導語：縣醫療保障工作運行情況匯報一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

在此金秋十月，氣候已微寒，我們迎來州醫療保障局局長親臨檢查調研，這充分體現了局長及州局各位領導對我縣醫保工作的重視，對我縣醫保工作發展的關心，也是對我們極大的鞭策和鼓舞。在此，我謹代表全局干部職工以及全縣參保群眾向局長一行表示最衷心的感謝和最熱烈的歡迎！下面，我就縣醫療保障工作運行情況及存在的問題做如下匯報，若有不妥敬請批評指正：

一、班子及隊伍建設運行情況

(一)基本情況

根據三定方案我核定編制人數為行政編制4人其中領導職數3名，醫保中心8人其中領導職數1人，現有實有行政編制4人其中局長1名、副局長2名、財務人員1人，醫保中心7人借調1人、缺編2人，內設行政辦公室、經辦指導與醫保大數據管理股、醫藥價格服務管理與基金監管股、規劃財務股等機構。

（二）領導班子運行情況

班子成員年齡均在35至45歲之間，無醫學專業人員，進入醫保工作領域10年以上人員1人，能較好抓好業務工作指導與工作方向的掌舵，班子成員均為黨組成員，有正確的政治方向、較高的政治覺悟和黨性修養，班子成員嚴格依法辦事，能加強匯報和協調，具有較好的統籌協調能力，有一定創新能力、實干能力，均能認真履行“一崗雙責”，無違風廉政建設的任何情況發生；縣醫保局成立一年多來，領導班子成員始終嚴格要求自己，以提高自身業務素質、黨性素質為前提，做到以身作則，先改變自己然后帶動全局干部職工，在提高醫保形象、提高管理水平、提高隊伍建設等方面取得了一定效果。

（三）隊伍建設情況

目前，在編人員7人中原人社局劃轉4人，公益性崗位4人原人社局劃轉1人，全局醫學專業2人占比18%，大專及以上學歷11人，占比100%；在醫保局成立近2年中，通過抓班子、帶隊伍、強素質、樹形象，班子表率作用有效發揮，隊伍的戰斗力、凝聚力穩步提升。今年，深入貫徹落實省、州局加強行風建設的決策部署，扎實開展機關思想建設和行風建設，設立好差評機制，公開舉報投訴電話，強力推進“一窗口受理、一站式服務”模式，實現各項業務通收通辦。

（四）班子運行及隊伍建設中存在的問題

由于現有班子成員中有兩名為去年機改后，新調入人員，在醫療保障工作中經驗和技巧不夠，對某一項工作從學習到實踐需要一定時間，需加強學習和培訓；在隊伍建設中由于我縣地廣人多、群眾文化素質等方面的制約，大大增加了我縣醫保工作在醫療費用報銷方面的工作壓力，加之人員少工作量大等情況，導致干部騰不出手去開展更多的工作，常年被費用報銷工作牽絆住，埋頭于費用報銷中。

二、工作開展情況

（一）堅持“管理”率先，狠抓基金監管工作建設

為了構建新形勢下的醫療保障適度，可持續的醫療保障體系，強化基金監管對定點醫藥機構監督約束作用，維護廣大參保群眾的醫療保障權，確保醫保基金的運行安全，杜絕醫保基金的流失。2020年，為形成多方位管控、多模式管控、多手段管控的工作質效，堅持基金安全管理與協議管理相結合，嚴格對照協議條款，對協議醫藥機構進行考核，并將考核結果納入縣衛健局目標考核體系；

為進一步確保基金安全管理工作全年貫穿始終，切實基金監管工作。今年以來我們在四個方面進行了發力，一是加大了對打擊欺詐騙保工作的宣傳力度。4月份，由于疫情無法開展線下活動，通過縣委宣傳部、縣融媒體等我縣官方公眾號、電視臺等方式啟動了全縣“打擊欺詐騙保”宣傳活動，并向各協議醫藥機構發放宣傳冊、宣傳單，在醒目處粘貼宣傳海報，營造了全社會共同參與、共同關注、共同維護醫保基金安全的良好氛圍。二是加大了對違規行為的檢查力度。采取不打招呼突擊檢查，主要檢查協議醫療機構是否存在掛床住院、虛假醫療等套取醫保基金行為，對此次查清查實的違規行為，將依照有關法律法規及定點醫療機構服務協議采取警示約談，拒付基金，暫停協議等手段從嚴從重從快處理。三是加大了對協議醫院的巡查力度。我們組織專人專班對26家協議醫院和4家協議藥店進行了打擊醫保欺詐宣傳工作的巡查。對開展住院業務協議定點醫療機構進行突擊查房，在全覆蓋實地稽查調研的基礎上，創新工作方法，緊鑼密鼓地對全縣協議定點醫院開展不定期、不定時夜間突擊抽檢，確保監管工作“全天候”、常態化。四是加大對醫療機構的監督檢查力度。今年我們加大了對協議醫院進行了監督檢查力度，堅決扭轉醫療費用和基金支出大幅增長的趨勢，杜絕違規違法現象的發生。

（二）堅持“服務”優先，狠抓醫保服務窗口建設

醫療保障是一項民生工程，涉及千萬群眾的切身利益。我們一直立足于“抓服務、促提升”的工作理念提升服務水平。

一是加強推進辦事信息化，為實現服務一體化、現代化，給參保群眾提供“一站式”服務，全面提升辦事效率。設置了9個醫保服務窗口，提供轉診備案、異地就醫報銷、生育津貼、特慢病門診報銷、參保信息修改、意外傷害報銷等服務，全面提升了辦事效率。

二是完善優化辦事流程，按照“簡政效能”和結合放管服改革精神，根據全州醫保經辦政務服務事項清單和辦事指南，科學、優化辦事流程，并進一步加大了“醫保”app的宣傳，并對全縣財務人員、醫保員進行了app使用培訓，真正做到讓數據多跑路、讓群眾少跑腿。

2020年城鄉居民參保人數88013（八萬八千零一十三）人，職工參保人數5725人，合計93738（九萬三千七百三十八）人，參保率89%，其中建檔立卡人員25490（二萬五千四百九十）人，參保率100%，政策范圍內報銷比例達到了95%。截至目前，已完成救助人次1693人次，救助資金577.37萬元；完成特殊疾病申請82人，生育醫療費用支出5.6萬元、生育津貼支出：4.83萬元。同時，我縣已按照州局要求開展2021年城鄉居民參保、續保工作，并已到全縣四個片區22個鄉（鎮、場）開展參保繳費動員部署會議前期政策指導工作，確保擴面征繳覆蓋率，做到應保盡保。

三是進一步優化服務環境。以推進窗口部門服務工作標準化、規范化、制度化、信息化為重點，以群眾滿意為標準，內強素質、外塑形象，努力打造窗口服務品牌，為人民群眾提供高效、便捷、優質的服務，樹立醫保經辦機構良好形象。通過制定切實可行的整改方案和措施，解決了經辦窗口作風建設中存在的突出問題，使經辦窗口單位形成求真務實、真抓實干、嚴守紀律、甘于奉獻的良好風氣，實現讓群眾少跑路，“只進一扇門”“最多跑一次”的工作目標。全年來，我窗口服務人員約9.5萬人次，占全縣總人口90%以上。

四是聚力做好醫保政策扶貧工作。2020年是脫貧攻堅的收官之年，緊扣“醫保扶貧”戰略，狠抓宣傳培訓，強化政策落實,主動作為，精準施策，強力推進，醫保扶貧工作取得成效。一方面，全面落實建檔立卡貧困人口醫療保障待遇，以全縣建檔立卡人口數據為依據，組織專門力量，按扶貧移民局部門動態調整周期進行比對核查，確保醫保系統數據向縣級數據看齊一致，縣域內住院患者建檔立卡戶實行兜底政策。另一方面加強宣傳，營造氛圍。在轄區內各定點醫療機構和各鄉鎮發放《醫保扶貧政策》資料1萬余本，做到醫保扶貧宣傳提質擴面。進一步落實政策，做好便民服務，落實好以基本醫療保障為主體，大病保險為補充，醫療救助為托底的“三重醫療保障”體系政策，堅持便民利民原則，積極協調聯系，系統精準標記，打通數據同步的“最后一公里”，推進落實在參保地縣域內定點醫療機構住院治療的，基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結報，患者出院時只繳納個人自付部分的便民制度，切實提高醫保服務質量。

（三）加強“協議”管理，提升醫藥服務管理水平

增加到兩定醫藥機構實地實地監督檢查頻率，對定點醫藥機構證照資料、藥品價格及藥品管理、店內配售日化品食品的情況進行現場查看，對醫保系統、刷卡情況和售藥小票進行核實，充分掌握協議管理情況，確保各醫保定點醫藥機構證件資料齊全，醫護人員資質符合標準，服務用房面積達到協議要求，經營設備完備。目前我縣范圍內基本醫保協議管理定點醫藥機構共30家，其中醫療機構26家，定點零售藥店4家，整體上能夠按照醫保協議內容為參保群眾提供良好的醫保服務，基本滿足了參保居民的就醫用藥需求。積極推進藥品集中采購試點工作，專人對接，進行線上線下培訓，積極調動縣內醫療機構做好國家組織藥品集中采購和使用工作的積極性，建立工作群，及時反饋醫療機構在采購使用工作中遇到的問題，明確工作要求，同時加強縣衛健局銜接，各級醫療機構采購藥品時，涉及國家集中采購中選藥品時不得采購中選企業外的其他企業，進一步做好中選藥品采購、使用等情況檢查，確保工作穩步推進。組織召開醫保基金總額控制座談會，按照“總額付費、協議管理、結余留用、超支不補”的原則，加強基本醫療保險基金收支預算和住院醫療費用結算管理，確保基金運行安全。

（四）推進“就醫”管理，提升異地就醫管理工作

嚴格按照異地就醫聯網醫院的要求，親自對醫療機構進行督導指導，不斷完善醫院內部業務系統，及時進行醫院、醫保系統的無縫對接，推進異地就醫聯網工作。

三、存在的困難及分析

（一）超負荷運行，無法滿足工作需要

醫保機構人員編制不足，嚴重制約和影響著工作開展，面對龐大的監管服務對象，我們有的只有心有余而力不足的無奈。所有業務人員只能一心撲在經辦業務上，而其余工作靠領導班子身兼數職才能勉強完成，并不能達到一個較好的完成度，而無法完成的原因并不是個人能力不足，而是精力不足，因工作量大人員少而形成多手抓多手都弱的問題；

（二）業務素質參差不齊，工作容易滯后

醫療保障事務中心工作業務性強，非專業人員一時半會很難掌握審核工作，我縣參保人員近10萬人，僅兩名職工在辦理醫療報銷審核工作，按照18年的報銷基數住院報銷費服務比例為：1：900，門診報銷為：1：4.5萬，比重嚴重失調，導致待遇報銷周期長；加之部分農牧民無異地結算意識，即使我們在2019年加大宣傳力度、宣傳頻率，但因思想觀念制約，大部分群眾在縣外就醫后，仍不愿意在外結算，促使我縣報銷工作量增大，使得原人社局劃轉人員6人中（含公益性崗位），4人都只能一心撲在審核工作中，其余人員無法替代、無法分擔，更無法身兼其他工作。

（三）需加強業務培訓，提升工作能力

由于現有人員在開展工作時，很多業務是邊摸索邊開展，在當前業務工作量大任務重的情況下，新進人員在開展各項業務時屬于摸著石頭過河，并無專業人員傳、幫、帶，完成時間就容易較其他兄弟縣長。

（四）經費嚴重不足，根本無法滿足工作需要

因屬于機構改革后新組建的部門，人員編制少，辦公經費短缺，又因醫療保障工作覆蓋面大、服務對象多、工作要求細，現有的預算經費不足以支撐醫療保障工作更深更細更好的開展。

四、下一步工作計劃

（一）強化監管，壓實責任。

嚴格按照中央、省、州關于基金控費相關文件要求，切實做好內控制度建設，進一步推進職能審核工作，確保基本醫療保險制度和基金可持續運行；強化基金日常監管，落實監管主體責任，建立健全問責制度，深入開展專項治理工作，加強綜合監管能力，形成監管有力、措施有力、懲治有力。

（二）強化服務，提高效能。

切實發揮醫療保障的主體作用，穩步推進待遇保障工作，及時做好醫療待遇兌現工作，進一步減輕參保人員負擔；擴大異地就醫直接結算保障范圍，完善異地就醫監管，完善法規財務及考核工作，全面推進基本醫療保險、大病保險、補充保險、醫療救助“一單制”直接結算等“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”工作。

（三）夯實能力，樹立形象。

加大培訓力度，拓展培訓知識面，努力將基層服務人員打造成全方位業務能手。圍繞縣委、縣政府中心工作，壓緊壓實黨風廉政建設，切實履行黨風廉政建設第一責任，結合省、州醫療保障局行風建設工作部署，建立學習常態化制度，樹立醫保的良好形象，全力做到人民群眾看病有保障。