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為了加快建立覆蓋全省城鄉居民的基本醫療保障制度，現就做好城鎮居民基本醫療保險試點工作提出如下意見：

一、目標、任務和基本原則

（一）目標。

按照統籌規劃、協調發展、完善制度、強化管理、穩步推進的工作方針，通過試點，探索建立城鎮居民基本醫療保險籌資機制、管理體制、運行機制和監督機制，并在認真總結試點經驗的基礎上，逐步推廣，用二至三年時間，在全省建立起以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

（二）任務。

結合我省實際，因地制宜地探索以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險實施辦法；建立健全多方籌資、合理分擔的籌資機制；充分利用現有管理服務體系，提升管理能力，為城鎮居民提供方便的基本醫療保險服務；通過試點完善城鎮居民醫療保險體系，為在全省全面推廣積累經驗。

（三）基本原則。

低標準，廣覆蓋，以大病統籌為主；堅持自愿參保，醫療保險費以個人和家庭繳費為主；以收定支，收支平衡，略有結余；積極穩妥，統籌安排，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接；嚴格監管，確保基金運行安全。

二、保障范圍和籌資機制

（四）參保對象。

具有試點市縣非農業戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的中小學校（含職業中學）在校生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。

高、中等院校在校生（以學籍為準）暫不納入試點范圍，其醫療保障按國家有關規定執行。

（五）籌資標準。

城鎮居民基本醫療保險費成年人籌資標準為海口、三亞市每人每年不低于100元，其它試點市縣不低于80元；未成年人（含納入保障范圍的學生，下同）籌資標準為每人每年不低于50元。具體籌資標準由各試點市縣根據當地實際合理確定，有條件的試點市縣籌資標準可適當提高。

（六）資金來源。

1.個人繳費：海口、三亞市成年人個人繳費每人每年不低于60元，其它試點市縣每人每年不低于40元；未成年人個人繳費每人每年不低于20元。

2.財政補助：省財政和試點市縣財政對參保居民按成年人每人每年40元、未成年人每人每年30元安排補助，所需資金由省財政和試點市縣財政分擔。其中海口、三亞市由省財政負擔30%、市財政負擔70%，即成年參保居民每人每年由省財政補助12元、市財政補助28元，未成年參保居民每人每年由省財政補助9元、市財政補助21元；其它試點市縣由省財政負擔80%、市縣財政負擔20%，即成年參保居民每人每年由省財政補助32元、市縣財政補助8元，未成年參保居民每人每年由省財政補助24元、市縣財政補助6元。有條件的試點市縣可適當提高市縣財政補助標準。

對困難人群參保個人繳費財政給予補助。城鎮低保對象和無城鎮職工基本醫療保險的城鎮優撫對象個人繳費部分財政全額補助，資金從試點市縣城市醫療救助資金中列支；城鎮殘疾人個人繳費部分財政補助50%，所需資金，海口、三亞市由省財政負擔30%、市財政負擔70%，其它試點市縣省財政負擔80%、市縣財政負擔20%。

3.社會捐助：有條件的試點市縣可組織開展社會捐助，所籌資金進入城鎮居民基本醫療保險基金統籌賬戶。

（七）資金收繳與劃撥。

做好個人（家庭）繳費的收繳工作。城鎮居民應以戶為單位在戶籍所在地參保，即家庭中符合參保條件的人員應全部參保，不得選擇性參保。城鎮居民參保以年為保障繳費期。居民個人繳費實行每年一次定期繳費制度，征收工作由省地稅部門牽頭負責，當地社保費征稽機構組織實施。街道、居委會、社區組織和基層勞動保障服務機構要積極參與做好宣傳動員、身份甄別、參保登記等工作。居民個人繳費征收的票據使用省財政廳統一印制的《海南省社會保險通用繳款書》。

按時足額落實各級財政補助資金。城鎮居民基本醫療保險財政補助資金要足額納入年度財政預算安排。市縣財政補助資金由財政部門根據參加城鎮居民基本醫療保險的實際人數，按標準及時劃撥到城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶；省級財政補助資金由省財政、衛生部門對各市縣實際繳費人數和市縣財政補助資金到位情況進行審核后，按標準劃撥到市縣城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。

三、補償辦法

（八）補償范圍。

城鎮居民基本醫療保險基金主要補償參保居民住院醫療費用和重點慢性病門診醫療費用。各試點市縣要按照以大病統籌為主的原則，結合當地實際，合理確定城鎮居民基本醫療保險的補償范圍，既能確保參保居民大病住院的費用補助，又能適當擴大受益面，提高廣大城鎮居民參保的積極性。省人勞部門要會同有關部門科學制定城鎮居民基本醫療保險病種目錄、診療項目目錄和基本用藥目錄，規范界定補償范圍。

（九）補償標準。

各試點市縣要根據城鎮居民基本醫療保險基金籌資水平和醫療需求，按照以收定支、收支平衡、略有結余和嚴格監管，確保資金運行安全的原則，在充分測算的基礎上，合理確定城鎮居民基本醫療保險的支付起付線、封頂線和補償比例。既要防止補償標準過高而超過基金支付能力，造成收不抵支；又要防止補償標準過低而未能使參保居民充分受益，出現過多結余。

（十）補償方式。

參保居民在本市縣定點醫療機構就診、住院發生的醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險病種目錄、診療項目目錄和基本藥品目錄規定的項目，由定點醫療機構按照有關規定直接記賬予以補償；在異地醫療機構住院發生的醫療費用先由居民支付，再到參保所在地經辦機構按規定辦理補償手續。

四、管理監督

（十一）統籌方式。

城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，以市縣為單位統籌。

（十二）按照精簡、效能和資源共享的原則，建立城鎮居民基本醫療保險管理監督體制。

各試點市縣成立城鎮居民基本醫療保險監督委員會。監督委員會由監察、審計等部門及人大代表、政協委員和參保居民代表組成，其中參保居民代表應不低于總人數的20%。監督委員會負責對基金使用和管理情況進行監督。

試點市縣城鎮居民基本醫療保險經辦機構要定期向同級管委會匯報城鎮居民基本醫療保險基金的具體收支、使用情況；試點市縣管委會要主動接受同級人民代表大會的監督。要采取張榜公布、建立網站等方式，定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金的收支、使用情況，保證參保居民享有參與、知情和監督的權利，確保城鎮居民基本醫療保險制度的公開、公平、公正。要建立健全城鎮居民基本醫療保險舉報投訴受理辦理制度，及時調查、處理人民群眾的有關舉報、投訴，加強和規范基金管理，維護參保居民權益。

（十三）建立健全城鎮居民基本醫療保險基金管理制度。

各試點市縣要按照社會保險基金管理的有關規定，建立健全財務制度，加強基金管理和監督，確保基金安全。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，實行專戶儲存、專戶管理、專款專用、封閉運行。城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶在省財政、衛生部門認定的國有商業銀行開設。建設城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，努力提高基金收繳、財務管理、費用結算、數據匯總的規范化、科學化管理水平和工作效率。建立基金收支監測預警報告制度，定期統計分析基金運行情況，及時發現苗頭性問題并采取得力措施予以化解，確保基金收支平衡，安全運行。

（十四）城鎮居民基本醫療保險基金賬戶設置。

城鎮居民基本醫療保險基金一般可設置統籌賬戶、風險基金賬戶。風險基金每年按年度籌資總額的5%提取，累計最高提取比例為年度籌資總額的15%，在基金統籌賬戶超支時用于彌補超支。統籌賬戶用于參保居民的住院和重點慢性病門診醫療費補償。有條件的試點市縣可實行門診統籌。

（十五）加強醫療服務管理。

城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構就醫制度。要按照質量保證、服務優良、布局合理、就醫方便的原則確定城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的責任、義務、權利和違約罰則。社區衛生服務機構應納入定點醫療機構范圍。實行定點醫療機構服務質量保證金制度，并進行定期考核，健全準入和退出機制。做好城鎮居民基本醫療保險制度與城市醫療救助制度的銜接，城市醫療救助對象住院，憑城鎮居民基本醫療保險證和有效的城市居民最低生活保障金領取證或城市醫療救助證，在規定限額內免交住院押金并按城鎮居民基本醫療保險和城市醫療救助的有關規定給予補償和救助。

實行社區首診制和轉診制度。各試點市縣要根據《海南省人民政府關于加快發展城市社區衛生服務的意見》（瓊府〔2006〕66號），制定規劃，加大投入，切實加強城鎮社區衛生服務機構建設，建立健全社區衛生服務體系，并逐步實行城鎮居民基本醫療保險社區首診制和雙向轉診制度。首診社區衛生服務定點機構要為參保居民建立健康檔案，負責參保居民的門診首診和住院轉診。參保居民因病情需要住院的，由首診社區衛生服務定點機構出具轉診證明，辦理轉診登記手續。

要加強對定點醫療機構和首診社區衛生服務定點機構服務質量和醫療費用的監督管理，積極推行單病種定額付費等方式，控制醫藥費用不合理增長，減輕參保居民醫藥費用負擔。各定點醫療機構要加強醫療服務、醫療收費管理，因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理轉診，合理收費，提高醫療質量。

五、組織實施

（十六）加強領導和部門配合。

省政府成立以省政府分管領導為組長，衛生、人勞、財政、發改、民政、地稅等部門為成員單位的海南省城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組，負責全省試點工作的組織領導。領導小組的主要職責是制定全省城鎮居民基本醫療保險試點工作計劃和相關政策，指導試點市縣制訂實施方案和組織實施工作，協調成員單位履行職責，研究解決試點工作中的重大問題。領導小組辦公室設在省衛生廳，承擔領導小組的日常工作。

各試點市縣成立由政府分管領導為主任，衛生、人勞、財政、地稅、民政等部門參加的城鎮居民基本醫療保險管理委員會（以下簡稱管委會），負責本市縣試點工作的具體組織實施。管委會下設辦公室，試點期間與新農合經辦機構合署辦公，具體承擔試點日常工作，所需專職人員編制由同級人民政府通過增編或調劑編制予以解決。各試點市縣根據工作需要成立鎮、街道、居委會城鎮居民基本醫療保險管理小組，人員可以兼職，或在鎮、街道設立派出機構，負責本轄區城鎮居民基本醫療保險的組織管理工作。有條件的試點市縣可以探索政府出資購買服務的辦法，委托商業保險公司經辦服務。各試點市縣政府要加強對試點工作的組織領導，將城鎮居民基本醫療保險納入政府工作目標，列入干部政績考核內容，切實承擔起組織、引導、支持的責任，精心組織實施。

各有關部門要認真履行職責，密切配合，加強協作，落實各項工作任務。衛生、人勞部門會同有關部門研究制訂城鎮居民基本醫療保險規章制度，做好制度的實施和管理監督等工作。財政部門負責安排落實城鎮居民基本醫療保險財政補助資金、工作經費并及時撥付到位，做好基金的監督管理。地稅部門牽頭做好城鎮居民基本醫療保險個人繳費的收繳工作。民政部門會同有關部門做好城鎮居民基本醫療保險與城市醫療救助的銜接工作，資助城鎮困難居民參保，并做好參保城鎮居民的醫療救助。教育部門配合做好在校中小學生、少年兒童參保的宣傳發動工作。審計部門負責對城鎮居民基本醫療保險基金的收支管理情況進行審計，并將審計結果及時向社會公開。其它相關部門要積極履行職責，配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。

（十七）確定試點市縣，制定實施方案和管理辦法。

海口、三亞、東方、屯昌4個市縣為我省城鎮居民基本醫療保險首批試點市縣。要在認真總結經驗的基礎上，逐步擴大試點范圍。擴大試點的市縣，由市縣政府提出申請，經省城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組辦公室初審后，報省政府審定。各試點市縣要組織開展基線調查，全面掌握本地經濟社會狀況、醫療衛生機構基本情況、居民醫療服務需求和利用情況、居民參保意愿等有關情況，并在周密測算、廣泛征求意見和科學論證的基礎上，根據國家和省有關文件精神，制定本市縣具體實施方案和管理辦法，并報省城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組辦公室備案。

（十八）組織制定相關配套政策和措施。

各有關部門要根據國家有關政策和本意見，在充分調查研究的基礎上，制定出臺我省城鎮居民基本醫療保險病種目錄、診療項目目錄、基本用藥目錄、定點醫療機構管理辦法、社區首診制和雙向轉診意見、補償辦法指導意見、財政補助資金撥付辦法、個人繳費征收辦法等配套文件，指導、規范各市縣的試點工作。

（十九）加強經辦機構建設。

各試點市縣要加強城鎮居民基本醫療保險經辦機構建設，選配精干管理人員，加強培訓，努力提高管理人員素質，切實提高經辦機構管理能力，提高城鎮居民基本醫療保險管理水平。經辦機構人員經費和工作經費列入同級財政預算，由財政全額安排，不得從城鎮居民基本醫療保險基金中列支。

六、有關要求

（二十）試點工作時間安排。

2007年6月30日前，制訂下發《關于做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的意見》；各試點市縣成立管委會，制訂實施方案和管理辦法，省政府各有關職能部門制訂出臺我省城鎮居民基本醫療保險病種目錄、診療項目目錄、基本用藥目錄、定點醫療機構管理辦法、社區首診制和雙向轉診意見、補償辦法指導意見、財政補助資金撥付辦法、個人繳費征收辦法等配套文件；7-8月開展城鎮居民基本醫療保險宣傳、培訓和個人繳費征繳工作；9月1日，首批4個試點市縣正式啟動城鎮居民基本醫療保險補償工作；2008年3月，省城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組辦公室組織專家對試點工作進行檢查評估，并向省政府提交我省城鎮居民基本醫療保險試點工作檢查評估報告，提出擴大試點的意見。

（二十一）大力加強宣傳和培訓工作。

各級政府和街道辦事處、居委會、社區組織等要通過層層召開動員會和報紙、廣播、電視、宣傳標語、宣傳欄等多種形式，做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳動員工作，營造良好的輿論氛圍。要大力宣傳城鎮居民基本醫療保險的重要意義和基本做法，使城鎮居民基本醫療保險的基本政策深入人心，家喻戶曉，引導廣大群眾不斷增強自我保健意識和互助共濟意識，動員廣大居民積極自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

要通過舉辦不同形式、不同層次的培訓班，編印《城鎮居民基本醫療保險工作手冊》等，讓各級領導和廣大基層干部，特別是城鎮居民基本醫療保險管理經辦人員盡快熟悉、掌握相關政策和各項規章制度，加強管理，為廣大參保居民提供良好的服務。

（二十二）加強督查，落實措施。

省城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組辦公室要加強對試點市縣有關工作的監督、指導，及時掌握各地試點實施情況，及時研究解決出現的問題，確保試點工作順利進行。各試點市縣要加強對城鎮居民基本醫療保險工作的檢查考核，嚴肅紀律，規范管理，對取得突出成績的單位和個人及時給予表彰獎勵，對不認真履行職責的單位和個人予以通報批評。對管理混亂、弄虛作假，貪污、挪用城鎮居民基本醫療保險基金的責任人，按照有關規定嚴肅處理。