導語：血管外科護理電子病歷研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的探討電子病歷質量控制對減少血管外科電子病歷不良事件的應用效果。方法選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病歷134份，以電子病歷質量控制實施時間為節點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，比較實施前后不良事件發生率和護理缺陷發生率，并比較電子病歷質量控制實施前后環節質控結果反饋耗費時間和病案質量評分情況。結果電子病歷質控實施前后分別發生缺陷記錄28份和7份。電子病歷質控實施后護理缺陷記錄發生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統計學意義(χ2=22.707，P=0.000)。質控實施后，環節質控結果反饋耗費時間明顯少于實施前，病案質量評分明顯提高，差異有統計學意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結論對血管外科實施電子病歷質量控制有助于減少不良事件，減少護理缺陷，有全面、高效、及時、互動等優點，提高了護理電子病歷質量，值得進一步推廣。

關鍵詞:電子病歷；質量控制；血管外科；護理工作；應用價值

1隨著醫院信息化不斷發展，電子病歷系統已逐

漸取代了傳統紙質病案，具有書寫快捷、格式規范、記錄清晰等特點，護理電子病歷可減輕護士工作強度，規范護士行為，提高護理文書書寫水平[1-2]。護理電子病歷是患者入院后護士護理患者的全部活動過程所形成的資料總和，是病案的重要組成部分之一，主要包括文字、圖案、符號、表格等資料，護理電子病歷的使用減少了護理人員的工作量，大大減少了字跡潦草、涂改、頁面不整潔、重抄現象，體溫單也不存在圖案不齊、刀片劃痕修改、連線不整齊等現象，但在運行后發現護理電子病歷在給臨床工作帶來便利的同時，仍然存在一定程度的缺陷和不足，電子病歷進行質量控制是提高護理電子病歷質量的關鍵，同時也是護理質量管理的重要環節[3-5]，血管外科患者大多屬于高齡患者，且合并基礎性疾病較多，且術后對患者創傷較大，增加了護理工作的難度，也對護理電子病歷質量提出了更高的要求，本研究探討電子病歷質量控制在血管外科護理工作中的應用價值，現報道如下。

1資料來源與方法

1.1一般資料。選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病案134份，以電子病歷質量控制實施時間(2018年3月1日)為節點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，本科室書寫病歷護士共30名，年齡21~35歲，平均年齡(28.31±3.05)歲；職稱：主管護師3例，護師6例，護士21例；學歷：大專14名，本科16名。病案資料情況：實施前組男35例，女26例，年齡42~76歲，平均(69.36±8.27)歲，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；對照組男42例，女31例，年齡41~83歲，平均(66.12±7.39)歲，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年齡、性別、病情手術方法、等一般資料無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。實施前組采用常規流程書寫、核對電子病歷，每月由護理部進行運行病歷抽查，病案室進行終末病案抽查，對電子病歷出現錯誤及時進行糾正。實施后組建立個人-科室-醫院三級質量控制體系，具體措施如下：(1)個人控制。對血管外科全體護士進行規范化培訓，并建立考核制度，盡可能減少缺陷病案發生，在將電子病歷歸檔時，應再次核對后進行提交，確保病案完整性和有效性。(2)科室內部控制。成立血管外科質控小組，由護士長和經驗豐富的3名主管護師組成，每周應至少檢查兩次，對醫囑處理記錄、病歷書寫情況進行詳細檢查監督，應密切關注血管外科患者病情，并根據相應動脈血管和靜脈血管疾病進行核查，密切關注患者臨床指標，科室內部采用一班對一班、夜班對日間的對接方式，且質控小組應重點對病重、病危、病情復雜大手術患者病案進行特殊監控。(3)醫院質控組控制。由醫院成立專門質控小組，通過信息管理系統對病案進行實施監督并抽查，由于血管外科性質特殊性，手術創傷較大，后遺癥較多，故確保每個星期抽查病案份數在五份以上，其中應至少包含兩份危重病例，并對檢查結果進行評分，發現問題及時對科室進行反饋，并定期開展護理電子病歷講評制度，對優秀和缺陷病案進行對比展開討論，找出其中的差距，不斷提高和改進護理電子病歷質量。1.3觀察指標。(1)護理記錄缺陷，包括記錄不及時、記錄不一致、缺手工簽名、代簽、復制粘貼。(2)環節質控結果反饋耗費時間和病案質量評分。1.4統計學處理。使用SPSS21.0進行統計分析。反饋耗費時間和病案質量評分為計量資料，采用t檢驗。不良事件和護理缺陷發生率為計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示組間有統計學差異。

2結果

2.1缺陷發生率比較。電子病歷質控實施前后分別發生護理缺陷28份和7份。電子病歷質控實施后護理缺陷發生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統計學意義(χ2=22.707，P=0.000)，見表1。2.2環節質控反饋耗費時間及病案質量比較。質控實施后，環節質控結果反饋耗費時間(2.18±0.31)明顯少于實施前(4.92±0.58)，病案質量評分(97.06±4.69)明顯高于實施前(87.62±3.17)，差異有統計學意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。見表2。

3討論

3.1血管外科護理病案特點。護理電子病歷是醫療信息化時代的要求，也是臨床電子病歷重要組成部分，是臨床實踐工作的總結，具有規范、省時等優點，可明顯提高護理病案質量，保證護理工作順利進行[6-7]。目前我國心血管疾病發生率呈上升趨勢，我科許多患者均需通過體外循環手術進行治療，加上患者年齡偏大，病情嚴重，且對于血管外科患者而言，術前焦慮也是常見情緒，主要是因為對疾病本身擔憂所致，其多數手術如射頻閉合術等風險較大，許多患者在術后直接轉入ICU，極易引起諸多并發癥，故在手術壓力同時，對臨床護理要求也較高，護理病案準確性、真實性、客觀性和規范性顯得非常重要，通過電子病歷質量控制，提高護理病案質量，對醫院綜合質量長久發展具有積極意義[8-10]。3.2護理電子病歷存在問題。電子病歷質量控制實施前，主要缺陷和不足有：(1)未建立相應質控•16•制度。對于護理電子病歷，沒有建立針對性的質控標準和規范，且由于醫護人員配合不夠密切或重視程度不夠，對電子病歷書寫認識程度不高，上下級質量監督不到位[11]。(2)存在漏項、空項、填寫不規范等錯誤，也出現病程記錄不合格，護理工作人員未在規定時間內完成病案書寫，使病案喪失了臨床、教學、科研的價值[4]。護理缺陷主要來自于以下幾個方面：(1)護理記錄單。其中有護士在病案輸入過程中產生的錯別字，記錄不及時，可能是由于科室電腦數量較少，有時會導致輸入時間沖突而導致的記錄不及時。還可能存在內容重復現象，此現象是由于電腦便利功能，復制粘貼過程中可能造成內容重復，與醫師病案記錄內容不一致[12]。由于血管外科手術風險大，術后并發癥較多，故應對患者并發癥進行詳細記錄校對，保障病案完整性[13]。(2)體溫單。主要是漏填情況，如尿量記錄，藥物過敏等情況。還可能出現患者出入院、轉科時間填寫失誤或不規范現象，導致數值與實際情況不符無法對應[14]。(3)醫囑單。主要缺陷來自于漏項、內容未確認等現象，可能由于手術緊急或時間倉促，存在缺護士簽名或輸入內容后未確認等情況[15]。(4)存在責權不明現象。由于電子病歷系統上線之初，所有護士的初始密碼都是相同的，賬戶可能會被他人冒用，間接造成電子簽名者與書寫者不一致，或因事離開電腦未及時推出電子病歷系統，導致他人有機會進行違規操作，從而導致權責不明現象出現，應告知護理工作人員在領到自己的系統工號后，將初始密碼修改[16-17]。要求護理人員對自己的帳號妥善保管，并且按照等級制度對護理人員進行授權，只有有上一級權限的人，才可以修改電子病歷記錄[18]。對于血管外科患者，治療后往往需要長期臥床靜養，患者病情容易實時變化，且受到手術情況、年齡等諸多因素的影響，護理工作人員應及時將患者信息記錄，且應每周總結護理缺陷發生原因，在今后工作中加以避免[19]。3.3級質控的應用。隨著醫院信息化不斷發展，各科室均開展信息系統，從而可能導致患者信息不一致，醫院多項電子系統導致患者信息不一致，例如HIS系統和電子病歷系統為兩套獨立系統，之間存在對接問題，故科室應該與信息管理科室做好信息對接，配合醫院實現各個系統之間的無縫對接[20]。此外，醫院信息中心應將科室人員設置等級權限，應只有上一級權限才有查閱和修改操作。電子病歷質量控制實施后，其優勢主要體現在：(1)環節質控結果反饋耗費時間(2.18±0.31)明顯少于實施前(4.92±0.58)，節省病歷書寫時間。血管外科的治療手段主要有物理治療、藥物治療、手術治療和介入治療等多種治療方式，且有的患者往往采用多種治療結合方式，對電子病歷錄入和校對工作提出了更高的要求，由于護理電子病歷采用模板錄入方式，可通過事先統一制作的護理病案模板，規定書寫內容、項目、觀察重點等，且對于患者出入液量可實現系統自動設計，有效解決了手工統計耗時、少算、復算等情況。如錄入過程中出現非正常值范圍，系統會自動提醒，有效防止了數據錯誤。且檢索方面，只需要輸入患者病案號，系統會自動調出其以往住院病案，節省了去病案室查資料的時間[21]。(2)減少護士工作時間。有研究表明，隨著社會老齡化加劇，血管外科疾病呈不斷上升趨勢，患者逐漸增多，在當前患者人數激增和護士人力不足情況下，電子病歷質量控制實施可減少護士工作時間，使護士有更多時間對患者進行健康教育，使患者更能感受到護理人員的人文關懷，拉近了護患關系，使患者接受更好的健康教育和護理服務[22]。(3)病案質量評分(97.06±4.69)明顯高于實施前(87.62±3.17)，提高護理文書書寫質量。護士在書寫病歷時可以方便快捷對病案內容進行修改和完善，通過質控實施可使記錄更規范，電子病歷質控實施后護理缺陷發生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，使患者在入院和出院時方便對病案查看和監督，發現問題可及時反饋，使臨床及時糾正，大大提高護理病歷書寫質量。通過電子病歷質量控制實施，可找到當前護理工作中存在的問題和引發問題的原因，并通過規范化護士對病案的管理行為，全面提升護士的專業知識水平、法律意識和整體素質，通過護理病案中的客觀記錄，提高護士風險意識和保護自我意識。開展相關規范化培訓，提高護士法律意識和業務水平，樹立護士風險意識和自我保護意識，對護理病案加強實時質控，可提高護士工作效率，促進病案質量提升。血管外科為醫療糾紛高發科室，可能是由于其手術具有一定風險性，這就對護理電子病歷的完整性、準確性和規范性提出了更高的要求，故應加強醫護溝通，使護士意識到一旦發生糾紛，醫護記錄不一致現象則會使醫院處于非常不利的地位，應由環節控制代替終末控制，建立個人、科室、醫院三級質量控制體系，確保護理電子病歷準確性、真實性、完整性和規范性。此外，通過對電子病歷實施質控管理，可全面提升科室病案質控管理工作效率，使病案質量得到提高，增強了醫護之間的溝通，使護士明白正確記錄病案資料的重要性，通過檢查和處理工作，護士還應對電子病歷質量控制中存在的問題和缺陷進行總結歸納，進而不斷提高和改進護理電子病歷質量，為患者提供更加優質的護理服務。

作者:范麗穎 王磊 潘易飛 高春城 單位:1.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院血管外科 2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九六二醫院心內科