一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。

【摘要】探索與研究病歷書寫規(guī)范本體價(jià)值，實(shí)現(xiàn)價(jià)值從基礎(chǔ)價(jià)值向醫(yī)療質(zhì)量價(jià)值、再向社會價(jià)值的轉(zhuǎn)移，踐行病歷規(guī)范書寫與病案管理的質(zhì)量全程控制，旨在提高醫(yī)療質(zhì)量與效率、效益與效果。以價(jià)值論為主導(dǎo)，信息論、控制論為方法學(xué)基礎(chǔ)，闡述醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價(jià)值及其實(shí)現(xiàn)價(jià)值的全程質(zhì)量控制過程，構(gòu)筑醫(yī)院病歷書寫規(guī)范價(jià)值工程與全程質(zhì)量控制體系，有效地證實(shí)病歷書寫規(guī)范與全程質(zhì)量控制是實(shí)現(xiàn)與提高醫(yī)療質(zhì)量的有效保障。

【關(guān)鍵詞】病歷書寫規(guī)范；價(jià)值與價(jià)值工程；全程質(zhì)量

一、病歷書寫規(guī)范價(jià)值與價(jià)值工程體系

什么是價(jià)值？價(jià)值根植于自然界與社會方面，離不開人類進(jìn)化與社會認(rèn)知發(fā)展。因此，價(jià)值論的諸多爭議也源于價(jià)值的不同定義。從物理學(xué)角度，人們把價(jià)值理論建立在自然科學(xué)的基礎(chǔ)之上，使之具有高度的精確性、客觀性和公理性；而從醫(yī)療角度上，價(jià)值就有所不同了，它涉界于自然與社會兩個(gè)方面，在不考慮或忽略醫(yī)療成本情況下，為醫(yī)療提供服務(wù)所需的物化與活化勞動構(gòu)成，形成病歷“個(gè)性品質(zhì)”與“行為操守”。即“個(gè)性品質(zhì)”應(yīng)該表現(xiàn)出簡明、真實(shí)、完整、系統(tǒng)；而“行為操守”應(yīng)該是嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或無理搶奪病歷資料信息。病歷書寫規(guī)范是價(jià)值及其價(jià)值轉(zhuǎn)移所形成價(jià)值鏈的過程，實(shí)質(zhì)上也是一種操守、理想、信念、目標(biāo)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)屬性體現(xiàn)。因此，價(jià)值的形成與價(jià)值轉(zhuǎn)移是與時(shí)俱進(jìn)的，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而價(jià)值及價(jià)值觀發(fā)展變化。病歷書寫規(guī)范價(jià)值也從這個(gè)視野下來闡述其價(jià)值論。

1.基礎(chǔ)價(jià)值———醫(yī)療病歷書寫規(guī)范建設(shè)與實(shí)踐發(fā)展。第一，病歷書寫基本規(guī)范問世與價(jià)值形成階段。基礎(chǔ)價(jià)值認(rèn)為屬于自身價(jià)位或本體價(jià)值的表現(xiàn)。在病歷規(guī)范視野下，制訂、執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范是《病歷書寫基本規(guī)范》的基礎(chǔ)建設(shè)、發(fā)展與優(yōu)化過程的自身價(jià)值體現(xiàn)。2002年8月16日，原衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》的基本法規(guī)的基礎(chǔ)上制定了首個(gè)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》，開新中國病歷書寫基本規(guī)范文件的先例。表明了我國醫(yī)療衛(wèi)生工作重視病歷書寫與醫(yī)療質(zhì)量的重要性，也闡明了書寫記錄的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范，其內(nèi)涵分解在基本要求、門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容、住院病歷書寫要求及內(nèi)容以及其它的37項(xiàng)條文之中。自9月1日起施行的七年來，已為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷的科學(xué)、規(guī)范化書寫指明了方向，確定了標(biāo)準(zhǔn)，奠定了醫(yī)療質(zhì)量及其管理價(jià)值基礎(chǔ)。第二，病歷書寫基本規(guī)范成熟與價(jià)值發(fā)展階段。在《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》實(shí)施的七年中，因醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，對病歷書寫內(nèi)涵及有關(guān)條文已不適宜當(dāng)前的需要。于是，2010年2月4日，衛(wèi)生部組織對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為內(nèi)涵進(jìn)行擴(kuò)容與內(nèi)涵補(bǔ)充，也有取消部分內(nèi)涵。從規(guī)范的內(nèi)涵條文看，增加了打印病歷內(nèi)容及要求，章節(jié)增至5章38條。新的《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)一步明確了基本概念主體，是在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量管理需求的實(shí)際需要條件下頒發(fā)實(shí)施。在法律條文中，更正了舉證責(zé)任倒置問題；隨著數(shù)字化醫(yī)院體系的普及和應(yīng)用的出現(xiàn)，添加電子病歷或計(jì)算機(jī)打印病歷新內(nèi)涵；強(qiáng)調(diào)全面規(guī)范病歷書寫，做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。著重強(qiáng)調(diào)真實(shí)性是病歷的第一要義，不存在可以掩飾的真相，病歷貴在記錄有用可靠的信息，而不是盲目要求細(xì)化記錄。張紅君等人報(bào)道“電子病歷有存儲“患者既往診療信息、醫(yī)囑管理、檢查、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制等多項(xiàng)功能”的觀點(diǎn)。[3]但目前我國司法系統(tǒng)尚不認(rèn)可電子病歷法律地位，醫(yī)療事故、糾紛及司法案件所調(diào)用病案，仍以紙質(zhì)歸檔病歷為證。

2.核心價(jià)值———維護(hù)與保障醫(yī)療質(zhì)量與安全。第一，為診斷和治療疾病服務(wù)。書寫好病歷是醫(yī)護(hù)人員診斷與治療疾病不可缺乏的手頭操守，是診治方案的醫(yī)療實(shí)踐性操作文件。良好的病歷書寫是醫(yī)護(hù)人員必備的基本條件，也是醫(yī)療診治工作基本功，是一項(xiàng)直接驗(yàn)證醫(yī)護(hù)質(zhì)量與管理工作水平的指標(biāo)，有效地規(guī)范醫(yī)療行為操守，做好因病施治、因病論治、合理診治、合理用藥、合理檢查，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率、效益、效果的效應(yīng)，維護(hù)與完善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的首要任務(wù)。第二，為預(yù)防與疾病控制服務(wù)。以感染性疾病為例，對傳染科病歷書寫要求，應(yīng)該是在一般科別病歷書寫基礎(chǔ)上的差異化，突出傳染病感染過程與轉(zhuǎn)歸的特殊之處，即每個(gè)傳染病都有它特定傳染源、傳播途徑、易感人群，不等的潛伏期、癥狀與體征的感染性疾病書寫要求全面，所有癥狀均記明開始時(shí)間、程度、性質(zhì)及病程演變過程。每個(gè)具有傳染性指標(biāo)的性質(zhì)、程度都是為預(yù)防與疾病控制措施制訂的依據(jù)。第三，為醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研服務(wù)。病歷資料是臨床教學(xué)、科研的第一手材料。具有簡明性、系統(tǒng)性、完整性、真實(shí)性的病歷來源于臨床診治第一線，是具有臨床直觀性、生動性的活教材，也是臨床科研工作者，從縱向探索臨床技術(shù)、技能發(fā)展，橫向臨床各科室可比性與經(jīng)驗(yàn)借鑒的第一手真實(shí)、科學(xué)的數(shù)據(jù)信息，具有較強(qiáng)的科學(xué)性與臨床驗(yàn)證說服力。第四，為醫(yī)療質(zhì)量管理服務(wù)。病歷書寫與醫(yī)療管理的哲學(xué)基礎(chǔ)體現(xiàn)在病歷管理本質(zhì)上，病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度就是管理本質(zhì)的直觀表現(xiàn)。規(guī)范化的病歷書寫直接為提高醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療效益。

［提要］病歷書寫是歸納、分析、整理臨床資料形成醫(yī)療活動記錄的行為，在兒科臨床中尤為重要，病歷書寫也是兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師必備的基本功。針對病歷書寫存在的常見問題，在臨床教學(xué)中采用加強(qiáng)培訓(xùn)、三級醫(yī)師帶教病歷檢查及專項(xiàng)整治、出科考核、人文關(guān)懷等對策，旨在提高兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師住院病歷書寫質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］病史記錄；書寫；醫(yī)院，兒科；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)方法

2010年3月1日頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為［1］。

1兒科病歷書寫的重要性

病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，具有重要意義。2018年10月1日起實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第16條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制全部病歷資料［2］，包括主觀病歷和客觀病歷，新條例的實(shí)施凸顯了病歷作為法律文件的重要性。病歷是解決醫(yī)療糾紛重要的法律依據(jù)，病歷作為證據(jù)的原始資料，是醫(yī)療糾紛處理的爭議焦點(diǎn)，兒科相關(guān)疾病變化快，病死率高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高且糾紛多，更需加強(qiáng)法律意識，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范［3－4］。病歷書寫是兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師必備的基本功，通過病歷書寫，將所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識用于對疾病的分析和判斷，有利于鍛煉和培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力。病歷書寫質(zhì)量反映了實(shí)習(xí)醫(yī)師的綜合素質(zhì)水平［5］；同時(shí)，也是考核臨床教學(xué)質(zhì)量的重要評價(jià)指標(biāo)［6］。

2住院病歷的常見問題及原因分析

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護(hù)理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結(jié)果漏填或記錄不規(guī)范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標(biāo)志漏填；出入院、轉(zhuǎn)科時(shí)間書寫不規(guī)范或漏寫等。

2．2護(hù)理記錄單護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性；醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不確切；護(hù)理記錄內(nèi)容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細(xì)，不能客觀反映患者病情發(fā)生發(fā)展與診療護(hù)理過程，不能正確判斷和發(fā)現(xiàn)病情；護(hù)理記錄還經(jīng)常出現(xiàn)亂復(fù)制、亂粘貼現(xiàn)象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

［摘要］為了進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施。

［關(guān)鍵詞］護(hù)理病歷；缺陷；干預(yù)措施

護(hù)理病歷是護(hù)士對患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是護(hù)理人員在護(hù)理活動中的真實(shí)情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強(qiáng)，人們在享受醫(yī)療服務(wù)過程中，對維護(hù)自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，護(hù)理病歷已被列為處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，規(guī)范的病歷書寫和管理有利于增強(qiáng)舉證的效果，提高護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量，是護(hù)理人員維護(hù)自身權(quán)益和實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進(jìn)行分析，提出干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高我院護(hù)理病歷的書寫質(zhì)量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行終末質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數(shù)的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數(shù)的41.86％；護(hù)理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護(hù)單211份，占缺陷病歷13．78％；醫(yī)囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

各縣（自治縣）、區(qū)衛(wèi)生局，市直各醫(yī)療單位：

為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展病歷書寫質(zhì)量評比活動實(shí)施方案》，結(jié)合“崗位大練兵、技術(shù)大比武”活動，市衛(wèi)生局決定在全市開展病歷書寫質(zhì)量評比活動，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

一、參評范圍

市直各醫(yī)院，各縣區(qū)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

二、病歷選擇

1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷。縣級以上醫(yī)院隨機(jī)從所有臨床專業(yè)科室抽取每月出院病歷各1份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取內(nèi)、外、婦科出院病歷各4份。

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認(rèn)識護(hù)理工作中存在的許多做法，以進(jìn)一步完善護(hù)理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護(hù)理記錄書寫缺陷。目的是在維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)，用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益，預(yù)防杜絕因護(hù)理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進(jìn)行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強(qiáng)了護(hù)士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［1］的出臺，對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實(shí)際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對策。現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關(guān)節(jié)疾病41份，頸、腰椎病36份。手術(shù)病歷142份，非手術(shù)病歷58份。患者住院時(shí)間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時(shí)間順序分為兩組，2002年5～11月為學(xué)習(xí)前，2002年12月～2003年5月為學(xué)習(xí)后，各100份。

1.2方法

摘要：通過典型案例分析，探討“未按規(guī)定書寫病歷”適用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的處理。警示醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會該條例的精神實(shí)質(zhì)和內(nèi)容，切實(shí)做到病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：病歷書寫；醫(yī)療糾紛；預(yù)防

一、案件簡介

2020年7月，執(zhí)法人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)療美容門診部的數(shù)十份門診病歷資料袋中由市醫(yī)療美容質(zhì)量控制中心統(tǒng)一制定的“肉毒素、填充劑注射美容知情同意書”上均有患者、經(jīng)治醫(yī)師廖某某簽名及簽署日期，且所有患者均已接受肉毒素、填充劑注射治療，但上述知情同意書上必填的注射藥品的名稱、產(chǎn)地等信息欄均空白；部分“玻尿酸注射”病例未黏貼醫(yī)療器械可追溯碼；部分手術(shù)“術(shù)前告知暨知情同意書”中，手術(shù)名稱空白、醫(yī)師簽名空白；部分“手術(shù)安全核查表”的手術(shù)醫(yī)師簽名和麻醉師簽名均空白；部分病歷中手術(shù)記錄頁缺失；部分脂肪抽吸術(shù)病例的手術(shù)記錄沒有記錄注入的腫脹液數(shù)量、抽出的懸濁液數(shù)量和抽出的脂肪量等具體手術(shù)情況。經(jīng)查，上述情況的發(fā)生是因經(jīng)治醫(yī)師疏忽，未完整填寫“知情同意書”上的相關(guān)重要治療信息內(nèi)容，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)在病歷管理上存在疏漏，未嚴(yán)格管理造成的。

二、立案處罰

（一）處罰依據(jù)及內(nèi)容

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施，護(hù)理人員在工作中面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認(rèn)識護(hù)理工作中存在的許多做法，以進(jìn)一步完善護(hù)理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護(hù)理記錄書寫缺陷。目的是在維護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)，用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益，預(yù)防杜絕因護(hù)理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學(xué)習(xí)前后各100份骨科病歷進(jìn)行原因分析與對策。通過學(xué)習(xí)書寫缺陷明顯降低。通過學(xué)習(xí)增強(qiáng)了護(hù)士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個(gè)合格的護(hù)理人員不僅應(yīng)該熟知國家法律條文，而且更應(yīng)明白在自己實(shí)際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀(jì)守法，必要時(shí)保護(hù)自己的一切合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護(hù)理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進(jìn)行分析，并提出防范對策。

一.評價(jià)方法

學(xué)習(xí)內(nèi)容組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強(qiáng)質(zhì)控；加強(qiáng)護(hù)士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及診療護(hù)理規(guī)范，骨科護(hù)理常規(guī)作為書寫標(biāo)準(zhǔn)，一處書寫不符合要求為不合格項(xiàng)目。檢查護(hù)理入院評估單、護(hù)理記錄單，每份病歷合格項(xiàng)目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

各鎮(zhèn)（街辦）衛(wèi)生院、市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)、枝江石化醫(yī)院：

為防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我局于2012年9月初對全市13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院歸檔病歷開展抽樣評比，臨時(shí)隨機(jī)抽取每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷5份，共計(jì)65份，局醫(yī)政股組織市直部分醫(yī)療專家對抽檢病歷按照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評比，現(xiàn)將評比情況通報(bào)如下：

一、主要成績

全市13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均能按照《省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《省年醫(yī)院管理年活動方案》、《省創(chuàng)建平安醫(yī)院活動方案》、《省醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案》等相關(guān)規(guī)定規(guī)范病歷質(zhì)量管理，絕大多數(shù)醫(yī)生均能認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范、真實(shí)書寫病歷，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)三級醫(yī)師查房制度，疑難、危重病例會診討論制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級管理制度、知情同意制度（術(shù)前討論和手術(shù)談話制度、麻醉談話簽字和訪視制度)、死亡病例討論制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療核心制度。

65份病歷中，甲級病歷29份，甲級病歷率為44.6%，乙級病歷24份，占36.9%，合格病歷率為81.5%，丙級病歷12份，占l8.5%。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院、石化醫(yī)院在各項(xiàng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度落實(shí)，病歷質(zhì)量規(guī)范完善上做得扎實(shí)突出，給全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出了表率，評比結(jié)果甲級病歷均在60%以上；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中安福寺中心衛(wèi)生院、七星臺衛(wèi)生院、仙女衛(wèi)生院、顧家店衛(wèi)生院病歷質(zhì)量靠前，甲級病歷均在40%以上；百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷格式較完善規(guī)范，手術(shù)安全核查制度落實(shí)方面做得細(xì)致。在甲級病歷中，市中醫(yī)院梅翠娥、周慧英醫(yī)生，市婦保院楊孝梅、鄧培香、陳丹醫(yī)生，石化醫(yī)院張左勇醫(yī)生，市人民醫(yī)院李霖醫(yī)生，顧家店衛(wèi)生院盛偉、王雪瑩醫(yī)生，仙女衛(wèi)生院覃麗娥醫(yī)生，問安衛(wèi)生院王維醫(yī)生，百里洲鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院王江明醫(yī)生病歷書寫規(guī)范整齊，評比成績優(yōu)秀，值得廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。

二、存在的問題