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    (一)案例教學

    案例教學是在市場營銷教學中比較成熟的教學方法,早在20世紀初,哈佛商學院的教師就把自己掌握的一些企業營銷的案例搬到課堂上,作為教學案例進行研究。案例教學,顧名思義,就是針對特定的市場營銷教學內容,選取相應的營銷案例,教師根據案例,引導學生對案例進行分析、討論,探索營銷活動的內在規律,培養學生利用理論知識分析問題、解決問題的能力。作為教學資料的營銷案例,從其運用方式上講,可以分為操作性案例和非操作性案例兩種。操作性案例,即不僅要求學生對案例進行討論分析,而且要求學生切實動手實踐。非操作性案例,僅僅要求學生對案例進行分析討論處理,不要求實際動手。案例教學則可以根據案例難度分為三種:已解決問題案例的教學、待解決問題案例教學、設想問題案例的教學,難度依次提高。

    案例教學最大的優點是激發學生獨立思考的能力。它的優勢具體表現在:首先,突出學生學習的主體地位,在案例教學過程中,教師僅僅是起引導的作用,對案例的分析討論研究都是學生自主參與,學生成為學習的主體,這樣就突出了學生學習的主體地位,增強了學習的積極性、主動性;其次,有利于增強學生各方面的能力。市場營銷案例教學將學生的注意力集中到營銷案例上,既加強了學生對理論的理解,更有利于培養學生獨立思考的能力和解決問題的能力。同時,在對案例的討論過程中,能夠有力的培養語言表達能力。再次,有利于培養學生的團隊合作意識。在對營銷案例進行分析討論時,一般是以小組為單位,小組成員的分工合作,有利于學生團隊合作意識的培養。最后,案例教學能夠很好的實現師生互動、教學相長。

    案例教學在市場營銷教學中并不是完美無缺的,它有自身難以克服的缺陷。首先,營銷案例的選擇難以把握合適的尺度。對作為教學資料的營銷案例的選取,應遵循真實性、典型性、規范性等原則,并與教學內容相合。但在實際的案例教學中,營銷案例往往選取不夠恰當,不是不夠規范典型,就是與教學內容脫節。其次,案例教學容易給學生造成概括化的不正確認識。往往由于某一兩個典型案例展現出的信息驚人,學生就認為絕對正確,從而形成在這一兩個典型案例上的概括化認識,從而忽視對營銷規律的進一步的深入探討。再次,案例與案例之間的連續性不強,使得學生很難把通過案例學到的知識、技能形成整體融入到學到的理論系統中。最后,在中國現階段的教育情況下,案例教學往往在課堂上形成“冷場”或“暴場”的現象,甚至是一半熱切討論,另一半冷眼旁觀的情況。

    (二)嘗試教學

    嘗試教學是以學生嘗試為主要特征的教學方法,它側重于對學生實際動手能力的培養。在市場營銷教學中,嘗試教學主要以兩種方式進行:課堂模擬和實景訓練。課堂模擬即在課堂上再現比較真實的營銷場景,通過對產品和公司等進行一些規定,讓學生扮演營銷雙方的方法,使學生得到實際操作技能和營銷方法。實景訓練,即讓學生參與到真實的市場營銷活動中,從而鍛煉營銷技能和方法。

    嘗試教學的最大優點就是使學生的實際動手能力得到很大訓練。此外,它的具體優勢主要有:首先,嘗試教學能夠查漏補缺,及時發現自身不足。在對營銷活動的實際參與中,學生會發現自身的不足之處,從而針對不足進行彌補。其次,嘗試教學能夠培養學生面對困難、解決困難的能力。在參與市場營銷活時,學生往往會遇到很多困難,在切身的嘗試中,學生會逐步學會如何面對困難、解決困難。再次,能夠很好培養學生的社交能力以及心理承受能力。在對市場營銷活動的嘗試中,學生會接觸各色的社會人士,面對各種挫折,在不斷嘗試中,能夠使社交能力和心理承受能力得到很好的鍛煉。最后,嘗試教學能夠在真實的場景中拓展學生的視野。

    嘗試教學的劣勢在于:首先,操作性較難。課堂模擬操作性還相對簡單,實景訓練則比較難以操作。即使教師布置下實景訓練的嘗試任務,也很難保證學生貫徹執行到實處。其次,嘗試教學的盲目性較強。拿實景訓練來說,教師很難給予所有同學指導和監督,再加上各種社會因素的影響,嘗試教學往往喪失其最初的目的,造成很大的盲目性。

    二、案例教學與嘗試教學相結合的方法探究

    案例教學與嘗試教學有很大的交集,兩種教學方法都是注重對學生實際運用能力的培養,因此,把兩種教學方法結合起來,已到達更好的教學目的是非常現實的。但是應注意案例教學與嘗試教學在整個市場營銷教學中結合的方法。

    (一)著眼于市場營銷理論。案例教學和嘗試教學的根本目的都是為了使學生能夠真正的學到市場營銷的方法和技巧,鍛煉各方面的能力。而市場營銷教學的出發點和落腳點都應該是系統的市場營銷理論。無論是案例教學還是嘗試教學都應該在市場營銷理論的指導下進行。因此,要想把案例教學和嘗試教學真正的結合起來,要充分理解市場營銷理論,真正發揮理論對實踐的指導作用。

    (二)理順案例教學和嘗試教學的先后順序。筆者認為,在市場營銷教學中,把案例教學和嘗試教學結合起來,應有一定的先后順序。這種先后順序可以有三種形式。第一種,先案例教學再嘗試教學。在市場營銷教學中,教師可以先通過案例教學法使學生學到營銷的方法和技巧,然后給學生安排嘗試任務,使學生把學到的方法和技巧真正的運用到實踐中。第二種,先嘗試教學再案例教學。教師可以根據具體的市場營銷教學內容,先安排學生進行嘗試實踐,然后甄選學生在嘗試過程中典型的案例作為教學資料在課堂上讓學生討論分析,從而得到正確的方法和結論。第三種,可以采用先案例教學再嘗試教學最后再回到案例教學的循環方法。教師可以先通過典型案例的討論分析使學生得到結論,然后安排學生去嘗試,驗證結論,最后拿學生的嘗試作為新的案例做比較分析。

    (三)找到案例教學與嘗試教學的結合點。要把案例教學和嘗試教學在市場營銷教學中結合起來,就必須找到兩者的結合點。兩者具體的結合點必須根據市場營銷教學的內容和采取的具體案例而定。而大體上的結合點則可以根據案例教學的難易程度確定。上文所言,案例教學根據難易程度可以分為三種,已解決問題案例的教學、待解決問題案例教學、設想問題案例的教學。已解決問題案例教學與嘗試教學的結合點在于模仿,即采取案例中的方法和技巧去營銷。待解決問題案例教學與嘗試教學的結合點在于解決問題,即在嘗試中想辦法解決案例中還沒有解決的問題。設想問題案例教學與嘗試教學的結合點在于驗證與發現,即驗證設想的問題是否真的出現并在嘗試中發現新的問題。

    (四)對案例教學和嘗試教學相結合的流程進行設計。以先案例教學再嘗試教學最后再案例教學這種模式為例。教師在上課前應該把整個流程的時間、地點等進行安排設計。然后選取典型的企業營銷的案例,把學生進行分組,使其對案例進行討論分析,并得出結論。再根據各組不同的結論,安排相應的實踐,并要求學生記錄實踐過程并完成實踐報告。在學生完成實踐后,收集學生的實踐記錄和實踐報告,從中選取較典型的案例作為新的教學資料在課堂上進行分組討論研究,并與先前的企業營銷案例進行比較,得出各自的優缺點,從而使學生真正的掌握營銷技能和方法,實現教學目的。

    三、把案例教學與嘗試教學相結合應注意的問題

    在市場營銷教學中,把案例教學與嘗試教學結合起來應注意以下幾點:

    第一,在選擇作為教學資料的案例時,除遵循典型、規范、真實等原則外,還必須具有操作性,非操作性的案例進行嘗試的困難較大。

    第二,在市場營銷教學中,應有針對性的進行案例教學與嘗試教學相結合。并不是所有的市場營銷教學內容都適合案例教學與嘗試教學相結合的教學方式,有的僅僅用案例教學就足夠。所以,在把兩者結合起來時,應有針對性,選擇能夠采取兩者相結合教學可能的教學內容或者選擇有必要把兩者結合起來的教學內容,這樣能夠節約時間,同時提高教學效率,避免資源的浪費。

    第三,把案例教學和嘗試教學結合起來時應該有所側重,以一種教學方法為主,另一種為輔,盡量避免兩者并重。因為在中國現有教學資源下,兩者并重很難實現并且花費時間較多。到底以哪一種教學方法為主,應根據具體的教學內容而定,有的教學內容需要以案例教學為主,有的則需要以嘗試教學為主。

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關鍵詞：β-內酰胺類抗性菌株；Ⅰ類整合子；基因盒

中圖分類號 X703 文獻標識碼 A 文章編號 1007-7731（2016）07-15-03

Abstract：In this paper，PCR techniques were used to detect the presence of classⅠintegron and gene β-lactam antibiotics which selected from sewage water samples. Second，the plasmid DNA were extracted from β-lactam resistant strains with classⅠintegron and gene cassette，which detected the position of classⅠintegron and gene cassette. Finally，the response of a strain containing classⅠintegron and gene cassette to antibiotics were investigated.

Key words：β-lactam antibiotics；ClassⅠintegron；Gene cassettes.

1 前言

隨著抗生素使用越來越頻繁，細菌具有了更強的抗藥性，從而使耐藥性廣泛傳播。耐藥基因的水平傳播主要由質粒、轉座子、噬菌體介導，而整合子起著至關作用[1]。Stokes[2]在1989年首次提出了整合子的概念，Hall[3]在1991年正式提出了基因盒-整合子系統的概念。整合子是細菌DN段，與細菌耐藥性密切相關[4]，是一種存在于細菌質粒或染色體上的遺傳元件系統，通過自身編碼的整合酶來獲取外源基因并使之表達。

整合子由5′-保守末端（CS）、3′-保守末端及位于2段保守序列之間的可變區組成，它能夠捕獲、整合及表達耐藥基因。5′-CS是整合子的基本結構，包括一個編碼整合酶的IntⅠ基因、一個整合子重組位點attI和啟動子（Pant）[5]。中間可變區域有不同種類和數量的耐藥基因盒，表現出多耐藥特征。而基因盒是一種結構比較小的、自己無法轉錄翻譯，需要借助外界力量來幫助自己表達，而整合子經常是它的首選目標。基因盒通過整合子上整合酶被整合到整合子中或從整合子里被剪切下來，使耐藥基因得以傳播與擴散[6]。3'-CS的結構因整合子種類而不同。

到目前為止，Ⅰ類整合子是研究最多也是被檢測到最多的。Ⅰ類整合子的5′-CS部分一般相似，而3′-CS存在差異。多數3′-保守端有3個開放的基因讀碼框：磺胺耐藥基因（SulⅠ），季銨鹽化合物及溴乙錠的耐受基因（qacE1），以及功能尚不清楚的ORF5[5]。本實驗主要通過PCR等方法檢測污水廠分離的39株抗性菌株的Ⅰ類整合子以及基因盒的存在情況。通過對含有Ⅰ類整合子-基因盒系統的抗性菌株提取質粒，分析Ⅰ類整合子-基因盒所在的位置。最后，探討了整合子在介導LFE對抗生素產生多重抗性的作用。

2 實驗方法

2.1 樣本采集及DNA的提取 實驗菌株來自閔行污水廠中分離的39株耐β-內酰胺類乳糖發酵型腸桿菌。用水煮法（99.5℃，10min）裂解提取菌落DNA。同時做好標記保存使用。

2.2 抗性菌株Ⅰ類整合子基因檢測 將水煮提取的39個菌落DNA在Ⅰ類整合子基因擴增引物下進行PCR檢測，反應總體系為30μL：3μL 10×PCR Buffer，1.8μL MgCl2，3μL dNTPs，正、反向引物各0.6μL，2μL DNA模板，0.2μL的Taq聚合酶，18.8μL超純水。PCR擴增條件為：94℃預變性5min，94℃變型30s，59℃退火30s，72℃延伸60s，30個循環，最后72℃延伸10min。最后在1%的瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產物。

2.3 抗性菌株Ⅰ類整合子基因盒檢測 用上述使用過的39個菌落DNA在Ⅰ類整合子基因盒擴增引物下進行PCR檢測，反應總體系為30μL：3μL 10×PCR Buffer，1.8μL MgCl2，6μL dNTPs，正、反向引物各1.2μL，4μL DNA模板，0.4μL的Taq聚合酶，12.4μL超純水。PCR擴增條件為：94℃預變性7min，94℃變型40s，59℃退火40s，72℃延伸80s，30個循環，72℃延伸10min，最后在1%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產物。

2.4 帶Ⅰ類整合子抗性菌株整合子位置確定 用質粒抽提試劑盒（桑尼生物科技有限公司）對閔行污水廠中分離的39株耐β-內酰胺類乳糖發酵型腸桿菌抽提質粒。用PCR方法對抽提的質粒做整合子及基因盒檢測，步驟同上面2個實驗相同。

2.5 β-內酰胺類抗性菌株對多重抗生素的耐藥性研究 將分離出的含有39株β-內酰胺抗性菌株分別轉接于含有濃度為50μg/mL的氨芐西林鈉、16μg/mL的頭孢呋辛鈉、20μg/mL的四環素的麥康凱瓊脂平板中，37℃培養24h。

3 結果與分析

3.1 抗性菌株Ⅰ類整合子-基因盒檢測結果 取9、10、11月從閔行污水處理廠分離出的39株具有2種以上抗性基因的Ⅰ類整合子-基因盒檢測結果，見表1。從表1可以得出：在分離的39株具有多個抗性基因的菌株中，其中約15.38%含有Ⅰ類整合子但不含有基因盒；15.38%含有基因盒但是在intⅠ上沒有檢測到；同時15.38%的菌株檢測出Ⅰ類整合子及基因盒，另外約有30.77%未含有Ⅰ類整合子和基因盒。其中對于都含有Ⅰ類整合子及基因盒的月份上分析：11月份

3.2 Ⅰ類整合子-基因盒位置的分析 對含有Ⅰ類整合子-基因盒的6株菌進行了對該系統位置的研究，結果表明，這6株菌的質粒DNA也都能檢測到該系統，說明這6株的Ⅰ類整合子-基因盒系統均位于質粒上。

3.3 β-內酰胺類抗性菌株多重耐藥性的研究 攜帶Ⅰ類整合子-基因盒系統的抗性菌株在不同抗生素中生長情況，結果見表3。從表3可以看出：SA15、OC4、OD6這3株菌能在氨芐西林鈉、頭孢呋辛鈉、四環素這3種抗生素中生長，說明這3株菌對這3種抗生素都具有抗性，即為多重抗性菌。另外，這也從側面反映出含有Ⅰ類整合子-基因盒的細菌對抗生素極易表現出多重抗性。

4 結論

在閔行污水處理廠分離出的39株帶有多重抗性的菌株中，Ⅰ類整合子的檢出率為30.77%，基因盒的檢出率為30.77%，同時帶有整合子-基因盒系統的檢出率為15.38%[7]。對6株含有Ⅰ類整合子-基因盒的β-內酰胺類抗性菌株對其質粒檢測，結果發現在這6株菌的質粒上都檢測到了Ⅰ類整合子-基因盒的存在。β-內酰胺類抗性菌株中的Ⅰ類整合子-基因盒可能位于質粒上。整合子在介導β-內酰胺類抗性菌株對抗生素產生多重抗藥性的過程中起到了重要作用。

參考文獻

[1]馮銀，陳體，伍勇.整合子介導細菌耐藥調控機制的研究進展[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（10）：1260-1262.

[2]Stokes HW，Hall RM.A novel family of potentially mobile DNA elements encoding site-specific gene-integration functions： integrons [J]. Mol Microbiol，1989，3（12）：669-1683.

[3]Hall R M，Collis C M. Mobile gene cassettes and integrons：capture and spread of genes by site-specific recombination [J]. Mol Microbiol，1995，15（4）：593-600.

[4] Seputienv，Povilonisj，Ruzaukasm，et al.Prevalence of trimethoprim resistance genes in Escherichia coli isolates of human and animal origin in Lithuania[J].J Med Microbiol，2010，59 （Pt3）：315-322.

[5]李曉娜，張金寶，王桂琴.整合子-基因盒介導細菌耐藥基因水平傳播的研究進展[J].黑龍江畜牧獸醫科技版，2015（01）：47-49.

[6] Partridgesr，Tsafnatg，Colerae，et al. Gene cassettes and cassette arrays in mobile resistance integrons[J].FEMS Microbiol Rev，2009，33（4）：757-784.

篇3

1、知識與技能

(1)會使用適當的工具測量時間和長度

(2)知道測量有誤差，誤差和錯誤有區別

2、過程與方法

(1)體驗通過日常經驗或自然現象粗略估計時間和長度的方法。

(2)體驗探究長度間接測量的探究過程。

3、情感、態度與價值觀

認識計量時間和長度的工具及其發展變化的過程，培養對科學技術的熱愛。

教學重點

1、認識常用的計時工具和長度測量工具。

2、用刻度尺測量物體長度。

教學難點

1、長度的間接測量方法。

2、誤差和錯誤的區別

教學過程

我們常常需要通過測量物體運動的路程和所用時間來測量速度，這就涉及時間和長度這兩個基本物理量的測量。這節課我們在小學和日常生活中對時鐘、表、刻度尺使用和對一些時間、長度單位的初步認識的基礎上繼續學習。

一、時間的測量

1、計時工具

(1)教師概括介紹計時工具的發展變化過程。在古代，人們用日晷、沙漏等器具來計時。16世紀后，歐洲出現了有重錘的擺鐘，近代機械式鐘表就是在它的基礎上發展起來的。現代利用石英晶體制成了穩定、輕巧、方便的電子鐘表，它們一天的偏差不超過0.5秒。目前最準確的計時裝置是天文臺使用的原子鐘，30萬年的偏差只有1秒。

讓學生看課文圖11.3-1了解古代和現代的幾種計時工具。

(2)學生交流課外收集的有關古代人和現代人測量時間的工具、測量方法？

簡要介紹日晷、沙漏計時原理：

①日晷：在太陽照射下垂直于日晷圓盤上的桿在圓盤上形成影，隨太陽升降運動，不同時刻在日晷上影子的位置不同，在日晷上對應位置標上對應的時刻，就可以用來計時了；②沙漏：沙漏上方容器的沙子以相同的時間間隔向下方的容器漏下相同數量的沙子，根據漏下的沙量計時。)

2、時間單位

(1)復習小學學過的時間單位及單位間進制率。

(2)閱讀課文第27頁倒數第二自然段，了解在國際單位制中時間的單位是秒。

讓學生閱讀課文第28頁科學世界<<計時標準>>了解“秒”的準確定義：銫原子振動9192631770次所需的時間定義為1s。

(3)認識時間單位的符號：小時(h)、分(min)、秒(s)

3、停表的使用

二、長度的測量

1、常用的長度測量工具

(1)讓學生說出所知道的長度測量工具如刻度尺等，然后教師出示一些常用的測量工具(刻度尺、卷尺、游標卡尺、螺旋測微器)讓學生觀察。

(2)讓學生找出身體的哪些部位可以做為“尺”。

①伸開手掌，從大拇指到中指指尖的距離，稱為“一柞”。

②伸開兩臂的長度，大約等于身高；人步行時，平均一步的長度；某一個手指的寬度等。

2、長度的單位

(1)復習小學學過的長度單位及單位間進率。了解長度單位還有微米、納米等。

(2)閱讀課文第28頁倒數第一自然段，了解在國際單位制中長度的單位是米。了解“米”的準確定義：光在真空中1/299792458s內所經路徑的長度定義為1米。

(3)認識長度單位的符號及單位間進率。

米(m)、千米(km)、分米(dm)、厘米(cm)、毫米(mm)、微米(μm)、納米(nm)

1km=1000m=103m;1dm=0.1m=10-1m;1cm=0.01m=10-2m;

1mm=0.001m=10-3m1μm=0.000001m=10-6m;1nm=0.000000001m=10-9m

3、閱讀課文第28頁了解一些物體的長度或物體間的距離。

4、刻度尺的使用

應做到：刻度尺要放正，要緊靠被測物體；讀數時視線要與尺面垂直；要估讀到分度值的下一位數；多次測量取平均值。

5、學生分組實驗。測量物理課本寬度、做課本第30頁動手動腦學物理中第3題要求的3個實驗。

(1)測量物理課本的寬度

(2)測量硬幣的直徑、硬幣的周長。

探究：不能直接用刻度尺放在硬幣下進行測量，直徑的位置難以判斷，會使測量不準確。只能用間接的方法進行測量。

方法一(卡尺法)：圖11-2-1所示，用直尺和三角板把硬幣緊壓在桌面邊緣；借助兩把三角板和一把刻度尺來進行測量。或用一只三角板和一把刻度尺，如圖圖11-2-2所示，用兩把三角板緊夾住硬幣，均可從刻度尺上讀出硬幣的直徑d。根據公式L=лd求出硬幣的周長。

方法二(滾輪法)：在紙面上畫一條直線，讓硬幣從某個記號開始，在紙面上沿直線滾動n周記下終點。測出線段長度s，先求出每周的周長L=s/n，再利用L=лd求出硬幣的直徑d=s/nл.

方法三(替換法)：把硬幣放在紙上，貼著邊緣用筆畫上一圈，再剪下對折，然后用刻度尺直接測量圓的d，即為硬幣的直徑。根據公式L=лd求出硬幣的周長。

方法四(化曲為直法)：拿一紙條緊貼著硬幣邊包幾圈，用一大頭針在紙條上扎穿一個孔，然后將紙條展開平放，用刻度尺測出相鄰孔間的距離L，就是硬幣的周長。根據公式d=L/л求出硬幣的直徑。

(3)測量一頁紙的厚度

探究：紙的厚度為10-4m,用毫米刻度尺測不出一頁紙的厚度，也測不出二頁紙厚度，但是能測出上百頁紙的厚度，而一頁紙的厚度只要把測出的厚度除以總張數就可以求出了。

(以多測少法)測量時取若干頁紙(紙的頁數要足夠多)，壓緊后，用最小刻度為毫米的刻度尺量出其總厚度L，然后將總厚度除以紙的頁數n，求出每頁紙的厚度l=L/n.

(4)測量細銅絲的直徑

測量道理與測量一頁紙的厚度相同(以多測少法)

測量方法：找一支圓鉛筆，把細銅絲捋直，將金屬絲在鉛筆上依次密繞適當的圈數n，用有毫米刻度的刻度尺量出這個線圈的長度l，再將線圈長除以圈數所得的商就是金屬絲的直徑d=l/n.

三、誤差

任何實驗測量結果不可能是絕對準確的，由于受所用的儀器和測量方法的限制，如在測量長度實驗中，有的同學讀刻度尺示數可能估計得偏大一些，而有的同學估計的可能小一些，而一個物體它的真實長度總是一定的，這個真實的長度叫做真實值，所以測量值和真實值之間必然存在差異，測量值和真實值之間的差異叫做誤差。

由于儀器本身不可能做的非常精確，實驗者對實驗的觀察總會有偏差，因此誤差總是存在的，不能消滅，但盡量減小誤差。

錯誤與誤差不同：錯誤是指不按實驗、操作的有關規定的做法。是不正確的測量方法產生的，所以只要嚴格按要求去做，錯誤是可以避免的，而誤差是不可避免的。

減小誤差的方法：多次測量的平均值會更接近真實值，誤差較小。

達標自查

1、給下列各物體的長度填上合適的單位：

(1)中學生的身高1700；(2)一個墨水瓶的高為0.65；

(3)一課桌的高為0.52；(4)物理課本的寬為1.85。

2、使用刻度尺測長度時，下面做法不正確的是()

A、放置刻度尺時，刻度尺應沿所測長度放置，并必須從0刻度線量起

A、看刻度尺時，視線要與尺面垂直，并要正對刻度線

B、讀數時，根據所測長度末端靠近的刻度線來讀取數據

C、記錄時，要記下測量的數字和單位

3、下列關于誤差的說法中正確的是()

A、認真細致的測量可以避免誤差B、測量時未遵守操作規則會引起誤差

C、測量時的錯誤就是誤差太大D、測量中錯誤是可以避免的，而誤差是不可避免的

4、下列各刻度尺中不能使用的刻度尺是()

A、分度值為1cm的刻度尺B、0刻度線已經磨損的刻度尺

C、量程只有10cm的刻度尺D、刻度不均勻的刻度尺

5、怎樣利用刻度尺和三角板測出一枚硬幣的直徑？畫圖表示出你的測量方法，并將測量結果填在橫線上。

硬幣面值；硬幣直徑。

6、怎么測量一個乒乓球的直徑？寫出你需要的輔助器材，畫出你的測量方法。

7、要比較準確地測出京珠高速公路的里程，比較科學而簡單的辦法是()

A、做一根分度值為1m，長為100m的長度的刻度尺進行測量

B、打開地圖，根據圖上給出的比例尺，然后用毫米刻度尺量出北京到珠海的距離

C、利用汽車行駛中里程表計數的變化

D、將公路等分成n段，測出每段的長度s，再由ns算出

能力提高

8、在你身上找到長度等于1m、1dm、1cm、1mm的不同部位，今后在沒有刻度尺的時候，你就可以有這些身體上的刻度進行粗略的測量了。

9、利用學校田徑場的跑道和秒表，怎樣測量自己正常步行時的速度？測出了這個速度你還能進一步測出你家到學校的距離嗎？試一試。

篇4

6月份蔬菜交易量急轉直下

今年1月份是春節銷售旺季，交易量達到歷史新高8萬噸以上，春節過后，蔬菜交易量回落，從3月份開始至5月份，蔬菜交易量出現穩步增長。6月份出現下滑，但6月份下滑幅度明顯高于去年同期。主要原因是：

1.去年上半年春季遭遇倒春寒，蔬菜上市時間推遲一個月，去年6月份正好是本地菜大量上市時期，今年6月份以后，天氣開始進入伏天，本地菜開始減少、退市。

2.近期南方多省出現暴雨等災害天氣，導致南方菜產量降低，運輸困難，進入市場的外調菜減少。

3.上半年各區天氣晴好，雨水充沛，5至6月份本地菜品種豐富，長勢良好，各縣城農戶種植的蔬菜基本能夠保持自給自足。

4.受中央“六項禁令”等一系列拒腐防腐條例的出臺和國家提倡勤儉節約的影響，各大酒店，特別是高檔酒店對精品蔬菜需求量降低，間接影響了蔬菜的交易量。

蔬菜平均價格同比呈明顯跌勢

今年上半年菜價依然是“前高后低”的態勢。1―3月份受節日效應影響，菜價相對較高，進入4月份以后，本地菜如筍瓜、茄子、黃瓜等蔬菜上市，菜價持續下跌。但蔬菜價格大體上看價格相比去年偏低，降幅在5%―40%。主要原因是：

1.氣候因素。今年春季，天氣晴好，雨水適宜，本地菜長勢良好，供應量十分充足，導致市場蔬菜供大于求，帶動整體菜價下跌。

2.政策因素。國家出臺各項政策，鼓勵蔬菜生產，政府的扶持力度大，專項扶持資金落實到位，農戶種植積極性高漲，各鄉鎮建立的蔬菜基地、蔬菜專業合作社增加，蔬菜產量擴大。

3.技術因素。種植技術的成熟，大棚蔬菜種植品種多樣化，以前需要外調的蔬菜，現在各大蔬菜基地都能種植，且產量大，質量好，節約了運輸成本、包裝成本等。

上半年本地蔬菜以大青茄為例，價格起點低，落差大

每年4月份是本地大青茄上市的時候，去年大青茄上市時價格為3.5元/斤左右，隨著茄子的大量上市，茄子價格開始緩慢下降，至5月份降至1.0元/斤左右，今年同期最高價為2.5元/斤，至5月份已降至0.7元/斤，價格降幅大，出現菜價傷農現象。主要原因是：

1.去年本地大青茄價格高，利潤大，農戶種植茄子積極性高，因缺乏對市場信息的關注和考察，盲目擴大種植面積，導致產量較去年同期大幅增加，市場供大于求。

2.去年我國春季受倒春寒，夏季受干旱少雨影響，各地區蔬菜產量降低，本地菜推遲上市，導致蔬菜高價位持續時間較長。今年我國雨水充足，氣候適宜，四五月份，本地各種蔬菜都開始進入市場銷售，整體菜價的降低直接拉低茄子價格。

篇5

教學目標：認識長方形和正方形的特征，初步建立長方形和正方形的概念，發展學生初步的空間觀念。

教學重難點：認識長方形和正方形的特征。

教學具準備：長方形紙片2張，正方形紙片1張；直尺1把，三角尺1塊。

教學過程：

一、復習引新

1.下面圖里哪些是線段？為什么？（出示小黑板）

2.比一比，下面圖里哪些是直角。（出示小黑板）

指出：要知道是不是直角，可以用三角尺上的直角去比一比。

3.引入新課。

我們認識了線段和直角之后，就可以來認識長方形和正方形了。

（板書課題）

二、教學新課

1.引入長方形和正方形。

（1）讓學生觀察數學書的封面，要求學生跟老師一起用手指沿封面的邊指一周。

提問：課本的封面、黑板的面都是什么形狀的？（板書：長方形）

讓學生觀察黑板的面，教師指一指。

（2）出示：長方形紙片。提問：這張紙片的面是什么形狀？

提問：長方形由幾條線段圍成？

（板書：四條線段圍成的圖形）

（3）提問：平時你看到的方桌的桌面是什么形狀？（板書：正方形）

你能舉出日常生活當中有哪些物體的面是正方形的。

出示正方形紙片。

提問：正方形也是由幾條線段圍成的。

齊讀：長方形和正方形都是四條線段圍成的圖形。

2.認識長方形。

（1）數一數，長方形有幾條邊，幾個角？（板書：四條邊四個角）

（2）引導學生對折。先說明“對邊”，并讓學生自己指一指哪些邊是對邊？

學生對折，得出：對邊相等。（板書：對邊相等）

用尺量一量，長方形紙片上4個角都是什么角？

提問后板書：都是直角。

（3）你能總結出，長方形有什么特點嗎？

學生回答同時，教師把長方形貼在黑板上。

（4）說明長方形的長和寬。讓學生指一指。

3、認識正方形

（1）讓學生拿出一張長方形的紙片，跟著了老師折一折。

（2）觀察一下正方形紙片，正方形有幾條邊和幾個角？

（3）請同學們拿出直尺量一量，四條邊有什么關系？用三角板比一比，四個角有什么特點。

（4）你能總結出正方形有什么特點嗎？

你見過哪些物品的面是正方形。

板書：四條邊，四個角都相等，都是直角。

說明正方形的邊長。提問：正方形的邊長有什么關系。

4、總結特征。

（1）我們已經認識了長方形和正方形，誰來告訴大家，長方形有什么特點，正方形有什么特點？

（2）長方形和正方形有什么相同的地方？

篇6

案例教學在教學中的作用是顯著地，不僅有助于學生對理論知識的理解和深化，更有利于調動學生學習的積極性、主動性，提高其分析能力、解決問題能力、創造能力，培養其團隊合作精神等。教學中，市場營銷課與案例教學的優化組合，是一面靚麗的新窗口。

一、選擇案例應用模式

1.導入案例應用。教師在備課、上課時，在講解每一節新的內容或理論點時，都先給出一個引導案例，通過案例的學習，引導學生進行思考進而總結得出本節所要學習的新知識點。

2.評析型案例應用。知識點學習后，通過案例加以解釋，深化學生對理論知識的理解，從而更好的把握學習的重點和難點。

3.綜合型案例應用。當需要對一系列相互關聯的內容進行全面講解時，就可以采用綜合分析型案例。綜合型案例應用對教師和學生都提出了較高的要求，教師選擇有代表性的經典案例，不僅體現材料的實踐性和適用性，更要體現對所學知識點的歸納和總結。而學生能夠將學習的知識點融會貫通，靈活的運用到實踐中！

二、案例教學的實施步驟

1.目標的設計。明確的目標是行動的指南，因而選取適當案例后，教師應在充分熟悉案例的基礎上，根據對理論知識的掌握要求，精心設計案例討論達到的目標。設計目標時，教師要結合職校學生的特點、目標設計由易到難，不求過于復雜；目標一定要具體，具有可操作性，使學生分析時有針對性，避免泛泛而談。同時，目標設計要與案例內容所反映的理論相一致，不可牽強附會，往往一個案例可以用來說明多個理論，教師需對此進行把握。

2.案例的選取。案例的選取直接關系到案例教學效果，結合職校市場營銷的教學特點，教師在選取案例時應注意以下幾點：第一，案例內容與教學知識點相匹配。案例教學是圍繞理論教學展開的，這要求教師在講課之前，必須做好充分準備，把握教學知識點的同時全面了解案例的主題，做到案例內容與理論知識的高度一致性，兩者相輔相成，互相支持。第二，遵循案例的選取原則。營銷案例的選取要做到時效性好、針對性強、具有典型性，并盡量做到題材廣泛。第三，案例素材盡量貼近學生的生活實際，從身邊的實例理解知識才能更加深入透徹。具有上述特點的案例能更好地激發學生的興趣，有助于學生對案例的理解和把握。

3.案例的討論。通常情況下，案例分析常采取：①小組討論法，小組討論能調動每一位同學的積極性，集中群體的智慧，使得案例分析角度多樣化、觀點全面化和方法周全化。要根據學生的氣質、性格、能力和知識經驗等進行合理分組，讓每位學生參與思考、參與討論。一般來說，以4-6人為宜，可由學生自愿組成，并可給小組取一個富有個性的名字，每組選一名組長，負責小組內部分工組織和協調。②分組辯論法，有些營銷案例及其反映規律體現開放性，適合讓每個學生發表并辯論自己的觀點，在辯論過程中去偽存真，同時培養學生的思維速度、表達能力、團隊協作精神、競爭意識和心里承受能力。③現場考察或情景模擬，對實踐性強的案例，組織學生深入實地考察或其他方式準現場模擬，從而讓學生形成豐富的感性認識，由感性認識再轉化為理性認識。進而提高學生動手、參與能力和分析解決問題的能力！

4.觀點的陳述。在此環節，教師扮演組織者的角色，應通過各種方法和各種途徑啟發學生進行思考，組織發動好課堂討論、辯論，引發學生積極闡述自己的觀點。對于現場考察、模擬的情況可以倡導學生以寫實踐報告的形式闡述觀點。本環節中，教師應重點引導學生將營銷實踐與營銷原理進行有機結合，以對所學過的階段性知識進行全面系統的總結，從而達到案例教學的目標。為此，教師可把學生的參與性及陳述情況進行打分記錄，列入課程過程性考核的內容，并記入學生的平時成績，從而調動學生參與討論的積極性、主動性和自覺性。

5.總結評價。在本環節中，教師對案例教學全過程進行歸納、總結和評價。主要包括：對案例體現的營銷原理進行再次強調，使學生加深記憶、重點掌握，對學生討論中不夠深入、不夠確切的問題，進行再次講解；對學生參與案例討論，辯論的狀況進行評價，并以正面激勵為主，表揚發言積極的學生，并鼓勵沒參加發言的學生增強信心，爭取發言的機會。當然案例的答案有時并不唯一，要結合具體情況進行具體分析。

三、教學效果評估

面對職業學校學生的基礎差，學習興趣不濃，自覺性、主動性差的情況，通過案例教學能夠對學生的專業技能提高程度，學習態度和風氣的改善程度，轉優補差的效果等情況作出客觀的評價。如果能夠達到理想效果則繼續發揚和提高，否則，教師就要對案例教學法進行進一步改進和完善，從而實現理想效果！

總之，案例教學作為一種啟發式教學方法，它的作用和效果是顯著的，需要我們的教學老師在上課之前充分的準備、挑選案例素材，結合教學經驗，合理安排教學內容，從而實現案例教學的獨特效益！

參考文獻：

[1]菲利普·科特勒.市場營銷學.

[2]張文學.市場營銷學創新.

篇7

關鍵詞：建筑施工腳手架技術安全

中圖分類號：TU7文獻標識碼： A

正文：

腳手架工程是房屋建筑施工中一項必不可少的措施項目，腳手架的施工質量和使用期間的安全管理，直接影響到整個工程項目的質量和安全。受腳手架工程的自身特點和施工人員的主觀因素的影響，在實際施工中，常存在“重施工輕驗算；重搭設輕拆除；重使用輕維護”的現象，下面以《JGJ130-2011 建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范》為指導，以常見的扣件式落地鋼管腳手架為例，闡述腳手架施工全過程的技術要點和安全管理，以期引起廣大同仁的重視，為項目管理提供幫助和參考。

一、扣件式鋼管腳手架特點和適用范圍

（一）特點： 1、承載力大；2、連接簡單，易于操作，裝拆靈活，搬運方便；3、搭設靈活，適用性強；4、缺點：用材量較大，用工量多，工效不高，安全保證性一般。

（二）適用范圍： 1、工業與民用建筑施工用單、雙排腳手架；2、水平混凝土結構工程施工用模板支撐腳手架；3、高聳建筑物，如煙囪、水塔等結構施工用腳手架；4、上料平臺及安裝施工用滿堂腳手架； 5臨時建筑物的骨架等。

二、構造組成及構配件

（一）扣件式落地鋼管腳手架的基本構架形式如圖所示。

1―外立桿；2―內立桿；3―橫向水平桿；4―縱向水平桿；5―欄桿；6―擋腳板；7―直角扣件；8―旋轉扣件；9―連墻件；10―橫向斜撐；11―主立桿；12―副立桿；13―拋撐；14―剪刀撐；

15―墊板；16―縱向掃地桿；17―橫向掃地桿

（二）構配件

1、鋼管：應采用現行國家標準《直縫電焊鋼管》GB/T 12793或《低壓流體輸送用焊接鋼管》GB/T 3091中規定的Q235普通鋼管，鋼材質量應符合現行國家標準規定。宜采用φ48.3×3.6鋼管。每根鋼管的最大質量不應大于25kg。

2、扣件：應采用可鍛鑄鐵或鑄鋼制作，其質量和性能應符合現行國家標準《鋼管腳手架扣件》GB 15831的規定，扣件在螺栓擰緊扭力矩達到65N?m時不得發生破壞。

3腳手板：可采用鋼、木、竹材料制作，單塊腳手板的的質量不宜大于30kg。沖壓鋼腳手板的材質應符號現行國家標準規定。木腳手板材質應符合現行國家標準的規定。木腳手板厚度不應小于50mm，兩端宜各設直徑不小于4mm的鍍鋅鋼絲箍兩道。

4、可調托撐：螺桿外徑不得小于36mm，走絲與螺距應符合現行國家標準的規定。螺桿與支架托板焊接應牢固，焊縫高度不得小于6mm；螺桿與螺母旋合長度不得少于5扣，螺母厚度不得小于30mm。可調托撐受壓承載力設計值不應小于40kN，支托板厚不應小于5mm。

三、設計驗算

1、應進行下列設計計算：（1）縱向、橫向水平桿等受彎構件的強度和連接扣件的抗滑承載力計算；（2）立桿的穩定性計算；（3）連墻件的強度、穩定性和連接強度的計算；（4）立桿地基承載力計算。

2、計算構件的強度、穩定性與連接強度時，應采用荷載效應基本組合的設計值。永久荷載分項系數應取1.2，可變荷載分項系數應取1.4。

3、腳手架中的受彎構件應根據正常使用極限狀態的要求驗算變形。驗算構件變形時，應采用荷載效應標準組合的設計值。各類荷載分項系數均應取1.0。

4、當縱向或橫向水平桿的軸線對立桿軸線的偏心距不大于55mm時，立桿穩定性計算中可不考慮此偏心距的影響。

5、當采用規范規定的構造尺寸時，其相應桿件可不再進行設計計算。但連墻件、立桿地基承載力等仍應根據實際荷載進行設計計算。

四、施工要點

（一）施工準備：對鋼管、扣件、腳手板、可調托撐等進行檢查驗收，不合格產品不得使用，經檢驗合格的構配件應按品種、規格分類，堆放整齊、平穩，堆放場地不得有積水，清除搭設場地雜物，平整搭設場地，并使排水暢通。

（二）地基與基礎：根據腳手架所受荷載、搭設高度、搭設場地土質情況，與現行國家標準《建筑地基基礎工程施工質量驗收規范》（GB50202）的有關規定進行。立桿墊板或底座底面標高宜高于自然地坪50mm～100mm。腳手架基礎經驗收合格后，應按要求放線定位。

（三）搭設要求：

1、必須配合施工進度搭設，一次搭設高度不應超過相鄰連墻件以上二步，每搭完一步腳手架后，應按規范規定校正步距、縱距、橫距及立桿的垂直度。

2、底座安放：底座、墊板均應準確地放在定位線上；墊板宜采用長度不少于2跨、厚度不小于50mm寬度不小于200mm的木墊板。

3、立桿搭設：開始搭設立桿時，應每隔6跨設置一根拋撐，直至連墻件安裝穩定后，方可根據情況拆除；當架體搭設至有連墻件的主節點時，在搭設完該處的立桿、縱向水平桿、橫向水平桿后，應立即設置連墻件。

4、縱向水平桿的搭設：腳手架縱向水平桿應隨立桿按步搭設，并應采用直角扣件與立桿固定；在封閉型腳手架的同一步中，縱向水平桿應四周交圈設置，并應用直角扣件與內外角部立桿固定。

5、橫向水平桿：雙排腳手架橫向水平桿的靠墻一端至墻裝飾面的距離不應大于100mm；

6、單排腳手架不應設置在規范所禁止的部位：

7．腳手架連墻件：安裝應隨腳手架搭設同步進行，不得滯后安裝。

8、腳手架剪刀撐與雙排腳手架橫向斜撐：隨立桿、縱向和橫向水平桿等同步搭設，不得滯后安裝。

9、扣件安裝：扣件規格必須與鋼管外徑相同；螺栓擰緊扭力矩不應小于40N?m，且不應大于65N?m；對接扣件開口應朝上或朝內；各桿件端頭伸出扣件蓋板邊緣長度不應小于100mm。

10 、作業層、斜道的欄桿和擋腳板的搭設應符合規范規定

（四）拆除施工

1、準備工作：（1）全面檢查腳手架的的構造體系；（2） 根據檢查結果補充完善施工腳手架專項方案中的拆除順序和措施；（3）對施工人員進行交底；（4） 清除腳手架上雜物及地面障礙物。

2、必須由上而下逐層進行，嚴禁上下同時作業；連墻件必須隨腳手架逐層拆除，嚴禁先將連墻件整層或數層拆除后再拆腳手架。

3、當腳手架拆至下部最后一根長立桿的高度（約6.5m）時，應先在適當位置搭設臨時拋撐加固后，再拆除連墻件。

4、架體拆除作業應設專人指揮，明確分工、統一行動，且應具有足夠的操作面。 卸料時各構配件嚴禁拋擲至地面。

5、運至地面的構配件應按規范的規定及時檢查、整修與保養，并應按品種、規格分別存放。

五、檢查與驗收

（一）檢查驗收的依據：

應根據下列技術文件進行腳手架檢查、驗收：

1 現行規范

2 專項施工方案及變更文件；

3 技術交底文件；

4 構配件質量檢查表。

（二）檢查的時間點：

1 、基礎完工后及腳手架搭設前；2 、作業層上施加荷載前；3、 每搭設完6m～8m高度后；4 、達到設計高度后；5 、遇有六級強風及以上風或大雨后；凍結地區解凍后；6 、停用超過一個月。

（三）檢查內容：

1、 桿件的設置和連接，連墻件、支撐、門洞桁架等的構造應符合本規范和專項施工方案要求；

2 、地基應無積水，底座應無松動，立桿應無懸空；

3 、扣件螺栓應無松動；

4 、沉降與垂直度的偏差應符合規范規定；

5 、安全防護措施應符合規范要求；

6 、避免超載使用。

六、安全管理

（一）施工前的安全管理

1、應編制腳手架工程施工方案，并經施工單位有關人員審核和監理單位審查。

2、達到《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》中規定的腳手架工程，應按編制專項方案并經有關部門審批。

3、超過一定規模的危險性較大的分部分項工程，應當按規定組織專家對專項方案進行論證。

4、對相關作業人員進行技術和安全交底，并簽字備查。

5、審查架子工的特種作業證，要求人證相符。

（二）搭設或拆除作業的安全管理

1、搭拆時必須戴安全帽、系安全帶、穿防滑鞋。

2、夜間不宜進行腳手架搭設與拆除作業。

3、當有六級強風及以上風、濃霧、雨或雪天氣時應停止作業。雨、雪后上架作業應有防滑措施，并應掃除積雪。

4、搭拆腳手架時，地面應設圍欄和警戒標志，并應派專人看守，嚴禁非操作人員入內。

5、臨街搭設腳手架時，外側應有防止墜物傷人的防護措施。

（三）架體作業安全和日常防護

1、鋼管上嚴禁打孔。

2、腳手板應鋪設牢靠、嚴實，并應用安全網雙層兜底。施工層以下每隔10m用安全網封閉。

3、單、雙排腳手架、懸挑式腳手架沿墻體應用密目式安全網全封閉，密目式安全網宜設置在腳手架外立桿的內側，并應與架體結扎牢固。

4、在腳手架上進行電、氣焊作業時，應有防火措施，臨街搭設腳手架時，外側應有防止墜物傷人的防護措施。

5、腳手架接地、避雷措施等，應按現行行業標準《施工現場臨時用電安全技術規范》JGJ 46-2005的有關規定執行。

6、滿堂支撐架在使用過程中，應設有專人監護施工，當出現異常情況時，應停止施工，并應迅速撤離作業面上人員。應在采取確保安全的措施后，查明原因、做出判斷和處理。

結論：腳手架工程雖然屬于臨時性的措施項目工程，但由于貫穿于工程的始終，使用周期長，條件變化多，故腳手架工程的施工質量和安全管理關系到整個施工項目的成敗，應從設計計算、搭拆技術、安全防護、管理維護等方面進行全方位、全過程的組織和管理，從而優化技術方案，提高施工質量，保證施工安全，為項目的安全高效施工創造條件。

篇8

【關鍵詞】 復方谷氨酰胺腸溶膠囊；曲美布丁；腸易激綜合癥

腸易激綜合癥（IBS）又稱為痙攣性結腸或結腸激惹綜合征，是一種獨立性的腸功能紊亂性疾病，臨床上比較常見。其特征是腸道壁無器質性病變，但整個腸道對刺激的生理反應有過度或反常現象。表現為腹痛、腹瀉或便秘或腹瀉與便秘交替，有時糞中帶有大量黏液。在普通人群進行問卷調查，有上述癥狀者歐美為l0%～20%，北京和廣州的分別為7.3%和5.6%，患者以中青年居多，50歲以后首次發病少見，男女比例約1:2。本研究對腹瀉型腸易激綜合癥應用復方谷氨酰胺腸溶膠囊與曲美布丁聯用治療，觀察臨床療效。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 選擇150例腹瀉型腸易激綜合癥患者為2008年3月―2011年4月我院中醫內科門診患者，通過診斷符合羅馬Ⅱ標準，隨機分3組，每組50例，對照a組50例，對照b組50例，觀察組50例。三組患者的一般臨床資料上無顯著差異具有可比性。

1.2 治療方法 所有受試者均嚴格控制飲食、適當的體育鍛煉。觀察組的患者用馬來酸曲美布丁200mg，3次/天；復方谷氨酰胺腸溶膠囊4粒，3次/天。對照a組的患者用馬來酸曲美布丁200mg，3次/天。對照b組的患者用復方谷氨酰胺腸溶膠囊4粒，3次/天。療程為一月，期間停用其他藥物。

1.3 療效觀察 治療前及治療一月后詳細詢問并記錄治療后腹瀉、腹痛的輕重程度以及發作頻率的變化。詳細記錄藥物不良反應。療程結束后檢查血、尿和糞常規以及肝腎功能檢查。

1.4 療效評價 治療前和治療后一月詳細詢問并記錄腹痛，腹瀉及檢查前后血，尿，糞及肝腎功能。腹瀉包括粘液便，水樣便，干硬便且腹瀉次數多為2-6次/日。腹痛按疼痛癥狀積分標準：0分=無疼痛癥狀。1分=疼痛明顯，不影響工作且不需要服藥治療的。2分=疼痛明顯，不影響工作且需服藥治療的。3分=疼痛非常明顯，必須臥床休息且需服藥治療的。腹瀉按癥狀積分標準為：0分=無不適，無癥狀。1分=有不適，有癥狀，但是不影響工作和生活，不需吃藥治療的。2分=有不適，有癥狀，且持續，需服藥治療的。3分=有不適，且癥狀明顯，嚴重影響生活和工作需臥床，且需吃藥治療的。

2 結果

表1三組療效比較

2.1 臨床療效比較 經一月治療后，從表1中我們可以看到：觀察組的療效明顯由于對照a組或對照b組，三組在治療腹瀉型腸易激綜合癥總有效率分別為92%，68%，76%。差異有統計學意義。

2.2 不良反應報告 三組150例患者對藥物的耐受性良好，整個過程均未見明顯不良反應，血，尿和糞常規以及肝腎功能檢查均未見異常。

3 討論

腸易激綜合癥（IBS）病因尚不清楚，主要包括精神因素，飲食因素，感染因素，腸道菌群失調以及遺傳因素等。本病的病理生理學基礎主要是胃腸動力學異常和內臟感覺異常。近年研究還發現，某些肽類激素如縮膽囊素等可能與腸道易激綜合征癥狀有關，這有助于解釋精神、內臟敏感性以及胃腸動力異常之間的內在聯系。馬來酸曲美布丁是一種新型的胃腸雙動力藥，通過作用于腎上腺素能神經的u2受體或膽堿能神經的k受體，調節神經遞質的釋放，并能直接作用于胃腸道平滑肌細胞膜上的鉀和鈣通道，實現對胃腸道平滑肌的雙向調節作用。

復方谷氨酰胺腸溶膠囊主要有L-谷氨酰胺，人參，茯苓，白術，甘草等組成。人參，茯苓，白術，甘草為四君子湯的組分，四者以人參為主，補氣健脾養胃;配白術健脾燥濕以加強人參補氣健脾之力;再加茯苓健脾滲濕,測其補脾之功效更加明顯;配炙甘草也有增強補氣健脾的作用，并能協調諸藥而使它們共同發揮補氣健脾的功效。而方中的谷氨酰胺[1]（Glutamine Gln）作為一種特殊的營養物質，Gln是體內含量最豐富的非必需氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白質、核酸和許多其它生物分子的前體物質，是機體內各器官之間轉運氨基酸和氮的主要載體，也是生長迅速細胞的主要燃料。當腸道缺乏食物、消化液等刺激或缺乏Gln時，腸道粘膜萎縮、絨毛變稀、變短甚至脫落，隱窩變淺，腸粘膜通透性增加，腸道免疫功能受損。Gln不僅能為倡導腸道粘膜細胞提供增殖分化需要的能源和氮源，還能修復各種原因導致的腸道粘膜，重建腸道功能的作用。谷氨酰胺還可以通過促進谷胱桿肽合成而間接具有抗氧自由基對生物膜的損害，從而維持腸道細胞膜的穩定性，預防細胞內外水腫的發生。四君子湯與谷氨酰胺互相補充同時相互有協同作用，從整體上有效的調節腸道功能又加強了腸粘膜的防御功能。

4 小結

綜上所述，復方谷氨酰腸溶膠囊聯合曲美布丁在治療腹瀉型腸易激綜合癥的有效率可達92%，聯合使用優于單一使用復方谷氨酰腸溶膠囊或者胃腸雙動力，且無不良反應。顯示其較高的安全性。

篇9

[關鍵詞] 骨髓增生異常綜合征；急性髓系白血病；CAG方案；地西他濱

[中圖分類號] R551.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（b）-0152-04

[Abstract] Objective To analyze the difference of the effect of Decitabine combined uith half and full course of CAG regimen in the treatment of myelodysplastic syndrome （MDS） and acute myeloid leukemia （AML）. Methods The clinical data of patients with MDS and AML admitted to Department of Tumor and Hematology， the People's Hospital of Leshan City from October 2012 to October 2013 was analyzed retrospectively， all patients were divided into control group and observation group， the control group received Decitabine combined with half course of CAG regimen， the observation group received Decitabine combined with full course of CAG regimen. The differences of curative effect， side effects， survival related indicators of the two groups were compared. Results After treatment， the remission rate and overall response rate of observation group were significantly higher than those of control group （P < 0.05）； the incidence of lung infection， brain hemorrhage， severe bone marrow suppression， severe neutropenia and thrombocytopenia during treatment in the observation group were all significantly lower than those of control group （P < 0.05）； the number of median treatment course of observation group was less than that of control group， the median overall survival time was longer than that of control group， the 1-year survival rate and 2-year survival rate were all higher than those of control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Decitabine combined with full course of CAG regimen in the treatment of MDS and AML can more effectively improve the therapeutic effect and prolong the survival time， without increasing the incidence of side effects.

[Key words] Myelodysplastic syndrome； Acute myeloid leukemia； CAG regimen； Decitabine

骨髓增生異常綜合征（MDS）是造血干細胞惡性克隆性疾病，以骨髓病態造血及無效造血為典型表現，有較高的進展為急性白血病的傾向，老年人多發。MDS惡性克隆的低增殖方式，導致其藥物治療耐受性差、敏感度低，目前缺乏公認的滿意治療方式[1-2]。急性髓系白血病（AML）在臨床中也較為常見，進展快，生存期短，常規化療的緩解率低。地西他濱為去甲基化藥物，在MDS及AML的治療中均有明顯效果，目前研究顯示粒細胞集落刺激因子（G-CSF）聯合小劑量阿糖胞苷（Ara-C）、阿克拉霉素的預激化方案（CAG）可以將復發難治性白血病患者的完全緩解率提升至83%，故許多學者提出將地西他濱與CAG方案聯用以增加治療效果。本研究主要分析地西他濱聯合半程和全程CAG方案治療MDS和AML的效果差異，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月～2013年10月四川省樂山市人民醫院腫瘤血液科收治的MDS和AML患者112例作為研究對象，并對其臨床資料進行回顧性分析。所有患者均經骨髓穿刺分型檢查確診且病歷資料完整，其中男59例，女53例，年齡23～68歲，平均（48.71±6.77）歲，其中MDS 47例，AML 65例。根據治療方式的不同將所有入組患者分為觀察組和對照組，各56例，兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

對照組患者接受地西他濱聯合半程CAG方案治療，具體如下：地西他濱（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20143382）靜脈滴注，每次20 mg/m2， 1次/d，第3～5天；阿克拉霉素（揚州奧賽康藥業有限公司，國藥準字H20060196）靜脈滴注，每次20 mg，隔日使用1次，第1天和第3天各注射1次；阿糖胞苷（哈爾濱萊博通藥業有限公司，國藥準字H23021806）靜脈注射，每次10 mg/m2，每12小時1次，第1～7天；G-CSF（齊魯制藥有限公司，國藥準字S19990049）200 μg/m2，皮下注射，1次/d，第1～7天。觀察組患者接受地西他濱聯合全程CAG方案治療，具體如下：地西他濱靜脈滴注，每次20 mg/m2，1次/d，第3～5天；阿克拉霉素靜脈滴注，每次20 mg，隔日使用1次，第1、3、5、7天各注射1次；阿糖胞苷靜脈注射，每次10 mg/m2，每12小時1次，第1～14天；G-CSF 200 μg/m2，皮下注射，1次/d，第1～14天。患者接受治療后進行長期隨訪，患者死亡時自動停止隨訪，存活者隨訪時間截至2015年9月，中位隨訪時間10個月（2～57個月）。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果 根據《血液病診斷及療效標準》[3]中AML和MDS的療效標準對患者的治療后的效果進行評價，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、未緩解（NR），具體如下，CR：癥狀、體征消失，骨髓原始細胞≤5%；PR：癥狀、體征明顯改善，骨髓原始細胞較治療前減少≥50%，但仍>5%；NR：癥狀、體征無明顯改善，骨髓原始細胞較治療前減少

1.3.2 毒副作用 在治療過程中觀察患者的不良反應發生情況，包括骨髓抑制（Ⅲ、Ⅳ度）、中性粒細胞減少（

1.3.3 生存相關指標 記錄兩組患者的中位療程數、中位總生存（OS）時間、1年生存率、2年生存率。

1.4 統計學方法

選用SPSS 21.0軟件對文中所得數據進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療后緩解率及總反應率均高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 兩組治療過程中毒副作用發生情況比較

觀察組治療過程中肺部感染、腦出血、嚴重骨髓抑制、嚴重中性粒細胞減少以及血小板減少事件發生率均顯著低于對照組，中性粒細胞減少以及血小板減少的持續時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組治療后生存相關指標比較

觀察組治療后的中位療程數顯著少于對照組，中位OS時間顯著長于對照組，1年生存率、2年生存率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

MDS及AML的治療一直是臨床難點，最新遺傳學研究顯示MDS發展過程中某些啟動子發生異常甲基化，導致多種重要基因沉默，可能是腫瘤發生及進一步發展的關鍵因素[4-7]。若能抑制患者的調節細胞周期基因異常甲基化，有望逆轉異常DNA甲基化，增加沉默基因的表達潛能，引導腫瘤細胞分化、凋亡[8-11]。地西他濱屬于去甲基化藥物，通過抑制甲基轉移酶引起DNA低甲基化，誘導細胞分化或者凋亡以發揮抗腫瘤作用，其在MDS及AML的治療中已經顯現出獨特的優勢，最新研究顯示地西他濱可以延長AML患者的中位生存時間[12]。

CAG方案包括阿克拉霉素、阿糖胞苷、集落刺激因子（CSF），其中阿糖胞苷是一種細胞周期依賴的細胞毒性化療藥物，有研究顯示其與地西他濱聯用可以增加自身毒性。CSF可以促進白血病細胞增殖，增加其對細胞周期依賴性藥物的敏感性[13-14]。低劑量阿糖胞苷、阿克拉霉素及CSF可以誘導惡性細胞分化，故CAG方案在MDS及AML的治療中均有廣泛應用[15-16]。已經有研究顯示CAG方案可以提高白血病患者的治療有效率及緩解率，但是在減少疾病復發、延長患者生存時間方面效果仍不理想。目前有學者推薦將地西他濱與半程或者全程CAG聯合應用以提高患者的治療效果，延長生存時間[17-18]。

本研究中地西他濱聯合半程CAG方案治療及聯合全程CAG方案治療的緩解率分別為32.14%、69.64%，總反應率分別為64.29%、82.14%，可以看出隨著聯合方案的加強，患者的治療效果逐步增加。半程及全程CAG方案中所用藥物相同，但是全程CAG方案的治療時間相對延長（是半程CAG治療時間的2倍），使血液腫瘤細胞更長時間暴露于化療藥物中，G-CSF可以促進更多的MDS及AML細胞進入S期，提高S期特異性藥物Ara-C的療效，全程CAG方案雖然并未增加藥物治療劑量，但是延長治療時間仍可發揮更強的腫瘤細胞殺傷作用，這也是以上結果中地西他濱聯合全程CAG方案治療效果更好的主要原因之一。

化療藥物使用后，在抑制骨髓異常細胞增殖的同時，也會殺傷機體正常細胞，降低機體免疫能力。化療的主要不良反應為骨髓抑制，其引發的感染中以肺部感染最為常見，在治療的同時應該加強對相關并發癥的關注[19-20]。上述研究結果顯示觀察組患者的肺部感染、腦出血、嚴重骨髓抑制、嚴重中性粒細胞減少以及血小板減少事件發生率均較低，提示全程CAG方案治療并不會增加患者的毒副作用發生，同時全程CAG治療由于增加單位時間的治療劑量，在獲得更好的治療效果的同時可以減少療程，縮短全身正常組織臟器接觸化療藥物的時間，這是患者全身毒副作用減少的關鍵所在。

對于MDS及AML的治療，最終目的為延長患者的無病生存時間及總生存時間，上述研究中觀察組患者的中位治療療程數較少，中位生存時間較長，治療后1年及2年的生存率均較高，提示地西他濱聯合全程CAG方案治療可以縮短總治療時間，延長患者生存時間及生存率，是一種更為合理、更理想的治療方案。

綜上所述，MDS和AML患者接受地西他濱聯合全程CAG方案治療可以更為有效地提升治療效果，延長患者生存時間，同時不增加患者的毒副作用，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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篇10

患者，男，76歲。因加重伴心前區刺痛、心慌、氣短2天，于2013年10月9日入院。

患者34年前因肝區疼痛、乏力而至某醫院就診，診斷為“慢性丙型病毒性肝炎”，此后患者間斷住院經綜合治療控制病情。10年前因勞累后出現心前區疼痛癥狀，至某院檢查后診斷為“冠心病”，服硝酸異山梨酯片后好轉，故間斷服用該藥。2天前患者因大怒后出現肝區疼痛、乏力加重，并伴心前區刺痛、心慌、氣短等癥，經口服速效救心丸后病情未見明顯緩解，遂至我科住院。

既往史：慢性丙型病毒性肝炎病史34年，高血壓病史11年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史10年，腔隙性腦梗死病史7年，慢性膽囊炎病史6年，前列腺增生癥病史6年。

體格檢查 T 36.4℃，P 92次/分，R 19次/分，BP 155/95 n-Lrn Hg。心律不整，可聞及早搏。雙眼瞼無浮腫，叩診心界略向左下擴大，心尖部可聞及2/6收縮期雜音，可見肝掌，胸部散在蜘蛛痣，雙下肢無浮腫。

輔助檢查 尿常規、血常規、便常規均正常；腎功、離子、心肌酶、血糖均正常；肝功：ALT 106 U/L，AST 86U/L，AST/ALT 0.8，GLO 35.1 g/L，A/G 1.3；心電圖：心室率84次/分，PR間期146毫秒，QRS時限110毫秒，竇性心律，頻發性室上性早搏，非特異性室內傳導延遲，T波異常（中度ST段壓低），異常心律心電圖；24小時動態心電圖：心率44～166次/分.平均90次/分，竇性心律，頻發性室上性早搏，部分成對，呈二聯律、三聯律，短陣室上性心動過速；肝臟彩超：肝區光點粗，分布欠均勻，網絡欠清晰，膽囊壁增厚、欠光滑；心臟彩超：左室舒張功能減退，三尖瓣、肺動脈瓣少量返流。心包腔少量積液。

臨床診斷 中醫診斷：肝著，瘀血阻絡型；胸痹，氣陰兩虛夾瘀型。西醫診斷：慢性丙型病毒性肝炎；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，勞累性穩定型心絞痛，心功能Ⅱ級，心律失常（頻發性室上性早搏，短陣室上性心動過速），高血壓病1級；腔隙性腦梗死；慢性膽囊炎；前列腺增生癥。

治療過程①低鹽、低脂、高蛋白飲食。②間斷低流量吸氧。③藥物治療：參松養心膠囊1.6 g（4粒），3次/日口服；阿司匹林腸溶片100 mg，1次/日口服；硝酸異山梨酯片5 mg，3次/日口服；硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次/日口服；左旋氨氯地平片5 mg，1次/日口服；復方蛋氨酸膽堿片3片，3次/日口服；肝水解肽注射液100 mg加入10%葡萄糖注射液250 ml中，1次/日靜滴。

采用上述治療10天后，患者自訴已無心前區刺痛、心慌、氣短、頭暈、睡眠欠佳等癥狀；口干口苦、肝區疼痛、乏力等癥狀較治療前顯著減輕；語聲有力，無異常汗出癥狀，雙下肢無浮腫，飲食正常，二便正常。舌質紫暗，有瘀點，舌苔薄白，脈細。雙眼瞼無浮腫，叩診心界略向左下擴大，心尖部未聞及雜音，可見肝掌，胸部散在蜘蛛痣，雙下肢無浮腫。

心電圖：心室率64次/分，PR間期140毫秒，T波異常（輕度ST段壓低）；24小時動態心電圖：心率54～82次/分，平均64次/分，未見室上性早搏及心動過速。

2013年10月20日，患者自行出院。

討論

患者為老年男性，有典型的慢性肝炎病史和冠心病病史，病程較長，耗傷正氣，致氣陰兩虛，且“久病必有瘀”，形成氣陰兩虛夾瘀之候，瘀血內停，阻滯心絡，脈絡不通，“不通則痛”而發為胸痹；氣陰虧虛，則無以補養心神，故發為心悸。