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第一章總則

第一條為進一步加強和規范珠暉區醫療保險定點醫療機構的管理，特制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫療機構，是指已取得衛生部門認定的醫療執業資質并已正常開業一年以上，經珠暉區人力資源和社會保障局審查確定了醫療保險定點資格，與珠暉區醫療保險基金管理中心（以下簡稱區醫保中心）簽訂醫療保險定點醫療服務協議，為珠暉區各類醫療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫療服務的醫院、藥店。

第三條珠暉區人力資源和社會保障局制定醫療保險定點規劃，定期或不定期集中受理珠暉區及全市區范圍內醫院、零售藥店的定點申請。依據條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優選擇的原則進行篩選，并在此基礎上進行現場檢查。經征求衛生等相關部門意見后確定初步定點名單，再經社會公示后認定定點資格。由珠暉區人力資源和社會保障局發放定點醫療機構資格證書和定點醫療機構標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應予以收回。

第四條區醫保中心對取得定點資格并經驗收合格后的醫院實行協議管理。制定的醫療保險服務協議，應明確雙方的責任、權利和義務，根據協議約定各自承擔違約處罰。簽訂協議有效期一般為1年。協議到期定點醫療機構應及時續簽協議，逾期2個月仍未續簽的，將暫停定點單位結算服務。

第五條區醫保中心應及時向定點醫療機構通報基本醫療保險政策和變化情況，向定點醫療機構提供及時準確的參保人員信息，按照協議規定結算，向定點醫療機構撥付應由區醫保中心支付的醫療費用。

第六條定點醫療機構有義務為區醫保中心提供與醫療保險有關的數據資料和憑證，并配合區醫保中心采取各種形式查房（如現場攝像等），并有義務向參保人員宣傳和解釋基本醫療保險的有關政策。

第七條定點醫療機構必須確定一名院領導負責基本醫療保險工作，并建立專門機構和配備專門人員負責具體業務和管理，建立健全與基本醫療保險配套的規章制度，保證基本醫療保險工作的順利進行。

第八條定點醫療機構應在單位顯要位置懸掛統一制作的定點醫療機構標牌。

第九條定點醫療機構應建立基本醫療保險專用掛號窗口、刷卡窗口、取藥窗口和辦理醫保人員住院服務臺，為參保人員就醫提供方便。定點醫療機構應將各項醫療收費標準在醒目場所公布，接受參保人員監督。

第十條定點醫療機構必須按照基本醫療保險網絡建設要求，自籌資金配備相應的計算機軟、硬件設施，嚴禁實行藥品、診療項目等二次匹配（即通過人為替換，使得實際使用的藥品或診療項目等名稱與錄入電腦名稱不符）。

第十一條定點醫療機構診療過程中應嚴格執行因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不斷提高醫療服務質量。

第二章定點醫院服務管理

第十二條定點醫院應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為珠暉區各類（職工醫保、居民醫保、新農合）醫療保險參保病人（以下簡稱參保病人）服務；珠暉區醫療保險定點醫院必須實行首診責任制，不得無故推諉參保病人；參保人員投訴定點醫院工作人員有違反醫療保險有關規定或態度惡劣的，定點醫院應認真查實，按照有關規定嚴肅處理。

第十三條定點醫院必須認真貫徹執行國家衛生部及湖南省衛生廳制定的疾病臨床診斷和療效判斷標準、急危重病診斷和搶救成功標準、護理綜合質量考評標準和醫療操作常規及病歷書寫規范，建立醫療、護理、醫技質量控制體系及規章制度，按時檢查、評估。

第十四條參保人員治療過程中發生醫療糾紛時，定點醫院應及時通知區醫保中心，區醫保中心可根據醫療事故鑒定結論決定是否支付。凡定點醫院診治參保人員時，發生醫療事故或醫療糾紛，未通知區醫保中心者，不論處理結果如何，區醫保中心都將拒付所涉當次醫療費用。定點醫院多次發生醫療糾紛或事故造成嚴重后果時，區醫保中心可單方面解除協議。如為醫療技術，治療意外造成糾紛，定點醫院與病人協商解決，減免病人醫療費用，區醫保中心亦相應減免支付。

第十五條定點醫院收治參保病人住院，如不符合醫療保險規定的病種范圍，所發生的醫療費用，區醫保中心不予支付。

第十六條定點醫院在參保人員辦理入院登記手續時一方面應認真核實身份，審查《診療手冊》的真偽，驗證IC卡是否有效，發現證、卡與入院病號不符時，應拒絕辦理醫保的入院手續并扣留相關證件，并及時通知區醫保中心，防止冒名頂替；另一方面必須在醫院管理系統與醫保前臺同時辦理入院登記。參保人員入院后，其《診療手冊》由定點醫院各臨床科室集中管理。

第十七條定點醫院應嚴格掌握病人入院指征。定點醫院不得將不符合住院指征的參保人收入住院、不得分解住院和變相分解住院，對于急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性結膜炎、急性胃腸炎、慢性胃炎及鼻竇炎、慢性陰道炎、宮頸炎、慢性盆腔炎、宮頸息肉等病癥除危重病人外原則上先上門診或急診留觀處理，留觀72小時后，根據病情確需住院的再收住院。經治醫生在住院病歷中要記錄門急診處理情況，否則，未達入院指征的參保人員的醫療費用由定點醫院承擔。

第十八條定點醫院收治參保病人住院應遵循專科專治的原則。定點醫院在收治參保病人住院前，除急重癥、疑難病例外原則上應在門診做必要的輔助檢查后再收住院，做到專科專治，減輕參保病人的經濟負擔。

第十九條定點醫院應要求參保病人住院期間24小時在床在院，區醫保中心定期或不定期組織查房，當次查房不在院不在床者，將通知定點醫院終結其住院費用，以當次查房不在床為準，其后發生的住院費用區醫保中心不予支付。

第二十條參保病人出院時，定點醫院應在《診療手冊》上詳細填寫好本次住院治療及轉歸情況，定點醫院不得以指標控制或人均包干費用為由將未達出院指征或治療尚未完成的參保病人催趕出院或作自費住院處理。定點醫院因出院指征把關不嚴，導致參保病人因同一種疾病出院28日內再次住院的，區醫保中心對上一次的住院醫療費用予以拒付，特殊情況需在辦理入院手續前報區醫保中心備案。參保人員達到出院指征時，定點醫院應及時為其辦理出院手續，符合出院指征而參保人拒絕出院的，應及時通知區醫保中心，必要時組織院內醫療技術鑒定小組鑒定,對故意拖延住院時間所增加的醫療費用，區醫保中心不予支付。

第二十一條定點醫院因技術和設備條件有限，對不能診治的參保病人和因病情需要轉診治療者，應按有關規定程序辦理轉院審批手續。

第二十二條定點醫院應建立住院費用一日一清單制度，參保人住院期間發生的一切醫療費用，明確列出政策規定病人應支付的自付比例及金額，定點醫院必須每日將清單交病人或家屬簽字，沒有清單或沒有簽字的可視情況2-5倍拒付當日費用。

第二十三條定點醫院應以降低參保人員個人負擔為原則，確因病情需要使用自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目時，須向參保病人或家屬告知并簽字認可，方可收費。

第二十四條經有關部門查實定點醫院單位、科室、個人非法接受“藥品、檢查、材料”回扣時，區醫保中心將拒付該項目本年度的全部支付費用。

第三章定點醫院診療項目管理

第二十五條定點醫院所使用的人工器官、體內置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必須實行公開招標采購，并將采購情況（包括采購的廠家、品種和招標價格、零售價格、三證等）報區醫保中心備案。

第二十六條定點醫院應嚴格掌握各項化驗和檢查的指征。不能將一些特殊項目列為常規檢查，確需使用特殊項目時，應在病程記錄中說明理由。

第四章定點醫院醫療保險用藥管理

第二十七條定點醫院對參保病人使用藥品，應嚴格按省《藥品目錄》及最新調整的相關政策的規定執行。縣級及以下醫院存在濫用抗生素、超級用藥等現象，經查實將按最基本的標準支付，因濫用抗生素、超級用藥而產生的費用由醫療機構承擔。

第二十八條定點醫院對《藥品目錄》內的藥品配備率要達到85%以上，對質優價廉、常見病及多發病的醫保藥品應優先配置，保證供應。對于治療效果相當、成分相同的藥物，應選擇價格相對低廉的使用。

第二十九條定點醫院應認真做好《藥品目錄》的匹配工作，由于定點醫院藥品匹配失誤而導致參保病人或醫保基金多付的費用，由定點醫院負責清退。

第三十條定點醫院應嚴格執行藥品購銷的主渠道，保證用藥安全。定點醫院為參保病人提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費用及因此發生的一切醫療費用區醫保中心不予支付。

第三十一條參保病人出院，只限帶口服藥，急性疾病不超過3-7天的藥量，慢性疾病不超過15天藥量，帶藥品種不得超過4種，并在出院記錄中詳細記錄。超過以上標準的費用區醫保中心將不予支付。

第三十二條定點醫院應允許門診治療的參保病人，持定點醫院醫師所開處方到協議零售藥店外購藥品，不得干涉參保病人的購藥行為，外購藥品的處方應使用漢字，字跡工整，并加蓋定點醫院門診專用章。

第五章定點醫院費用審核結算及支付

第三十三條參保病人入出院信息，定點醫院應當日登記在冊備查，每周變動情況在最末一工作日以電子或紙質文檔方式上報區醫保中心。入出院信息包括：姓名、性別、年齡、入出院時間、入出院診斷、住院號、病室床號、住院醫療費用等。未按以上規定操作的，區醫保中心將不予結算。

第三十四條定點醫院對當日出院的參保病人所發生的醫療費用應做到當日結算（節假日順延）。

第三十五條定點醫院應在每月5日前（節假日順延），將參保病人上月的醫療費用對賬單及明細報表報區醫保中心,由區醫保中心進行審核、結算。區醫保中心對參保病人在定點醫院所發生醫療費用的審核意見，定點醫院應在接到后五日內及時向區醫保中心反饋，超過時間不反饋的，區醫保中心視同定點醫院同意其審核意見并予結算。

第三十六條定點醫院按項目付費人次指標最高比例不超過平均住院人次標準費用的原則上每月預結，每季度清算，超出部分予拒付。

第三十七條在審核結算中，區醫保中心有權拒付不合理費用，定點醫院同類型不合理費用再次發生，區醫保中心按不合理費用的2－5倍予以拒付。

第三十八條參保人投訴定點醫院拒收符合條件的參保人，區醫保中心查實后，除由定點醫院承擔責任外，每發現一例，扣除當月一例平均住院人次標準費用。

第三十九條如定點醫院醫療服務存在冒名頂替、弄虛作假、門診轉住院、掛床住院、延長住院天數等行為，一經查實，區醫保中心先拒付違規病例本次所有醫療費用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病歷病人按10倍放大拒付，情節嚴重或近年來多次發生違規現象的，區醫保中心可立即暫停執行本年度協議2至6個月，并在下年度簽訂服務協議時，對各項結算指標下浮一個檔次（按醫院等級降低5%-10%結算）；違規行為情節特別嚴重的，區醫保中心可提請區人力資源和社會保障局取消其定點資格；涉嫌違反法律的，區醫保中心有權向司法機關移交。

第四十條定點醫院應保證住院病人全部在院在床。區醫保中心以當次查房的人次作為基數，如在院在床率低于95％，則拒付在院在床率以下人次數的平均住院人次標準費用。

第六章定點協議藥店管理

第四十一條區定點協議藥店采購藥品要根據“按需進貨”、“擇優選購”原則，并應配備和銷售國家基本藥物。購藥途徑必須符合國家法律和藥品監督行政管理部門的有關規定；藥品注冊商標、批準文號和生產批號等必須符合國家有關規定；藥品包裝、標簽及說明書符合標準，有廠方檢驗合格證；進口藥品應有《進口藥品注冊證》和《口岸藥檢所檢驗合格報告》復印件，有必要的中文標識。

第四十二條區定點協議藥店購進的藥品，應根據原始憑證，嚴格按照規定，逐批驗收，并有完整、規范的驗收記錄。藥品儲存按要求分類陳列和存放，不同性質的藥品不得混存，混放，室溫及環境要求符合有關規定。

第四十三條柜臺陳列藥品應明碼標價，價格符合物價政策規定。

第四十四條區定點協議藥店銷售人員應熟悉所售藥品的性能、規格、價格，正確介紹藥品的用途、用法、禁忌及注意事項。處方配藥必須經藥師審核，簽字后方可發藥，并保存處方兩年以上備查。

第四十五條區定點協議藥店不得有下列行為：

1、在藥店內擺放和經銷日常生活用品和食品類物品的；

2、不按處方劑量配藥的；

3、向參保人員銷售假藥、劣藥及過期藥品的；

4、擅自更換或代用處方所列藥品；將處方所列藥品換成非準字藥、保健品、其他藥品等行為的；

5、違反國家、省藥品價格政策，造成不良影響的；

6、違反國家其他有關法律、法規和政策行為的。

出現上述違規行為除放大3-5倍拒付相關違規費用外，若違規行為一般，未造成影響的，暫停協議6-12個月；違規行為較重，造成一定影響的，不再續簽協議3-5年；違規行為嚴重，社會影響惡劣的，永久退出協議零售藥店管理。

第四十六條區定點協議藥店應在每月5日前，將參保人帳戶消費額報送區醫保中心，由區醫保中心進行審核、結算，并按時撥付已結算費用。

第四十七條區定點協議藥店必須及時對刷卡信息進行錄入和傳輸，保證參保人的當日費用當日錄入，當日傳輸給區醫保中心，并保證信息錄入的準確性。

第七章附則

第四十八條本辦法由珠暉區人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十九條本辦法未盡事宜由醫保中心與定點醫療機構的協議補充。

第五十條本辦法自之日起正式實施。