導語：鄉鎮的醫療保險整治通知一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

各鄉（鎮）人民政府，街道辦事處，市政府各部門：

為完善城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保障制度，根據我市基金運行情況和基金承受能力，逐步提高廣大參保人員的醫療保障水平，保障參保人員合理的基本醫療需求，根據中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》精神，結合本市實際，現將有關醫療保險政策調整如下：

一、提高待遇標準，增加待遇項目

1.建立企業在職參保人員基本醫療保險門診補貼。

參加城鎮職工基本醫療保險且尚未由市社會保險事業管理局（以下簡稱市社保局）建立個人賬戶的企業在職參保人員（包括靈活就業參保人員、退休前的雙繳人員，下同），實行門診補貼。補貼額度為每人每月20元，在按月繳費到賬后由市社保局劃入參保人員的醫保卡。欠繳醫療保險費時不予補貼，待補繳到帳后再予以補劃門診補貼。

建立企業在職參保人員基本醫療保險門診補貼后，基本醫療保險繳費費率不變，門診補貼所需資金在基本醫療保險統籌基金中列支。門診補貼的使用和管理按照城鎮職工基本醫療保險個人賬戶的規定管理。

各企業單位按規定建立的個人帳戶的使用與管理仍按原辦法由各企業負責。

2.調整住院就醫起付標準。

參保人員住院就醫，降低醫療保險統籌基金起付標準。具體為：一級及以下醫療機構由*元調整為*元，二級及相應醫療機構由*元調整為*元，三級及相應醫療機構由*元調整為1000元。

3.完善特殊病種門診辦法。

（1）增加特殊病種門診種類。特殊病種門診種類除原定的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診腎透析、組織器官移植后抗排斥治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神分裂癥、血友病七類外，再增加四類特殊病種門診種類：①臟器（心、肺、肝、腦、腎）功能衰竭癥；②腦血管意外恢復期，腦癱（限于未成年人）；③高血壓三期（有心、腦、腎并發癥之一者）；④糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經系統并發癥之一者）。

（2）在一個醫保年度內，參保人員如先后發生住院、特殊病種門診或家庭病床等三種情形的，按不重復原則只設立一個首次起付標準。特殊病種門診、家庭病床從第二次起不設起付標準，發生的醫療費用與住院醫療費用合并累加，分段計算。首次起付標準設立后再住院的，住院起付標準的設立按原規定執行。

（3）將特殊病種門診規定治療范圍的中草藥和規定的檢查項目列入統籌基金支付范圍。

特殊病種門診醫療管理辦法由市勞動保障行政部門制定。

4.降低轉外就醫自理比例。

確因病情需要，經市社保局核準轉向市外當地醫療保險定點醫療機構住院治療，其符合我市基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費，轉外個人自理比例調整為：省內特約醫院3%，省內其他醫院10%，省外其他醫院15%。

5.放寬部分慢性疾病出院帶藥量。

肝炎、肺結核、腎病、高血壓、精神病、癌癥、糖尿病、冠心病等八種病種住院患者，治療上述疾病的藥物出院帶藥量可掌握在30日量以內。

二、調整公務員醫療補助標準

1.國家公務員醫療補助費的籌資標準調整為：從去年年一月一日起，按上年度本單位在職職工月繳費基數與退休人員月繳費基數之和的3%的比例，由單位按月繳納。退休人員月繳費基數為本單位退休人數與上年度全市在崗職工月平均工資之積。

2.基本醫療保險統籌基金起付標準以上的住院醫療費用和特殊病種門診、家庭病床醫療費用按比例個人自付部分，由公務員醫療補助經費給予補助。具體補助標準調整為：在職職工不滿45周歲的補助70%；45周歲以上的補助80%；退休人員補助90%。

3.調整公務員醫療補助個人賬戶補充標準：在職職工不滿45周歲的為本人繳費基數的1.5%；45周歲以上的為本人繳費基數的2%；退休人員為上一年度全市在崗職工月平均工資的5%。

三、完善醫療保險有關管理制度

1.在一個醫保年度內，符合規定范圍的住院（包括特殊病種門診、家庭病床，下同）醫療費用累計最高支付限額為10萬元，其各檔分段金額為：統籌基金第一段為起付標準以上至3.5萬元（含）；統籌基金第二段為3.5萬元以上至7萬元（含）；統籌基金第三段為7萬元以上至10萬元（含）。其各段統籌基金與參保人員個人分擔比例按市政府第6號令和嵊政81號文件規定執行。

城鎮職工基本醫療保險參保人員的住院醫療費用超過最高支付限額以上的部分，從重大疾病醫療救助金中支付，其各檔分段金額為：大病救助第一段為10萬元以上至15萬元（含）；大病救助第二段為15萬元以上至20萬元（含）；大病救助第三段為20萬元以上至30萬元（含）；大病救助第四段為30萬元以上。其各檔救助比例分別依次為80%、90%、70%、50%。

2.參保人員在本市定點醫療機構、定點藥店就醫、購藥，必須同時持有《醫療保險手冊》和《醫療保險卡》，由醫生或藥師在《醫療保險手冊》中詳細記載病情、檢查、治療、用藥等情況，并使用《醫療保險卡》進行醫療費用結算。否則，發生的醫療費用，醫療保險基金（資金）不予支付。

3.申請定點異地醫療機構，必須在異地居住（工作）6個月及以上，須事先填寫《異地居住（安置）申請表》，申請時須提供異地居住證明（戶口簿、社區證明、單位派駐外地證明或本人營業執照等其中之一）。

4.中心監護病房、層流病房費用，包括ICU、CCU病房的床位費及治療費。自住入起14日內病房費用，按基本醫療保險規定支付；15—60日，先由個人自理20%后，再按基本醫療保險規定支付；61日至90日，先由個人自理40%后，再按基本醫療保險規定支付；91日及以上先由個人自理60%后，再按基本醫療保險規定支付。

5.同一參保人員發生的享受待遇在城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保障、工傷保險和生育保險之間不得重復享受，不作差額報銷。

四、本通知自下一醫保年度起執行，其中城鎮職工基本醫療保險從去年七月一日起執行，城鎮居民醫療保障從今年一月一日起執行。本意見由市勞動保障行政部門負責解釋。