī)療的主力。2016年，日本有8613個(gè)居家護(hù)理所，居家護(hù)理的支付和居家診療相同，也導(dǎo)入“每人每月計(jì)酬”管理費(fèi)概念。支付多元化，依照個(gè)案的服務(wù)內(nèi)容支付。支付差異化，尊重居家護(hù)理人員專業(yè)價(jià)值。鼓勵(lì)居家護(hù)理人員，勇于挑戰(zhàn)護(hù)理困難的個(gè)案，得到應(yīng)得的正面價(jià)值回饋。居家護(hù)理特別醫(yī)囑確保了特別被護(hù)理者的危、重、急狀況護(hù)理。居家護(hù)理與居家醫(yī)療體系相輔相成，可以有效的保障居家被護(hù)理者的生存質(zhì)量，提升其獲得感，是我國(guó)可以借鑒的方向之一。但需要加大改革，在家庭醫(yī)生、家庭護(hù)士的基礎(chǔ)上增加居家醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付范圍和比例，加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的全國(guó)覆蓋。

作者:秦陽(yáng) 夏立平 陳曦 單位:江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院