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a第一章總則

第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療服務需求，加快完善有利于人民群眾及時就醫、安全用藥、合理負擔的醫療衛生制度體系，建立與社會主義市場經濟發展水平相適應的社會基本醫療保險制度，根據國家、省、市有關規定，結合本區實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險制度，是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，以保證城鎮居民“小病及時治療、慢病及時防治、大病及時救助”。

第三條高度關注人民群眾身體健康，建立“分級保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫療保障體系。

第四條城鎮居民基本醫療保險制度的原則：

（一）低水平，全覆蓋；

（二）家庭（個人）繳費為主，政府補助、社會扶持為輔；

（三）以收定支、保障適度、略有結余；

（四）權利和義務相對應；

（五）大病統籌、重點扶持；

（六）實行政府購買社區衛生基本醫療服務。

第二章參保對象及其權利和義務

第五條未參加公費醫療、城鎮職工基本醫療保險和住院保險的本區戶籍城鎮居民，可以參加城鎮居民基本醫療保險。

（一）成年居民：無用人單位且未實現靈活就業,未享受公費醫療、城鎮職工基本醫療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；

（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學校就讀的學生；

轄區“城中村”已被征地農民，尚未辦理農轉非戶籍的人員，可視同城鎮居民。

第六條城鎮居民基本醫療保險參保對象享有下列權利：

（一）享受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛生服務；

（二）參保對象在定點社區衛生服務機構（社區衛生服務中心或社區衛生服務站）就診時免收掛號費和診療費；

（三）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。

第七條城鎮居民基本醫療保險參保對象應承擔以下義務：

（一）及時、足額、連續繳納參保費用。中斷繳費的參保對象不享受城鎮居民基本醫療保險待遇，今后續保時須補交中斷期間的全部應繳費用，且在繳費滿1個月后方可繼續享受一個醫保年度的基本醫療保險待遇；

（二）遵守本辦法有關規定就診；

（三）配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；

（四）不得借用或轉借醫療保險卡（證）。

第三章資金籌集

第八條凡符合參保對象規定的城鎮居民，以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險，大中專院校學生以集體戶為單位參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持等相結合的原則籌集，具體為：

（一）成年居民每人每年繳費240元，其中：個人繳費144元，財政補助96元；

（二）未成年居民每人每年繳費100元，其中：個人繳費60元，財政補助40元。未成年人和在校大、中專院校學生的父母或監護人有單位的，個人繳費部分可由其所在單位負擔。

以上城鎮居民中，符合以下條件的，需個人繳費部分，由民政部門和財政共同負擔。

1、低保居民：享受城鎮最低生活保障待遇的居民；

2、重點優撫對象：享受撫恤補助待遇的重點優撫對象；

低保居民個人繳費部分由民政部門負擔50元，重點優撫對象個人繳費部分由優撫資金負擔50元，剩余部分由財政負擔。

3、失業的六類參戰人員：失業的對越自衛反擊戰和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵；

失業的六類參戰人員個人繳費部分由財政全額負擔。

（三）政府鼓勵、倡導各類經濟組織、社會團體和個人資助城鎮居民參加基本醫療保險或為城鎮居民基本醫療保險基金捐贈。

第十條繳費年限按繳費年度計，一個醫保年度結束前一個月繳清下一年度的參保費用。

第十一條城鎮居民參保資金由區人事勞動和社會保障局組織收繳。

第十二條城鎮居民基本醫療保險參保程序：

（一）本區居民持戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動和社會保障所申請參保（低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員須提供相關證明材料）。全日制在校大、中專學生參保的,由學校提供其學籍和學生證、身份證及其復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統一在區社會保險事業管理局（以下簡稱區社保局）申報。

（二）街道勞動和社會保障所對申報資料進行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報區社保局審核。

（三）區社保局應當對申報資料進行復查核對，對不符合參保條件的，應當說明理由。

（四）經審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費之后，領取城鎮居民基本醫療保險卡，1個月后開始享受一個醫保年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十三條省、市、區財政對參保對象分別給予補助。對需財政承擔的經費，除省財政下劃的經費外，剩余部分由市、區財政按1︰2的比例承擔。

第四章基金的使用和管理

第十四條將財政對參保對象的補助資金、參保對象自繳資金和社會捐贈資金納入統籌基金。統籌基金用于對參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點醫療機構住院的醫療費用，按規定予以補助。

第十五條統籌基金可予補助的醫療費項目在省、市有關目錄范圍未出臺前，按市勞動和社會保障局、市衛生局、市財政局等部門制定的過渡目錄執行。

第十六條參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種門診和在定點醫療機構住院的醫療費用，個人按規定支付自付部分后，統籌基金補助按以下辦法執行：

（一）門診家庭補助。門診家庭補助用于補助家庭成員支付門診發生的醫療費用，按每次門診費用的50%予以補助，用完為止。門診家庭補助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標準從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補助積存資金可以跨年度結轉使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。

（二）特殊病種門診補助。

1、參保對象在定點醫療機構發生的符合規定的特殊病種門診醫療費用，按不同類別的定點醫療機構規定特殊病種門診補助起付標準和可補助比例（一個醫保年度內在多類定點醫療機構就診的，按最高級的定點醫療機構標準），起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例補助，具體為：

定點醫療機構類別起付標準補助比例

省級600元20%

市級500元40%

區級（中心）200元50%

社區站（中心直管居民）100元60%

一個醫保年度內一名參保對象累計發生的單個特殊病種門診醫療費用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫療費用累計最高支付限額為1000元。

（三）住院費用補助。

1、經批準由定點社區衛生服務機構轉診到其他定點醫療機構住院的，參保對象發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例補助。起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：區級定點醫療機構或社區衛生服務中心200元，市級定點醫療機構400元，省級定點醫療機構600元，轉省外醫療機構800元。

2、住院統籌基金年度內成年人累計最高支付限額為2萬元，未成年人累計最高支付限額為3萬元。

3、因病住院所發生的符合規定范圍的醫療費用，定點醫療機構的類別不同，補助比例也不同，且區別成年人和未成年人，在區級定點醫療機構或社區衛生服務中心發生的住院費用，按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標準為：

成年人：

起付標準之上1000元，統籌基金支付35%；

1000元以上2000元，統籌基金支付40%；

2000元以上4000元，統籌基金支付45%；

4000元以上8000元，統籌基金支付50%；

8000元以上12000元，統籌基金支付55%；

12000元以上，統籌基金支付60%。

未成年人（含在校學生）：

起付標準之上1000元，統籌基金支付45%；

1000元以上5000元，統籌基金支付50%；

5000元以上10000元，統籌基金支付55%；

10000元以上20000元，統籌基金支付60%；

20000元以上，統籌基金支付65%。

在市級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低5%支付；在省級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低10%支付；轉省外公立醫院發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低15%支付。

未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補助金10000元，死亡補助金由法定受益人領取。

未成年人在校內發生的意外傷害，因自身責任應由自己承擔的門診、住院醫療費，先沖減門診家庭補助，沖減后的不足部分按50%的比例補助，一個醫保年度內最高累計支付限額為3000元。

第十七條有下列情形之一的，參保對象就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：

（一）城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄以外的費用；

（二）健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；

（三）工傷醫療費用；

（四）未辦理轉診手續自行外出就醫或在市內非定點醫療機構診治的醫療費用；

（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫療費用；

（六）能獲得民事賠償的醫療費用；

（七）區城鎮居民基本醫療保險管理委員會規定的其他不予補助的醫療費用。

第十八條城鎮居民基本醫療保險統籌基金實行全區統一集中管理，并在指定銀行設立區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，確?；鸬陌踩\行。

第五章醫療服務管理和費用結算

第十九條探索政府購買社區衛生基本醫療服務的模式，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型基本醫療服務格局。

第二十條實行定點醫療機構分級管理。本市所有經過衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構和本區范圍內設置的社區衛生服務機構，均可申請定點資格。經區社保局資格審查，符合條件的醫療機構可成為定點醫療機構，并由區社保局與其簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十一條被批準的社區衛生服務站，是本社區參保對象唯一定點社區衛生服務機構。參保對象所在社區無社區衛生服務站的，以其所在街道的社區衛生服務中心為定點社區衛生服務機構。定點醫療機構應配備專職管理人員，與區社保局共同做好定點醫療服務管理，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法。

第二十二條實行定點社區衛生服務機構首診制。參保對象看病首診必須限定在定點社區衛生服務機構，因病情需要確需轉診、轉院，或轉往省外公立醫院住院治療的，須由定點醫療機構提出逐級轉診、轉院意見；轉往市級以上定點醫療機構或轉到省外公立制醫院就診治療的，須報區社保局辦理審批手續。

第二十三條實施分級醫療和雙向轉診模式。實行社區站—區（中心）—市—省—省外的逐級轉診制，參保對象未經同意轉診，所發生的醫療費用統籌資金不予補助。參保對象在省、市、區等上級醫療機構治療后病情平穩，轉回社區醫療服務機構接受后續治療和康復的，統籌基金對其在上級醫療機構治療期間所產生的醫療費用，提高2%的補助比例。

第二十四條參保對象在國內旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應在住院之日起3個工作日內向區社保局申報，回來后補辦轉外手續，經核準后所發生的醫療費用，按轉省外的標準由統籌基金補助。未辦理轉外手續的，所發生的醫療費用一律由參保對象個人自付；在境外發生的醫療費用，統籌基金不予補助。

第二十五條參保對象因急診需就近到非定點醫療機構就診住院的，應當在住院之日起1個工作日內向區社保局申報并辦理審批手續，病情穩定后須立即轉入定點醫療機構就診住院。其所發生的醫療費用，按一次住院計算，由統籌基金按標準補助。未辦理申報審批手續或未按規定轉入定點醫療機構就診住院的，其所發生的醫療費用一律由參保對象個人承擔。

第二十六條參保對象對城鎮居民基本醫療保險補助待遇有異議的，可向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會和上級城鎮居民基本醫療保險管理部門反映，查詢有關政策、規定和城鎮居民基本醫療保險個人資料；對違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的機構和人員，可向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會和有關監督部門投訴。

第二十七條加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保對象提供基本醫療服務，必須遵循基本醫療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關醫療項目費用。

第二十八條參保對象在定點醫療機構門診、住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核，按本辦法規定的標準，醫療機構墊付可補助部分，參保對象支付個人應自付部分。

第二十九條定點醫療機構每月5日前將結算單報區社保局，區社保局每月20日前與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十條實行政府購買社區衛生基本醫療服務的原則。政府采取“補事不補人”的模式和“定項、定額補助”的辦法，對定點社區衛生服務機構在提供基本醫療服務項目時優惠、減免的醫療費用給予補助。城鎮居民基本醫療保險社區衛生基本醫療服務的專項補助經費，除省補助經費外,由市、區財政按1︰1比例承擔。“定項、定額補助”的辦法另行制定。

第六章管理與監督

第三十一條成立區城鎮居民基本醫療保險管理委員會，區政府辦、人事勞動和社會保障局、衛生局、民政局、財政局、審計局、監察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負責制定有關城鎮醫療保險政策及規劃，負責基金籌集、使用的監督和管理；每半年向區政府匯報一次城鎮居民基本醫療保險基金的收支、使用情況。

第三十二條區城鎮居民基本醫療保險管理委員會下設辦公室，辦公室設在區人事勞動和社會保障局，主要職責是：

（一）擬訂區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法，編制區城鎮居民基本醫療保險發展規劃和年度工作計劃；

（二）負責區城鎮居民基本醫療保險具體業務管理工作；負責對街道城鎮居民基本醫療保險業務進行指導；

（三）負責處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮居民基本醫療保險工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題，定期向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會報告運行情況；

（四）負責城鎮居民基本醫療保險政策、知識的宣傳、培訓工作。

第三十三條各成員單位職責：

（一）人事勞動和社會保障局負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施；負責研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策；編制城鎮居民基本醫療保險基金的預、決算報告；負責基金的使用和管理；負責對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理；負責每月對定點醫療機構墊付的醫療費用進行審核、結算和支付；

（二）衛生局加大對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；

（三）民政局負責協助做好低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員的參保工作和資金補助工作；

（四）財政局負責做好省、市、區三級參保資金和市、區兩級補助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮居民基本醫療保險統籌基金監管；

（五）審計局定期對城鎮居民基本醫療保險統籌基金收支和管理情況進行審計；

（六）監察局定期對城鎮居民基本醫療保險工作運行情況進行監督；

其他部門要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮居民基本醫療保險領導小組，協助有關部門做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。

第三十五條社區居委會負責協助街道勞動和社會保障所宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，督促居民參加城鎮居民基本醫療保險，監督檢查參保對象醫藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監督。

第七章考核獎懲

第三十六條區城鎮居民基本醫療保險管理委員會對全區城鎮居民基本醫療保險工作進行考核。對工作中做出突出貢獻的單位和個人，建議區政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統籌基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，依法處理。

第三十七條區人事勞動和社會保障局、區衛生局按社區衛生服務機構考核監督管理體系，每半年對定點社區衛生服務機構抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內容為社區衛生服務機構的服務項目、運行狀況、滿意度和社區居民健康指標改進等四大方面。

第三十八條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格；對有關醫務人員取消其城鎮居民基本醫療保險處方權。

（一）對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位的；

（二）不按照城鎮居民基本醫療保險基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準的收費標準執行的；

（三）不遵守診療規范、推諉病人、隨意轉診、隨意檢查的；

（四）不執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定、虛開發票，造成統籌基金損失的；

（五）醫務人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的；

（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發生了統籌基金不予補助的醫療費用的；

（七）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。

第三十九條參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫療費用外，視情節輕重，給予批評。構成犯罪的，移交司法機關處理。

（一）將本人醫療卡轉借給他人就診的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領城鎮居民基本醫療保險補助資金的；

（三）因本人原因不遵守城鎮居民基本醫療保險規定，造成醫療費用不能補助而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮居民基本醫療保險在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（五）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。