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新農村建設

加強管理，強化監督是保證合作醫療制度有效運行，取信于民，健康和可持續發展的重要措施和手段，是保證新型農村合作醫療制度順利運行、健康發展的關鍵。合作醫療的管理主要是指經辦機構（如：合作醫療管理局）對供需雙方（參保群眾和醫療機構）行為的管理。合作醫療的監督是指某一監督主體以一定的方式對上述三方行為的監督和評價。

一、新型農村合作醫療的運行管理

（一）成立新型農村合作醫療管理機構

按照精簡、效能的原則和能級原理，各級政府都應建立新型農村合作醫療管理機構，隸屬于同級政府領導，接受上級管理機構的指導。

--省（自治區、直轄市）人民政府成立新型農村合作醫療協調小組，由省政府領導任組長，衛生、財政、農業、民政、發改委、扶貧、審計等部門負責人參加。下設辦公室，可與同級衛生廳（局）的基婦處（農村衛生處）合署辦公，也可單獨設立。

協調小組負責對建立、發展和完善新型農村合作醫療制度的領導、組織、協調和政策制定等宏觀管理工作。具體工作有：

1.制定合作醫療管理辦法、資金統籌辦法、合作醫療實施規劃和年度計劃；

2.確定各級地方財政對參加合作醫療農民的具體補助標準；

3.制定合作醫療基金財務管理辦法、會計核算制度等規章制度；

4.協調有關部門落實相關政策和資金，共同做好農村合作醫療工作；

5.定期向同級黨委、人大、政府匯報合作醫療工作進展及存在問題，研究解決問題的政策措施。

協調小組辦公室負責新型農村合作醫療的具體管理工作。包括:

1.培訓合作醫療管理人員；

2.指導合作醫療實施方案的制定，審查合作醫療實施方案；

3.制定管理規章制度，合作醫療基本用藥目錄，鄉村醫生基本用藥目錄等；

4.檢查督導新型農村合作醫療制度的實施，規范其運行；

5.及時研究解決合作醫療運行中存在的問題；

6.定期向合作醫療管理委員會匯報合作醫療運行情況等。

--市政府成立新型農村合作醫療協調小組，由政府領導任組長，衛生、財政、農業、民政、發改委、扶貧、審計等部門負責人參加。下設辦公室，可與同級衛生局的基婦科合署辦公，也可單獨設立。

--縣（市）級人民政府成立新型農村合作醫療管理委員會，由政府領導任主任，衛生、財政、農業、民政、發改委、扶貧、審計等有關部門負責人以及參加合作醫療的農民代表組成，負責有關組織、協調、管理和指導工作。委員會下設經辦機構，工作人員一般不少于8-10人，也可根據服務人口數核定編制（一般按3-5萬人配備1人）。經辦機構應定為行政事業編制，比照公務員管理，財政全額供給。

縣新型農村合作醫療管理委員會負責有關組織、領導、協調、調度、管理、監督、考核、獎懲等工作。具體工作有:

1.合作醫療的組織宣傳發動工作；

2.制定新型農村合作醫療發展規劃和計劃；

3.制定新型農村合作醫療實施方案、章程和各項管理規章制度(包括:村衛生室、鄉鎮衛生院工作職責，管理制度，工作制度，補償報銷制度，基本用藥目錄，自費藥品目錄，不予補償的醫療范圍，轉診制度，基金財務管理辦法，基金財務核算制度，信息統計管理制度以及監督、考核、獎懲制度等)。

4.確定合作醫療基金籌資標準，支付范圍，支付標準和補償比例；指定國有商業銀行設立專用賬戶，保證合作醫療基金專戶儲存、專賬管理、專款專用。

5.定期檢查、監督合作醫療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡。

6.及時研究協調解決合作醫療運行中的問題，使合作醫療基金發揮最大效益，公平、合理地補償合作醫療參加者的醫療費用，維護參保者權益。

7.建立合作醫療信息網絡和統計報告制度，及時收集、匯總、整理、分析、傳遞、貯存、反饋、上報合作醫療信息。

8.進行年度工作考核、總結，表彰先進，懲處違規行為。

9.定期向同級黨委、人大、政府和監督委員會匯報工作，主動接受監督。

縣新型農村合作醫療經辦機構(管理中心或結算中心)負責具體業務工作。具體工作有:

1.執行合作醫療協調小組、管理委員會的決議、決定，具體負責合作醫療實施過程中的具體業務管理工作；

2.審定合作醫療定點醫療衛生機構；

3.設立合作醫療基金專用賬戶，切實做到合作醫療基金專戶儲存、專賬管理、專款專用、專人負責，確保基金的安全和公平、公正、合理使用；

4.嚴格執行合作醫療基金管理辦法和基金財務核算制度，按照規定要求籌集、管理、使用合作醫療基金；

5.審批醫療轉診，審核報銷醫藥費；

6.監督檢查醫療衛生機構的服務行為和執行合作醫療管理規章制度的情況，包括醫療行為、服務質量、醫療收費、藥品價格、報銷程序、補償兌現等；

7.及時向社會公布合作醫療基金的具體收支和使用情況，主動接受參保農民的監督；

8.按時準確填寫各種統計報表并及時上報。

--鄉（鎮）人民政府設立新型合作醫療管理委員會，由政府領導任主任，以農民代表為主體、有關部門負責人參加。縣合作醫療經辦機構在鄉鎮政府設立派出機構（人員），設辦事人員2-3名。派出機構辦事人員和工作的經費列入財政預算，不得從農村合作醫療基金中提取。

--村級也可以成立新型農村合作醫療管理小組，由村民委員會主任任組長，村民代表為成員。

（二）加強對新型農村合作醫療定點醫療機構的管理（供方）

加強對新型農村合作醫療定點醫療衛生機構醫療服務管理，規范醫療服務行為，是保證醫療服務質量，控制醫療服務費用，保障新型農村合作醫療制度健康和可持續發展的重要環節。

1、加強農村衛生服務網絡建設，為廣大農村居民提供滿意服務，是實施農村合作醫療的基礎

要在深化農村衛生管理體制和運行機制改革的前提下，優化農村衛生資源，加大農村衛生投人，全面加強農村縣、鄉、村醫療衛生機構建設，保證其開展基本醫療服務的條件。在農村建立起基本設施齊全、服務功能到位的農村衛生服務網絡和具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍，不斷提高醫療衛生服務能力和水平，滿足農村居民基本醫療服務需求，這是推行新型農村醫療制度的前提和保障。

2、加強農村衛生全行業管理和監督，是加強農村醫療衛生機構管理的關鍵。

縣級衛生行政部門要依法加強對農村醫療衛生機構的監管，嚴格農村衛生機構、人員和衛生技術應用的準入管理，規范農村醫療衛生服務市場，嚴厲打擊違法行為和非法行醫。

3、為參保農民提供安全、優質、便捷的醫療服務，是合作醫療管理的基本內容

要引入競爭機制，在農村醫療衛生機構中擇優選擇新型農村合作醫療定點服務機構。選定定點醫療機構后，應與其簽訂具有法律效力的合作醫療服務合同，明確雙方的責任、義務和權利，并在實施中加強監管力度，實行動態管理。定點醫療衛生機構應做到:改革服務模式，優化服務環境，改善服務態度，提供優質服務，降低服務成本，簡化就診手續、方便患者就醫，為參加合作醫療的農民提供及時有效的醫療服務，確保參保者的權益。

4、加強制度建設，規范服務行為，是合作醫療健康運行的保證

縣、鄉(鎮)、村各級各類醫療衛生機構都要建立健全各項管理規章制度和技術操作規程，遵守合作醫療章程和管理規定，規范服務行為，加強質量控制，做到合理檢查、合理用藥，合理收費，保證服務質量，提高服務效率，控制醫療費用，保證醫療安全。

一是要加強對農村各級各類醫療衛生機構的規范化管理，規范門診登記、住院病歷、專用處方、收費票據、轉診審批、報免程序、減免登記、統計報表填寫及匯總上報等。重點對醫療技術操作規程、醫療安全與質量、合理用藥、一次性醫療用品使用、醫療器械消毒等進行監督檢查；對醫療機構的執業行為進行定期評價。

二是要加強農村衛生機構藥品采購和使用管理，制定并實行鄉(鎮)醫療衛生機構合作醫療報銷藥品目錄和鄉村醫生基本用藥目錄，推行藥品集中統一采購，可由鄉(鎮)衛生院統一代購藥品，嚴禁假劣藥品進大農村醫療衛生機構，保障農民用藥安全。

5、控制醫療費用，減輕農民大額醫療費用負擔。

（1）合理確定支付范圍。推行新型農村合作醫療制度的根本目的是保障基本醫療，分擔大病經濟風險，防止農民因病致貧、因病返貧。由于合作醫療基金有限，為便有限的資金合理使用，發揮最大的使用效益，在保證基本醫療的同時，必須制定合作醫療基本用藥目錄和基本檢查項目，合作醫療不予報免項目等相關規定，對合作醫療的支付范圍加以限定。

（2）合理確定補償比例、起付點和封頂線。合作醫療基金補償的重點應放在大額醫療費用和住院補償。補償比例要根據籌集資金總量，本著"以收定支、量入為出、收支平衡"的原則確定。一般認為補償比例應在20%～80%之間確定，低于20%合作醫療對群眾缺乏吸引力，超80%可能導致衛生資源的過度使用和浪費，要堅決杜絕醫療費用全報全免的不科學做法。具體補償比例應遵循醫療費用花費越多，補償比例越高的原則確定，以體現新型農村合作醫療制度以大病統籌為主、互助共濟的特點。對于就診病人流向的控制，可以考慮采取合理確定起付點和封頂線的辦法實現。

（3）控制醫療衛生機構醫療服務費用。要采取措施，通過簽訂服務合同約束醫療衛生機構和醫務人員過度醫療服務行為。具體控制方法可通過實行按人頭付費(總額預付)和按平均費率付費(單元付費)兩種支付方式實現。按項目付費的支付方式，對醫療衛生機構服務行為缺乏約束力，一般不宜實行。實行總額預付和單元付費在實際操作中可能有一定困難，如實行按項目付費，必須對傳統的做法進行改革。

（4）建立逐級轉診制度。轉診的順序原則上是:村一鄉(鎮)-縣(市)-地(市)-本省-外省。要建立嚴格的轉診審批制度，既要保證需要轉診的病人及時轉診、及時治療，又要控制不應該轉診的病人轉出，同時上級醫療機構也要及時將恢復和康復期病人及時轉回農村基層醫療衛生機構繼續康復治療，以充分利用農村基層醫療衛生資源，保證合作醫療資金的合理使用，杜絕不必要的浪費現象發生。

（5）審查和監控醫藥費使用。農村合作醫療管理機構及其下設的辦事機構，要定期對縣鄉、村合作醫療定點醫療衛生機構的服務行為進行檢查監督、考核評價，包括處方、病歷、合理檢查、合理用藥、藥品價格、醫療收費等。對嚴格執行合作醫療管理規定并做出突出成績的給予表彰獎勵，對檢查中發現的問題要及時提出整改意見、限期整改，對嚴重違規違紀行為要根據有關規定嚴肅查處。

（三）對參加新型農村合作醫療的農民的管理（需方）

1、明確參加新型農村合作醫療人員的權利和義務

權利：有權享有規定的各項醫療補償；有權享有各項醫療保健服務；有權監督合作醫療資金的使用和管理；有權對新型農村合作醫療管理機構和人員提出批抨和建議；有權對定點醫療機構的醫療、服務質量提出批評和建議。

義務：自覺遵守和維護新型農村合作醫療的各項規章制度和有關規定；按期足額繳納合作醫療資金；積極配合定點醫療機構開展的醫療保健服務；監督各級新型農村合作醫療管理機構和定點醫療機構及其工作人員的工作。

2、發放新型新型農村合作醫療就診證

參加新型農村合作醫療應以戶為單位注冊，由新型農村合作醫療經辦機構發放就診證。參加人員按規定持證在定點醫療機構就診，并享受相關待遇。

3、對持證就診住院者的醫療費用予以結算和補償。

縣合作醫療管理辦公室以及其鄉鎮辦事機構要及時受理參保群眾報銷補償醫藥費用的申請。對于符合本縣“合作醫療管理辦法”（或《章程》）規定的醫藥費用，憑病人出院時的醫藥費用票據，按照規定的報銷比例給予報銷補償。在條件具備時，也可以實行由合作醫療管理辦公室直接與定點醫療機構結算；該由病人承擔的部分費用由病人直接與醫療機構結算。

二、新型農村合作醫療的監督

加強監督，及時發現和糾正合作醫療運行中出現的問題，是保證合作醫療基金及時足額到位，公平、合理、有效使用，保障合作醫療基金收支平衡、專款專用、正常運作，維護合作醫療參加者和醫療服務提供者權益的重要措施。

（一）成立監督組織

《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》指出:"要建立有效的農民合作醫療管理體制和社會監督機制"。國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》提出"縣級人民政府可根據本地實際，成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況。”

遵循管理與監督分開原則，縣級新型農村合作醫療監督委員會組成人員一般不與管理委員的組成人員交叉任職。可由以下人員組成:

主任:主管監察、審計工作的副縣(市)長

副主任:縣(市)監察局局長、審計局局長

成員:紀檢、農業、農工委等部門的負責同志和參加合作醫療的農民代表。

有的地方由縣級人民代表大會常務委員會牽頭成立農村合作醫療監督委員會，以加大監督力度，監督和規范行政行為。

監督委員會按以下方式組成:

主任:縣級人民代表大會常務委員會分管領導

副主任:縣級政協分管領導

成員:縣級人民代表大會常務委員會和縣級政協相關委員會的負責同志，紀檢、監察、審計等部門的負責同志，以及人大代表、政協委員和參加合作醫療的農民代表。

（二）明確監督職責

監督委員會的主要職責如下：

1.檢查監督貫徹執行新型農村合作醫療制度相關政策和規定的情況；

2.檢查監督合作醫療實施方案和工作計劃落實情況(包括工作進度及參保率等)；

3.檢查監督合作醫療基金的落實到位情況；

4.檢查監督貧困人口合作醫療參保資金的落實情況；

5.檢查監督合作醫療補償及時到位情況及有無超范圍、超標準補償等問題；

6.檢查監督合作醫療基金的專款專用、收支平衡情況以及有無貪污、擠占、挪用、截留等問題；

7.檢查監督定期公布合作醫療基金收支、使用賬目的情況；

8.檢查監督合作醫療定點醫療衛生機構提供服務的規范情況；

9.定期組織對農村合作醫療基金收支、使用和管理情況進行審計監督；

10.對合作醫療運行、管理情況進行分析評估，并將檢查監督結果向政府、合作醫療管理委員會、衛生行政部門、經辦機構及醫療衛生機構等進行反饋，提出意見和建議，限期整改，及時糾正和解決合作醫療運行和基金管理中存在的問題；

11.接受群眾的舉報和投訴；

12.根據有關規定，嚴肅查處違規違紀和截留、侵占、貪污、挪用合作醫療基金的單位和人員。

（三）對供方、需方和經辦機構等監督的主要內容

(一)對合作醫療管理機構的監督

對合作醫療管理機構進行監督可以有效地提高管理效率，增強合作醫療本身的抗風險能力，更好地保障農民的基本醫療，減少浪費。

監督的主要內容有:

(1)執行合作醫療政策有無偏差，如有偏差應分析原因；

(2)對合作醫療參加者的醫療費用償付是否合理、準確、及時；

(3)合作醫療資金支出是否符合國家財經紀律和財務制度；

(4)對合作醫療參加者和約定醫療單位不良行為是否進行處罰，處罰是否公平、合理；

(5)是否切實保障了合作醫療參加者的基本醫療需求；

(6)是否將醫療費用降低到最低限度，是否遵循了"收支平衡，略有節余"的資金管理原則。

(二)對合作醫療衛生服務供方的監督

醫療單位在合作醫療資金控制上起著非常重要的作用。為維持合作醫療費用的收支平衡，減少不合理醫療開支，真正保障合作醫療參加者的基本醫療需求，對合同醫療單位及醫務人員行為進行監督是十分必要的。對合同醫療單位監督的內容，包括：

不合理用藥、違規用藥；做不必要檢查和忽視常規檢查；亂收費，包括分解收費項目，擅自增加收費標準，不堅持出入院標準；醫務人員利用工作之便多開藥，虛報醫療費用金額等。

(三)對合作醫療參加者的監督

合作醫療參加者的醫療消費意識，對醫療衛生服務知識的了解程度，以及合作醫療參加者的覺悟等因素對合作醫療資金的支出有直接的影響。因此，有必要加強對合作醫療參加者進行監督，主要內容包括:

1、過度醫療消費和超前醫療消費

在合作醫療中，過度醫療消費是指合作醫療參加者過度利用衛生服務，主要反映在要求醫生多檢查、多開藥；超前醫療消費是指合作醫療參加者超越社會經濟發展水平利用"高檔"醫療服務，即常規檢查可以確診的，非用高精尖設備不可，基本藥物能解決的要用非基本藥物。對這兩類消費行為通過建立特殊檢查治療審批制度，制訂合作醫療報銷藥物目錄等措施加以控制。

2.為他人開藥和借證他人就診

根據權利和義務對等原則，誰參加合作醫療，誰才有享受合作醫療待遇的資格。合作醫療參加者為他人開藥或借證給他人（未參加合作醫療的人）使用，是一種不正當的行為，對其他合作醫療參加者來說是一種侵權行為，應通過監督加以控制。

（四）合作醫療監督的基本步驟

為獲得較好的監督效果，應在監督過程中按一定程序來實施監督。合作醫療監督的基本過程包括:制定監督計劃、實施監督檢查以及糾正偏差。

1、制訂監督計劃

制訂監督計劃，是實施監督的關鍵步驟之一，沒有一個明確、完整的監督計劃，是難于達到監督目的的。

（1）明確監督對象和監督標準。合作醫療監督機構的監督對象是:合作醫療管理機構、衛生服務機構和合作醫療參加者，這三者構成合作醫療監督的客體。監督標準是實施合作醫療監督的依據，是實施有效監督的必要前提。監督標準一般可根據合作醫療實施方案、實施細則或合作醫療的目標提出監督標準。

監督標準可以是:

(1)合作醫療資金及時到位；

(2)合作醫療資金專款專用；

(3)收支平衡；

(4)資金籌集符合籌資原則；

(5)補償未超過規定的范圍和比例；

(6)報銷手續齊全，經嚴格審批；

(7)合作醫療明細登記表、月報表屬實；

(8)用藥范圍末超過合作醫療基本藥物目錄；

(9)轉診經批準，有轉診證明；

(10)帳目公開。

2.確定監督標準時應注意的問題

(1)選擇關鍵點:由于合作醫療監督的范圍較廣，內容較多，在實施監督中，監督人員不可能把注意力都集中在活動過程的每一細節上，而是要抓住關鍵性的問題，以提高監督效率和效果，這可稱之為選擇關鍵點。

在合作醫療監督中，關鍵點是合作醫療資金以及衛生服務供方。合作醫療資金管好用好，合理支付與補償，保持收支平衡等，才可使合作醫療長足、穩步發展；衛生服務供方服務質量好、效率高，自覺控制醫藥費用，才可使農民受益，同時衛生機構本身也得到發展。

2、實施監督檢查

監督計劃一經制定，就要付諸實施，監督組織根據監督計劃來對合作醫療運行過程中的各個環節進行經常性的監督，以保證合作醫療方案的實施和正常運轉。

實施監督檢查，常用的方法有:

(1)工作檢查；

(2)統計報表的監測和分析；

(3)規章制度執行情況的分析；

(4)專項調查；

(5)召開座談會；

(6)受理群眾舉報和投訴。

3、糾正偏差

通過對合作醫療實施過程的監督、檢查，會發現存在的問題和偏差，對其產生的原因進行分析，制訂相應的措施來糾正偏差，以保證合作醫療的順利實施。

產生偏差的原因可能是:決策失誤，制定的合作醫療目標或方案不符合客觀實際；計劃執行不力；管理機構和管理人員末認真履行職責；用人不當；規章制度執行不嚴；協調力度不夠等等。應針對不同的原因，采取相應的措施來糾正偏差。

在糾正偏差的過程中，應當注意:

(1)監督組織只具有監督權，而沒有糾正偏差的行政干預權。

監督組織可發現問題，分析原因，提出解決問題的對策或措施，但措施是否被采納，還在于同級政府或上級合作醫療管理機構，監督組織無權采取糾正措施。

(2)信息反饋的渠道:對發現的問題和偏差，主要有兩種途徑來反映，一是及時反饋給同級或上級合作醫療管理機構，由管理機構進行處理和修正；二是反饋給同級或上級政府，必要時由政府采取行政干預。對違法事件可報請司法部門予以查處。

（五）多種形式開展新型農村合作醫療的監督

1.民主監督

縣級人民政府、衛生行政部門、合作醫療管理機構、經辦機構、定點醫療衛生服務機構要采取公布舉報電話、開辟各種投訴途徑(設立投訴箱、投訴接待站等)、經常主動走訪群眾等多種形式，聽取群眾對合作醫療、醫療服務的意見和建議。合作醫療管理和經辦機構要采取張榜公布等形式，定期向社會公布農村合作醫療基金的收支和使用情況，使合作醫療基金收支和使用情況完全公開、透明，真心實意地接受群眾監督，積極努力地改進工作，確保參加合作醫療農民的知情權和監督權。

2.制度監督

通過制定各種管理規章制度，檢查規章制度的落實情況，加強對合作醫療基金籌集、使用、管理和醫療服務提供的監督管理。

3.自身監督

(1)農村合作醫療管理辦公室定期向農村合作醫療管理委員會匯報農村合作醫療基金的收支、使用情況，以及存在的問題和解決問題的建議。

（2）農村合作醫療管理委員會定期向同級黨委、人大、政府匯報工作，主動接受監督，努力改進工作。

(3)合作醫療經辦機構的會計監督，是加強新型農村合作醫療基金監管的重要環節，不可忽視，必須加強并充分利用。

4.審計監督

衛生、財政、審計、監察等部門定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行內部及外部審計監督，及時發現問題，糾正錯誤。