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[摘要]失智老人居家照護面臨多維風險。國外有關失智老人居家照護風險管理的實踐表明，要重視照護風險因素的識別和分析，開發專業評估量表或問題清單，以智能化手段輔助監測照護風險，為照護者提供支持和技能培訓，以及重視照護環境的空間布局和設計。這些經驗對加強我國失智老人居家照護風險管理提供了借鑒。

[關鍵詞]失智老人；居家照護；風險管理；風險因素識別

失智癥是一種因腦部傷害或疾病所導致的漸進性認知功能退化性表現，不僅表現為軀體功能的喪失，還有神經功能的喪失，并伴隨一系列精神行為癥狀，發病人群以65歲以上的老年人為主。由于失智癥的疾病特征，對失智老人的長期照護有其特殊性。國際上，居家照護仍是失智老人照護的主導模式。相較一些發達國家，我國養老服務體系建設起步較晚，尚未形成關于失智老人照護干預的成熟模式。一些先行地區對此進行了一些探索，如上海的“失智老人社區干預照護”、寧波的“失智老人關愛項目”、青島的“失智老人記憶護理中心建設”、常州的“失智失能老人醫養護一體養護院項目”等。這些項目多關注失智老人的篩查、功能康復及照護技能培訓等，關于照護風險識別、分析等尚未有效涉及。本研究分析失智老人居家照護風險及風險因素，總結國外關于失智老人居家照護風險管理的實踐經驗，對加強我國失智老人居家照護風險管理提出思考建議。

1失智老人居家照護風險及風險因素

1.1失智老人居家照護風險

失智老人的居家照護風險主要包括走失、激越行為、意外傷害（跌倒、墜落傷、燙傷、誤吸、噎食等）、用藥安全等。（1）走失。據報道，全球社區失智老人走失率高達40%~70%。英國一項歷時5年的研究指出，40%的社區老年癡呆患者曾經走失，并需要第三方幫助他們安全回家[1]。美國老年癡呆協會報道，60%的癡呆老人發生過走失事件[2]。（2）激越行為。失智老人激越行為發生率高達89%，包括攻擊行為、軀體性非攻擊行為和語言性激越行為。有研究將失智老人最容易發生的激越行為概括為29項，主要包括踱步或徘徊、謾罵、尖叫、吃喝非食品類東西、不適當處理東西、藏匿物件、破壞物件、重復動作等[3]。失智老人激越行為是照護者最難應對的問題，處置不當可發生自傷或傷人的后果。（3）意外傷害。失智老人發生跌倒、誤吸、噎食等意外事件的風險遠高于一般老年人。據報道，居家照護的失智老人跌倒發生率為30%~50%，誤吸率為20.7%~31.6%[4]。加拿大一項研究報告指出，居家照護老人中，失智老人的衛生經濟研究2022年5月第39卷第5期總第421期跌倒率（39%）明顯高于非失智老人（27%）[5]。（4）用藥安全。失智老人因認知障礙、記憶力下降等，經常發生錯誤用藥、漏服藥和重復服藥等安全問題。據報道，失智老人用藥安全事件發生率高于20.8%[5]。

1.2失智老人居家照護風險因素

（1）失智老人因素。失智癥的病程分為初期、中期和晚期，處于不同病程的失智老人，其認知功能、記憶力、定向力存在不同程度的障礙。世界衛生組織指出[6]，認知度降低、定向力障礙、走路困難、行為改變等，是失智老人居家照護風險發生的主要因素。（2）照護者因素。照護者對失智癥照護知識、技能的掌握程度，會嚴重影響照護風險的控制和發生。研究顯示，目前我國70%以上的照護者對失智癥缺乏認知[7]，照護技能處于較低水平，難以應對照護中出現的突發狀況；由于照護者缺乏安全意識，失智老人居家意外事件時有發生[8]。（3）社會支持因素。失智老人照護風險與其獲得的社會支持呈負相關，即所獲得的社會支持越多，照護風險越低。失智老人在缺乏必要的社會支持時，應激能力降低、免疫能力減弱，容易暴露于機械性損傷、熱力傷和激越行為的風險中[9]。失智老人的社會支持情況一定程度上也會影響其疾病進展[10]，良好的社會支持有助于失智老人恢復健康、提高生活質量[11]。（4）居家環境因素。失智老人逐漸出現的記憶力和空間定向力障礙、失認等癥狀，以及發自內心的安全感需要，提示居家環境對失智老人照護至關重要。居家環境不安全（如衛生間沒有扶手、臺階設置不合理、地面不防滑等），是失智老人跌倒的主要因素。此外，居家環境不穩定、經常變動、過于雜亂等，也易導致失智老人激越行為等風險發生。（5）就醫行為因素。目前，失智癥的主要治療方式是對癥治療和康復治療，延緩疾病進展，改善癥狀，提高生活質量。較多研究顯示[12]，即使是中重度的失智老人，通過聯合運用相關藥物，也可以明顯改善認知功能，進而降低照護風險。另外，一些非藥物治療手段（如音樂療法、芳香療法等）可提升失智老人的自我感知，進而改善病情。但有調查顯示[13]，僅15.9%的失智老人接受過相關治療。

2國外有關失智老人居家照護風險管理的實踐經驗

2.1重視照護風險因素的識別和分析

照護風險因素的識別是照護風險管理的基礎和起點。國際阿爾茲海默病協會發布的《失智癥照護實踐意見》指出[14]，對照護風險因素進行系統分析和預測是居家照護的重要基礎，并提出風險評估和干預策略，為居家照護提供了指導。英國的《失智癥的風險指南》指出[15]：失智老人居家照護風險或傷害最小化戰略的關鍵是采用風險管理的方法，確定風險的可能性及其嚴重性，并進行監控和審查；同時，提出了風險支持和管理的框架：了解失智老人的需求—識別主要風險—評估風險的影響—風險支持管理和規劃。加拿大患者安全研究所發布的《減少跌倒的傷害》[16]，從跌倒的傷害、風險因素、風險篩查和干預等方面進行系統分析報告，為老人跌倒風險管理提供了指導。澳大利亞阿爾茨海默病協會建議使用風險評估工具，評估失智老人照護風險，并采取實際措施創建更安全的環境，以有效防止失智老人照護風險的發生。

2.2開發專業評估量表或問題清單

國外研究者關注失智老人照護風險專業評估量表或清單的開發。美國老齡化研究所開發了失智老人居家安全清單[17]，從居家環境布局、照明、危險物品的擺放等方面，指導照護者清查風險因素，以最大程度保障失智老人居家安全。也有學者開發出一些針對某一維度照護風險評估的工具，如Morse跌倒評估量表、專業性環境評估量表（PEAP）、尋路效能量表（WES）等。2.3以智能化手段輔助監測照護風險在一些發達國家，居家老人智能化設備的使用率不斷提高。德國、荷蘭和比利時的衛生組織聯合推出了失智老人日常照料系統，整合了老年人日常導航儀、早期監測系統和無人自治監控系統，用于保障失智老人的居家安全[18]。日本推出的防失智老人走失鞋，在鞋子中安裝GPS模塊，可實時定位失智老人的位置信息[19]。這些智能設備在輔助監測照護風險的同時，可有效減輕照護者的負擔，提高照護效率。

2.4為照護者提供支持和技能培訓

德國建立了不同組織形式的失智老人照護網絡（DCN），照護者從中可獲取失智癥照護知識及相應支持。澳大利亞推出失智老人社區照護一攬子計劃，每位新診斷為失智癥的老年人，其照護者均可免費獲取知識技能培訓及失智老人行為管理咨詢服務。加拿大主要采取提高公眾認知、照護者喘息服務、提供咨詢資源等，支持失智老人及其照護者[20]。

2.5重視照護環境的空間布局和設計

一些發達國家對失智老人照護設施環境的研究和實踐較早，積累了較多經驗[21]。比如：采用環境心理學方法進行環境布局和設計，涉及空間組織、室內氛圍營造、安全細節設計等；在空間組織方面，以簡潔為主，避免雜亂，增強失智老人對空間的整體認知；在室內氛圍營造方面，保障舒適和隱私，使失智老人感受到歸屬感；在安全細節方面，充分考慮失智老人的行動能力，進行全方位無障礙布局和設計。

3啟示與建議

3.1開發失智老人居家照護風險評估工具

目前，我國未有失智老人居家照護風險評估的量表或清單。國內已有學者對此開展了研究，例如：中國老年醫學學會認知障礙分會、認知障礙患者照料及管理專家共識撰寫組撰寫的《中國認知障礙患者照料管理專家共識》指出，對失智老人進行照護時，須開展失智老人日常生活動力評估、照料者壓力評估、居住環境評估等；中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與標準化分會撰寫的《居家（養護）失智老人評估、康復和照護專家建議》提出，失智老人居家養護的要點主要包括失智老人照護問題評估、環境改造等，并提出了關于風險評估和監測的建議。另外，還有學者從日常生活照護、精神行為、居家環境設置、愉悅性生活安排等方面開發失智老人居家照護問題評估單[22]，以及定性描述失智老人居家安全隱患，并提出干預措施[23]。這些研究為失智老人居家照護風險評估工具的研制奠定了基礎，結合國外研究和實踐經驗，開發適用于我國的失智老人照護風險評估工具，包括失智老人能力評估、照護者評估、居家環境評估、社會支持評估、就醫行為評估等。

3.2鼓勵利用智能設備開展失智老人居家安全監測

將物聯網、互聯網等技術運用于失智老人的居家照護，可明顯提高照護效率和質量，節省人力和時間成本。例如：針對失智老人的走失風險，可推廣使用防走失智能手環等；針對跌倒風險，可使用監測運動和步態等生理指標的可穿戴設備，通過跌倒預警和運動信息分析，做好預防跌倒的措施；開發失智老人居家安全監控系統，方便照護者遠程監護。此外，還可以社區為單位，開展失智老人健康監測，定期隨訪篩查、分級評估，并進行用藥、康復護理的跟蹤和管理。

3.3為照護者提供技能培訓和支持

積極開發失智老人社區照護服務項目，為失智老人照護者提供喘息服務、信息咨詢、技能培訓等支持。由專業醫護人員為失智老人照護者提供知識、技能培訓，通過集中授課、上門隨訪、電話隨訪或就診咨詢等方式，使照護者掌握失智癥照護技巧、異常行為應對措施、風險管理方法等，并鼓勵照護者尊重失智老人的人格和自尊，密切關注失智老人的病情變化，以更好地配合藥物治療和康復治療。

3.4對失智老人居家環境進行適老化改造

根據環境心理學理論，開發適合我國國情和傳統文化的適老化改造清單，在此過程中，考慮失智老人的安全感、舒適感和歸屬感。在空間布局上，老人常用的空間應保持固定，以增強其空間記憶，并設置一定的私密空間，維護老人自尊；在安全細節方面，注重家具、電路等安全問題；在環境布置方面，注重簡潔、溫馨，提供適宜、積極的環境要素，如舒適的熱環境和光環境、柔和的裝飾材料等。

作者：董曉欣 趙凌波 孫統達