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最近，筆者參加市委組織部舉辦的第三期處級干部培訓班學習，很有收益。尤其是中國經濟學家、三農專家溫鐵軍教授所講的“世紀之交的三農問題”，對我的啟發很大。結合自己的工作實踐，現對建立農村健康保障制度談談自己不成熟的看法。

黨的*報告明確指出，建立健全同經濟發展水平相適應的社會保障體系，是社會穩定和國家長治久安的重要保障，民族的健康素質明顯提高是全面建設小康社會的奮斗目標之一。

改革開放20多年來，我市的社會進步和經濟水平都取的很大的發展，在人們的生活水平得到很大程度的提高的同時，對衛生的需求不斷增多，對衛生服務也提出了更高的要求。由于現有的農村醫療衛生條件和農民的衛生需要不相適應，社會深層次的矛盾就必然會顯示出來，如何解決這些問題，有必要提出來探討。

我市衛生面臨的主要問題：

一、衛生區域規劃不合理，資源短缺和資源浪費并存

一是城鄉衛生資源分布不均。我市人口50萬，農村人口31.43萬，占全市總人口的62.86%，全市的衛生資源，80%集中在市區，20%在農村,也就是說，占62.86%的農村人口只占有20%的衛生資源。二是市區衛生資源分布也不合理，從解放三路到解放四路不足2公里長的公路旁，分布著二級甲等以上醫療衛生機構四家，河東則無一家上檔次的醫療機構。而高檔次的醫療設備如CT、進口B超也集中在這些單位，農村無這些高檔醫療設備。

二、經費投入不足

長期以來，政府對衛生的投入不足，尤其是對農村公共衛生和醫療事業的投入更不足，造成農村醫療衛生功能萎縮。有統計資料表明，我國衛生費用支出占財政總支出的份額不是逐年上升而是逐年下降，由1980年的2.4%下降到達2000年的1.71%，屬于世界最低的一檔。1993年農村衛生費用占全國衛生總費用34.9%,1998年為24.9%,5年下降了10個百分點。1998年全國衛生總費用3776億,其中政府投入587.2億,用于農村92.5億,僅占政府投入的15.9%。我市的情況是從1998年到2002年財政對衛生的投入分別占市財政總支出的4.4%、4.2%、3.8%、2.9%和2.6%，也呈逐年下降趨勢。從1999年開始，除三個山區衛生院為全額撥款外，其他衛生院為差額撥款，農村衛生撥款在全市衛生事業費中的構成從1998年的42%下降到2002年的32%。由于經費投入不足，造成衛生院入不敷出，人員工資福利和業務開展無法保證。截止到20*年底，全市農村衛生院財政撥款人員拖欠社會保障金（養老保險和醫療保險）436.94萬元，衛生院職工面臨老無所養的困境。

三、人才匱乏，技術力量薄弱

全市共有衛生人員1600多人，農村517人，占全市衛生人員的32.3%。在鄉鎮衛生院517名職工中，衛生技術人員385人，非衛生技術人員132人，分別占74.47%和25.53%，非技術人員的比例超過國家規定的15%的標準。我市市區平均每千人口擁有衛技人員9.9人，農村為1.3人，僅為市區的1/7。在學歷結構上，本科、專科、中專及高中以下的比例分別為3.67%、20%、58.7%和17.66%，中專以下學歷占大多數。在職稱結構上，主治、醫師、醫士和員級的分別為7%、45.4%、32.4和15.2%。低職稱占大多數，沒有高級職稱的人員。在全市199名本科生中，市區為180人，鄉鎮衛生院19人，市區和鄉鎮分別為占90.45%和9.55%。在三個山區衛生院共40名職工中，衛技人員29人，占72.5%，低于全市平均數。專科、中專、高中以下人員分別為20.7%、55.2%，24.1%,沒有一個本科生，職稱均為初級以下，沒有中級以上職稱。衛生院在人才方面面臨的問題是：想要的人進不了，留不住，不想要的人出不去，走不了。全市共有鄉村醫生168人，全部均無學歷和職稱。

四、基本設施薄弱

在工作用房方面，全市衛生院有工作用房總面積11325平方米，其中危房面積3*8平方米，近1/3，許多衛生院工作用房年久失修，無法使用。醫療設備嚴重缺乏，大部分衛生院仍然依靠聽筒，體溫計和血壓計三大件，離國家規定的鄉鎮衛生院一級甲、乙醫院設備的配置標準相差甚遠。檢驗、診斷儀器簡陋、陳舊，幾乎屬于過時和淘汰物品。救護車談不上，就是干燥箱、蛋白電泳儀、骨科床等均屬空白。80%的衛生院只能開展三大常規檢查，搶救急救設備普遍缺乏，只有天涯、崖城、田獨三個中心衛生院能勉強開展食物中毒等一般醫療急救業務。

五、管理體制不順，條塊分劑，自成體系

在*市區這個彈丸之地，存在著各行各業的醫療機構，既有農墾系統的，駐軍部隊的，又有大學附屬醫院。這些醫療機構自成體系，地方政府部門協調不順，表現在對分配的計劃免疫責任區域的工作抓得不扎實，不認真，馬虎應付，這從每年的計免工作考評可以看出。既不能形成有效的合力，還出現重復投資和惡性競爭的狀態。120急救指揮中心，單月由市人民醫院出車，雙月由農墾*醫院出車，給群眾造成很大的不便。

六、醫療市場管理不規范

非法行醫現象屢禁不止，不僅引發醫療投訴和醫療糾紛增多，威脅到衛生院的生存，對農民健康造成危害，也影響到政府的形象。

七、群眾健康知識知曉率不高，自我保障意識不強

部分農民由于對地方病、傳染病等防病知識知曉率不高，不能掌握自我保護的能力，造成有些傳染病不斷發生，孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和五歲以下兒童死亡率時有反彈。就是經濟條件好的一些農民，也由于缺乏保健知識，仍然存在不良的生活習慣，如過度進食高糖高脂肪高蛋白食物，洶酒，造成一些慢性非傳染病性疾病、動脈硬化、高血壓、脂肪肝、糖尿病不斷增多，甚至中風、惡性腫瘤等在中老年人中發生率也逐年上升，且向低齡人群（中老年人）發展。亞健康人群不斷增多。

八、農村的健康保障制度沒有建立，廣大農民缺乏健康保障

興起于上世紀50年代，推廣于60年代，普及于70年代的農村合作醫療制度，在當時對保障廣大農民的身體健康，對完成第一次衛生革命起到很大的作用，令世界為之驚訝。自上世紀80年代以后，由于家庭聯產承包責任制的建立，農村合作醫療缺乏集體經濟的支撐而大部分解體，自費醫療成為我國農村醫療保健制度的主體。農村合作醫療制度的全局性滑坡，部分農民尤其是貧困農民無錢尋醫問藥，小病拖成大病，大病拖成絕癥。因貧致病，因病致貧，形成惡性循環，這些在山區尤為突出。今年五月份天涯鎮華麗村委會加房村一家人有4個孩子患瘧疾二人死亡就是一個例子。據統計，從2000年1月到2004年6月四年半的時間里，我市就有2*名兒童和16名孕產婦分別因病和產科急癥，由于沒有錢，得不到及時的治療而死亡。

幾點建議

從上面列舉的這些問題，可以看出兩個矛盾和一個迫切：一是各級政府對衛生的投入與政府對衛生的要求不相適應。二是廣大農民對醫療衛生的需求與鄉鎮衛生院的條件不相適應。一個迫切就是農民迫切要求盡快建立農村健康保障制度。為解決以上這些問題，筆者認為應加強以下幾方面的工作：

一、制定科學的區域衛生規劃，合理調配衛生資源

對于醫療衛生資源，應合理規劃部署。在管理體制上，應打破所有制界限，實行全行業管理，綜合利用衛生資源。建議把省農墾*醫院劃歸*市政府統一管理，并與市人民醫院合并，組建新的*市人民醫院，建好統一指揮的*市醫療急救指揮中心。把南田、南濱、南島、南新和立才農場醫院劃歸鎮政府管理，并分別與海棠灣、崖城、高峰、荔枝溝和育才衛生院合并。在布局上，把市中醫院遷到河東去，在那里建立融醫療、保健、康復、療養為一體的突出中醫特色的中醫院。（這項工作在市政府的支持下已實施）。

二、增加經費投入，強化政府的公共衛生職能

“以經濟建設為中心”是我們的中心任務。在市場經濟條件下，由于政府的財力不足，支持和鼓勵社會各方面投資于醫療衛生事業這無疑是對的，但不能用市場行為代替本應由政府承擔的公共衛生責任，把公共產品的提供簡單地等同一般商品推向市場，該由政府提供的公共衛生服務，政府必須無條件地提供。任何機構無法替代也不可能替代政府這方面的責任。其實，投資公共衛生與經濟建設、促進經濟增長并沒有矛盾。一方面，大量的事實也已證明，健康增長與經濟增長是互相促進的。世界銀行和中國統計局在上世紀80年代通過研究測算，農民體質的增長（即健康投入）所創造的價值在農村經濟增長總量中所占比重約為20%-22%。因此對健康的投入也就是對經濟增長的投入。另一方面應正確認識社會效益與經濟效益的關系，衛生事業是服務性事業，它與一般的商業性的服務行業不同，它并不直接為國家賺取利潤增加收入，它所創的經濟效益主要不是體現在醫療衛生機構的創收上，而是體現在增進人們健康，延長壽命對經濟建設所起的作用上，體現在減少疾病發生，節約資源消耗，降低醫藥費用開支，減輕國家、集體和個人負擔等方面。衛生事業的這個特性，不論是在計劃經濟還是在市場經濟體制下都不能改變。可喜的是，非典以后市政府增加了對衛生事業的投入，例如去年財政收入41275萬元，其中對衛生投入1979.45萬元，占財政總支出的3.55%。

三、深化衛生院人事制度改革，加強衛生宣教和衛生執法

通過人事制度改革，優化衛生院的人才結構，讓真正有作用，用得上，受農民歡迎的醫務人員進得來，留得住。分流非專業人員和富余人員。在分配制度上拉開檔次，實行多勞多得，兼顧公平。通過競爭上崗，選撥優秀人才擔任衛生院長。在服務方式上避免單一的坐堂行醫的方式，采取多種方式，真正把醫藥送到農民家里。在健康教育上采取農民喜見樂聞，易記易懂的方式，加大衛生知識的宣傳力度，利用各種宣傳媒體，擴大健康教育的覆蓋面，把健康保健知識傳授給農民，提高農民自我自護的能力。另外，還應加強執法檢查，堅持不懈地打擊非法行醫現象，凈化農村醫療市場。

四、積極實踐，構建農村健康保障體制

農村健康保障體制，是綜合運用統籌互濟、保險、救助、補助等多種保障形式，對農民實施功能完善，體系健全的健康保障制度。以新型農村合作醫療為基礎，包括醫療保障、醫療保險、社會醫療救助等在內的其它保障制度為補充。采取資金來源多渠道，保障方法多形式，保障水平多層次的醫療保障體制，對危及生命的傳染病、孕產婦兒童急癥、突發生災害和弱勢人群給予醫療保障。

1、新型農村合作醫療制度。是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主，互助共濟的一種合作醫療制度。去年，我省在澄邁、瓊海和五指山市先行試點，今年海口、儋州等市縣也列入試點，市政府已同意向省政府申報明年將我市列入試點。已經列入試點市縣的籌資方式是每年農民個人繳費10元，中央財政和市財政各補助10元，省財政補助6元，每人每年共36元。采取以收定支，收支平衡，保障適度的原則，保證參加新型農村合作醫療的農民能夠享受與籌資水平相適應的醫療服務補償，確保這種制度持續平穩運行。我市已于今年2月份對崖城、海棠灣和鳳凰鎮的9個村480戶農民進行基礎調查，為明年開展試點工作做好前期準備。通過基調，我們發現了解此項制度的農民，都非常歡迎，農民對建立新型農村合作醫療制度的愿望是迫切的。

2、危害較大傳染病免費保障制度。由于傳染病是有明顯的傳染擴散性，其預防、監控和醫療屬于基本的公共衛生職責，必須由政府公共財政來承擔。否則，傳染病的蔓延流行勢必危害社會，其后果將不堪設想，去年的非典防治就是一個有力的佐證。艾滋病的防治政府也采取了“四免一關懷”的政策。

3、社會醫療救助制度。通過政府撥付一點，慈善基金和社會捐資贊助一點的辦法，建立多元化資金來源的社會醫療救助制度，籌備一定數量的救助資金，主要對社會弱勢人群，如山區的孕產婦、兒童急癥、突發性災難事故以及特困人群實施醫療救助，以減少弱勢人群因病無錢醫治而死的事件發生。