導語：如何才能寫好一篇飛鷹計劃，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

纖纖柔指編織的藍色夢魘沒有你笑顏

我發瘋流淚澆灌著你的枯萎

輕握著的手有櫻花飛旋

你深情的雙眸吻住了真情

失落的心情冰涼了這個春季

篇2

基金項目：南昌市科技局農業支撐項目，“節水工程與肥料施用一體化技術應用模式研究”

閔躍中，南昌市經作站，南昌市朝陽中路41號，330009， E-mail：

萬曉亮，南昌市農機站

徐美康，江西菲藍生物工程有限公司

收稿日期：2013-12-26

水肥一體化技術具有高效利用、省肥省水、節約成本、使用方便等特點，在農業生產中已廣泛應用。由于市場對綠色和有機農產品需求量大，當前國內外水肥一體化使用水溶性化學肥料為主，水溶性有機肥偏少。因此水溶性無機肥在水肥一體化中的應用模式技術較為成熟，而水溶性有機肥在水肥一體化中的應用模式技術較少見。近年來在南昌市科技局資助下，我們開展了水溶性有機肥在水肥一體化中的應用模式技術研究，在蔬菜種植中摸索出應用模式技術，取得良好的經濟效益、社會效益和生態效益。

1 水溶性有機肥品種選擇

添沃水溶性有機肥，有機質≥45%，N+P2O5+K2O≥10%，江西省滴灌實業有限公司研制；時必豐水溶性有機肥，有機質≥45%，N+P2O5+K2O≥12%，武漢市沃農肥業有限公司生產。

2 櫻桃番茄簡易高效無土、有機栽培中水溶性有機肥應用模式技術

簡易高效無土有機蔬菜栽培技術就是充分利用作物廢棄物及農家肥來制作富養有機基質，直接種植農作物。作物在生長過程中只需供水和補充極少量微量元素，用富養有機基質取代化學肥料配置的營養液，降低了高昂的無土栽培投資成本，簡化了繁瑣的操作管理過程，可生產出符合標準的有機蔬果。這項技術運行中缺乏追肥這一技術措施，使得蔬菜產量和品質受到一定影響。通過水溶性有機肥應用模式技術，充分發揮簡易高效無土有機蔬菜栽培技術，蔬菜的產量和品質大幅度提高，滿足市場需求。

①品種 圣女櫻桃番茄。

②育苗 2月中下旬，種子消毒后，直接播種在有機基質營養缽中育苗，每缽一粒種子。

③移栽 6 m×30 m塑料鋼架大棚采用磚溝排列，磚溝寬0.7 m、長30 m、深0.2 m，共排4條；溝中填滿栽培有機基質，基質上面鋪設一條滴灌帶，滴灌帶每隔40 cm打一個滴灌孔，再覆蓋地膜；櫻桃番茄種植行株距為50 cm×30 cm；4月中旬后，種苗長出4片真葉后就可移栽，移栽時只要按照要求在地膜上打孔，將營養缽中的櫻桃番茄直接栽種即可。

④水溶性有機肥應用模式技術 水溶性有機肥在實際應用時一般要求采用二次稀釋方法，即將每一次追肥用水溶性有機肥首先在小容器中加入水首次溶解，再投入到水肥一體化系統中的肥桶中，按量加水稀釋，進行第二次溶解。

移栽后至開花始期每隔10～15天追施水溶性有機肥1次，水溶性有機肥濃度控制在1 500～2 000倍液。開花始期至掛果初期每隔7天追施水溶性有機肥1次，水溶性有機肥濃度控制在1 000～1 500倍液。掛果初期至采收期每隔7天追施水溶性有機肥1次，水溶性有機肥濃度控制在600～800倍液。在最后一次采收前7～10天停止追施水溶性有機肥。

3 西瓜水溶性有機肥與追施水溶性無機肥混溶應用模式技術

①品種 西瓜選用“早佳新秀84-24麒麟瓜”，江西省贛新種子有限公司出品。

②育苗 5月上旬，種子消毒后，播種在有機基質營養缽中育苗。

③移栽 畦寬1.2 m，每畦種植一行西瓜，西瓜株距0.8 m；施基肥后，鋪設滴灌帶，覆蓋地膜，6月上旬后西瓜苗4片真葉后可以按要求移栽。

④西瓜追施水溶性有機肥與水溶性無機肥混溶應用模式技術 水溶性有機肥和水溶性無機肥在實際應用時一般要求采用二次稀釋方法，即將每一次追肥用水溶性有機肥和水溶性無機肥首先在容器中加入少量水溶解，再投入到水肥一體化系統中的肥桶中混溶，按量加水稀釋。

篇3

關鍵詞：鹽化工廢水處理技術；優化及應用；研究與分析

在社會經濟的不斷發展中，因為各個領域都得到了快速的建設與發展，工業生產的污水廢水排量也在逐漸增加，這種情況下就對環境造成嚴重的污染，對人們的身體健康造成嚴重的威脅。現階段，鹽化工廢水的排量也在增大，而且這種廢水具有一定的特殊性，在處理方面就造成了一定的困難，所以，將鹽化工廢水處理技術進行優化是十分迫切的。

1鹽化工產業的發展狀況分析

眾所周知，我國的鹽資源比較豐富，在開采的歷史中比較悠久。鹽產業的主要分布狀況是東部海鹽、中部和西南部井礦鹽。我國鹽化工的比例分配比較大，占有73%，而食用鹽占有16%，其它用鹽11%，由此可見，鹽化工是我國制鹽工業發展的基礎也是關鍵。我國的鹽消費情況與發達國家相比較而言，在鹽化工中占據的比例比較大，在道路除雪等方面的消費結構比較低，鹵水的消費比例也比較低。我國在液體鹽的消費比例中只有10%左右，由此可見，我國制鹽工業的產品結構并不是十分合理。我國的鹽化工行業產業發展中，主要是以純堿和氯堿這兩大部分。在近幾年的發展中，氯化鈉和金屬鈉的發展也比較迅速，但是這兩種鹽的消耗情況比較低，還不到總量的1%，對整個行業的發展平衡沒有什么較大的影響。

2鹽化工廢水的主要特點分析

因為鹽化工廢水自身存在一定的復雜性，而且其排放量也比較大，對環境造成及其嚴重的影響，在進行廢水的處理過程中也存在一定法困難。鹽化工廢水中除了含有一些有機污染物之外，還存在大量的無機鹽，而且這些無機鹽具有一定的腐蝕性能。隨著各個領域的建設逐漸加快，工業的發展也取得快速的進步，水資源短缺成為現階段生活生產應該重視的問題。在高鹽生產中釋放出的廢水的污染程度要比其它物質高出許多，而且其成分也比較復雜，尤其是在沿海地區地下水的含鹽量都比較高，含鹽海水通過滲透作用進入到下水道或者是排水管中，將其中含有的高濃度氯化物和硫酸鹽一并帶入其中，因此就要強化對高鹽廢水的治理力度。此外，我國對排放到海洋廢水的標準規范也在逐漸提高，對水回用的工作逐漸提高重視。通過國家頒發的一系列節能減排、循環經濟等理念已經逐漸呈現在大家眼前，由此可見，實現廢水的資源回收以及廢水的處理技術就顯得十分重要。

3高鹽廢水處理的優化方法

3.1物化法處理高鹽廢水

高鹽廢水對生物處理系統存在一定的制約作用，所以，在對高鹽廢水的處理中經常利用物理-化學法來進行處理，將其中存在的有機鹽和無機鹽進行有效的處理。而對于含鹽量非常高的鹽水來說，現階段一些企業利用水稀釋的方法來進行處理，對其中的鹽含量合理的降低。這種方法非常簡單，而且操作起來也不是很復雜，但是在處理規模、投資運行方面就會有所增加，與此同時，還會造成嚴重的水資源浪費。對于這種廢水，運用蒸發法、混凝法、電化學法、膜分離法等技術來進行處理，就會更加經濟一點，而且效果也比較顯著。

3.2生物法處理高鹽廢水

鹽對于常規的生物法的影響主要有兩個方面：第一是對出水水質的影響：因為處理系統對離子的濃度變化非常敏感，當系統突然受到高鹽廢水的沖擊時，系統中的有機物的去除率就會明顯降低，微生物的呼吸速率也在逐漸降低，而且高鹽度對整個系統也會造成一定程度的破壞，所以說，保持鹽濃度是工程設計中必須要考慮的關鍵。第二是對生物活性造成的影響：無機鹽類在微生物的生長中能夠對酶反應產生促進的作用，能夠維持平衡以及調節滲透壓的作用。但是若是鹽濃度超過一定的限制時，就會對微生物的生長產生一定的抑制作用，其中主要抑制的原因在于：首先，鹽濃度過高時就會造成滲透壓有所提高，能夠促進微生物細胞脫水使得細胞原生質分離。其次，高鹽情況因為鹽析的作用使得脫氫酶活性有所降低。再次就是高氯離子的濃度對細菌有毒害的作用。最后就是水的密度有所提升，就導致活性污泥容易上浮流失，鹽濃度的增加對生物的代謝功能造成嚴重的破壞，對生物的降解動力情況也會造成一定的影響。因此，在社會的不斷發展中，運用生物法來處理高鹽度廢水，主要在不脫鹽、不稀釋的方向偏著，對生物的處理能夠及時的進行。所以，在高鹽廢水的處理中，生物處理的可行性、處理條件以及設計情況等都是關鍵所在。此外，高鹽廢水常用的生物處理方法有：傳統活性污泥法、接觸氧化法、生物膜反應器等。

3結語

篇4

關鍵詞 玉米；有機肥；化肥；產量；影響

中圖分類號 S513；S147.5 文獻標識碼 A 文章編號 1007-5739（2013）15-0031-01

目前，由于種地養地不能很好地結合，連年產出導致土地的養分嚴重透支，化肥的大量施入補充了大量元素的不足，但微量元素含量卻在不斷下降，將來由于最小養分率會導致無論怎么加大化肥用量投入，都不會增產，而且還會導致土壤板結和一些病害的發生[1]。而有機肥卻能彌補微量元素的缺失，還能改善土壤結構，增加有機質含量[2-5]。因此筆者通過幾年的大量試驗，找到有機肥與化肥的最佳配合比例。

1 材料與方法

1.1 試驗概況

試驗分別設在有代表性的土橋鎮、大坡鎮、城發鄉、劉家鎮4處。供試玉米品種為先育252。供試肥料：有機肥為上海榮望有機肥有限公司生產的“榮望”牌商品有機肥（N∶P∶K≥16%，有機質≥35%，氨基酸≥18%）。化肥品種主要為：尿素（含N為46%）、過石（含P2O5為39%）、氯化鉀（含K2O為60%）。

1.2 試驗設計

試驗設4個處理，分別為：施化肥量為純氮、五氧化二磷、氧化鉀160、60、60 kg/hm2，另外施有機肥250 kg/hm2（A）、施純氮、五氧化二磷、氧化鉀160、60、60 kg/hm2，另外施有機肥500 kg/hm2（B）、施純氮、五氧化二磷、氧化鉀160、60、60 kg/hm2，另外施有機肥750 kg/hm2（C）；以施純氮、五氧化二磷、氧化鉀200、75、75 kg/hm2作對照（CK）。施肥方式：全部的有機肥、磷肥、鉀肥和1/3的氮肥作底肥，2/3的氮肥作追肥。試驗地四周有保護行，3次重復，小區隨機排列，每小區面積為40 m2，6行區。地頭設5 m保護區，邊行留4行保護行。

1.3 試驗實施

播前對玉米種子進行包衣，預防地下害蟲和真菌病害。2012年4月28日播種，采用人工刨埯種植，株距27 cm，深施肥，種肥隔離，播后鎮壓[6]。7月20日調查各處理的玉米株高、葉齡、葉色、莖粗，并記錄各處理的產量情況，進行回歸分析。

2 結果與分析

2.1 田間生育狀況

由表1可知，各處理在播種期、出苗期、拔節期、抽雄期、吐絲期、成熟期等方面差異不明顯。從7月20日的調查數據上看，各處理在株高、葉齡、葉色、莖粗上隨著施用有機肥量的增加表現的也略好。

2.2 產量

由表2可知，處理A、處理B、處理C、CK的產量分別為8 955.0、9 042.5、9 655.0、8 477.5 kg/hm2。處理A、處理B、處理C同對照（CK）相比，增產率分別為5.63%、6.67%、13.89%。 從產量上看，以處理C最好。

對各小區的產量進行回歸分析，方差分析結果見表3，多重比較（LSD法）結果見表4。由表3、表4可知，各處理間差異達顯著、極顯著水平。各處理中，單施化肥的CK與化肥減量20%但同時增施有機肥的處理A、處理B、處理C之間差異達極顯著水平，處理B和處理A之間差異顯著，這說明在化肥減量20%的情況下，增施的有機肥數量必須要達到一定的數量作物才能保持產量的穩定，同時增施有機肥也要有一個度的掌握，要考慮到投入產出比。

3 結論與討論

試驗結果表明，在化肥與有機肥的配合施肥方面，施用精制有機肥超過250 kg/hm2，在減少化肥用量20%的情況下，玉米產量和其他性狀均表現較好，同時也培肥了地力，為以后的糧食增產提質和耕地的可持續利用提供了物質基礎。

綜合分析，有機肥和化肥合理配施對玉米產量效果比較明顯，因此應適當減少化肥用量，增施有機肥。雖然有機肥當季的增產幅度是有限的，但從成本及長遠考慮，適當減少化肥用量、增加有機肥會對土壤及糧食品質都有好處，社會效益是不可估量的。

4 參考文獻

[1] 王靈驕，喻美玲.安順市玉米施肥現狀的調查分析[J].江西農業學報，2008，20（10）：84-85，88.

[2] 方向前，趙洪祥，張麗華，等.復合肥對玉米產量的影響[J].現代農業科技，2009（23）：31.

[3] 宋治國.有機肥對玉米生長和產量的影響[J].現代農業科技，2011（22）：82.

[4] 夏玉春，姜立文，張喜印，等.玉米有機肥與化肥配施試驗研究[J].現代農業科技，2010（10）：67.

篇5

1存在的問題及原因分析

該飛剪近幾年以來，側間隙調整裝置由于設計及使用、維護的原因，主要存在以下問題。

1.1剪刃側間隙調整機構精度下降剪刃側間隙由調整螺栓分七段對剪刃調整，調整難度大，精度不高，調整螺栓孔已多處存在滑絲現象，使間隙調整更加困難。生產過程中間隙變化較大，操作側與傳動側的側間隙相差較大，有時達到0．1mm，造成鋼板兩邊剪切斷面不一致，出現毛刺較多，或者是剪不斷、翹角等現象，同時導致剪刃的磨損加劇，增加了更換剪刃的次數和間隙調整時間，縮短了剪刃的使用壽命，也大大降低了機組的作業率，見圖2。

1.2飛剪導柱導向機構旋轉飛剪的上下剪架是由一個垂直的導柱連接在一起，其作用是為了使上下剪刃的剪切面始終保持在垂直線上使剪切斷面垂直整齊。目前的飛剪導柱是由雙斜鍥銅滑板進行導向和調整的，要求導柱與斜楔的調整間隙在0．05mm。由于斜楔與導柱是面接觸，摩擦力大，以及備件加工質量等因素，滑動摩擦副的間隙不均，飛剪剪切過程中的頻繁振動及沖擊，經常造成滑塊螺栓松動后與導柱的間隙變化，直接影響剪刃的側間隙，導致鋼板剪不斷或者剪切不良，同時對斜切率有直接的影響。并且該結構調整困難，摩擦阻力大，銅滑板和調整螺栓經常斷裂，維護量大且降低了機組作業率，見圖3。

2解決方案

通過上面對旋轉飛剪側間隙機構的分析，飛剪側間隙機構需要從以下兩個方面改造。

2.1飛剪剪刃間隙調整機構改造將間隙調整機構改為由1：40的斜楔進行全剪刃調節，不需分段調整。調整精度由機加工、安裝精度來保證，因此可以減少操作工的勞動強度，同時能保證剪刃間隙的一致性和穩定性。

2.2飛剪導柱導向機構改造對導柱導向機構進行改造，把導柱導向機構由斜楔裝置改為偏心輥和軸承結構，這樣就由原來的面接觸改為了線接觸，同時由滑動摩擦改為了滾動摩擦。偏心軸可以便捷、精準地調整導柱與輥面之間的間隙。該結構摩擦阻力小，調整簡單、鎖緊可靠。

3方案實施

3.1飛剪剪刃間隙調整機構改造實施將下刀座和銅斜楔（1：40）進行研配，斜楔的右端設有調整螺桿裝置帶動斜楔橫向移動，通過斜楔將下刀座水平前后移動，從而達到調整剪刃側間隙的目的。在刀座的另一面設有復位彈簧，消除斜楔與刀座之間的間隙。外螺紋的螺桿聯接并固定在銅斜楔上，另一端與調整螺桿的內螺紋聯接，見圖4。

3.2飛剪導柱導向機構改造實施（1）在原銅滑塊位置設置導向輥，入口側導向輥設計為同心軸，出口側導向輥軸設計成偏心量為1mm的偏心軸，可以方便地調整導向輥與導柱的間隙。導向輥輥面進行熱處理，表面硬度為HB260－HB280，見圖5。（2）在偏心軸的外端，加工外齒輪，外端蓋設計有同齒的內齒，方便固定偏心軸，以保持導向輥與導柱的間隙量。

4結論

篇6

關鍵詞：土壤磷；利用率；豐缺指標；用肥策略

中圖分類號： S158.2；S147.3 文獻標識碼：A DOI：10.11974/nyyjs.20160332003

咸陽位于關中平原腹地，全市土地面積為101.96萬hm2，占全國土地面積的2.1%。其中耕地面積42.4萬hm2，糧食作物以小麥、玉米為主。其中小麥面積22.3萬hm2，玉米面積22.3萬hm2，果園面積15.4萬hm2，是陜西省主要的糧食產區和果品產區，但隨著長期以來集約化生產和盲目施肥對土壤理化性狀造成了破壞，土壤堿化，土體板結，耕層變薄。特別是隨著20世紀70年代開始磷肥的大量施用在一定程度上造成了磷元素的積累；測土配方施肥技術的普及，肥料的投入量和施入方式都有了較大的改變。以上種種因素的疊加造成了土壤供肥能力和肥料利用率都有了很大的變化，而在實際工作中多以經驗值進行計算，磷肥的計算投入量和實際所需量之間必然存在較大的差距從而造成一定的浪費或不足，所以獲取不同土屬磷元素的土壤供肥能力和肥料利用率對農田作物配方的計算越來越重要，對作物配方的制定和肥料的施用方法的改進也具有一定的推動作用。近幾年通過在小麥田上布置了大量的3414試驗，對獲取的數據進行分析處理，獲取到6大土屬的磷元素供肥參數。

1 試驗方案的布置

在咸陽南部13個各縣區按沖積土、油土、潮土、黃綿土、黑壚土、褐土6個土屬布置3414試驗42個，試驗小麥品種按當地常用品種，氮、磷、鉀的二水平設置也按當地近三年試驗的計算討論得出，每個試驗按照14個處理實施，每個處理重復3次，其他農作措施按照當地常規操作進行。試驗田塊及用肥處理見表1。

2 計算方法的選取

2.1 土壤磷元素利用率計算

根據土壤利用率的計算辦法，無肥區的作物生產攜帶出的養分量與土壤中養分的擁有量的百分比，按照該試驗其計算公式為：

土壤有效養分利用率（%）=缺素區地上部分吸收該元素量（kg/667m2）/（土壤養分測定值（mg/kg）× 0.15 ）

即3414小麥試驗田中P元素的矯正系數為：

土壤有效P利用率（%）=（N2P0K2區籽粒667m2產量×N2P0K2區籽粒含P量+ N2P0K2區秸稈667m2產量×N2P0K2區秸稈含P量）/（土壤P測定值（mg/kg）× 0.15 ）

2.2 土壤磷肥利用率計算

利用3414試驗的不同處理還可計算出作物對肥料的利用效果，計算公式為：

肥料利用率（%）=（施肥區農作物吸收養分量-缺素區農作物吸收養分量）/（肥料施肥量×肥料中養分含量）

即3414小麥試驗田中肥料P元素的利用率為：

肥料P元素利用率（%）=（N2P2K2區籽粒667m2產量×N2P2K2區籽粒含P量+ N2P2K2區秸稈667m2產量×N2P2K2區秸稈含P量- N2P0K2區籽粒667m2產量×N2P0K2區籽粒含P量- N2P0K2區秸稈667m2產量×N2P0K2區秸稈含P量）/肥料施用量（純量）

3 結果與討論

3.1 土壤養分利用率計算

根據土壤利用率的計算辦法，將獲取的數據帶入公式，計算各個土壤亞類的磷元素的土壤養分利用率，見表2。

3.2 肥料利用率

根據肥料利用率的計算辦法，將獲取的數據帶入公式，計算各個土壤亞類的磷肥的利用率，見表2。

3.3 供肥參數分析

通過表2可以得知，不同土壤磷元素的供肥率為：沖積土0.50～0.89、黃綿土0.58～0.74、褐土0.32～0.60、黑壚土0.50～1.13、油土0.74～1.04、潮土0.24～0.73；肥料利用率為：沖積土0.11～0.20、黃綿土0.13～0.18、褐土0.07～0.31、黑壚土0.05～0.26、油土0.13～0.29、潮土0.05～0.30。剔除偏離異常參數外，修正的參數如表3所示。

3.4 磷元素豐缺指標的建立

根據缺磷區的相對產量公式缺磷的相對產量= N2P0K2產量/ N2P2K2產量×100%可以得出各試驗的相對產量，通過繪制土壤有效磷測定值與作物相對產量的趨勢圖（圖1）：

對函數y=27.785Ln（x）-14.962進行計算，分別將相對含量y=50、75、90可算得獲取其相對產量所對應的土壤有效磷含量，從而得出小麥有效磷豐缺指標，見表4。

4 結論

通過大量的3414試驗工作，得出咸陽市主要土壤磷元素的供肥率和肥料利用率，從表3的數據可以看出，褐土、潮土的土壤的速效磷肥的利用率偏低，部分區域不足50%，黑壚土、油土土壤有效磷偏高，部分達到100%；沖積土、黃綿土、褐土、黑壚土的磷肥利用率均不高，為0.10～0.20，故而往往出現配方肥超量使用后依然出現增產增收，而按照配方施用肥料后達不到目標產量的現象，要在控制肥料成本，限制農化產品的投資的情況下達到增產效果的辦法是通過施用有機肥和土壤調節劑改良土壤理化性狀，提升耕地質量，提高土壤有效養分利用率和肥料利用率。

由于高度集約化農業生產的綜合影響，加快了土壤中枸溶性磷向水溶性磷的轉化過程，提高了土壤有效磷的利用率，李振聲有數據表明，黃土高原7各省區有效磷平均含量為6mg/kg，土壤全磷含量卻高達230mg/kg，

全磷含量為有效磷的205倍，而黃淮海平原黃潮土與風沙土全磷含量竟高達有效磷的130～500倍，說明土壤中絕大部分磷在以無效狀態存在，有很大的利用潛力。所以在磷肥的施用中，針對于相對產量>90%的耕地，即有效磷含量>43.7mg/kg，可采取不施磷肥的施肥策略；對于中產田，即相對產量在75%～90%，有效磷含量在25.5～43.7mg/kg，可施作物所需磷50%～60%的肥料；對于低產田，即相對產量在50%～75%，有效磷含量在10.4～25.5mg/kg，可按滿足作物所需磷肥量即100%來施用；對于極低產田，即相對產量在50%以下，有效磷含量在10.4mg/kg以下，可施作物所需磷元素的150%～200%的用肥量。

參考文獻

[1]王興仁，張福鎖.現代肥料試驗設計[M].北京：中國農業出版社，1996.

[2]高祥照，馬常安，杜森.測土配方施肥技術[M].北京：中國農業出版社，2005.

篇7

關鍵詞:科技進步 消費文化 影響

隨著社會政治、經濟、文化的迅速發展，人們的消費水平日益提高。目前，消費文化已成為一個重要的學術領域，不同學科的學者紛紛從各自的學術背景切入消費文化研究。科技不斷進步對消費文化的影響也越來越大。這方面出現的問題也成為人們關注的焦點。

消費文化的含義

消費進入文化視域形成了消費社會所特有的文化類型:消費文化。1994年，《消費經濟》雜志組織專門的消費文化討論，引起廣泛社會反響。此后，國內學者對消費文化作了不同界定。重要觀點可概括為三類:其一，從廣義的文化概念出發，認為消費文化是“文化在人類消費活動中的以特定方式存在和體現的‘全部社會傳統，即全部知識和習俗的總和’”。其二，強調消費文化是人們消費活動中的價值取向與價值規范。其三，認為消費文化即消費主義或消費主義文化。這三種理解完全不同。第一種意義上的消費文化是本文所要討論的消費文化，它是一般意義上的文化概念基礎上延伸而得的。第二個定義只強調了消費文化的觀念層面，后把規范層面和器物層面的消費文化略而不談，所以，是一個不完整的或者抓重點的定義。第三個定義把消費主義思潮與消費文化相混淆，把極端的消費思潮當作消費文化，把特殊的文化思想等同于一般的文化觀念，有以偏概全之嫌，如果是在特殊語境下使用則是可以的。

消費文化的外延也有不同的分法。譬如有學者說，消費文化具有廣義和狹義之分。從廣義上講，“消費文化”是消費物質文化和消費精神文化的總和。從狹義上講，“消費文化”包括消費哲學、消費價值取向、消費道德、消費行為、消費品味、消費審美、消費心理等，這是人們在消費實踐中形成的反映消費特點和理解的觀念形態的總和。[1]此外，消費文化的外延可以按照社會生活子系統來劃分，包括飲食文化、醫藥文化、衣著服飾文化、住宅建筑文化、體育文化、娛樂文化、表演文化和旅游文化等等。

具體的科學或技術對消費文化的影響

科技進步同時也促進了以休閑、消費和享受等為主題的文化工業的空前繁榮。早期的批判理論家馬爾庫塞就認為，作為控制的新形式，科學技術的控制主要體現在文化工業上，在《單向度的人》一書中，馬爾庫塞詳細地闡述了這種思想。他認為，由于出版復制技術的高度發達，文化工業出現了，當代資本主義國家主要是通過文化工業生產的大眾文化對廣大民眾實現統治，大眾文化是一種消費文化，也是一種缺乏否定和批判精神的文化，它使廣大民眾沉湎于一種“虛假的滿足”之中，從而淪為“文化奴隸”，喪失了對現行制度的反抗精神。科學技術同意識形態一樣具有明顯的工具性、奴役性，起到統治人和奴役人的社會功能。

科學技術就是一種意識形態。一方面，文化再生產表現為工業文化的形式，文化失去了起源自私人領域的自主性和多樣性，文化的人文意義和價值喪失，文化產品的生產與一般商品地生產已沒有什么區別，文化工業產品由于技術的可復制性，已經從根本上消除了藝術作品的個人風格，一切作品皆淪為商品，文化已經不能成為真正的文化了;另一方面，卻是專家文化與日常生活實踐的脫離所造成的文化貧困化。“思想的運動停留在作為理性之界限的柵欄之內”，人的精神內在向度被削弱了，失去了自己獨特而豐富的個性，是區;失去了對社會系統控制與操縱的內在反抗性，舒舒服服地成為“工業文明的奴隸”。為什么到了晚期資本主義，科學技術的擴張導致了這樣的后果呢?哈貝馬斯認為，關鍵是科學技術，特別技術是按照目的論行動的模式來運行，所追求和實現的目標是目的的合理性，技術執行著意識形態的功能。自然的統治，而作為意識形態它們實現了對人的統治。

法蘭克福學派認為大眾文化消費中的人文缺失。一方面，文化活動失去了為人們提供娛樂和消遣、給人以精神享受的作用，使快樂變的無聊和無趣。另一方面，文化產業決定著娛樂商品的生產，控制規劃著文化消費者的需要，成為支配人的閑暇時間與“幸福”的力量。

辯證法認為，任何事物都具有正反兩方面的作用，我們要掌握他們的度，學會趨利避害。科學技術的發展大大提高了生產力，使勞動與消費產生了分離，人們有更多的閑暇時間，收入也愈來愈高，我們進入普遍有錢有閑的社會，這些不斷的改變著人們的信念和消費價值觀。然而，這種作用是相互的，信念和價值觀又反過來指導人們處理經驗、調節對現實的看法，甚至還會改變人們對科技成果的使用方向。

我們要建立健康的，可持續發展的消費觀。比如以健康、文明、科學的素質為前提的休閑型消費觀，以尋求生活的真正樂趣、體現生命中潛存的自我意識為前提的文化型消費觀。我們要關注民眾的日常文化生活極其實踐意義，為建立公共文化空間和提升大眾文化品位、為技術創新和體制創新提供多種可能。對于大多數人來說，消費不僅滿足人們的物質需求，更多的是體現在滿足人的發展和日益增長的文化精神需要，用于體驗、審美、運動、健康等方面的消費也在相當程度上被接受、被實踐。比如旅游是現代人普遍享有的生活方式，既促進經濟的繁榮，又加強了文化的傳播。于光遠老先生說:旅游是經濟性很強的文化事業，又是文化性很強的經濟事業。[2]在人類歷史的進程中，不斷衍生的社會文化以及各種文明的價值觀一直在推動人們的消費觀念。使人們為了更好的生活去發明和改進技術來滿足物質和精神需求，從而形成了良性循環。

消費是科學技術的基本動因和最終目的，科學技術必須以消費為基礎，不能只從生產者的角度來制定科技政策;還應該站在消費者的立場或者第三者的立場上，通過建設消費文化、提高消費者素質、創造消費能力等方面，促進科學技術的發展。使科技的進步與消費文化的健康發展相一致。

參考文獻

篇8

關鍵詞 系統性硬化癥 硬皮病 間質性肺病 纖維化 治療

中圖分類號：R593.25 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）S1-0037-08

Treatment of pulmonary interstitial disease in systemic sclerosis*

YU Yiyun1，2**， FU Sisi1，2， XUE Yu1，2， ZOU Hejian1，2***， Translate

（1. Department of Rheumatism， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Institute of Rheumatology， Immunology and Allergy， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Systemic sclerosis （SSc） has the highest mortality in connective tissue disease characterized by vascular damage， inflammation and fibrosis of the skin and various internal organs. Interstitial lung disease （ILD） often complicates the clinical manifestations of SSc， leading to disease progression and poor prognosis. ILD is the most important cause of death in SSc， and the management of SSc-ILD patients is a great challenge. Early diagnosis of interstitial pneumonia according to decreased lung function and high resolution CT is one of the most important aspects of management. This article summarizes the SSc-ILD classification， pathology， diagnosis， prognosis， survival， current and future treatment options.

KEY WORDS systemic sclerosis； scleroderma； interstitial lung disease； fibrosis； treatment

硬皮病是以微血管病、皮膚和多種內臟器官的纖維化最終導致器官功能障礙為特點的自身免疫性疾病。根據皮膚受累的程度分為兩種類型：彌漫型皮膚型（diffusecutaneous systemic sclerosis，dcSSc）和局限性皮膚型（limited cutaneous systemic sclerosis，lcSSc）[1]。過去30年中，血管緊張素轉換酶抑制劑的使用顯著降低了硬皮病腎危象導致的死亡率，肺臟受累是目前死亡的主要原因。實際上，兩種主要的肺臟受累：間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）和肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH），占SSc相關死亡的60%[2]。通常來講，流行病學研究發現ILD更常見于dcSSc而PAH更常見于lcSSc。肺臟受累也可出現于無皮膚受累的SSc（無皮膚硬化的硬皮病）[3]。

1 ILD的分類

ILD以早期炎癥細胞肺浸潤及之后的肺纖維化為特點，根據組織病理學分類如下：①尋常型間質性肺炎（usually interstitial pneumonia，UIP）；②非特異性間質性肺炎（non- specific interstitial pneumonia，NSIP）；③彌漫性肺泡受損（diffuse alverolar damage，DAD）；④機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）；⑤淋巴細胞肺浸潤。NSIP是SSc- ILD最常見的組織類型，以各種程度的炎癥和纖維化為特點。相反，以致密斑塊狀纖維化和蜂窩樣改變為特點的UIP是少見的一種類型[4]。一些病人ILD直接表現為終末期肺纖維化而無法分類。因為HRCT可以提示潛在的組織病理，所以在SSc- ILD中通常不需要肺活檢，除非患者的臨床表現和HRCT不符[5]。然而，SSc患者的預后與疾病嚴重程度和DLCO下降的程度強相關，大于與組織病理的相關性[6- 7]。

2 病理生理學

SSc- ILD的發病機制目前還不是很清楚。可能與內皮細胞、淋巴細胞、單核細胞和成纖維細胞的異常相互作用導致失控的組織纖維化有關[8]。

很多證據表明對一種或多種特異抗原的應答使免疫系統活化在SSc的發病機制中發揮重要作用[9]。一種特異的活化的T細胞亞群表達前-纖維化Th2極化表型可能與介導組織纖維化相關。Th2細胞分泌白介素（IL）- 4和IL- 13參與調節組織重建和纖維化。IL- 4和IL- 13活化成纖維細胞，誘導促纖維化細胞因子，主要是轉化生長因子（TGF）-β，促進膠原生成[10]。TGF- b在SSc- ILD的信號傳導中發揮多重功能：通過經典通路，TGF-β促進Smad2/ 3磷酸化，然后與Smad4結合；Smad4做為轉錄因子激活劑，引起細胞外基質蛋白的表達。通過非經典通路，TGF-β介導的細胞通路由包括MAPK、PAR6和RhoA的特異調節蛋白介導[11]。另外，損傷的組織釋放TGF- b可以招募包括巨噬細胞在內的炎癥細胞到損傷部位，巨噬細胞進一步釋放TGF-β，進而加重纖維化[12]。SSc患者中發現IL- 13水平升高，其通過誘導巨噬細胞TGF-β的生成和/或通過TGF-β依賴的機制發揮作用[13]，與炎癥和纖維化有關[14- 15]。與之一致，動物研究表明小鼠過表達IL- 13導致嚴重的肺纖維化[16]，而中和IL- 13抑制了博來霉素誘導的肺纖維化的小鼠模型的纖維化[17]。眾所周知，CD8+T細胞主要在SSc患者肺部及皮膚浸潤[9， 18]，在肺和外周血中表達活化表型及抗原驅動的單克隆擴增[19- 20]。另外，患有高風險侵襲性肺疾病的一組硬皮病患者亞型表現為活化的長存活期的CD8+T細胞浸潤于肺部并促進其纖維化，這一過程主要是通過促纖維化因子如IL- 4和抑瘤素M以及TGF-β的直接活化完成[20]。另一T細胞亞群調節性T細胞（Tregs）在SSc中也廣泛被研究。Tregs主要維持自身免疫耐受，阻止潛在的危害性的自身免疫和負責保護性免疫應答。SSc中盡管Tregs的數量顯著增加，但是其抑制CD4+效應T細胞的功能卻明顯受損，另外CD69的表達水平顯著下降[21]。B淋巴細胞可能通過細胞因子，自身抗體和細胞-細胞接觸促進纖維化。B細胞在SSc中高度活化。SSc患者B細胞表面高表達CD19，這種表型通常與自身抗體生成有關。與之一致的，CD19轉基因小鼠過度表達CD19，包括抗- topo I的多種自身抗體生成增加。但是這些轉基因小鼠皮膚和內臟器官不會出現纖維化[22]。相反，皮膚緊繃的小鼠，一種SSc的遺傳模型，表現為彌漫性的皮膚纖維化，B細胞CD19表達上調[23]。為了更好的理解CD19在調節抗體生成和纖維化中的作用，CD19缺陷的小鼠注射博來霉素，博來霉素可以誘導組織纖維化和炎癥細胞浸潤并且與抗體生成相關[24- 25]。有意思的是，B細胞表面CD19缺陷顯著抑制了免疫細胞浸潤、皮膚和肺臟纖維化，高免疫球蛋白血癥和自身抗體的生成，因此證實B細胞活化調節下游其他免疫細胞的浸潤[26]。另外，活化的B細胞調節T細胞活化和分化，通過促進Th2表達使細胞因子向促纖維化細胞因子IL- 6，IL- 4和IL- 13偏移[27]。早期dcSSc的患者血清和皮膚IL- 6表達升高，高血清IL- 6與皮膚纖維化的嚴重程度和生存率下降有關[28]。體外阻斷IL- 6降低了膠原生成，在博來霉素誘導的肺纖維化的模型中，IL- 6缺陷與肺疾病慢性進展相關[29]。IL- 6由B細胞生成，和TGF-β，這兩種細胞因子協同誘導基質形成而無膠原降解[30]。最后，SSc患者的初始B細胞和記憶B細胞均過表達CD19。CD19過表達與B細胞異常有關，表現為初始B細胞擴增和記憶B細胞活化。盡管SSc患者記憶B細胞數量下降，存留的B細胞卻有更強的產生免疫球蛋白和抗體的能力[22， 31]。最后，B細胞可以做為T細胞的抗原提呈細胞，誘導樹突狀細胞成熟促進促纖維化Th2應答[32]。

很多與免疫系統無直接關系的分子與SSc的發病機制相關。由內皮細胞（ECs）產生的內皮素（ET- 1）是最典型的代表。皮膚和肺臟均可分泌ET- 1從而活化成纖維細胞。ET- 1可以通過直接與特異受體A型內皮素受體（ETA）和B型內皮素受體（ETB）結合于成纖維細胞，或者通過誘導促纖維化細胞因子如TGF-β來誘導纖維化。ET- 1水平在肺纖維化動物模型血漿和支氣管肺泡灌洗液（BAL）中明顯升高[33- 34]。另外，博來霉素誘導的肺纖維化ET- 1水平升高。內皮細胞，肺泡巨噬細胞，內皮細胞和間充質細胞與SSc患者肺部升高的ET- 1水平有關。ET受體在SSc- ILD肺組織中表達，SSc- ILD中ETA降低而ETB略升高[35]。ETB受體主要表達在內皮細胞上，介導血管擴張去除循環中的ET- 1。ETB受體在SSc內皮細胞下調從而減輕了血管擴張作用，而在平滑肌細胞上調從而促進細胞增殖、肥大、炎癥、纖維化和血管收縮[35- 36]。值得注意的是，ET- 1促進TGF-β表達，而TGF-β促進肺泡上皮細胞-間充質細胞轉變。必須指出的是TGF-β能夠調節人肺臟成纖維細胞ET- 1過度表達。這種誘導通過非Smad依賴、激活素受體樣激酶5（ALK- 5）/ JNK-依賴的機制和ET- 1啟動子上的激活蛋白1（AP- 1）發揮作用[37]。最后，ET- 1可能會幫助TGF-β誘發人肺臟成纖維細胞促纖維化表型[38]。

3 SSc-ILD的臨床表現和診斷

SSc- ILD的R床表現從非進展性的輕微肺臟受累及到嚴重的疾病，經常發生于發病第一年，可以進展至呼吸衰竭甚至死亡[39]。盡管聽診時可能會聞及音或者胸片表現為間質增厚但患者可能無癥狀。癥狀無特異性，包括用力時呼吸困難、干咳，通常伴隨乏力。胸部不適、胸痛、咯血較少見。聽診時可聞及雙肺底吸氣相和呼氣相的音。ILD晚期可發生紫紺和右心衰竭。盡管ILD可以發生于lcSSc，但最常見的還是在dcSSc。

肺功能（PFTs）包括肺通氣管功能檢查與一氧化碳單次呼吸彌散功能（DLCO）在研究SSc患者肺臟受累中發揮主要作用。在有癥狀或胸片有變化前就可以發現肺功能輕度變化。PFTs最常見的表現是FVC下降，伴隨正常或升高的FEV1/ FVC比值。FEV1/ FVC比值提示ILD或肺纖維化的限制性通氣功能障礙[40]。DLCO是最重要的功能測試，因為它可以觀察間質增厚的程度，DLCO下降與肺纖維化的程度有關[4]。嚴重的限制性肺功能（FVC≤50%）可能發生于10%的患者[39]。DLCO進行性下降是預后差最重要的標志[6]，而FVC早期下降經常是進展至終末期肺病的一個重要提示[41]。SSc患者中DLCO下降也可提示肺動脈高壓（PH），和/或貧血、抽煙等其他疾病表現[42]。肺容量不變而單獨DLCO下降（FVC/ DLCO比值>1. 4～1. 6）提示PAH[43]。如上所述，ILD和肺纖維化早期患者可以無癥狀，呼吸困難、乏力和活動耐力差等癥狀不特異并且經常伴隨其他癥狀（貧血、心血管疾病）使得臨床診斷比較困難。因此，在疾病的最初4年至少每3～6個月規律的監測PFTs和DLCO可以發現ILD和肺纖維化[44]。

SSc- ILD可以在無呼吸困難表現時發生，因此診斷時除了PFT和DLCO也應該行HRCT檢查。肺纖維化的程度是進展和死亡率的有效預測因素[45]。Goh等[46]根據簡化的HRCT評估和FVC估算提出一個簡單的SSc- ILD分期系統（局限性或廣泛性疾病），這樣比單獨任何一個因素都能提供更強的預后信息。特別指出的是廣泛性疾病（HRCT累及>20%）需要使用免疫抑制劑而局限性疾病（HRCT累及

BAL可以用來檢測炎癥和證實活動性肺泡炎。盡管之前的研究表明未治療的SSc患者中性粒細胞增多與隨后的PFTs下降相關[48- 49]，HRCT上廣泛纖維化的SSc患者BAL細胞分析在排除感染方面作用有限。事實上，在硬皮病肺臟研究（SLS）中發現BAL在評估環磷酰胺（CYC）應答率方面無預測價值[50]，只有一項回顧性研究提示BAL嗜酸性粒細胞>5%提示預后不佳，生存率下降[6]。

4 SSc-ILD患者的預后和生存

最近一項匯總了27項研究包括1 616位SSc- ILD患者的meta研究分析了提示死亡和ILD進展的因素。男性，HRCT廣泛累及，蜂窩狀改變，Kreb von den Lungen評分升高和肺泡上皮細胞通透性增加是死亡和ILD進展的的危險因素。HRCT的累及程度是唯一能獨立預測死亡和ILD進展的危險因素。DLCO是與死亡最一致的危險因素，可以用來鑒定預后差的患者；但是需要更多嚴謹的研究來驗證和擴大這些發現[47]。SSc患者中其他一些預示會發展成ILD的危險因素包括：非-美種族，皮膚受累的程度，抗拓撲異構酶抗體I，選擇性的生物標記血清IL- 6，CXCL4，幾丁質酶1，腱生蛋白- C，賴氨酰氧化酶和IL- 33[51- 54]。

最近一項匯總了43項研究的包括13 529名患者的meta研究分析了SSc患者的生存率。SSc患者比普通人群表現出更高死亡率（幸存者的死亡率比值= 2. 72）[55]。SSc- ILD占SSc患者死亡率的30%[56]，中位生存期是5～8年[46]。SSc- ILD患者5年生存率超過90%[57]，但是彌散功能受損的患者顯著降低（9年生存率38%）。

4.1 需要治療的患者

對風濕病醫生來講最重要的挑戰是區別哪些患者需要治療及開始治療的時機。過去幾年發表的多篇文獻[44， 46， 58]表明SSc- ILD患者有以下表現者需要使用免疫抑制劑治療：①HRCT上肺臟受累的程度>20%或疾病程度不確定（疾病程度不能歸類為輕微或嚴重；HRCT受累程度10- 30%[46]）加上FVC10%或DLCO>15%或者兩者均有）[44， 59]。

4.2 SSc-ILD的治療方法

目前SSc- ILD的治療主要是免疫調節。CYC及嗎替麥考酚酯（MMF）和硫唑嘌呤（AZA）是SSc- ILD中應用最廣泛的非選擇性免疫抑制劑。其他方法也可考慮，比如B細胞去除療法（利妥昔單抗；RTX），波生坦，抗TGF-β抗體，酪氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼，達沙替尼），抗IL- 6抗體，抗IL- 13抗體，吡非尼酮和造血干細胞移植（HSCT）。嚴重的SSc- ILD、對藥物干預無應答的患者可以考慮肺移植。

4.2.1 環磷酰胺

盡管目前文獻有爭議，但CYC是SSc- ILD患者的一線治療藥物。兩項隨機臨床研究（RCTs）：硬皮病肺臟研究（SLS）[50]和硬皮病纖維化肺泡炎研究（FAST）[60]分別研究了口服和靜脈CYC治療SSc- ILD患者的有效性和安全性。SLS研究發現口服CYC（≤2mg/ kg/ day共12個月繼之1年）提高了肺功能、皮膚評分、呼吸困難和健康狀態/殘疾，停用CYC幾個月后這些作用仍存在甚至增加。然而，除了對呼吸困難有持續作用，其他所有的作用24個月時均不再明顯。另外，與對照組相比CYC治療有嚴重毒性。FAST研究CYC組初級（FVC或DLCO）或次級終點沒有改善。但是，兩組的FVC統計學上有顯著差異。需要指出的是盡管幾項研究證明CYC在阻止SSc- ILD患者肺功能下降和早逝方面有效，但是近期的系統性的綜述及RCTs的meta分析和觀察性的前瞻性的隊列研究并沒有證明CYC治療的SSc患者的肺功能在臨床上有顯著改善[61- 62]。

4.2.2 嗎替麥考酚酯

MMF，一種淋巴細胞增殖抑制劑，治療SSc- ILD較CYC安全性更高、毒性更小。幾篇病例報道、非對照研究和最近2年的meta分析[63- 64]報道MMF治療SScILD更安全有效[65- 66]。最近，SLS II研究，SSc- ILD患者用MMF治療2年或CYC治療1年，2年內兩者均明顯改善了肺功能。盡管MMF耐受性更好、毒性更小，但是24個月時MMF比CYC更有限的假設并沒有得到證實。這些研究證實CYC和MMF對進展性SSc- ILD的潛在臨床有效性，由于MMF耐受性更好、毒性更小、可能MMF更佳[67]。Owen等[68]報道MMF治療肺功能下降的SSc- ILD患者，36月內MMF治療與臨床穩定性相關而且與AZA相比早期副反應發生率更低。

4.2.3 硫唑嘌呤

一項比較CYC和AZA（嘌呤類似物）的隨機臨床研究證實作為一線治療硫唑嘌呤在治療SSc- ILD中并沒有表現出有效性[69]，盡管在一些小的病例系列及回顧性研究中建議AZA作為SSc- ILD維持治療的免疫抑制劑[70- 72]。最近的一項研究證明MMF和AZA在治療SSc- ILD中的有效性和耐受性[68]。

4.2.4 吡非尼酮

吡非尼酮是有抗炎和抗纖維化作用的吡啶酮，批準用于治療特發性肺纖維化（IPF）。吡非尼酮用來治療8名IPF和2名SSc- ILD患者。總體來講藥物耐性性好，盡管沒有提高生存率，但是可以穩定進展性肺纖維化[73]。進一步的研究報道盡管吡非尼酮對SSc是否有效尚不清楚但是對SSc- ILD有穩定作用[74- 75]。最近LOTUSS研究，一II期、開放性、隨機的16周研究評估吡非尼酮治療SSc- ILD患者的安全性和耐受性。吡非尼酮耐受性可并且不受同時服用的MMF的影響，但是有效性尚不得知[76]。

4.2.5 波生坦

盡管ET1在SSc- ILD患者中有潛在的病理作用，非選擇性的內皮素受體拮抗劑波生坦在治療SSc- ILD中并沒有表現出任何有效性。這是一項前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照的試驗（BUILD- 2）納入163名患者：77名隨機服用波生坦，86名隨機服用安慰劑[77]。盡管一些結果變量是穩定的，但是波生坦并沒有降低臨床惡化的發生率，這些數據不支持在SSc- ILD患者中應用內皮素受體拮抗劑。

4.2.6 抗酪氨酸激酶

伊馬替尼，酪氨酸激酶抑制劑，可能是SSc患者的一種治療選擇。兩項觀察甲磺酸伊馬替尼治療dcSSc患者安全性和有效性的開放性研究發現皮膚增厚和FVC均有顯著統計學差異[78]。另外兩項隨機、雙盲、安慰劑對照研究觀察伊馬替尼治療dcSSc患者皮膚纖維化的可行性和有效性。第一項研究中伊馬替尼耐受性差，而且納入的患者太少不能得出確切結論。第二項研究不能證明伊馬替尼治療皮膚纖維化的有效性[79]。為了更好地觀察酪氨酸激酶抑制劑的潛在作用，一項II期研究納入30名活動性肺臟累及、對CYC無應答的SSc患者，服用低劑量伊馬替尼200 mg/ d共6個月隨后隨訪6個月。伊馬替尼耐受性良好，使絕大部分患者FVC穩定，改善了肺HRCT表現，需要在SSc- ILD患者中進行更深入的研究[80]。最近，達沙替尼，另一種酪氨酸激酶抑制劑，安全性更好，可以用于治療不能耐受伊馬替尼的患者。2012年一項開放性研究結題，但是至今沒有數據公布（NCT00764309）。

4.2.7 轉化生長因子β

CAT- 192，一種重組人TGF- 1β中和性抗體，在一項I/ II期隨機、安慰劑對照研究中用來治療早期dcSSc患者。總共45名患者入組（治療組：10、5、0. 5 mg/ kg，注射：第0天，第6、12、18周）。不幸的是，研究發現CAT- 192并沒有任何臨床有效性。另外，這項研究死亡率很高[81]。最近，一項開放性研究fresolimumab，一種高親和性的中和抗體可以阻斷3種TGFβ亞型，在皮膚纖維化中的作用。研究發現MRSS顯著改善，表明fresolimumab可以快速逆轉皮膚纖維化[82]。但是需要進一步研究來更好的評估這個分子在治療SSc- ILD中的作用。

4.2.8 利妥昔單抗

一些病例報道和開放性、缺少對照的研究報道RTX改善SSc- ILD[83- 84]。規模最大的研究納入了63名患者，其中9名是SSc- ILD，評估RTX對皮膚和肺臟纖維化的有效性。這項研究的主要目的是測量RTX組和對照組的MRSS從基線開始在隨訪過程中的變化。次要目的是測量兩組FVC從基線開始在隨訪過程中的變化和衡量安全性。最常用的方案是2周內靜脈用藥1 000 mg（75%的患者），但是也有用其他方案的。RTX顯著阻止了9名患者FVC的下降（0. 4±4. 4 vs 7. 7±3. 6%；P= 0. 02）。對改善皮膚纖維化也有效。另外，RTX安全性可無嚴重不良事件報道[85]。

4.2.9 抗IL-6抗體

2位dcSSc患者應用妥珠單抗（TCZ），一種抗IL- 6可溶性受體的單克隆抗體，超過6個月。TCZ治療后患者皮膚纖維化顯著改善，但是對SSc- ILD無任何作用[86]。另外，一項研究觀察TCZ對長期肺臟受累的SSc患者的作用，但是研究結果不確定[87]。最近，一項納入87名早期SSc患者的II期隨機對照研究評估皮下注射TCZ（162 mg/周）的安全性和有效性，但是對皮膚和肺臟是否有效無明確數據[76]。這些結果需要3期研究進一步確認。目前正有一項研究在招募患者（NCT02453256）。

4.2.10 抗IL-13抗體

目前一項評估靜脈應用QAX576（全人源化抗IL- 13抗體）治療繼發于SSc的肺纖維化的安全性、耐受性、藥代動力學和藥效學的隨機、雙盲、安慰劑對照、多劑量、多中心的研究正在進行中[88]。目前研究已經完成，結果要等到明年（NCT00581997）。

4.2.11 TNF-α抑制劑

鑒于TNF- a在SSc中的作用，EUSTAR專家一致聲明根據Delphi技術不推薦這類生物制劑常規用于SSc。

4.2.12 阿巴西普

阿巴西普是抑制T細胞活化的重組融合蛋白。一項評估阿巴西普在彌漫性SSc中安全性和有效性的隨機雙盲安慰劑對照研究已經完成，結果要等到明年（NCT00442611）。主要終點是MRSS的改變，而次要終點是張口直徑和和手的伸展性，PFTs（FVC和DLCO），指端潰瘍和硬皮病健康評估問卷。最近一項評估TCZ和阿巴西普在SSc患者關節炎或肌病中的安全性和有效性的觀察性研究納入20名患者，但是，盡管安全性很好，阿巴西普治療的患者肺纖維化并沒有改善[89]。

4.2.13 以細胞為基礎的治療

4.2.13.1 造血干細胞移植

HSCT被認為是治療難治性自身免疫性疾病的一種嶄新的方法。治療方案包括通過化療去除異常的自身反應的免疫細胞和通過移植干細胞生成新的自身耐受的免疫系統。

目前有三個評估HSCT在SSc中安全性和有效性的前瞻性、多中心研究：自體干細胞移植國際硬皮病試驗（ASTIS）、美國硬皮病干細胞vs免疫抑制試驗（ASSIST）和硬皮病：環磷酰胺或移植（SCOT）。

ASTIS是第一個風濕性自身免疫性疾病的III期HSCT試驗，納入的患者是具有高死亡率的早期dcSSc，觀察到HSCT組具有較好的無病生存率和總體生存率。其他一些主要觀察包括皮膚厚度（與提高生存率相關）和肺功能（肺活量）的改善。但是，這項研究也應該在入選的嚴重的SSc- ILD患者中進行[90]。

ASSIST試驗是一項北美II期試驗，2006年啟動，評估自體非骨髓抑制的HSCT與標準治療方案CYC相比的安全性和有效性。所有接受HSCT的病人與對照相比皮膚評分和肺功能改善[91]。

一用造血干細胞支持硬皮病患者的非骨髓抑制方案的隨機研究（自體系統性硬化癥免疫抑制試驗- II ASSIST IIb）正在招募患者，目的是比較ASSIST I期的CYC和兔抗胸腺細胞球蛋白（rATG）方案和略弱的rATG/ CYC/氟達拉濱方案，目的是確認是否減弱的細胞毒方案比標準方案安全（NCT01445821）。

SCOT是北美隨機對照III期研究，設計的目的是比較高劑量的免疫抑制治療聯合HSCT與每月CYC沖擊治療。至今這項試驗除了大約10%的死亡率其他數據不得而知[92]。這一死亡率似乎與大劑量CYC治療的心臟毒性和SSc相關的心肺功能變化相關。自體移植的硬皮病治療（STAT）試驗是一項多中心非比較研究，目前仍在招募患者，目的是評估自體HSCT后MMF維持2年的無病生存率（NCT01413100）。

目前，由于納入研究的患者數目有限，需要更大規模的隨機雙盲臨床試驗，目的是提高SSc患者干細胞治療的臨床應用。

4.2.13.2 肺移植

對于藥物干預無應答的SSc- ILD患者肺移植是一種救命的選擇。精選的無多臟器受累的SSc患者肺移植與IPF患者肺移植相比發病率和死亡率均在可接受范圍內[93]。

5 結語

SSc- ILD是SSc患者死亡的主要原因，至今尚無治療的金標準。盡管如此，過去幾十年，有許多提高療效或改善患者預后的針對不同分子或基于細胞的新型治療方法，對風濕科專業醫生來講治療選擇仍是主要挑戰。至今，關于SSc- ILD的研究將CYC作為一線治療方案。但是CYC的作用被它復雜的副作用減弱。最近的SLS II期研究證明MMF的有效性和可耐受性，與CYC相比副作用較少。最后，HSCT可能是選擇性的SSc- ILD患者的挽救治療，而肺移植是對藥物干預無應答的SScILD患者的救命選擇。

在不久的⒗矗隨著關于SSc- ILD遺傳背景、其敏感性和病理生理的分子通路的知識的提高，我們會有更好的診斷/分類，使得患者對特異的靶向治療反應良好，提高SSc- ILD這一難治并發癥的治療水平

參考文獻

[1] LeRoy EC， Black C， Fleischmajer R， et al. Scleroderma （systemic sclerosis）： classification， subsets and pathogenesis[J]. J Rheumatol， 1988， 15（2）： 202- 205.

[2] Steen VD， Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis， 1972- 2002[J]. Ann Rheum Dis， 2007， 66（7）： 940- 944.

[3] Toya SP， Tzelepis GE. The many faces of scleroderma sine scleroderma： a literature review focusing on cardiopulmonary complications[J]. Rheumatol Int， 2009， 29（8）： 861- 868.

[4] American Thoracic Society/ European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. This joint statement of the American Thoracic Society （ATS）， and the European Respiratory Society （ERS） was adopted by the ATS board of directors， June 2001 and by the ERS Executive Committee， June 2001[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2002， 165（2）： 277- 304.

[5] MacDonald SL， Rubens MB， Hansell DM， et al. Nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia： comparative appearances at and diagnostic accuracy of thin- section CT[J]. Radiology， 2001， 221（3）： 600- 605.

[6] Bouros D， Wells AU， Nicholson AG， et al. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their relationship to outcome[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2002， 165（12）： 1581- 1586.

[7] Kim DS， Yoo B， Lee JS， et al. The major histopathologic pattern of pulmonary fibrosis in scleroderma is nonspecific interstitial pneumonia[J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis， 2002， 19（2）： 121- 127.

[8] Wynn TA. Integrating mechanisms of pulmonary fibrosis[J]. J Exp Med， 2011， 208（7）： 1339- 1350.

[9] Sakkas LI， Platsoucas CD. Is systemic sclerosis an antigen- driven T cell disease？ [J]. Arthritis Rheum， 2004， 50（6）： 1721- 1733.

[10] Gurujeyalakshmi G， Giri SN. Molecular mechanisms of antifibrotic effect of interferon gamma in bleomycin- mouse model of lung fibrosis： downregulation of TGF- beta and procollagen I and III gene expression[J]. Exp Lung Res， 1995， 21（5）： 791- 808.

[11] Willis BC， Borok Z. TGF- beta- induced EMT： mechanisms and implications for fibrotic lung disease[J]. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol， 2007， 293（3）： L525- 534.

[12] Khalil N， Bereznay O， Sporn M， et al. Macrophage production of transforming growth factor beta and fibroblast collagen synthesis in chronic pulmonary inflammation[J]. J Exp Med， 1989， 170（3）： 727- 737.

[13] Abraham DJ， Varga J. Scleroderma： from cell and molecular mechanisms to disease models[J]. Trends Immunol， 2005， 26（11）： 587- 595.

[14] Riccieri V， Rinaldi T， Spadaro A， et al. Interleukin- 13 in systemic sclerosis： relationship to nailfold capillaroscopy abnormalities[J]. Clin Rheumatol， 2003， 22（2）： 102- 106.

[15] Vettori S， Cuomo G， Iudici M， et al. Early systemic sclerosis： serum profiling of factors involved in endothelial， T- cell， and fibroblast interplay is marked by elevated interleukin- 33 levels[J]. J Clin Immunol， 2014， 34（6）： 663- 668.

[16] Liu T， Jin H， Ullenbruch M， et al. Regulation of found in inflammatory zone 1 expression in bleomycin- induced lung fibrosis： role of IL- 4/ IL- 13 and mediation via STAT- 6[J]. J Immunol， 2004， 173（5）： 3425- 3431.

[17] Jakubzick C， Choi ES， Joshi BH， et al. Therapeutic attenuation of pulmonary fibrosis via targeting of IL- 4- and IL- 13- responsive cells[J]. J Immunol， 2003， 171（5）： 2684- 2693.

[18] Tiev KP， Abriol J， Burland MC， et al. T cell repertoire in patients with stable scleroderma[J]. Clin Exp Immunol， 2005， 139（2）： 348- 354.

[19] Gustafsson R， Totterman TH， Klareskog L， et al. Increase in activated T cells and reduction in suppressor inducer T cells in systemic sclerosis[J]. Ann Rheum Dis， 1990， 49（1）： 40- 45.

[20] Luzina IG， Atamas SP， Wise R， et al. Occurrence of an activated， profibrotic pattern of gene expression in lung CD8+ T cells from scleroderma patients[J]. Arthritis Rheum， 2003， 48（8）： 2262- 2274.

[21] Radstake TR， van Bon L， Broen J， et al. Increased frequency and compromised function of T regulatory cells in systemic sclerosis （SSc） is related to a diminished CD69 and TGFbeta expression[J]. PLoS One， 2009， 4（6）： e5981.

[22] Sato S， Fujimoto M， Hasegawa M， et al. Altered blood B lymphocyte homeostasis in systemic sclerosis： expanded naive B cells and diminished but activated memory B cells[J]. Arthritis Rheum， 2004， 50（6）： 1918- 1927.

[23] Saito E， Fujimoto M， Hasegawa M， et al. CD19- dependent B lymphocyte signaling thresholds influence skin fibrosis and autoimmunity in the tight- skin mouse[J]. J Clin Invest， 2002， 109（11）： 1453- 1462.

[24] Yamamoto T. The bleomycin- induced scleroderma model： what have we learned for scleroderma pathogenesis？ [J]. Arch Dermatol Res， 2006， 297（8）： 333- 344.

[25] Yamamoto T， Takagawa S， Katayama I， et al. Animal model of sclerotic skin. I： Local injections of bleomycin induce sclerotic skin mimicking scleroderma[J]. J Invest Dermatol， 1999， 112（4）： 456- 462.

[26] Yoshizaki A， Iwata Y， Komura K， et al. CD19 regulates skin and lung fibrosis via Toll- like receptor signaling in a model of bleomycin- induced scleroderma[J]. Am J Pathol， 2008， 172（6）： 1650- 1663.

[27] Wynn TA. Fibrotic disease and the T（H）1/ T（H）2 paradigm[J]. Nat Rev Immunol， 2004， 4（8）： 583- 594.

[28] Khan K， Xu S， Nihtyanova S， et al. Clinical and pathological significance of interleukin 6 overexpression in systemic sclerosis[J]. Ann Rheum Dis， 2012， 71（7）： 1235- 1242.

[29] Saito F， Tasaka S， Inoue K， et al. Role of interleukin- 6 in bleomycin- induced lung inflammatory changes in mice[J]. Am J Respir Cell Mol Biol， 2008， 38（5）： 566- 571.

[30] Ihn H， Yamane K， Kubo M， et al. Blockade of endogenous transforming growth factor beta signaling prevents up- regulated collagen synthesis in scleroderma fibroblasts： association with increased expression of transforming growth factor beta receptors[J]. Arthritis Rheum， 2001， 44（2）： 474- 480.

[31] Famularo G， Giacomelli R， Alesse E， et al. Polyclonal B lymphocyte activation in progressive systemic sclerosis[J]. J Clin Lab Immunol， 1989， 29（2）： 59- 63.

[32] Maddur MS， Sharma M， Hegde P， et al. Human B cells induce dendritic cell maturation and favour Th2 polarization by inducing OX- 40 ligand[J]. Nat Commun， 2014， 5： 4092.

[33] Hocher B， Schwarz A， Fagan KA， et al. Pulmonary fibrosis and chronic lung inflammation in ET- 1 transgenic mice[J]. Am J Respir Cell Mol Biol， 2000， 23（1）： 19- 26.

[34] Mutsaers SE， Foster ML， Chambers RC， et al. Increased endothelin- 1 and its localization during the development of bleomycin- induced pulmonary fibrosis in rats[J]. Am J Respir Cell Mol Biol， 1998， 18（5）： 611- 619.

[35] Abraham DJ， Vancheeswaran R， Dashwood MR， et al. Increased levels of endothelin- 1 and differential endothelin type A and B receptor expression in scleroderma- associated fibrotic lung disease[J]. Am J Pathol， 1997， 151（3）： 831- 841.

[36] Bauer M， Wilkens H， Langer F， et al. Selective upregulation of endothelin B receptor gene expression in severe pulmonary hypertension[J]. Circulation， 2002， 105（9）： 1034- 1036.

[37] Shi- wen X， Kennedy L， Renzoni EA， et al. Endothelin is a downstream mediator of profibrotic responses to transforming growth factor beta in human lung fibroblasts[J]. Arthritis Rheum， 2007， 56（12）： 4189- 4194.

[38] Jain R， Shaul PW， Borok Z， et al. Endothelin- 1 induces alveolar epithelial- mesenchymal transition through endothelin type A receptor- mediated production of TGF- beta1[J]. Am J Respir Cell Mol Biol， 2007， 37（1）： 38- 47.

[39] Steen VD， Conte C， Owens GR， et al. Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis[J]. Arthritis Rheum， 1994， 37（9）： 1283- 1289.

[40] Behr J， Furst DE. Pulmonary function tests[J]. Rheumatology （Oxford）， 2008， 47（Suppl 5）： v65-v67.

[41] Morgan C， Knight C， Lunt M， et al. Predictors of end stage lung disease in a cohort of patients with scleroderma[J]. Ann Rheum Dis， 2003， 62（2）： 146- 150.

[42] Hudson M， Lo E， Lu Y， et al. Cigarette smoking in patients with systemic sclerosis[J]. Arthritis Rheum， 2011， 63（1）： 230- 238.

[43] Steen VD， Graham G， Conte C， et al. Isolated diffusing capacity reduction in systemic sclerosis[J]. Arthritis Rheum， 1992， 35（7）： 765- 770.

[44] Moore OA， Proudman SM， Goh N， et al. Quantifying change in pulmonary function as a prognostic marker in systemic sclerosis- related interstitial lung disease[J]. Clin Exp Rheumatol， 2015， 33（4 Suppl 91）： S111- 116.

[45] Moore OA， Goh N， Corte T， et al. Extent of disease on high- resolution computed tomography lung is a predictor of decline and mortality in systemic sclerosis- related interstitial lung disease[J]. Rheumatology （Oxford）， 2013， 52（1）： 155- 160.

[46] Goh NS， Desai SR， Veeraraghavan S， et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis： a simple staging system[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2008， 177（11）： 1248- 1254.

[47] Winstone TA， Assayag D， Wilcox PG， et al. Predictors of mortality and progression in scleroderma- associated interstitial lung disease： a systematic review[J]. Chest， 2014， 146（2）： 422- 436.

[48] Behr J， Vogelmeier C， Beinert T， et al. Bronchoalveolar lavage for evaluation and management of scleroderma disease of the lung[J]. Am J Respir Crit Care Med， 1996， 154（2 Pt 1）： 400- 406.

[49] Wells AU， Hansell DM， Haslam PL， et al. Bronchoalveolar lavage cellularity： lone cryptogenic fibrosing alveolitis compared with the fibrosing alveolitis of systemic sclerosis[J]. Am J Respir Crit Care Med， 1998， 157（5 Pt 1）： 1474-1482.

[50] Tashkin DP， Elashoff R， Clements PJ， et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease[J]. N Engl J Med， 2006， 354（25）： 2655- 2666.

[51] De Lauretis A， Sestini P， Pantelidis P， et al. Serum interleukin 6 is predictive of early functional decline and mortality in interstitial lung disease associated with systemic sclerosis[J]. J Rheumatol， 2013， 40（4）： 435- 446.

[52] Lee CG， Herzog EL， Ahangari F， et al. Chitinase 1 is a biomarker for and therapeutic target in scleroderma- associated interstitial lung disease that augments TGF- beta1 signaling[J]. J Immunol， 2012， 189（5）： 2635- 2644.

[53] Silver RM， Bogatkevich G， Tourkina E， et al. Racial differences between blacks and whites with systemic sclerosis[J]. Curr Opin Rheumatol， 2012， 24（6）： 642-648.

[54] Walker UA， Tyndall A， Czirjak L， et al. Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis： a report from the EULAR Scleroderma Trials And Research group database[J]. Ann Rheum Dis， 2007， 66（6）： 754- 763.

[55] Rubio- Rivas M， Royo C， Simeon CP， et al. Mortality and survival in systemic sclerosis： systematic review and meta- analysis[J]. Semin Arthritis Rheum， 2014， 44（2）： 208- 219.

[56] Steen VD， Medsger TA， Jr. Severe organ involvement in systemic sclerosis with diffuse scleroderma[J]. Arthritis Rheum， 2000， 43（11）： 2437- 2444.

[57] Wells AU， Hansell DM， Rubens MB， et al. Fibrosing alveolitis in systemic sclerosis： indices of lung function in relation to extent of disease on computed tomography[J]. Arthritis Rheum， 1997， 40（7）： 1229- 1236.

[58] Au K， Khanna D， Clements PJ， et al. Current concepts in disease- modifying therapy for systemic sclerosis- associated interstitial lung disease： lessons from clinical trials[J]. Curr Rheumatol Rep， 2009， 11（2）： 111- 119.

[59] American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis： diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society （ATS）， and the European Respiratory Society （ERS）[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 161（2 Pt 1）： 646- 664.

[60] Hoyles RK， Ellis RW， Wellsbury J， et al. A multicenter， prospective， randomized， double- blind， placebo- controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma[J]. Arthritis Rheum， 2006， 54（12）： 3962-3970.

[61] Nannini C， West CP， Erwin PJ， et al. Effects of cyclophosphamide on pulmonary function in patients with scleroderma and interstitial lung disease： a systematic review and meta- analysis of randomized controlled trials and observational prospective cohort studies[J]. Arthritis Res Ther， 2008， 10（5）： R124.

[62] Poormoghim H， Moradi Lakeh M， Mohammadipour M， et al. Cyclophosphamide for scleroderma lung disease： a systematic review and meta- analysis[J]. Rheumatol Int， 2012， 32（8）： 2431- 2444.

[63] Panopoulos ST， Bournia VK， Trakada G， et al. Mycophenolate versus cyclophosphamide for progressive interstitial lung disease associated with systemic sclerosis： a 2- year case control study[J]. Lung， 2013， 191（5）： 483-489.

[64] Yilmaz N， Can M， Kocakaya D， et al. Two- year experience with mycophenolate mofetil in patients with scleroderma lung disease： a case series[J]. Int J Rheum Dis， 2014， 17（8）： 923- 928.

[65] Omair MA， Alahmadi A， Johnson SR. Safety and effectiveness of mycophenolate in systemic sclerosis. A systematic review[J]. PLoS One， 2015， 10（5）： e0124205.

[66] Tzouvelekis A， Galanopoulos N， Bouros E， et al. Effect and safety of mycophenolate mofetil or sodium in systemic sclerosis- associated interstitial lung disease： a meta- analysis[J]. Pulm Med， 2012， 2012： 143637.

[67] Tashkin DP， Roth MD， Clements PJ， et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma- related interstitial lung disease （SLS II）： a randomised controlled， double- blind， parallel group trial[J]. Lancet Respir Med， 2016， 4（9）： 708- 719.

[68] Owen C， Ngian GS， Elford K， et al. Mycophenolate mofetil is an effective and safe option for the management of systemic sclerosis- associated interstitial lung disease： results from the Australian Scleroderma Cohort Study[J]. Clin Exp Rheumatol， 2016， 34 Suppl 100（5）： 170- 176.

[69] Nadashkevich O， Davis P， Fritzler M， et al. A randomized unblinded trial of cyclophosphamide versus azathioprine in the treatment of systemic sclerosis[J]. Clin Rheumatol， 2006， 25（2）： 205- 212.

[70] Berezne A， Ranque B， Valeyre D， et al. Therapeutic strategy combining intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine to treat worsening interstitial lung disease associated with systemic sclerosis： a retrospective multicenter open- label study[J]. J Rheumatol， 2008， 35（6）： 1064- 1072.

[71] Iudici M， Cuomo G， Vettori S， et al. Low- dose pulse cyclophosphamide in interstitial lung disease associated with systemic sclerosis （SSc- ILD）： efficacy of maintenance immunosuppression in responders and non- responders[J]. Semin Arthritis Rheum， 2015， 44（4）： 437- 444.

[72] Paone C， Chiarolanza I， Cuomo G， et al. Twelve- month azathioprine as maintenance therapy in early diffuse systemic sclerosis patients treated for 1- year with low dose cyclophosphamide pulse therapy[J]. Clin Exp Rheumatol， 2007， 25（4）： 613- 616.

[73] Nagai S， Hamada K， Shigematsu M， et al. Open- label compassionate use one year- treatment with pirfenidone to patients with chronic pulmonary fibrosis[J]. Intern Med， 2002， 41（12）： 1118- 1123.

[74] Miura Y， Saito T， Fujita K， et al. Clinical experience with pirfenidone in five patients with scleroderma- related interstitial lung disease[J]. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis， 2014， 31（3）： 235- 238.

[75] Udwadia ZF， Mullerpattan JB， Balakrishnan C， et al. Improved pulmonary function following pirfenidone treatment in a patient with progressive interstitial lung disease associated with systemic sclerosis[J]. Lung India， 2015， 32（1）： 50- 52.

[76] Khanna D， Albera C， Fischer A， et al. An Open- label， Phase II Study of the Safety and Tolerability of Pirfenidone in Patients with Scleroderma- associated Interstitial Lung Disease： the LOTUSS Trial[J]. J Rheumatol， 2016， 43（9）： 1672- 1679.

[77] Seibold JR， Denton CP， Furst DE， et al. Randomized， prospective， placebo- controlled trial of bosentan in interstitial lung disease secondary to systemic sclerosis[J]. Arthritis Rheum， 2010， 62（7）： 2101- 2108.

[78] Khanna D， Saggar R， Mayes MD， et al. A one- year， phase I/ IIa， open- label pilot trial of imatinib mesylate in the treatment of systemic sclerosis- associated active interstitial lung disease[J]. Arthritis Rheum， 2011， 63（11）： 3540- 3546.

[79] Spiera RF， Gordon JK， Mersten JN， et al. Imatinib mesylate （Gleevec） in the treatment of diffuse cutaneous systemic sclerosis： results of a 1- year， phase IIa， single- arm， open- label clinical trial[J]. Ann Rheum Dis， 2011， 70（6）： 1003-1009.

[80] Fraticelli P， Gabrielli B， Pomponio G， et al. Low- dose oral imatinib in the treatment of systemic sclerosis interstitial lung disease unresponsive to cyclophosphamide： a phase II pilot study[J]. Arthritis Res Ther， 2014， 16（4）： R144.

[81] Denton CP， Merkel PA， Furst DE， et al. Recombinant human anti- transforming growth factor beta1 antibody therapy in systemic sclerosis： a multicenter， randomized， placebo- controlled phase I/ II trial of CAT- 192[J]. Arthritis Rheum， 2007， 56（1）： 323- 333.

[82] Rice LM， Padilla CM， McLaughlin SR， et al. Fresolimumab treatment decreases biomarkers and improves clinical symptoms in systemic sclerosis patients[J]. J Clin Invest， 2015， 125（7）： 2795- 2807.

[83] Bosello S， De Santis M， Lama G， et al. B cell depletion in diffuse progressive systemic sclerosis： safety， skin score modification and IL- 6 modulation in an up to thirty- six months follow- up open- label trial[J]. Arthritis Res Ther， 2010， 12（2）： R54.

[84] Yoo WH. Successful treatment of steroid and cyclophosphamide- resistant diffuse scleroderma- associated interstitial lung disease with rituximab[J]. Rheumatol Int， 2012， 32（3）： 795- 798.

[85] Jordan S， Distler JH， Maurer B， et al. Effects and safety of rituximab in systemic sclerosis： an analysis from the European Scleroderma Trial and Research （EUSTAR） group[J]. Ann Rheum Dis， 2015， 74（6）： 1188- 1194.

[86] Shima Y， Kuwahara Y， Murota H， et al. The skin of patients with systemic sclerosis softened during the treatment with anti- IL- 6 receptor antibody tocilizumab[J]. Rheumatology （Oxford）， 2010， 49（12）： 2408- 2412.

[87] Fernandes das Neves M， Oliveira S， Amaral MC， et al. Treatment of systemic sclerosis with tocilizumab[J]. Rheumatology （Oxford）， 2015， 54（2）： 371- 372.

[88] Distler JH， Jordan S， Airo P， et al. Is there a role for TNFalpha antagonists in the treatment of SSc？ EUSTAR expert consensus development using the Delphi technique[J]. Clin Exp Rheumatol， 2011， 29（2 Suppl 65）： S40- 45.

[89] Elhai M， Meunier M， Matucci- Cerinic M， et al. Outcomes of patients with systemic sclerosis- associated polyarthritis and myopathy treated with tocilizumab or abatacept： a EUSTAR observational study[J]. Ann Rheum Dis， 2013， 72（7）： 1217- 1220.

[90] van Laar JM， Farge D， Sont JK， et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation vs intravenous pulse cyclophosphamide in diffuse cutaneous systemic sclerosis： a randomized clinical trial[J]. Jama， 2014， 311（24）： 2490-2498.

[91] Burt RK， Shah SJ， Dill K， et al. Autologous non- myeloablative haemopoietic stem- cell transplantation compared with pulse cyclophosphamide once per month for systemic sclerosis （ASSIST）： an open- label， randomised phase 2 trial[J]. Lancet， 2011， 378（9790）： 498- 506.

篇9

關鍵詞：焦化廢水　處理　技術　應用

焦油加工這是傳統的一個重污染行業，隨著近年來社會的進步和經濟的發展，對焦油的需求也日益增大，使焦油加工業也獲得飛速發展的機會，但污染和發展之間產生的矛盾也日漸突出，不斷加重的污染也是嚴重制約焦油生產加工行業一個可持續發展不可忽略的因素。因此對焦化廢水進行合理的處理與應用顯得尤為重要，下面先講解了焦化廢水處理技術與應用技術中的催化濕式氧化法。

一、催化濕式氧化法

在高壓、高溫、有催化劑的條件下，催化濕式氧化法可以用空氣里的氧氣氧化在水中的有機物，把這些有機物轉換為二氧化碳和氮氣。催化濕式氧化法是基于濕式氧化技術，在70年展起來的，我國中科院物化所曾經成功研發出了催化濕式氧化法高活性的催化劑，可以有效的處理高濃度有機物、含氨氮的焦化廢水。催化濕式氧化法有很廣泛的適用范圍、快速的氧化速度、高效的處理效率等優點，但催化濕式氧化法的催化劑很貴，加大了焦化廢水的處理成本，并且催化濕式氧化法高溫、高壓的運行環境提高了處理設備的要求，因此在國內很少使用催化濕式氧化法來處理焦化廢水。

二、混凝和絮凝技術

化學上的混凝和絮凝技術可以用來處理焦化廢水中不能用沉淀去除的膠體微粒和細小懸浮物，混凝和絮凝技術降低了焦化廢水的色度和渾濁度，但對可溶解的有機物沒有作用，混凝和絮凝技術可以用在焦化廢水的深度處理上，它具有低廉的成本費用，可以進行連續使用。混凝技術的關鍵是混凝劑，目前常用的混凝劑是聚合的硫酸鐵，它可以有效除去COD，但不能有效除去焦化廢水的色度。根據實驗表明，混凝劑最佳的使用劑量為300毫克每升，最佳的PH值為6.5，混凝劑的COD、色度、總CN去除率和水質的波動沒有多大關系，但PH值可以較大的影響混凝劑對這些物質的去除率。絮凝劑可以和有機膠質微粒迅速吸附、附聚，在焦化廢水的深度處理中有很好效果。高鐵酸鈉有很好的COD除去、濁度脫除脫色能力，形成的絮狀體數量少、沉降快，并且不會造成二次污染。

三、臭氧氧化技術

臭氧具有很強的氧化性，可以和焦化廢水里的微生物、有機物迅速反應，然后除去焦化廢水中的氰、氛等物質，降低焦化廢水里的COD值，還具有殺菌、除臭的效用。臭氧強氧化性可以在水中迅速分解，操作簡單易行，也不會有二次污染，但臭氧氧化技術的電耗很大、投資很高、處理成本也高，使用臭氧氧化技術處理焦化廢水時一旦處理不當，臭氧溢出對周圍環境造成危害，目前臭氧氧化技術被人們用在廢水深度處理方面。

四、等離子體技術

等離子技術通過高壓脈沖放電帶來的高能電子、紫外線，使焦化廢水中的有機物降低，等離子體技術具有低能耗、高效率、使用面積廣的優點，焦化廢水經過等離子體技術處理后，大分子的有機物變成了小分子的有機物，提高了生物的降解能力，加上活性污泥處理后，可以有效降低焦化廢水內的氰、酚、COD含量，但是等離子體技術的處理裝置具有較高的費用，在處理設備方面還需要進行進一步研究開發。

五、活性炭吸附技術

活性碳吸附技術憑借活性炭良好的吸附能力、穩定的化學性質進行焦化廢水污染物的吸附。活性炭吸附技術可以用在焦化廢水深度處理上，山西焦化公司利用鍋爐的粉煤灰來進行焦化廢水處理，焦化廢水經過鍋爐的粉煤灰時，污染物降低了55%，經過粉煤灰吸附技術處理的焦化廢水，在除了氮氨的其他方面都達到了國家在焦化新廠的污染物指標方面的標準。粉煤灰吸附技術相似于AO法，但粉煤灰吸附技術的生產成本只為AO法的一半，粉煤灰吸附技術可以以廢治廢，達到良好的環境效益和經濟效益，但在氮氨方面沒有達到國家在焦化新廠的污染物指標方面的標準。

六、煙道氣處理技術

北京國偉環保公司和工業建筑研究院共同研發的煙道氣處理焦化廢水技術已經取得了國家方面的專利，煙道氣處理技術除去SS和焦油后，進入煙道廢氣中產生相關的物理化學反應，廢氣的熱量讓剩下的氨氣水分變得汽化，然后煙道中的氨氣和二氧化硫作用形成硫胺，煙道氣處理技術已經在江蘇焦化氨氣處理方面得到了應用。根據監測的結果表明，焦化剩余氨氣被全部處理，達到了焦化廢水的零排放，煙道氣中的氨、氰等污染物占剩余污染物總量的2.0%。煙道氣處理技術在處理焦化廢水時，需要保持煙道氣所需的氨和焦化的氨劑量平衡。煙道氣處理技術也是以廢治廢，具有占地少、投資少、運行費用低、環境效益高、處理效果好的優點，這種方法值得人們的大力推廣。

七、焚燒治理方法

焦化廢水的焚燒治理方法在50年代被開發利用，它將焦化廢水用霧狀噴入燃燒爐，讓焦化廢水變的完全汽化，焦化廢水中的有機物氧化分解，形成二氧化碳、水分和無機物灰分。焦化廢水在燃燒爐內會有一氧化氮的形成，一氧化氮是否形成二次污染成為焚燒治理方法比較爭議的問題。根據資料表明，氨氣在沒有催化氧化時反應生成氮氣，一氧化氮沒有足夠的濃度形不成二次污染，這說明焚燒治理方法在進行焦化廢水處理時具有切實可行性。但焚燒治理方法在進行焚燒時會產生昂貴的費用，使一些企業不敢進行嘗試。

八、總結

目前看來，焦化行業一直以來都是經濟社會現代化建設中的重污染行業。焦化行業在迅速發展的同時也給整個自然環境帶來了極為不利的影響。這就需要加強對焦化氧化廢水的處理，可以考慮多種處理技術，根據處理效果、運行費用進行合理處理技術的選擇，讓焦化廢水處理更符合我國國情，有更大的發展前景。

參考文獻

[1]伏廣龍,夏晶穎.H_2O_2/Fe(Ⅱ)處理山梨醇廢水的試驗研究[J].環境科學與管理,2010(06).

[2]李恩超,侯紅娟,董曉丹.焦化廢水中苯胺和萘等物質在厭氧條件下去除規律的研究[J].寶鋼技術,2009(03) .

篇10

關鍵詞　米非司酮　縮宮素　計劃分娩促宮頸成熟

米非司酮應用于促宮頸成熟方面，在計劃分娩中起到重要作用，已越來越為廣大學者關注，開展本課題研究，旨在從臨床角度觀察研究在計劃分娩中應用米非司酮對促宮頸成熟的有效率及產程，產后出血、新生兒窒息方面的影響。

資料與方法

選擇非急診入院，妊娠38周以上，頭位，無明顯頭盆不稱，計劃經陰道試產孕婦316例，年齡20～36歲，＜25歲36%，26～30歲42%，31～35歲8%，＞36歲4%。初孕婦88.6%，經孕婦11.4%，銀高危妊娠因素如過期妊娠，妊高征，胎膜早破，輕度骨盤狹窄62.4%，同時隨機選擇同年妊娠38周以上，自然產程的孕婦304例為對照組。

藥物：①米非司酮：25mg/片，給藥途徑：口服；②縮宮素：10U/支給藥途徑：低濃度靜滴。

給藥方法：米非司酮50mg/次，溫開水服用，每12小時1次，連用2天，服用前后兩小時禁食。第3天早晨，做Bishop評分后，用縮宮素2.5U加入5%葡萄糖500ml內（配出0.5%濃度），以8滴/分鐘即2.5mU/分（30滴/分）。對于不敏感者，酌情增加縮宮素劑量，但用藥濃度不超過20mu/分。

效果判斷標準：①宮頸成熟度：通過陰道檢查，采用Bishop評分方法判定，比較應用米非司酮前與用藥第3天即靜滴縮宮素前的宮頸成熟度。②引產有效的判定：出現規律宮縮，間隔2～3次/10分，宮縮持續30秒以上，伴宮口的擴張及先露部的下降。③引產失敗的判定：靜滴縮宮素濃度達到20mU/分仍無產程發動視為失敗。④產后出血：以稱重法測量，產后24小時出血量＞500ml為產后出血。⑤新生兒窒息：以阿氏評分法對新生兒產后1分鐘評分，≤7分為窒息，≤4分為重度窒息。

統計學處理：X2檢測。

結　果

促宮頸成熟的效果：316例產婦應用米非司酮后均有不同程度的宮頸成熟度的提高。有效率達100%，平均Bishop評分增加4.3分。見表1。

用藥后有效引產率達93%，其中有27例用米非司酮期間自然產程發動，引產成功的產婦平均產程為9小時12分，對照組為12小時26分，P＜0.05有顯著差異。引產成功的294例產婦中陰道助產（胎吸、產鉗助產），剖宮產率分別為2.35%、24%，而對照組4%、35.8%，見表2。

產后出血率：計劃分娩成功的294例中產后出血33例（11.2%），對照組32例（10.5%）。見表3。

新生兒窒息率：計劃分娩成功的294例產婦中發生新生兒窒息12例，新生兒窒息率4%，其中輕度窒息10例，重度窒息2例，均復蘇成功，未發生新生兒死亡。對照組304例中發生新生兒窒息13例，新生兒窒息率4.3%，其中輕度窒息9例，重度窒息4例，復蘇未成功新生兒死亡1例。見表4。

藥物的不良反應：服用米非司酮后不良反應輕微，316例服用米非司酮產婦中，出現輕微惡心14例（4.4%），自覺頭暈8例（2.5%），均不需特殊處理，自行緩解。

討　論

計劃分娩是指分娩發動受人為控制，分娩過程在監護下進行。比較集中觀察、管理產婦。減少分娩過程中發生意外，縮短產程及減少合并癥，使之在預定時間內分娩。尤其適用于成熟胎兒及早脫離不適合生長發育的宮內環境。如過期妊娠，妊娠高血壓綜合征，以及妊娠合并心、肝、　表1　應用米非司酮前后宮頸成熟度提高情況［例（%）］

結　果

12例患者中痊愈2例，顯效6例，轉上級醫院2例，有效率為100%，住院天數7～30天。

討　論

重癥肌無力是由乙酰膽堿能受體介導的，細胞免疫依賴及補體參與的神經肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫疾病。主要累及神經肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體。臨床特征為全身骨骼肌易疲勞呈波動性肌無力，具有活動后加重，休息后減輕和晨清暮重等特點。任何年齡均可發病，常見于20～40歲，中年以上男性居多，10%～15%。重癥肌無力患者伴有肌肉瘤，而30%～50%胸腺腫瘤患者伴重癥肌無力［1］。本組病例顯示，男女之比為1.3：1，平均患者年齡40歲，伴胸腺腫瘤患者占15%，與報道相符。

重癥肌無力的治療是難治愈疾病，因為重癥肌無力治療是基于改善神經肌肉接頭處傳遞障礙免疫反應，應用糖皮質激素治療是治療重癥肌無力的主要手段，特別是應用于重癥肌無力危象大劑量沖擊療法，同時大劑量免疫球蛋白注射，當出現呼吸肌麻痹立即氣管切開，人工輔助呼吸，同時加強護理，防止肺內感染等并發癥是成功救治的關鍵。有報道免疫吸附療法可以選擇祛除一些大分子，其有效率達70%～90%［2］。胸腺腫瘤患者合并有重癥肌無力，對重癥肌無力患者常規進行CT掃描，鑒別診斷，選擇最佳治療方案，以減少重癥肌無力危象的發生，及減少死亡率。

參考文獻