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一、主要做法

（一）堅持公益性管理體制

現有公立醫療衛生機構27所，其中縣級醫療衛生單位6所，鄉鎮衛生院21所（其中中心衛生院7所，一般衛生院14所，2004年，21所鄉鎮衛生院已全部上劃縣衛生局統一管理），共有衛生專業技術人員921人，擁有副高以上技術職稱人員49人，編制床位1594張，實際開放1380張；有民營醫院2家，核準床位70張；有村（居）委會衛生所（室）539所，從業鄉村醫生719人，每個行政村至少有1名取得執業資格的鄉村醫生。2011年縣級醫療機構業務總收入1.6億元，21所鄉鎮衛生院業務總收入1670萬元。不存在承包、租賃、改制等影響公益性的現象。

1、逐步改變服務模式，全面實施公共衛生服務均等化。

強化組織實施。重點實施建立居民健康檔案、健康教育、免疫規劃、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等九項國家基本公共衛生服務項目。截止2012年6月底，免費為3.57萬名65歲以上老年人進行健康體檢，為4.33萬名6歲以下嬰幼兒做生長發育檢查，為9700名孕產婦開展孕前孕后保健。建立農村居民健康檔案32.10萬份,按總農村人口數40.8萬計算，健康檔案建檔率達到78.67%。適齡兒童國家免疫規劃疫苗接種率達到95%以上。加強慢性病防治，進行規范化管理。高血壓管理病例4.15萬人，糖尿病管理病例1.637萬人，重型精神病患者建檔0.566萬人。加強健康教育，向社會普及健康知識,提高群眾健康素養。發放健康宣傳資料50萬余份，發放健康教育手冊10萬份，內容涵蓋疾病預防、健康保健、預防接種、生活常識等積極推廣和應用中醫藥預防保健方法和技術等。

實施重大疾病醫療救治。一是繼續實施“光明·微笑”工程，建立“光明·微笑”工程長效機制，為全縣所有具備手術適應癥的白內障和唇腭裂患者免費手術治療，自2009年5月19日“光明·微笑”工程正式啟動實施以來，截止2012年6月底，我縣累計為2494名白內障患者（2012年1-6月，共完成125例白日障患者復明手術，占全年任務數的107.76%）、95名唇腭裂患者實施了免費手術治療。二是積極開展兒童“兩病”免費救治工作，截止今年6月底共篩查和初診先天性心臟病疑似患兒141名，白血病患兒8名。57名先心病患兒、8名白血病患兒赴省定點醫院進行治療（2012年1-6月，共有33名先心病患兒、2名白血病患兒赴省定點醫院進行治療，分別占全年任務數的143.48%、200%）。三是在全縣范圍內為符合救治條件的尿毒癥患者實施免費血透救治。截止2012年6月底，共篩查出尿毒癥患者51名，其中43名患者享受免費血透救治。

2、摸清底數，扎實做好基層債務化解工作。

按照“制止新債、鎖定舊債、明確責任、分類處理、逐步化解”的總體要求，堅持“誰舉債誰負責、先清理后化解、先承諾后補助”的原則，本著實事求是、尊重歷史、客觀公正的態度，我縣力爭抓住這次難得的機遇，用兩年時間全面清理化解我縣鄉鎮衛生院長期債務。一是摸清家底。我縣已先期按照有關要求，對鄉鎮衛生院歷年來由于基礎設施建設和醫療設備購置形成的債務進行了逐項、逐筆清理排查，待省實施方案出臺后，全面配合有關部門對長期債務進行審定及鎖定。二是逐步化解。配合有關部門將審核鎖定債務從鄉鎮衛生院整體剝離，由縣政府特設債務專戶，統一接納、登記、管理，按時間節點完成全部債務化解。三是完善制度。科學制定發展規劃，落實衛生投入責任，足額安排發展建設的補助資金，不留經費缺口，嚴格制止新債。嚴格項目審批制度，計劃未批準、資金未落實的項目一律不實施；已批準實施的項目，不擴大建設規模、不提高建設標準、不增加基層負擔。

3、抓住關鍵，衛生服務體系建設進一步強化

2012年，按照省發改委批復的投資計劃，縣精神病院建設項目總投資1200萬元，其中中央預算內投資900萬元，規模為8111平方米，為確保項目順利實施、地方資金及時足額到位，縣政府成立項目領導小組，完成了項目招投標等前期準備工作，即日可以開工建設；縣衛生監督所業務用房建設項目，規劃建設面積1600平方米，總投資275萬元，其中中央資金210萬元。目前還在開展前期準備工作，待縣城規劃修編調整落實建設用地后可開工建設。

（二）堅持多渠道補償機制

實施基本藥物制度后，我縣對政府舉辦的鄉鎮衛生院人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償。其中：基本醫療服務主要通過醫療保障付費和個人付費補償；基本公共衛生服務通過城鄉基本公共衛生服務經費保障機制補償；經常性收支差額由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法補助。

1、科學制定發展規劃，統籌安排補助資金。政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建設和設備購置等發展建設支出，由縣政府根據衛生發展建設規劃，分年度實施。足額安排基層醫療衛生機構設備、房屋更新等補助資金。規劃中兼顧中醫科、中藥房規范化建設，為基層發揮中醫藥的簡、便、驗、廉優勢創造必要條件。

2、落實項目配套資金，順利推進項目實施。縣財政按照人均2元的標準落實基本公共衛生服務配套經費，基本藥物零差率銷售按照省、縣8:2的比例配套，建立穩定的基本公共衛生服務經費和基本藥物制度保障機制。衛生部門會同財政部門建立健全績效考核機制，對基層醫療衛生機構服務數量和質量等進行績效考核，將基本公共衛生服務經費及時足額撥付到基層醫療衛生機構。

3、綜合核定收支差額，基本工資全額保障。縣財政對鄉鎮衛生院的補助按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法綜合核定。即，在核定鄉鎮衛生院工作任務的基礎上，核定其經常性收入、經常性支出，對其經常性收入不足彌補經常性支出的差額部分，由財政安排補助。在核定鄉鎮衛生院經常性收支時，充分考慮實行基本藥物零差率銷售、實施績效工資等合理的收支增減因素，按編制、按任務，通過績效考核，進行多渠道補償。

4、提取醫療風險基金，建立風險防范機制。根據財政部、衛生部頒布的《基層醫療衛生機構財務制度》相關規定，我縣對鄉鎮衛生院按醫療收入的2%提取醫療風險基金，用于鄉鎮衛生院購買醫療責任保險和醫療糾紛賠償。

5、完善管理制度建設，及時撥付項目資金。根據《省衛生事業專項資金管理暫行辦法》的規定，制定了相應的項目資金具體使用辦法，由有關業務部門實施后報相關考核驗收材料到財務部門，財務部門按照方案要求的項目進度，按照規定的程序，及時下撥項目資金，建立了較為完善的資金內部控制制度。

6、增加基藥報銷比例，提高群眾受益水平。2010年，根據上級文件精神，將基本藥物全部納入新農合報銷范圍，參合農民在所有定點醫療機構住院治療，使用的基本藥物的報銷比例比非基本藥物報銷比例提高10%，在實施國家基本藥物制度的鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構住院治療，使用的基本藥物的報銷比例比非基本藥物報銷比例在此基礎上再提高5%，最高報銷比例不超過95%。基層醫療機構執行一般診療費收費標準，一般診療費已納入新農合報銷范圍，執行新農合支付比例。

7、推行醫保付費方式改革，提高醫療技術水平含量。推行醫保付費方式改革將進一步提高醫療機構對醫療費用的約束和費用結構的調整。在有效控制醫療費用不合理增長的同時，也使醫務人員的勞動價值得到體現。2012年7月份，我縣被省衛生廳批準為第二批推行醫保付費方式改革試點縣。我縣高度重視，啟動召開了動員大會，目前，正在研究制定實施方案。

（三）堅持競爭性用人機制

根據省人力資源和社會保障廳、省衛生廳、省發展改革委、省財政廳、省編辦五部門《關于印發〈推進基層醫療衛生機構人事制度改革的指導意見〉的通知》（贛人社字[2011]215號）文件精神，并結合我縣工作實際，制定了《縣推進基層醫療衛生機構人事制度改革的實施方案》，對各項指標進行細化，改革工作正在平穩、有序推進。

1、科學核定人員編制。全縣參與基層醫療衛生機構人事制度改革的單位21個，核定編制數505名（含精神病院70名），全縣鄉鎮衛生院編制最多的藤田鎮中心衛生院85名，最少的鄉鎮衛生院編制也有8名，按市編辦核定的鄉鎮衛生院總數435名已全部落實到基層衛生院。

2、科學設置崗位，實行全員聘用。我縣按照管理崗位、專業技術崗位、工勤技能崗位三種類別對基層醫療衛生機構進行崗位設置。在合理確定編制人數的基礎上，實行“定編定崗不定人”，對聘用人員實行合同管理。并根據相關規定，凡2001年以來新聘用人員必須與用人單位簽定聘用合同，實行五年一聘。對醫學院校新聘人員五年內沒取得執業資格人員一律解聘。

3、公開選聘基層醫療衛生機構負責人。2009年以來，我縣公開選聘了14名鄉鎮衛生院院長，今年我們將再次依據公開、公開、競爭的原則，在全縣范圍內，通過競爭上崗的形式，擇優選聘基層醫療衛生機構負責人。目前正會同有關部門制定實施方案，力爭年內所有的基層醫療衛生機構負責人都進行公開選聘。

4、建立基層醫療衛生機構人員補充機制。一是完成了縣直醫療衛生單位借用鄉鎮衛生院衛生專業技術人員的選調考試工作，目前正在辦理有關調動手續。二是對長期在編不在崗人員進行詳細的摸底，制定了對長期離崗占編人員告知書，進行書面告知，并按照有關法律法規和程序對16名長期在編不在崗人員進行了清退。三是在理順借用人員、清退離崗人員前提下，對空編單位進行人員補充。急需、缺編衛生專業技術人員一律按照政策規定向社會公開招聘。醫療、公共衛生人員應具備衛生專業本科以上學歷，緊缺的專業也應具備專科以上學歷，優先招聘全科醫師、公共衛生專業人員、中醫藥人員等衛生專業技術人員。三年共招聘衛技人員179名。四是組織開展全科醫師培訓，轉變基層服務模式。自2009年開始，根據省、市衛生行政部門的要求，我縣先后派出33名臨床類別執業醫師、1名中醫類別執業醫師參加了省衛生廳舉辦的全科醫師培訓班，參訓學員涵蓋了全縣所有鄉鎮衛生院。

（四）堅持激勵性的分配機制

1、明確職責分工，組織領導到位。一是為加強公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資實施工作的領導，成立了由縣政府牽頭，衛生、財政、人事等部門組成的“公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資工作領導小組”，具體負責績效工資的日常管理和監督工作。明確相關部門職責，有序、有效推進績效工資的實施。二是縣衛生局會同人保局、財政局在每年年初制定公共衛生與基層醫療衛生事業單位綜合績效考核實施辦法，明確考核內容及評價標準。衛生局成立了績效工資考核領導小組，基層醫療衛生事業單位根據縣衛生局制定的實施辦法，結合單位實際，制定職工獎勵性績效工資分配和考核方案，上報縣衛生局審核、備案。

2、堅持公開公正，民主實施到位。公共衛生與基層醫療衛生事業單位在制定績效工資分配方案時，遵循公開、公平、民主的原則，在廣泛征求職工意見的基礎上，確定基礎性與獎勵性績效工資比例，可根據單位實際情況適當調整比例。

3、建立激勵機制，考核監督到位。縣衛生局研究制定了《縣基層醫療衛生機構綜合績效考核實施辦法（試行）》，堅持定期考核與不定期督查相結合，考核結果與財政補助、工作人員收入掛鉤。同時出臺了《縣2011年公共衛生與基層醫療衛生事業單位職工績效考核指導意見》，主要是從工作數量、工作質量、勞動紀律、醫德醫風進行考核，公共衛生與基層醫療衛生事業單位職工月考核結果，作為上月績效工資分配的主要依據，年度考核結果作為職稱（務）晉升、分配、獎勵以及聘用、續聘和辭退的主要依據。考核方案明確了績效考核與社會效益考核掛鉤，注重綜合考核評價原則，獎優罰劣，全方位監督。

4、統籌資金來源，財政補助到位。全縣公共衛生機構在職人員和離退休人員的績效工資財政全額保障；鄉鎮衛生院績效工資總額為600.6萬元，其中財政保障經費為323.4萬元，占53.85%，不足部分通過單位經常性業務收入和財政經常性補助收入給予全額保障，建立并完善了績效工資多渠道補償機制。

5、掌握時間節點，績效發放到位。掌握績效起始節點、發放節點和資金到位節點，確保公共衛生與基層醫療衛生事業單位績效工資發放到位。同時，縣政府正在研究制定基層衛生院“年終結余利潤的50%用于發展事業，50%用于獎勵性績效工資發放”的實施方案。

（五）堅持規范性的藥品采購機制

為保障群眾基本用藥，減輕群眾醫藥費用負擔，扎實有序地組織實施國家基本藥物制度，促進我縣基本藥物網上集中采購配送工作順利進行。2009年12月24日，我縣在沿陂鎮中心衛生院正式啟動實施國家基本藥物制度試點工作，實行藥品零差率銷售。2010年，在全縣其他6所中心衛生院啟動實施了國家基本藥物制度。2011年元月份，全縣14所一般衛生院全面實施國家基本藥物制度。為確保工作順利實施，縣人民政府成立了由常務副縣長任組長，分管副縣長、縣財政局局長任副組長，衛生、發改、監察等部門主要領導為成員的領導小組，縣衛生局印發了實施基藥工作方案，下發了“關于加強基本藥物集中采購工作管理的通知”，建立了在全市衛生系統推廣的“建立健全醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理工作長效機制”。具體做法如下：

1、清查摸底，為集中采購盤點家底。根據實施方案要求，組織開展了對基層醫療衛生機構的清查摸底工作。一是摸清庫存藥品數額；二是摸清常用品種及規格；三是摸清常用藥品使用數量；四是摸清原有采購渠道及供貨商；五是摸清采購價格；六是摸清供貨時間及退貨程序。

2、培訓宣傳，為集中采購提供動力。針對基層衛生院現狀，加大了宣傳培訓力度。一是宣傳相關政策；二是加強思想教育，提高認識；三是開展三級培訓，主管部門參加市級培訓，機構負責人培訓基藥采購方針和審核、驗收、付款等程序，藥房人員培訓網上采購操作實例及基藥采購政策規定。

3、檢查監督，保集中采購科學合理。一是政府領導高度重視，多次下基層開展調查，解決運行過程中存在的問題；二是主管部門將督查列入日常工作范圍。采取季度常規督查、年度綜合檢查，日常突擊檢查相結合的方式，加大監督管理力度；三是會同財政、發改、監察等部門開展督查。

4、通報點評，保集中采購持續發展。建立采購通報制度，對采購數量、品種、占比等進行統計、排位，定期通報；多次召開協調會議，收集基層醫療機構對方案實施的意見、看法，存在的問題和難題，能解決的及時解決，不能解決的向上級反映；同時利用會議進行逐個點評。各鄉鎮衛生院自實施基本藥物網上集中招標采購工作以來，取得了明顯效果。截止2011年12月底，全縣21所鄉鎮衛生院網上采購藥品總金額497.8621萬元。其中基本藥物442.3226萬元，占采購藥品總金額的88.84%。（上級要求是大于70%）。

（六）逐步推行鄉村基本藥物制度全覆蓋

1、鄉鎮衛生院全面實施國家基本藥物制度。自2009年12月24日我縣在沿陂鎮中心衛生院正式啟動實施國家基本藥物制度以來，鄉鎮衛生院全面實施國家基本藥物制度。我縣鄉鎮衛生院門診人均藥品費用為24.27元/人次，同比下降36.13%，住院病人均次費用476.29元，其中藥品費用353.35元，同比分別下降24.63%、25.31%，門診病人數增加7.81%，住院病人數增加6.27%，廣大農民群眾獲得了更多醫改帶來的實惠。

2、開展村衛生室實施國家基本藥物制度試點。一是召開了啟動動員會議。縣委、縣政府領導高度重視這項民生工程，2012年2月16日，我縣召開了由縣醫改辦成員單位負責人、各鄉鎮政府分管領導、各鄉鎮衛生院負責人、縣直醫療衛生單位負責人、鄉村醫生代表、局機關工作人員參加的“加強鄉村醫生隊伍建設暨村衛生室實施國家基本藥物制度”啟動動員大會。縣政府分管副縣長到會并作了重要講話。二是制定工作方案。會議結束后，縣政府制定下發了《縣村衛生室實施國家基本藥物制度工作方案》，明確了工作任務、工作方向、實施步驟、實施時段等。同時，為保障鄉村醫生實施基藥后，其個人收入不下降，縣新農合管委會制定下發了《縣新型農村合作醫療門診統籌實施方案（試行）》，將鄉鎮衛生院、實施基藥并實行鄉村衛生服務一體化管理的村衛生室確定為門診統籌定點醫療機構，將一般診療費[鄉鎮衛生院10元、村衛生室6元。包括現有門診掛號費、門診檢查費、注射費（含肌肉注射、靜脈注射、皮下注射、靜脈輸液、小兒頭皮靜脈輸液）以及藥事服務成本]、醫技檢查費、列入門診統籌補償范圍。三是采取先試點，后推廣的工作模式開展。2012年3月份，縣衛生局對全縣217個行政村的所有衛生室進行了調查摸底，根據調查摸底結果和鄉村醫生的工作積極性，確定了藤田鎮杏塘村衛生室、沿陂鎮水東村衛生室等67個村衛生室為我縣實施基藥的試點村衛生室。

3、加快基層醫療衛生機構信息化建設和管理水平。投資278萬元（其中中央補助179.6萬元），對接省里統一規劃設計開發一體化的業務系統，實現與新農合信息系統實現互聯互通。以鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）用戶為主要服務對象，提供基本醫療、公共衛生、藥品管理和績效考核等基層業務應用，提高基層規范化服務水平方便城鄉居民獲得均等化的公共衛生服務，規范化、科學化的醫療保健服務，以及安全、有效、方便、價廉的藥品和實時結報醫藥費用服務，有效落實醫改措施、監測醫改效果，提高管理水平及醫療衛生服務質量和效率、降低醫藥費用，促進實現人人享有基本醫療衛生服務目標具有重要意義。

同時，加強村衛生室績效考核和管理。縣衛生局每年均組織1-2次鄉村醫生在崗培訓；鄉鎮衛生院每月組織召開一次鄉村醫生會議，每月派人到村衛生室指導，年底組織考核，考核結果作為鄉村醫生公共衛生補助和獎懲的依據，極大的提高了鄉村醫生工作積極性。

二、存在的不足

三年來，我縣醫改工作雖然取得了一定的成績，但也存在一些不足，主要表現在以下幾方面：

1、衛生局機關人員編制不足，縣農醫局所需專業人員嚴重不足。

2、健康檔案等資料管理難度大，實際操作不便。目前，我縣的檔案均為手工紙質檔案，65歲以上老年人健康檔案和慢病檔案暫由村級衛生室管理，方便日常的隨訪管理，在集中體檢、復查迎檢考核時再統一交到衛生院填寫、補充和完善。如果集中放在衛生院，不便于日常隨訪。孕產婦、0-36個月兒童和預防接種檔案則統一放在衛生院管理。

3、服務對象配合不到位。例如體檢的問題，雖然多次通知通告，仍有不少對象不來參加，特別是城區的退休人員（許多單位每年會組織到縣級醫院體檢），農村的部分60歲以上老人還常年在外務工；而60歲以下的高血壓和2型糖尿病患者很難配合進行跟蹤隨訪，特別是城區各單位的在職職工，即使有病也是直接到縣級醫院找專家，不會到社區或衛生院（所）登記建檔和隨診。

4、鄉鎮衛生院職工績效考核獎勵方案還有待完善，分配機制不靈活，職工積極性有待進一步提高；鄉鎮衛生院人事制度改革還有待進一步深入。

5、村衛生室實施國家基本藥物制度方面還存在一體化管理阻力大、鄉村醫生積極性不高、鄉村醫生補償比例偏低、部分村鄉村醫生年齡偏大和服務能力偏低等問題。

6、衛生人才結構和素質等方面還不盡合理，特別是衛生管理人才缺乏。衛生管理人員普遍未系統學習過現代醫院管理知識，多數管理干部來源于技術骨干或學科帶頭人，缺乏系統的管理知識的培訓，不能滿足衛生事業發展需要。

7、衛生醫療機構中高層次人才嚴重匱乏，中初級人才的素質和專業技術能力有待進一步提高，需要進一步優化人才結構，從經費、政策和工作環境方面重點加大專業技術人才的引進、培養力度，重點要加強鄉鎮衛生院專業技術人員醫療技術水平，提高服務能力。

三、下一步工作打算

1、繼續扎實抓好新農合工作，不斷提高住院病人的實際補償比，讓參合農民得到更多的實惠。

2、進一步細化措施，創新方法抓好基本公共衛生服務逐步均等化各項工作，強化督導與考核。

3、認真做好鄉鎮衛生院、村衛生室的績效考核，充分調動鄉村兩級的工作積極性。

4、盡早建立鄉鎮衛生院醫院信息化管理系統，探索實現與縣農行的“一卡通”合作，建立醫院管理和新農合管理信息化平臺。

5、7月底前在全縣所有行政村確定一所村衛生室正式啟動實施基本藥物制度，探索建立鄉村衛生服務一體化管理，并在符合條件的村衛生室實施門診統籌。