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為貫徹落實中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》，積極發展社區衛生服務和開展對高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患(COPD)等慢性非傳染性疾病的防治工作，努力推動以社區為基礎、以健康教育和健康促進為主要手段的慢性非傳染性疾病綜合防治工作，提高各族市民的健康水平和生活質量，制定本方案。

一、目標

提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會物質環境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢性病發病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識和健康水平。

二、組織機構及其職責

（一）領導機構。

成立由市人民政府分管領導任組長，由市衛生、計劃、財政、教育、公安、廣電、體育、勞動、工商、婦聯、老齡委等部門作為成員單位的**市慢性非傳染性疾病綜合防治領導小組，負責制定有關政策，明確各部門職責，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規劃和年度計劃，落實防治經費，搞好社區協調。

由衛生行政部門負責協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門的工作和衛生資源配置。

（二）防治機構。

各級疾病預防控制、醫療和健康教育等機構在明確分工的基礎上積極協作，共同完成綜合防治任務。

疾病預防控制機構負責制定計劃，進行社區診斷、干預、健康指導、監測和評估等；

醫療機構負責病人和高危人群的治療、康復和健康指導；

健康教育機構負責健康教育、健康促進工作。

（三）技術指導機構。

成立由醫療、預防、健康教育、康復、保健等多部門專家組成的技術指導小組，負責業務咨詢、技術培訓、設計方案論證、評估及效果評價、監督考核等工作。

三、示范點社區的選擇原則

（一）該社區是至少含有一級政府在內的生活社區；

（二）該社區傳染性疾病已基本得到控制，慢性非傳染性疾病已成為該社區的主要公共衛生問題；

（三）社區領導重視慢性非傳染性疾病防治工作，能對社區慢性病綜合防治提供良好的政策支持；

（四）具有一支思想作風好、技術素質高的防治隊伍，并有綜合實力強的醫療機構做保障；

（五）具有較為健全的醫療保健網及與社區合作融洽的工作作風；

（六）具有一定的社區工作基礎，居民有機會獲得健康促進信息并愿意參與和積極配合；

（七）社區人口相對穩定。

四、階段目標（20**—20**年）

（一）20**年。

1.在天山區青年路街道辦事處選擇一個社區作為我市慢性非傳染性疾病綜合防治示范點，篩查社區內慢性病發病的現狀，對現患和高危人群進行初步調查；

2.為試點社區人群建立家庭健康檔案，匯總慢性病發病情況，了解影響居民健康的因素。

（二）20**年。

1.完成示范點社區慢性病的社區診斷工作，找出主要公共衛生問題，完善慢性病防治規劃，將篩選出的社區高發慢性病種類作為防治重點；

2.對社區15歲以上人群開展社區高發慢性病調查，為社區高發慢性病病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區高發慢性病病人的管理率、知曉率、治療率和控制率；

3.對社區高發慢性病病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動；

4.社區慢性病防治工作啟動后，每2個月開展1次健康知識講座，以提高社區居民的健康意識；

5.建立社區高發慢性病病人的管理報表制度，擬定每半年上報1次。

（三）20**年。

1.社區內高發慢性病病人的知曉率達70％，治療率為50％，控制率為30％；

2.社區內15歲以上居民健康檔案建檔率達到70％；

3.條件成熟后，逐步開展對COPD、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢性病的防治；

4.總結該社區開展慢性病防治的經驗，向全市推廣，逐步擴大慢性病防治覆蓋面。

五、社區診斷

在開展慢性非傳染性疾病防治工作之前，先摸清本社區慢性病的基本情況，找出本社區的主要公共衛生問題，為進一步開展社區綜合防治打下基礎。

（一）內容。

1.本社區主要慢性非傳染性疾病的現患和發病情況；

2.本社區的人口學特征及發展趨勢；

3.本社區主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；

4.本社區疾病防治環境支持系統現狀；

5.本社區已開展慢性非傳染性疾病防治工作的效果評價；

6.本社區人群防治主要慢性非傳染性疾病的知識、態度、行為現狀。

（二）方法。

1.對本社區已有的數據和資料進行科學分析和評價；

2.對本社區15歲以上人群進行慢性病的入戶調查；

3.進行現有的政策、機構、資源及其作用的軟科學研究；

4.社區診斷資料的管理：

（1）建立管理制度和管理工作程序；

（2）資料的管理、分析、評價和動態觀察；

（3）疾病和死亡情況登記；

（4）建立社區居民健康檔案等。

六、社區綜合干預

社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。

（一）干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢性病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。

（二）干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；全社區干預，與社區內不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。

（三）干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。

1.政策環境支持：將慢性病的綜合防治作為社區衛生服務的重要內容；與區域衛生規劃、醫療保障制度等衛生體制改革相結合；建立補償機制；加強慢性病防治機構建設；促進社區健康教育；控煙政策；合理膳食政策；全民健身政策等相關政策的出臺。

2.健康教育：以社區為基礎，以特定人群為教育對象，促進社區群眾樹立健康信念，培養健康意識，廣泛參與，改變不良生活方式；改善社區衛生狀況，提高群體健康水平。

3.行為干預：控煙、合理膳食、體育運動、高危人群及病人的生活指導等。

4.社區多方位服務：開展社區多方位服務；為社區居民進行慢性病預防、治療和行為改變提供支持條件。