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Abstract: With the constinuous of higher education enrollment,the number of students is growing up and the teaching method of higher education encounters a great challenge. The traditional methods can not adapt to the rapid development of higher education,to address this problem,we propose the dialogue classroom teaching in higher education teaching,including the dialogues with the objective world and subjective world.

關鍵詞: 對話式教學;高等教育;課堂教學;教學

Key words: dialogue teaching;higher education;classroom teaching;teaching

中圖分類號:G642文獻標識碼:A文章編號:1006-4311(2010)10-0162-01

0引言

看古今中外,教學的基本含義是指“教師把知識 、技能傳授給學生的過程”,于是就有了諸多將教學基本含義延伸來定義教學的作法,這從另一個方面也體現了教學的復雜性。雖然教學沒有一個固定的概念,但有關教學卻有一個共識:教學是以學生的發展為中心并能夠促進師生的共同發展。那么據此我們可以推斷,教學是師生相互作用的動態活動過程。所謂對話式教學,日本著名的教育學家佐藤學(Manabu Sato)先生在其名著《快樂學習―走向對話》之中是這樣描述的, “‘對話學習’和‘修煉學習’是相對的,‘修煉學習’是追求自我完善的行為,而‘對話學習’是通過同他人的溝通行為,展開探究對象意義的行為。”[1]在“對話學習”中,對象與他人的對話本身是一種學習的行為,學習被理解為在溝通的過程之中。學習是教學的重要組成部分。綜合以上的論述,我們可以把對話式教學理解為通過教學主體之間的語言、思想等的交流來使教學的雙方達到一種知識的理解、升華和共享。對話式教學不是把習得知識視為個人的掌握和獨吞,而是人們一起共享知識、知識是公開的和開放的。對話式教學的起源可追溯到柏拉圖記錄的25篇以及蘇格拉底的對話篇,特別是柏拉圖的《美諾篇》,這就是蘇格拉底所謂的‘產婆術’。”由蘇格拉底的論述我們可以看出所謂的學習是在探究真理的教師和學習者之間的溝通中形成的。

1擴招帶來的連鎖反應

隨著高等學校的擴招,現在的高校已經不是曾經我們認為的象牙塔了,高等教育的大眾化代替了精英化,這本來是教育的一種進步,是無可厚非的,但是,隨著大眾化的推廣,高等教育面臨的問題也日趨明朗化,特別是高等學校的課堂教育,在適應大眾化的高等教育上走的太慢,無論是課堂的硬件條件還是師資力量、教學方式等等這些軟實力,大多數的高校并未達到大眾化的要求。就目前的高校教學狀況來看,高等教育的課堂教學已發展到了令人擔憂的地步,教育雙方都在為了教學而教學,忽視了教學主客體都得到發展這個中心。

2教學評價體系的錯位導致教學重點的轉移

評價就是價值判斷,教學評價是對教師教的評價和對學生學的評價的統一,是綜合內外各種因素而不是僅僅對課堂教學標準進行評價的統一,是綜合考察學生知識的增長、能力的發展等。評價必然會產生一個結果,不管它是好是壞,而且這個結果對于處在教學活動中的教師和學生的影響是巨大的,它的客觀與否、公正與否直接影響到教學的順利進行。評價也為教師下一步的教學活動提供了信息,評價的回饋是教師明白了自己的不足和應該努力的方向,使自己的教學更加完善。對學生而言,評價為學生做了一個小結,也為學生進一步學習提供了更明確的指導。我們必須認識到,評價是一個體系,必須處理好各個環節,注重評價方式的靈活性,體現素質教育管理開放性的格局。

評價體系的錯位導致了教學重點的轉移,由教學主客體的發展轉為主客體的選拔與等級劃分,這亦是當前教學存在的重大弊端之一。基于上述兩點的分析,我們提出高等教育的課堂教學應該由目前的教師獨白為主走向以對話方式進行為主。

所謂對話,并不單純指師生的問答,雖然他也是對話的一個方面。對話式教學中的對話包含兩點:①同客觀世界的對話。同客觀世界的對話包含教學的各個外在的方面,教師、課本、同學等這些教育的實體化的影響因素,當然其中包含了傳統的班級授課方式。在這些實體化的影響因素中,我們傳統的授課方式只是看重了教師的傳授,而忽視了師生的互動,甚至也忽視了其他的外在因素的影響,比如教學環境等。對話式教學的方式是開放性的,內容是多元化的,師生可以就某個方面或多個方面的內容展開討論,主客體都可以表達自己的看法和觀點,沒有所謂的標準答案。同客觀世界的對話并不是要最終達成某種定論,而是無限的接近真理。教師也不再僅僅是知識的傳遞者,教師是問題的提出者,也是知識的接受者,是幫助學生去發現、組織和管理知識。學生不在看為單純的學習,學生也可有自己的理解和想法并將之表達出來。師生關系不在只是教與被教,而是合作共享,即互惠學習(reciprocal learning),[2]彼此貢獻自己的見解并最終發展為合作學習。當然,同客觀世界的對話并不限于同教師的對話,還有與同學、課本、環境等外在的“對話”,也就是說學習主體不在只是被動的接受,而是就自己的價值判斷和選擇去探索與追求真理。②同自己的對話,即同主觀世界的對話。同客觀世界對話相對應,對話式教學不可或缺的一個環節就是同主觀世界的對話,同主觀世界的對話可以理解為思考與同化。對話式教學提倡的是同外在世界的交流,但這并不是忽視主觀世界的改造與升華。通過交流才能獲得知識,才能表達自己的見解,但這只是第一步,我們所說的學習并不能單純的停留在這個淺薄的層次,教學的目的之一就是個體獲得發展,只有將知識轉化為自己的一部分才是學習,才能獲得發展,這就需要個體去思考即同主觀世界對話,將與客觀世界交流的成果融入到自己的知識體系中去給自己予以指導,這樣才是教學的真正目的,也是對話式教學所追究的成果。

對話式教學是一種發展性的教學方式,是教學形式的發展趨勢,這種教學方式既能培養學生的創新意識,又能使師生的到較為全面的發展,通過這種教學方式的應用與普及,我們高等教育的課堂教學將會得到很大的改觀。

參考文獻:

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論文摘要:當前，作為高等中醫藥教育國際化重要內容之一的來華留學生教育正逢難得的發展機遇;我國加入WTO、國內經濟的高速發展、全球掀起的中醫熱等，同時也面臨著挑戰，應對挑戰，我們必須轉變觀念，加強對外宣傳，深化留學生教育教學改革，創立品牌，促使高等中醫藥留學生教育實現跨越式發展。

隨著中醫藥在國際上的影響日益擴大，越來越多的外國人希望更多、更深人地了解中醫藥而來到傳統醫學的發源地中國留學。目前約有3500名外國留學生在華學習中醫藥，已居我國自然科學教育界招收留學生人數之首。中醫藥已成為來華留學生中最熱門的專業，高等中醫藥教育正向全球化的方向發展，走在了中國高等教育國際化的前沿。

1高等教育國際化與留學生教育

1. 1高等教育國際化的涵義

指高等教育擴大對外開放，加強國際學術交流，增加留學生的派遣與接受，開展合作研究與聯合辦學的趨勢。

1.2留學生教育是高等教育國際化的重要內容之一

聯合國教科文組織在1972年出版的《學會生存》中以“團結之路”為題，專門論述高等教育的國際合作，其中包括學生和教師的國際流動性，并認為“學生的流動也和教師的流動一樣，可以擴大他們在智力方面和文化方面的眼界，也可以使他們能夠找到通向最好的或最專門化的機構的道路”。

聯合國教科文組織在1995年發表的《關于高等教育的變革與發展的政策性文件》中認為高等教育國際化主要是通過加強跨國科研的聯系，穩步發展信息和交流技術進行國際合作，包括南北合作和南南合作。而其中，讓學生在國際環境中從事學習和生活則是非常重要的方面。

作為高等教育國際化重要內容之一的學生的國際流動，不僅受到學術界而且更受到各國政府的極大關注。因為學生的國際流動所具有的各種因素會產生各種政治經濟的影響，而這又往往關系到一國政府如何制定其留學生教育的政策，所以留學生教育作為高等教育國際化的一種主要實現形式日益受到世界各國的重視。

發展留學生教育以促進我國高等中醫藥教育國際化，主要包括派出和招收留學生兩個方面，這里僅從招收來華留學生角度予以論述。

2發展高等中醫藥留學生教育面臨的機遇和挑戰

2. 1面臨的機遇

2.1.1我國加入WTO

我國加人WTO，為中醫藥走向世界提供了機遇和發展空間，中醫藥將被WTO所有成員接受，與國際接軌，有利于擴大中醫藥在世界上的影響，有利于開拓中醫藥國際市場。一方面，我國加人WTO后，大批國外人員的流人使得他們有機會直接了解或接受中醫藥治療。據統計，長期在華的外國人員90%以上接受過中醫藥治療或有過中醫藥方面的咨詢活動;另一方面，我國加人WTO后，中醫藥對外交流與合作更趨頻繁，中醫藥學的獨特文化與神奇療效，使中醫藥在國際上的吸引力大大增強。

2. 1.2我國經濟的高速發展

改革開放以來，我國經濟持續高速增長，綜合國力的增強和國際地位的上升形成了吸引各國留學生的良好外部環境。經濟實力的強大和市場經濟帶來的繁榮為我國招收外國留學生提供了基礎。作為一個經濟增長迅速、社會變革急劇且又極具發展潛力的發展中國家，了解中國的需求已經日益明顯和增強，伴隨著這種需求，學習中文、中國文化、中國傳統醫學的人不斷增加。我國的幾所著名高等中醫藥院校都具有發展來華留學生教育的綜合優勢，擁有良好的辦學條件，擁有較好的城市基礎設施和生活環境等，且留學費用相對發達國家低廉，具有價格上的優勢。

2. 1.3全球中醫熱

在人類“返樸歸真”、“回歸自然”的潮流推動下，全球中醫熱方興未艾，中醫藥正顯示出強大的生命力和科學價值，成為與西醫藥并駕齊驅、優勢互補而不能相互取代的人類又一醫療保健體系。在這樣的潮流推動下，中醫藥學備受世界上許多國家和外國留學生的青睞，在國際教育市場上顯示出較強的競爭力。

2. 2面臨的挑戰

2. 2. 1觀念的挑戰

90年代以來，高等中醫藥來華留學生教育事業得到了空前的發展，但我們的思想觀念還沒有完全適應這一形勢的變化，因而在現行的留學生工作模式中，很大程度上還帶有計劃經濟的痕跡，在觀念上沒有樹立把來華留學生教育看作是中醫藥國際教育市場的開拓與份額占有的一種競爭以及留學生教育創匯產業的思想。在工作中往往存在重管理輕服務的思想，沒有以教育服務的意識來研究中醫藥國際教育市場的需求，缺乏市場化和國際化的教育觀念，從而制約了來華留學生教育的進一步發展。

2. 2. 2不斷上升的來華學習中醫藥需求對傳統宣傳與招生方式的挑戰

長期以來，我們在宣傳與招生上缺乏主動出擊的姿態，常常是采取“坐等”的方式，對一些咨詢信件有時不及時回復，咨詢接待不到位，宣傳手段單一。在當今這個信息化時代，各高等中醫藥院校雖建立了留學生招生網站，但網上宣傳力度不夠，有的內容更新不及時，信息不完善，未建立市場化、專業化的招生宣傳網絡體系。

2. 2. 3高等中醫藥教育國際化對傳統的教學內容和方式的挑戰

教育質量始終是留學生教育的生命線，但在高等中醫藥留學生教育中，也存在著一些問題。例如，教學計劃長時期未作修訂，師資長年不流動，師資隊伍的年齡、學歷與知識結構不合理，教學內容陳舊，教學手段落后，等等。有的教師一本教案用了幾十年不更新，現代教學技術又不會應用。在教學管理中尚未建立留學生教學質量監控體系。

2. 2. 4國際上中醫藥的立法狀況對擴大來華留學生規模的挑戰

隨著中醫藥在國際上地位的提高，世界各國掀起了中醫立法熱，新加坡、泰國、加拿大卑詩省、澳大利亞維多利亞州等國家和地區已成功將中醫立法，針灸已在大多數國家取得了合法地位。但不可否認，國際社會對中醫藥的態度是制約來華留學生規模進一步擴大的重要因素之一，也是影響中醫藥走向世界的外在因素之一。

3對策與建議

3. 1轉變觀念

我國應進一步解放思想，在觀念上積極向一些發達國家靠攏，將招收留學生作為服務貿易的一項內容給予特別的重視。不僅把招收來華留學生與國家關系和長遠利益結合起來，還應形成并確立高等中醫藥教育創匯產業和教育國際市場的觀念，而后一種觀念的形成在世界各國普遍將留學生教育視為創匯產業的今天，顯得尤為重要。要從戰略的高度來看待留學生教育給高等中醫藥教育與區域經濟發展帶來的益處。在理念上強化招收留學生的市場化意識，變管理為服務，全面改進留學生工作。

3. 2加強宣傳，擴大生源

高等中醫藥教育在參與國際教育市場的競爭中，面臨的巫待解決的問題是擴大生源，擴大留學生的規模，所以做好國際宣傳工作尤為重要。我們必須擯棄守株待兔的工作方式，主動出擊，充分利用國外廣播、電視、報刊、國際互聯網等傳播媒介和駐外使領館，向國外宣傳中醫藥的文化特色及獨特優勢，開辟網上留學申請通道。在主要國家設立招生點，與留學中介機構合作，建立海外機構，參加國外留學說明會等等二利用一切對外交流的機會，以各種方式渠道全方位地宣傳展示中醫藥教育的現狀與前景，擴大學校的知名度，增強吸引力，提高競爭力。一方面應在保持原有特色專業的基礎上，增加新專業和拓寬現有專業方向;另一方面要開拓思路，按市場的需求招生辦班。同時，要利用國際合作關系，開辟各種渠道，建立和形成多渠道、多形式、多層次的生源輸人點，以保證充足的留學生生源。

3. 3保證質量，創立品牌

高等中醫藥教育質量的優劣是我們能否在教育國際化進程中搶占國際教育市場制高點的決定性因素。因此，提高教學質量是留學生教育的核心。要在教學質量上強調品牌意識，切忌為擴大生源而降低留學生的培養質量，因為教育市場的競爭最終還是要靠品牌來吸引生源的。要進一步加強師資隊伍建設，以現代教學技術應用為切人點，深化留學生教育教學改革，對課程結構、教學內容、教學方法等進行一系列的改革，建立與完善留學生教學質量監控體系，既強調留學生在教學原則上納人中國學生的教育體制，又要結合留學生的實際情況，認真幫助，加強輔導，安排好教學，使留學生能比較快地適應專業學習。

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【關鍵詞】中醫藥傳統精神；醫學人學本質；醫學人文教育復歸

醫學的產生與發展是本地區先民們同疾病做斗爭過程中而積累下來的經驗反思與智慧總結，與本地區、本民族的文化息息相關，其深層本質是人學。醫學之人學質趣要求在醫學教育中彰顯本民族的精神特質與體現本地區的文化特色。中醫藥文化是中華傳統文化之瑰寶，中醫藥精神的繼承與弘揚是國內醫學高等院校教育的題中之義與基本要求。但令人遺憾與深感憂慮的是，時下國內醫學高等教育由于深受西方醫學思維方式與科學主義之影響，體現在其課程設置、培養方案中表現出“重技輕德”、“崇業貶道”之傾向，中醫藥傳統文化精神教育功效之微或根本不在教育者視域之內，這與醫學的人學本質漸行漸遠。本文旨在倡導，深刻理解醫學之人學本質并按其要求適時規范課程設置，借鑒揚棄國際國外醫學教育之經驗方法，總結探索中醫藥精神傳承之途徑是當下醫學高等院校思政工作者之歷史使命與責任擔當。

一、醫學人學本質規約與當下醫學人文教育之錯位

醫學集科學、技術于一體，兼具藝術與美學之特征，其深層內涵與本質規定是人學。從其達到預期功效而言，它不僅要敬畏與救治生命，而且要解讀與體悟生命從而為人之全面發展提供廣闊時空；從其體現的倫理意蘊而論，“醫院和醫生是成為生命倫理的驕子還是棄兒，就在于對醫學人文精神的取舍存毀之間。”故而，醫學不僅是醫技單純物理之展現，而且是人文關懷人理的深層蘊涵，這是所有醫學的最終企求表征與最高價值歸宿。從哲學維度而觀，人究其本性是自然、社會、精神屬性三位一體，以“病人為中心”的“生物―心理―社會”醫學模式是人性之醫學觀的具體體現，這也是其日益得到醫學界乃至全社會普遍認可與廣泛贊同的深層緣由。

“醫學技術與醫學美德構成了醫學人道的一體兩面”隨著醫學的縱深發展不斷與時俱進。醫學的科技尤其是人學本質內在地規約著醫生不僅要醫技高超，而且要醫德高尚。世界醫學倫理四大經典之一的《論大醫精誠》的“精”字，是對醫生醫學知識廣博精準，技藝精湛方面的要求；“誠”字是對醫生道德品質至真至純，仁愛無偏方面的規定。而歷經時空篩選積淀為中醫藥傳統文化的精髓，可概括為仁者愛人，赤誠救世的事業準則；一視同仁，不分貴賤的道德品質；認真負責，一絲不茍的工作態度；不貪財利，作風正派的倫理標準；精勤不倦，博極醫源的學習精神五個方面。正是在此種意義上，同志指出：“中醫藥學凝聚著深邃的哲學智慧和中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，是中國古代科學的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。”

雖然醫學仁德情懷在理論上歷來倍受人們推崇與贊頌，但現實生活中卻因醫德失范與醫學人文精神缺失引發醫患沖突日益加劇，剖析其原因，國內醫學生的教育理念與教學內容做為一個重要因素日漸浮出水面。受科學理性主義價值觀與機械論還原主義之影響，現代醫學教育秉承“人體像一臺機器，疾病是這臺機器的故障，醫生的職責是修理這臺機器”之理念，在醫學生教育偏頗之現實表現主要有二：其一為在知識傳授過程中重技輕德，其二為醫學人文課程在整個醫學生培養方案中設置偏斜失調。據調查顯示：國內醫學院校中人文社會科學課程學時大約占總學時的比例最高為9.3%，最低為4.6%，大多數院校在7%―8%，平均為7.45%。

二、國際醫學組織人文教育規定與發達國家之范例

醫學人文教育的復歸基于人們反思醫學高新科技的不可控后果與期待醫學發展的惠民真諦。國際醫學組織的相關政策與西方發達的范例作用是其現實回應。

國際醫學組織的相關規定。1988年世界醫學教育會議《愛丁堡宣言》宣稱：醫學教育旨在培養促進全民健康的醫生，人們心中理想的醫生應是專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫師。1999年世界衛生組織與世界醫學教育聯合會哥本哈根《本科醫學教育的國際標準》“行為和社會科學以及醫學倫理學課程”的高標準規定：三者在課程計劃中所占的分量應當適合于醫學科學的發展、日益變化的人口和文化背景以及社會的衛生保健需求。2002年國際醫學教育研究所《全球醫學教育最基本要求》將醫生敬業精神與倫理行為置于醫療實踐的核心地位，超半數以上核心能力與醫學人文素質密切相關。

西方發達國家醫學人文教育的具體措施為：醫學人文目標清晰；醫學課程設置合理。Cooper J教授在美國醫學院協會第105屆年會上的“為21世紀培養醫生”報告聲稱：人文、社會科學基礎缺乏的醫生，智力挑戰能力在其職業生涯中經常發揮不暢乃至喪失。《醫學教育未來方向》、《新世紀醫學人才培養》、《美國和加拿大醫學生教育掠影》標志著新時期美國醫學教育改革的宗旨是以職業勝任力為核心的全面醫學人格的塑造，其中心要義是“弘揚作為靈魂的醫學職業精神，倡導的是人文醫學的回歸，是在向醫學科學、向醫學教育注入人文精神，使之體現出應有的人文理念、體現出一種真正的大愛。”“英國總醫學委員會”曾先后三次出版權威性報告《明天的醫生》，在醫學知識、技能、醫學倫理和職業態度等方面對醫學人文標準都有明確的規定，旨在展現“一個日益豐滿、更加有血有肉的未來醫生形象。”此外，法、德、日在此方面目標也非常明確清晰。

美國醫學院校一般開設人文社科與醫學交叉的課程且貫穿整個醫學教育始終，教學內容注重現實問題，教學目標注重能力培養，師資知識結構合理，一般兼具人文社科與醫學知識背景。法國政府主管部門高度重視醫學院校人文課程的開設并定期檢查，以醫學教育第一階段第一學期為例，“人文社會科學課程62.5小時，約占第1學年課堂教學515總時數的12.34%，其成績占總成績的比例為10%。”其特色是政府保駕護航、增設護理見習教育、重視醫學倫理教育、專題教學講座等。

三、中華醫藥傳統文化精神規范與傳承提升之途徑

醫學人文教育的目的是培育醫學人文精神與樹立醫學人文關懷觀，這需從兩方面進行努力，其一是中醫藥傳統文化精神的挖掘與傳承；其二是國外醫學道德合理因素的吸收與借鑒。

中華醫藥傳統文化精神的挖掘與傳承。中醫學是中華民族的祖先在同疾病做斗爭過程的集體智慧結晶與實踐經驗總結，也是民族抗爭精神的體現展示與對生命的體悟反思。隨著西學東漸與科學主義與理性思維的霸權，中醫的非科學性與存廢之聲曾喧囂一時，但中醫的實踐功效經受住了疾病對其考驗，隨著文化多元化的發展與非物質文化的保護，中醫的文化特質再度被高度重視與重新挖掘，中醫蘊含的民族精神與奉行的思維理念再度被傳承與發揚。整體主義醫學思維、辯證施治療疾方法、博及醫源未病訴求、仁德慎獨倫理氣質、生命貴重責任使命、大醫精誠職業理想等皆為中華醫藥傳統文化精神精華之所在，構成了中醫藥傳統文化民族精神之魂，它們潛藏于醫學典籍之中或蘊含在古代醫家個人的品格修行之內，需要現代醫者深悟體味與總結挖掘，更需要當下醫學教育與醫學生努力傳承并發揚光大。它也是中華民族走向偉大復興與走向世界的一面旗幟。

國外醫學道德合理因素的吸收與借鑒。國外醫學在漫長的發展過程中，積累了大量的疾病診療方法與醫學倫理思想，是西方醫者智慧的凝結與品格的結晶，也是時下中西醫展開對話語境的史學背景與現實基礎。希波克拉底所倡導的醫德品質與南丁格爾所體現的護理精神，被全世界所認可并被醫界所稱頌，而科學精神與人文品格并舉，實驗方法與理性分析并存，精確性追求與臨終性照護并重，是值得醫學教育合理吸收與全面借鑒的。

醫學人文教育培育的必備條件。對中外醫學人文精神與醫學倫理品質進行挖掘提煉與傳承發揚是醫學人文教育的主要內容，若想達到既定目標與預期效果還需其它必備條件，其中開展醫學人文科學研究和兼具人文與醫學知識背景的可資利用的師資不可或缺。醫學高等院校進行醫學人文科研的基礎條件包括數量與質量可觀的網絡資源與實體書籍與學術期刊，學歷層次、年齡結構、學緣結構、職稱結構匹配合理的師資隊伍，學校主管部門重視與提供支持幫助也是非常重要的一個因素。此外，課堂理論教學與臨床實習體驗相結合、課堂教學與專題講座和形式多樣、豐富多彩的課外教學相互補充、醫學人文教學始終如一貫穿整個醫學教育全部，是使醫學生人文知識得以完備、人文素養得以提升、人文品格得以形成、人文情懷得以塑造、人文行為以實踐的關鍵所在。

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一 對醫學專業認證的認識

1 醫學專業認證的起源及意義

教育認證是指由指定的專門機構、采用既定的標準和程序對醫學教育機構或培訓項目進行審核與評估的過程。醫學專業認證制度緣起國外，2001年世界醫學教育聯合會（WFME）經過世界衛生組織（WHO）批準，了《本科醫學教育全球標準》。與此同時，國際醫學教育學會（IIME）也制定并頒布了《全球醫學教育最低基本要求》，成為國際社會公認的標準。

醫學專業認證對醫學教育的發展具有重要意義。一方面，是醫學院校生存和發展的需要。通過認證，對醫學院校教育進行全面地“診斷”，肯定成績，查找差距，從而明確醫學教育的改革方向，從而加強課程建設和師資隊伍的建設，以完善專業結構，帶動學科整體水平的發展。另一方面，專業認證是醫學院校教育走向國際化、與國際接軌的必然趨勢。專業認證是國際通行的高等教育質量互認的主要依據，只有能實現教育互認和人才的國際互認，才能更好地促進我國醫學教育進入國際醫學教育的發展平臺。

2 醫學專業認證在我國的實施情況

為了提高我國醫學教育的質量，提升我國醫學人才的競爭力，與國際醫學教育接軌，2002年教育部召開“醫學教育標準”國際研討會．學習和研究國際醫學教育標準，同時委托中國高等教育學會醫學教育專業委員會組建了“中國醫學教育質量保證體系研究課題組”，課題組于2005年完成了《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》的起草工作。2008年教育部衛生部聯合頒布了《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》，此標準成為我國醫學院校教育教學改革發展的主要評價標準。2008年教育部組建醫學教育認證機構，成立了“醫學教育認證專家委員會”和臨床醫學專業認證工作委員會”，并開始進行臨床醫學專業認證的試點工作。2009年在《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見中》，明確提出要實施醫學教育認證，保證醫學教育教學質量，建立政府、社會和學校有機結合的醫學教育質量保證體系。目前有8所醫學院校開展了臨床醫學認證工作，前期認證的學校如表1。

二 桂林醫學院基礎醫學的教學及改革情況

桂林醫學院是地方性的以教學為主的教學型本科院校，2006年獲得教育部本科教學評估優秀學校，基礎醫學院承擔全校所有專業的基礎課程，教學以及教學改革有著良好的基礎。目前承擔國家級自然科學基金項目13項，省廳級教研、科研項目50項。獲得國家級教學成果二等獎1項，省級教學成果獎10項，教改課題45項。近年來發表科研論文220篇、教改論文97篇、核心論文160余篇、SCI等國際期刊論文40篇。為了提高教學效果和質量，教師們認真學習專業認證標準，主要圍繞課程內容、教學方法、考核方式等方面進行了改革。

1 課程整合：在原來以學科為基礎的課程模式基礎上，開展課程整合及系統模塊化教學

第一，基礎醫學課程內部的整合。2010年我院啟動了以器官為中心的課程模式整合，在2011、2012級臨床醫學全科醫學班進行改革試點，按照由宏觀到微觀、正常到異常進行整合，將人體解剖學、組織胚胎學、病理學三門整合為人體形態學。將生理學、病理生理學、藥理學三門課程整合為人體機能學。新的課程體系以系統整合為基礎，打破傳統學科鏈接不緊密的弊端，更好地融合了基礎學科之間的滲透與重組，這樣使學生能夠綜合而完整地把握各個系統的科學性、完整性和連貫性，有利于提高學生綜合素質和能力。

第二，將醫學基礎課程與臨床相關課程優化整合。在2011級全科班、2012級全科班進行“系統模塊化”教學，以器官、系統為中心，整合基礎和臨床師資，打破傳統的由基礎到臨床的傳統模式，讓學生早期接觸臨床知識，融合基礎知識與臨床知識，讓學生能夠系統、完整地掌握疾病原理及其臨床意義，提高學生的學習興趣和實踐能力。同時基礎醫學課堂授課中引入臨床病例，采用病例分析的啟發式教學方法。同時采用將臨床醫生請進基礎課堂的“雙師型”教學模式，更好地融合基礎與臨床知識。

2 教學方法：從傳統的理論講授式轉向“以學生為中心”多種形式的教學

第一，PBL（Problem-Based Learning）教學。以問題為基礎，以學生為主體、教師為導向的小組討論式教學方法。我院從2009年開始啟動PBL教學的前期準備工作：（1）師資培訓——分別選派各學科骨干教師分赴汕頭大學、浙江大學、上海醫學院、武漢等大學取經，進行師資的培訓。還請中山大學等校外教授來我院做PBL專題講學。（2）宣傳動員，選取試點班級。通過入學教育、師生座談會等方式，在學生中廣泛宣傳PBL教學法，動員學生參與，最后選定試點班級。（3）開創性地重組了教學大綱——將全科醫學教學內容分為人體形態學、人體機能學和系統整合模塊3部分，全面改革。打亂原有的授課順序，使之最終形成與病例配套的六個模塊——人體形態學、人體機能學、心血管系統基礎與疾病、消化與營養、呼吸系統基礎與疾病。

課題組向2011級全科班全體同學發放調查問卷50份，收回42份，有效問卷42份。以下是學生對PBL教學法的評價，如表2。

從以上可見學生對PBL教學方法還是比較認可的，尤其是在培養學生的學習能力和素質方面，有較高的認可度，這與PBL教學的目標是一致的。

第二，TBL（team based learning）教學，即以團隊為基礎的學習模式。以團隊為基礎進行課前預習和預習測試，課堂上以團隊為單元進行討論，并進行個人測試和團隊測試。其優點在于能促進學生的自主學習，促進團隊協作，增強學生的批判性思維能力和應用知識解決問題的能力。基礎醫學院生理學教研室在2010級、2011級臨床醫學本科進行TBL教學改革，實驗課上將學生分組，以小組為單位進行實驗操作以及課后的專題討論分析，口頭PPT匯報學生的實驗分析報告，接受其他小組同學的提問和交流，最后教師根據小組的學習匯報情況做總結點評。改革后針對新的TBL教學模式，對602名學生做了問卷調查，學生的評價良好，如表3。

3 啟動課程考試改革，實施多元化考試評價

考試是教學評價必不可少的一種工具，既是對教學內容的復習鞏固，也是對教學效果的有效檢驗，是全面檢驗學生綜合素質和創新能力的重要方式。為了更好地發揮考試的指揮棒作用，為了更好地配合、促進教學改革，達到“以考促學”，基礎醫學院主干課程都進行了課程考試改革。

第一，考試形式多樣化。由以往單一的筆試改為開卷、閉卷、筆試、口試等多種考核形式。

第二，成績構成多元化。修改考核方案，心得考核方案的成績構成包括：期中考試、單元測驗、作業、實驗報告、病歷書寫、實驗技能考核、課堂表現、分組學習討論匯報，如表4。

第三，期末考試試卷題型多樣化。為了更好地考核學生理解分析、應用和解決問題的能力，試卷減少了對記憶知識的考查，加大了對解決問題、綜合分析能力的考查。①主客觀題比例調整：期末考試試卷中，加大主觀題的比例，減少客觀題的比例，建議主觀題≥60%，客觀題≤40%。②主客觀題題型多樣化：客觀題多樣化——改變單一的Al型題，為Al、A2、A3、A4、B型題各占一定的比例，且都有典型病例的題干。主觀題也要多樣化題型，將原來著重測量記憶性知識的填空題、是非題、名詞解釋三種題型，改為著重考核綜合能力素質的簡答題、論述題、病例分析、綜合性試題。

考試改革工作得到了學生的高度認可，學生對考試改革的評價為滿意。他們認為：“激發了我們的學習熱情和積極性。有利于培養我們的協調能力和團隊合作精神。提高了我們的分析能力和判斷能力。提高了我們的人際交往能力和綜合素質。與實際相結合，有助于我們對專業內容的掌握。考試改革更能使我們掌握專業理論知識和加強實驗操作能力。與實際相結合，培養了我們的自學能力和自主能力。”

三 以臨床醫學專業認證促進我院教學改革

1 轉變教師觀念，提高教師的授課水平

通過認證學習，老師們樹立了以學生為中心的教學觀，在教學過程中當好學生的引導者。有2名青年教師參加中華醫學會醫學院校青年教師授課比賽獲得二等獎，6名青年教師獲得學校授課比賽一、二、三等獎，6名教師獲得區級教學軟件大賽一、二等獎。

2 教學方法、教學手段多元化

采用開展小組討論、問題引導、臨床病例為引導、PBL、TBL等多樣的深受學生歡迎的教學方法。

3 教學改革熱情提高，立項數目增加，教學質量穩步提升

在認證期間和認證后，基礎醫學院獲得自治區級教改立項7項，校級教學改革20項，發表敦改論文40篇。

總之，在臨床醫學專業認證的過程中，基礎醫學院按照《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》，在結合前期教學改革基礎上探索以器官為中心的課程整合模式、以病例引導開展PBL、TBL等形式多樣的教學方法。以課程考試改革為抓手的評價體系改革，促進了我院的教育教學改革，更新了教師的教育教學觀念，提高教學質量。對培養學生自主學習能力和素質大有裨益，為培養高素質新型醫學人才打下了良好的基礎。

參考文獻

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關鍵詞 醫學教育 認證 教學督導

《教育部關于普通高等學校本科教學評估工作的意見》（教高 [2011]9號）提出新一輪普通高等學校本科教學評估主要內容之一是開展專業認證及評估，在醫學領域積極推進與國際標準實質等效的專業認證。醫學教育認證是高等醫學教育質量保障的重要外部審核機制，教學督導是高校內部質量保障的重要環節。醫學教育認證背景下。如何加強教學督導，促進師生發展，保障醫學院校教育教學質量，有待探討。

一、醫學教育認證的概念和內涵

“認證（Accreditation）一詞在美國高等教育評估和質量保障體系中應用普遍，通常被界定為：一種始于20 世紀、帶有職業社團性質、自愿接受的質量保障和提高的行業制度，是學術和專業界內部一種直接和自我管理性質的活動。通過認證對達到或者超過既定教育質量標準的高校或專業給予認可，并幫助認證學校提高教學質量。”

醫學教育認證是指由指定的專門機構、采用既定的標準和程序對醫學教育機構或培訓項目進行審核與評估的過程。[2]2003年世界醫學教育聯合會（World Federation for Medical Education，WFME）正式公布《本科醫學教育會球標準》，2005年世界衛生組織（WHO）與WFME聯合《本科醫學教育認證指南》，從此拉開了全球醫學院校質量認證的序幕。自2008年開始，我國先后制定出臺了《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》、《本科醫學教育標準――護理學專業（試行）》，醫學教育認證開始在我國醫學院校逐步實施。

二、醫學教育認證對教學督導提出的挑戰

督教、督學、督管是高校教學督導的三大職能，隨著醫學教育認證的實施，高校教學督導也面臨新的挑戰。

1、更新督教觀。“督教”主要是指對教師的教學工作進行督導。現有的教學督導依然貫徹以“教師為中心”的督教觀，教學過程中不注重學生的主體地位。《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》明確提出：“醫學院校必須積極開展以‘學生為中心’和‘自主學習’為主要內容的教育方式和教學方法改革，注重批判性思維和終身學習能力的培養，關注溝通與協作意識的養成。”因此，教學督導必須轉變理念，樹立以學生為中心的督教觀，在幫助教師積極地教的同時，培養學生主動地學。

2、更新督管觀。“督管”主要是指對教學環節、育人環境進行督導。現有的教學督導注重的是校內利益方的督管，忽視校外利益方對學校教學管理的參與。《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》明確提出：“課程計劃管理、教育評價等方面必須尊重校內外利益方的意見。”因此，教學督導必須轉變督管理念，樹立以利益方中心的督管觀，督促學校積極征求、采納校內外利益方的意見和建議，完善學校教學管理工作。

3、更新督學觀。“督學”就是對教學活動的主體―學生在學習全過程中各方面的狀況進行監督和指導。目前的教學督導更多關注的是學生的終結性評價，如考試成績評定等，忽視對學生學習過程的考核。《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》明確提出：“醫學院校必須建立學生學業成績全過程評定體系和評定標準，積極開展考試方法的研究，應用和借鑒各種先進的考試方法，如客觀結構化多站臨床考試、計算機模擬病例考試等。”因此，教學督導必須轉變督學理念，關注重點轉向學生日常學習過程中的表現，全面考察學生的綜合表現。

三、加強教學督導的探索

我校近年來對教學督導工作進行了改革創新，推動了學校教育教學質量的不斷提高，為迎接臨床醫學專業認證起到了較好地推動作用。

1、注重專家自身發展。一是優化督導專家隊伍督導組在原有的退休專家的基礎上，充實了在職督導員。在職督導員由學校各教學單位分管教學工作的負責人組成，這樣既充實了督導專家隊伍，又便于教學部門及時了解教學情況。二是督導組專家作為學校教學工作委員會的成員，不定期參加專題學校教育教學重大事項的討論，及時了解醫學教育改革發展的最新動態。三是督導組內部定期召開研討會，組織各位專家互相研討，交流經驗，既促進了專家個體的發展，又營造出良好的教學督導氛圍。

2、構建立體化督導體系。建立校院兩級督導網絡。校級督導主要是學校教學督導組專家督導，院級督導主要是各學院自行選派專家開展教學督導，院校兩級督導由學校教務處統一協調運行。校園兩級督導的實施，進一步調動了學院的督導工作積極性，強化了其質量自我監控意識，有效促進了學校督導工作與學院管理工作的緊密結合。暢通督導反饋機制。依托學校數字化校園，開辟教學督導專欄，管理部門在此各類督導信息，師生可通過網絡平臺查詢教學督導有關信息，專家可及時反饋督導過程中發現的問題。開展形式多樣的教學督導。常規督導與專項督導相結合、隨機督導與定期督導相結合，使整個教學過程全程處于督導之中。

3、實施形成性督導評價。現有的教學督導實施的是終結性督導評價，單純的以分數對師生作出終結性評價，不利于師生長遠發展。形成性督導評價關注督導對象的個體需要，以提高督導對象的能力為目標，遵循發展性和主體性原則，注重督導對象的自主意識和創新精神的培養。督導結果不僅僅是分數，還包括專家對教師專業發展的意見和建議；在幫助教師如何教的同時，也教會學生學會做人、做事、求生存，促使師生的發展與學校的發展融為一體。

參考文獻：

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關鍵詞：客觀結構化臨床考試；護理教育

由于高等護理教育以能力為中心改革的不斷深入，怎樣科學地、有效地、客觀地評估臨床能力，讓護理學生成為一名優秀的合格的執業護士，已經成為高等護理教育界共同關注的話題。現在我國廣泛采用的護理技能操作考試以及床邊考試來評價學生的臨床綜合能力，但這些評價方法都存在局限性和種種弊端一一盡露，難以客觀地、全面地評價學生的臨床綜合能力[1]。客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination OSCE）是一種客觀性較強的用于評價臨床能力的方法，由M.R.Harden于1975年首次提出。事實上，OSCE并不是一種具體形式的考核方式，只是提供一種考查框架，具有以下特點：客觀、有序、有組織，在這個框架當中每一個醫療組織或考試機構可以根據自己的教學特點制定教學大綱和考試大綱加入相應的考核方法與考核內容。它是通過建立模擬的臨床場景來考查醫學生的臨床能力；同時也是一種基本知識、基本技能和服務態度并重的臨床能力評估的手段。而且，在1998年美國高等護理教育會公布的"高等護理專業教育標準"中指出，臨床能力是護士應當具備的最基本的能力，其包括護士在護理程序應用于臨床工作中的能力，其中包括：護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價的能力；技能能力，包括：實際動手能力和臨床操作技能；隨機應變能力、健康教育能力、護患溝通能力以及臨床思維能力等[2]。多年來，醫學教育界的廣泛關注OSCE，現在已經成功應用于醫學生綜合能力評價和資格考試領域，并在大多數醫療發達國家的護理院校得到推廣[3，4]。OSCE在國內護理教育界的應用起步較晚，浙江醫科大學、華西醫科大學、中國醫科大學、等院校自上世紀90年代起陸續采用OSCE考察教學效果[5]。目前， 在醫學教育和醫療資格考試領域中OSCE已經得到了較廣泛的推廣應用和研究討論，并漸漸引起護理教育界的重視[6]。

1資料與方法

1.1一般資料 在中國期刊全文數據庫和中國生物醫學文獻數據庫（China BioMddical Literature on disc，CBMdics）中，用"客觀結構化臨床考試"和"護理"為主題詞，檢索1994年1月～2013年10月的中國科技論文統計源期刊《中華現代護理》、《護士進修雜志》、《中華護理雜志》、《中國實用護理雜志》、《護理雜志》、《護理學雜志》、《中國護理管理雜志》、《護理學報》雜志中的相關文獻。閱讀并進行質量評估，剔除重復報告，符合標準最后納入分析的50篇文獻。

1.2 方法 認真閱讀所選用論文全文，對文獻的篇數、發表年限、發表刊物、文獻類型、實施OSCE情況等進行統計分析。

2結果

2.1自20世紀90年代開始我國引進了OSCE，開始對醫學生臨床能力評價進行有意義的探索。圖1為1994～2013年中國學術期刊網全文數據庫（CNKI） 上發表護理學科關于客觀結構化臨床考試研究的相關獻，以4年為間期，分為5階段。從圖1可知，在OSCE引入初期，進展較緩慢，自2000年后OSCE應用于護理學中的探索應用開始迅速發展，而中醫學OSCE的應用卻剛處于起步階段。

2.2論文數量年度分布及文獻類型，見表1。

3討論

3.1 OSCE應用于中國護理教育仍處于初級探索階段。當前，OSCE在我國護理實習生中對于臨床綜合能力評價領域尚處于探索階段。文獻分析顯示，50篇文獻中47篇集中發表在2007～2013年，說明近7年OSCE考核方法逐步引起了護理教育界所重視，并把學生臨床綜合能力的培養和客觀評價作為目前護理教育教學改革研究的熱點。但是也有不少需要我們值得改進住處，如各相關單位在考查設計、臨床能力評價、內容、標準、方法等方面存在差異，擴大范圍難度不小，如何設置合理的內容及數量的考站點，制定統一的考查標準還需要護理教育者的深入研究，應通過實踐指導理論逐步建立健全以OSCE為基礎的教學模式和評價模式，更加完善護理教育體系。而且，由于OSCE側重于臨床能力的考核，應當加入適當理論知識的考試作為互相補充，并另輔以書面模擬和直接床邊觀察等方法，這樣更加客觀公平地評價醫學生的臨床綜合能力。

3.2 OSCE的路在何方 隨著護理教育規模逐漸增大，患者的自我保護意識增強，醫院提出以患者為中心的服務觀念的提出，對高校的護生在臨床能力方面的傳授以及考核影響較大，一面學校要重視對學生知識的授道，另一方面要注重學生臨床能力的提高。我們當下的的任務是建立重視綜合能力為基礎的課程及其評估手段。OSCE模式的應用， 糾正了老師和學生重視知識理論，輕視操作技能的錯誤觀點[7]，促使他們重視臨床知識，努力提高基本技能和基本操作水平。OSCE可以成為我們借鑒和應用的一種模式，只要設計得合理，它會成為有據可依的教學方法和評估手段。雖然有許多文獻報道OSCE引入到醫學教育中應用，但在中國護理高等教育中領域中的相關報道卻少之又少。但如果將OSCE引進護理教育過程中，與實際相結合，在護理教育中對OSCE應用的可行性和有效性進行研究，以能力培養為目標的評估更標準更客觀，學習先進的高等醫學教育能力培養的基本思想和框架，可以培養優秀臨床的實用型護理人才，相信在護理教育領域有著廣泛的應用前景。

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【關鍵詞】博客；醫學；教育

【中圖分類號】R31【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0130-01

1研究概況

醫學是一門知識更新速度快、技術日新月異發展的學科，也是一門傳統的經驗學科[1]。在高等醫學教育規模急劇擴大，教學資源緊張的形勢下，確保高等醫學教育質量，提高醫學人才的培養規格，是近幾年來高等醫學教育亟待解決的問題。當前，我國醫學教育多以傳統課堂教學為主，存在一定的局限性，學生在課程學習中，其學習方式、教師的教學方式以及師生之間、學生之間的交流缺乏等因素嚴重影響了學生的學習興趣及學習效果。Blog，音譯常為“博客”，是一種基于Internet的信息組織記錄形式，又被稱為網絡日志[2]。作為一種新型的網絡交互形式，Blog以其獨特的教育特性，滲透到教育教學領域中。文章嘗試借助這樣一個學習工具和個人知識管理工具，促進從以教師為中心的教學結構向以學生為中心的教學結構的轉變，培養學生良好的自學習慣和自主學習能力，提升醫學教育的效果。

2Blog在醫學教育中的應用

Blog在醫學教育中的應用主要體現在教學輔助、教學評價和教師個人知識管理三方面。

2.1教學輔助

2.1.1課前預習課前教師將學習目標、學習任務、學習要求等在教學Blog上構建一個網絡師生交流平臺。學生圍繞教師的主題進行預探究活動，搜集相關資源與同學開展協同學習，發表課前預習日志。教師借助Blog一方面可以組織指導學生進行主題探究，篩選教學資源，主題教學日志；另一方面及時跟蹤學生日志，指導學生協作探究并進行課前預評價。

2.1.2課堂應用課堂上，教師可借助Blog在線播放教學PPT、相關視頻教程，或調用臨床病例日志進行演示分析，與學生共享學習心得。這可以直接將理論與臨床實際相結合，提高教師的授課水平和能力，增強學生的理解力和感悟力，提升課堂教學效果。

2.1.3課后拓展該階段Blog主要在課后作業提交和通識教育兩方面發揮作用。教師通過教學Blog將課后作業以專題日志的形式，課后學生訪問該專題，搜集整理相關資料，并將作業上傳到教師教學Blog中。另外，借助Blog學生可與教師探討課堂上未解決的問題，既可拓展授課空間，又能增進師生情誼，充分發揮了Blog在教學中的作用。

醫學是關系人的健康和生命的科學。醫學教育要適應科技發展及醫學模式轉變的要求，不斷豐富醫學教育內容和內涵。“通識教育”博客通過提供豐富的醫學前沿信息和社會人文知識吸納學生加入，并借助Blog進行醫學知識和臨床案例的協作探究，為其在未來的醫療實踐中，融入追求生命質量和生命價值的觀念，為人類的健康作更大的貢獻。

2.2教學評價當前我國醫學教育采用的評價體系主要以考試成績為主、平時成績為輔。縱觀文獻研究與教學實踐，筆者認為醫學教育評價體系存在以下主要問題：評價主體處于被動地位、評價重心輕過程重結果、評價方法單調封閉、評價維度單一等問題。借助網絡傳輸和數據庫技術，Blog為彌補當前評價中存在的不足提供了有力的技術支持。利用網絡技術跟蹤學生的學習行為，利用數據庫技術自動進行數據收集并進行檔案管理，可以更好地運用多元評價理論，對學生進行客觀真實的評價。

2.2.1評價主體多元化，保證了對學生評價的立體性評價主體多元化有利于拓展評價源，提高評價的信度和效度。借助Blog學生的學習過程及學習成果可以被眾多網絡用戶瀏覽，醫務工作者、家長、同學甚至學生本人都可以在學生的Blog中做相應評價，擴展以教師為主的評價主體。這一方面可以提高評價的客觀準確性；另一方面學生以一種主動的姿態參與到評價過程中，充分體現了學生的主體地位，有利于學生進行自我糾正，自我管理。

2.2.2評價內容多元化，保證了評價內容的完整性傳統評價主要以學習成績為評價內容，而對學生方面未給予足夠重視。借助Blog的平臺支撐，可以將學生的學習環境、學習風格、學習方法、學習成績、綜合能力等納入評價范疇，為評價內容的完整性提供了保障。

2.2.3評價反饋的即時性，促進師生之間的交流和反思借助Blog教師可以突破時空限制及時掌握學生的學習進度和學習情況，實現評價的即時性；學生也可以在第一時間對教師的評價做出反饋，有利于提高師生之間的交流和反思。

2.4教師個人知識管理教師個人知識管理就是教師有目的地對知識進行學習、收集、整理、創新、交流和共享，從而提高教師個人素質，促進教師的專業化發展。教師專業發展的過程中，隱性知識占較大比重，Blog的特性把信息共享發展到資源共享、思想共享甚至是生命歷程的共享，在一定程度上促進了隱性知識的傳播。

作為知識管理工具，Blog能脈絡清晰地展示創建者對醫學教育實踐的觀察和反思過程，挖掘其中的隱性知識內容，促進知識共享和應用。借助Blog提供的多文檔歸類方法和檢索查詢功能，教師可將工作中積累的典型醫學案例、學習體會以及醫學知識進行整理、分類和收藏，形成一個有序的資源庫，實現知識的有效獲取和積累。借助Blog的交互功能進行醫學經驗交流和知識獲取，可促進教師間知識的有效交流和共享，提高顯性知識和隱性知識的轉化率，實現知識的有效增值。這無論對創建者還是訪問者而言，都是一次質的提升。

3結束語

Blog的教育意義在于將網絡從過去的通訊功能、資料收集功能、交流功能等進一步強化，把信息共享發展到資源共享、思想共享和生命歷程共享。Blog在醫學教育中的應用，給學生創建了自主學習和獨立思考的環境，加強了學生之間協作學習和創新能力的培養，促進學習過程和學習結果的全面評價和有效監控。同時也為教師提供了專業發展的機會和空間。值得注意的是，該文章是在傳統醫學教育基礎上進行的，它只是傳統教育方式的一種有意補充，而不能完全取代之。另外B log自身也存在一定的缺陷和不足，需要在實踐中不斷完善。

參考文獻

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[關鍵詞]全科醫生；現狀；人才培養；社區衛生服務

[中圖分類號] R197；G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（b）-0177-03

[Abstract]General practitioners are "gatekeeper" for the health of residents in health care system，moreover， they also are provider of the basic medical and public health services.Extensive exploration have been applied in general practitioner training by governments，medical university and correlated medical institution everywhere，however general practitioner training status are dissatisfactory yet.The authors investigate the development of general practitioner human resources status and training status nowdays，and analysis the existing problems.Finally，several thoughts and suggestions were proposed.

[Key words]General practitioner；Present status；Talent cultivation；Community health service

隨著經濟和社會的顯著發展，我國人民對健康的需求日益強烈，發展全科醫學、培養全科醫生、提高基層衛生服務水平則成為大勢所趨。全科醫學作為面向基層的，整合臨床、預防、康復及人文社會科學等內容于一體的綜合性醫學專業學科[1]，其服務范疇覆蓋整個人群健康問題。全科醫生作為全科醫療衛生服務的提供者，可對個人、家庭及社區提供綜合化的保健服務[2]。全科醫生作為衛生保健系統的“守門人”，該群體的出現彌補了生物醫學模式高度專科化的不足[3]。“構建以全科醫生為主體的基層醫療衛生服務團隊”的規劃被國家發改委于2011年正式提出，盡管我國各地政府、醫學院校和相關醫療機構對于全科醫生的培養進行了廣泛探索，取得了部分成績，然而總體情況仍然差強人意[4-5]。筆者針對我國全科醫生人力資源及培養現狀作一分析，探討存在的問題，同時提出一些思考和建議。

1全科醫生人力資源的現狀及需求

全科醫學的概念被引入中國的時間是在20世紀80年代，而我國決定建立全科醫生制度則是在2011年6月的國務院常委會議上，預計到2020年將初步建立全科醫生制度，基本實現每萬名城鄉居民有2～3名合格的全科醫生，竭力使每個家庭都能享受到全科醫生的連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務。按照2011年國家發改委的規劃，預計中國需要30萬～45萬名全科醫生，而目前我國全科醫生僅達到10萬，存在著非常巨大的缺口。除了在數量上嚴重不足外，全科醫生整體的學歷和職稱也普遍偏低，收入低于臨床專科醫生，加上缺乏有效的激勵機制和科學的績效考評制度，故難以吸引和留住優秀的全科醫學人才，存在嚴重人才流失現象，上述情況極大阻礙了基層醫療衛生事業的發展[6]。

2全科醫生培養模式的現狀

2.1我國全科醫生培養的現狀

我國的高等醫學教育主要以五年制本科教育為主體，后逐漸出現七年制及八年制的研究生醫學教育。隨著中國衛生體制的改革，社區衛生服務越來越廣泛，2011年我國決定建立全科醫生制度，努力探索全科醫生的培養模式。目前主要有全科醫生轉崗培訓、規范化崗位培訓以及在高等醫學院校中試辦“5+3”模式等三種形式。

對于轉崗和崗位培訓的內容，除了基礎醫學和全科醫學外，應重點關注臨床實踐技能培養。整個培訓過程包含兩個階段，理論培訓與臨床實踐技能培訓，然而短期培訓出來的全科醫生綜合素質尚有待提高。

“5+3”模式：先進行五年臨床醫學本科教育，后接受三年全科醫生規范化培訓。后者可采取“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩類形式，但目前這種培養體系仍不完善，培養的形式、內容及年限等尚無統一標準。這種培養模式在短時期內無法看到成效，長此以往則會慢慢突出其人員穩定、醫生素質較高的優勢。

2.2國外全科醫生培養的現狀

在歐美等發達國家中，如英國、法國、澳大利亞、德國及美國，全科醫生的培養工作開始較早，故目前已形成較為完善的教育和培養體系，教學目標明確，培養計劃保持連貫性且正規化，也有著嚴格的導師帶教制度和定期的考核制度。發達國家的全科醫學教育大致分為醫學生的全科醫學學科教育、畢業后教育和繼續教育等三個階段[7]。雖然國情的差異致使我們不能全盤照搬這些國家的培養模式，但是可以適當地借鑒和學習。比如我們探索的無論是“5+3”模式還是“3+2”模式，均是強調了畢業后教育的重要性，積極引導全科醫生培養向畢業后教育轉變。

3存在的問題

近年來我國努力探索和完善全科醫生的教育體系，初步形成全科醫生的教育培訓模式，培養了大批優秀的全科醫生，獲得了一定成效，然而一些新的問題也漸漸呈現出來，以下作一簡要論述。

3.1醫學院校教育基礎不牢

我國目前設立全科醫學專門教學機構的高等院校并不多，全科醫學在醫學院校中受重視的程度普遍較差，但全科醫學的在校教育絕對需要受到高度重視[8-9]。對于培養合格全科醫生產生關鍵性影響的因素之一就是師資力量[10]，在我國現階段國情下，師資不足及水平參差不齊是當前的普遍現象，由于個人發展、待遇等問題，還存在全科醫學師資流失的現象[11]。

3.2培訓內容安排不合理

連續性、綜合性和整體性的特點貫穿于整個社區衛生服務過程當中，故全科醫生除了要掌握醫學知識，也要了解社會學、心理學、法律甚至宗教知識等[12]。目前我國全科醫生培訓中大多缺少相關內容，不利于全科醫生基層衛生服務能力的提升。

3.3對全科醫生的繼續教育重視不夠

目前全科醫生的繼續教育尚未得到廣泛重視。由于基層醫療人員對醫療衛生改革趨勢了解不夠，有重實踐、輕理論學習的傾向，此外也存在工學沖突、缺乏激勵等，致使其對繼續教育有抵觸情緒，嚴重地影響了全科醫生繼續教育的質量[13-14]。

4思考及建議

4.1強化配套政策和財政支持

目前，我國全科醫生十分緊缺，當務之急是盡快建立全科醫生制度，從而培養出接受過正規全科醫學教育和培訓的全科醫生隊伍。國家相關部門應制定相關配套政策，樹立全科醫學教育的主流地位。妥善合理解決全科醫生培養中的問題，依靠政策和制度來確保政府、院校、單位及個人對全科醫學教育的重視。凡是涉及全科醫學教育的各個部門之間應該相互密切配合，以保證全科醫生培養質量[15]。

4.2建立系統培養全科醫生的機制

對于全科醫學教育來說，需要建立一套系統的體制機制來確保這個任務的順利完成。首先，目前我國全科醫學教育把學校教育作為重點的同時，應該積極開展畢業后教育（全科住院醫師培訓）。在歐美等發達國家中，全科醫生是衛生服務的主導力量，其培養主要以學校教育、畢業后教育、繼續教育三階段模式為主，這些模式中一個共同的特點就是畢業后教育在全科醫生的培養中具有關鍵性的角色[7]。其次，高等醫學院校應遵循全科醫學理念進行相應的教學改革，將基層醫療保健的基礎知識和實踐內容納入核心課程[16]。重視全科醫生工作理念與全科醫學理論融合、全科醫學教學與實踐融合。第三，嚴格標準，保證全科醫生培養、考核的同質化。在英國全科醫生要經過“5+2+3”的規范化培訓（5年本科教育，2年基礎培養，3年規范化培訓）。英國全科培訓大綱對全科醫生的要求特別嚴格，每五年要進行重新注冊認證，其中的項目包含成本效益、最新進展、投訴及重大事件的發生情況及處理等[17-18]。

4.3合理安排全科醫學培訓內容

建議在開展全科醫生培訓前，針對學員的狀況及社區衛生服務實際需求，相關部門應提前做好調查分析，盡可能科學安排和設計培訓內容，能夠因人施教、因地施教、按需施教，從而快速提高全科醫生的服務技巧、提升專業技能，達到提高培訓效率的目的[19]。同時還要注重引導啟發式的全科醫生培訓。在英國，全科醫生培養則貫徹“以學員為中心”的理念，帶教老師每次上課都有明確的目的和目標，并根據學生來選擇個性化教學方案。帶教過程中采用開放性、鼓勵性、引導性、啟發性語言，提高學生的學習和工作能力。在帶教中，一個突出的亮點是全科醫生的角色扮演，即輪換扮演不同角色，相互點評彼此的優點與不足，啟發學生思考，培養全科醫生的臨床思維能力，快速提升專業技能和改善服務態度，從而提高了學生的專業水平和能力[18]。

4.4加強師資隊伍建設

應在相關政策指導及政府資金資助條件下，利用醫學院校及其附屬醫院的教學資源，借鑒國外全科師資培養的成功經驗，加強我國全科醫學師資隊伍建設工作。對全科醫生帶教師資進行系統的培訓，盡快建立相應的考核認證制度，同時提升全科規培帶教老師的帶教技巧和水平[11-20]。

4.5重視繼續醫學教育

首先，要探索開展多途徑的教學形式，發展遠程教育。其次，要增強繼續教育的實效性和針對性。根據馬斯洛需求理論，按照不同學員的需求層次，采用不同的教學方法與激勵措施。再次，科學管理，加強統籌，盡可能減少強制性和重復培訓。最后，要充分發揮全科醫生的主觀能動性，增加全科醫生對繼續教育的興趣，以學習效果作為衡量指標進行培訓，只有這樣，全科醫生的培養質量才會得到進一步提高。

4.6提高全科醫生的職業吸引力

我國全科醫生目前數量不足、分布不均、素質不高、流失嚴重，全科醫生職業存在著“三低一缺”的特點，即福利待遇低、社會地位低、積極性低，缺少完善的培訓體系。我們應該借鑒歐美發達國家等經驗，從全科醫生的工作條件、執業環境、薪酬福利、考核評價以及醫療風險的防范和處理等方面著手，努力提升全科醫生的社會地位，增強全科醫生的職業吸引力，為全科醫生的職業發展提供助力。

5小結

深化基層醫療衛生改革是國家醫改的重點工作之一，培養基層全科醫生也是一種新的醫學教育模式。為了滿足基層人民群眾健康需求，迫切需要建立和完善培養全科醫生的體制和從業激勵機制，從而培養出合格的全科醫生，更好地服務于廣大基層群眾，早日實現我國衛生服務均等化建設的目標。

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篇9

【關鍵詞】：臨床技能競賽；臨床醫學教育；醫學生；影響

【中圖分類號】：G642．0【文獻標志碼】：A【文章編號】：10045287（2016）01000603【DOI】：10．13566／j．cnki．cmet．cn611317／g4．201601002

醫學是一門非常注重實踐的學科，因此臨床技能培訓是臨床醫學生向一名合格臨床醫師轉變的關鍵步驟。但在醫療環境的改變、體制的改革等多種因素共同影響下，醫學生實際的動手操作機會逐漸減少。現今社會對臨床醫師的要求不斷提高，如何加強臨床技能培訓已成為醫學教育界普遍關注的問題。為此，衛生部聯合教育部委托北京大學醫學部于2010年舉辦了第一屆主題為“奉學道、尚醫德、精醫術、展風采”的全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽。旨在通過競賽活動，引領全國臨床醫學教育改革，促進醫學生臨床能力的培養，及時發現我國醫學生臨床技能培訓過程中存在的問題，為逐步規范我國醫學教育中的臨床技能操作將起到推動作用［1］。該文結合西京醫院參賽學員及教師的賽后總結，針對學校臨床教學過程中存在的問題，探討臨床技能競賽對臨床實踐教學的影響及啟示。

1我國醫學院校臨床技能教育的現狀

隨著《中華人民共和國執業醫師法》、新的《醫療事故處理條例》和《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》等法律法規的相繼出臺，醫學生的臨床實踐空間受到了很大程度的限制。同時，醫學院校招生規模逐漸擴大，導致臨床實踐資源相對不足。再加上醫療環境的改變，患者對實習醫師的抵觸態度，導致臨床實踐機會大大減少。在這樣的環境下，醫學生的主動性和自信心也會受到沖擊，從而很大程度上制約了醫學生的臨床實踐。一項調查研究表明，臨床實習階段約22．6％的學生潛心考研，71．6％的學生則忙于找工作［2］，這樣一來，實習時間明顯被壓縮，且實習專心程度也大打折扣，臨床醫學生培養效果不盡如人意。

2臨床技能競賽的利弊

2．1臨床技能競賽的利處

2．1．1有助于提高臨床實踐教學水平，促進臨床實踐教學經驗的交流由于日常臨床工作及教學、科研任務的繁重，各院校、各學科的臨床教師缺乏互相之間交流學習的平臺，這對醫院人才培養的多元化、教學方法的改進都是很大的阻礙。全國醫學生臨床技能競賽為各大高校提供了一個相互切磋、經驗交流的平臺。各高等醫學院校教師相互學習，進行教學方法與經驗的交流，有助于將多種教學方法引入臨床技能教學中去，推動了臨床技能教學模式的發展和創新。2．1．2優化了教師自身教學水平，鍛煉了教師隊伍臨床技能競賽學生參賽的水平的高低凸顯的是各院校教師隊伍的水平。競賽促使各院校對技能教學提出更高要求，對參加臨床技能培訓的所有教師學校嚴格選拔、集中培訓以規范教師的臨床技能操作。定期開展臨床技能教學研討會，運用多媒體教學、真人模擬、人機對話等多種教學方法，通過模擬訓練、病房實踐、角色互換等多種途徑提高教學效率，形成了良好的教學氛圍。2．1．3可促進相對統一的臨床技能操作標準的形成由于國內各地區發展不平衡，導致各院校的醫療操作標準差異較大。臨床技能競賽融合了各參賽院校技能操作的優缺點進行相互補充，有助于確立全國范圍內同行普遍認可的針對醫學生的臨床基本技能操作規范。同時隨著操作標準的確立，使醫學生的臨床技能培訓有標準可依，對醫學生打好臨床基本技能的基礎極為有利。2．1．4調整教學安排，重視實踐教學以往各大院校只注重醫學基本理論的教與學，對臨床技能教學的重視程度不夠，考核形式化，以致于技能培訓形同虛設。隨著醫療環境的改變，醫院對醫學生的臨床技能操作水平有了更高的要求，只有在技能操作較為熟練的情況下，才有可能在臨床實踐中得到更多的操作機會。因此，重置課程安排，開設臨床技能課程勢在必行。很多院校編寫臨床技能教材，增加實踐課程比重，對于臨床技能教學提出了明確的目標、內容及考核標準。其在很大程度上促進了醫學生臨床技能的實踐與提高，使學生對醫學基本理論有了更為深刻的認識和理解。2．1．5促進了醫學生綜合素質的培養臨床技能競賽不只是臨床操作技能的比拼，更是對醫學生的人文素養、溝通能力、心理素質、應急能力、臨床思維能力等全方面的考驗。隨著競賽的開展，醫學生的綜合素質考察所占比重越來越大，貫穿技能操作的始終，這對傳統醫學教育模式是一個極大的沖擊，促進了醫學教育模式的轉變。

2．2臨床技能競賽的弊端

2．2．1臨床技能培訓的推廣受到限制由于參賽學生只占到應屆畢業學生極少的比例，同時受到教學成本及投入資源等因素影響，導致為競賽制定的大量、高強度的臨床技能培訓計劃不能普及。另外，競賽的性質可能會導致部分醫學院校過分追求比賽名次，使臨床技能培訓成為極少數人的精英教育，提高了極少部分醫學生的臨床技能水平，但不能惠及全部醫學生［3］。這與臨床技能競賽的初衷背道而馳，也不符合醫學教育本質。因此，參賽選手的優異表現并不能代表院校的整體真實水平。2．2．2模擬臨床操作的限制性首先模擬臨床操作與臨床實際教學有較大差別，醫學生的人文知識、醫患溝通能力、臨床思維與決策能力等必須在床邊進行培養，以培養其真正能解決臨床實際問題的能力。而模擬臨床場景只能部分提高操作技能，與培養醫學生臨床基本能力有一定差別。其次，模擬臨床操作是死板、機械化的，并不能表現真實的臨床操作效果。由于每個考試環節時間緊張，考生只能快速地在各個得分點上進行操作，而其他非重要環節會有意識忽略，使得很多操作點到為止，與臨床實際操作相差較大。

3對臨床技能培訓的思考和建議

3．1相對固定教師隊伍，按周期進行人員更替

優秀的臨床帶教隊伍對于臨床技能教學的作用是不言而喻的，是保證培訓質量的基礎。首先，應加強臨床教師隊伍的選拔和培訓，搭建一支專業的臨床技能教學團隊。不斷制定和完善培訓相關獎勵制度以保證其積極性和教學高質量運行。而教師也應及時學習新技術，與時俱進，優化自身教學能力。為了保證教師隊伍的相對穩定和周期性的人員更替，可考慮每個相關專業選擇兩名高年資主治醫師或年輕的高級職稱臨床醫師作為教師，保證教學團隊的質量和活力。其次，臨床技能培訓也是對教師隊伍的鍛煉，因此可固定周期進行人員更替。比如：每年每個專業更換一名教師，這樣保證每年每個專業都有一名有經驗的教師和一名新教師。既保證了教學質量，又可定期讓新教師接受鍛煉，逐步擴大臨床醫師參與的廣度，最終提高整個醫學院校教師隊伍的實力。

3．2注重平時本科基礎教育，發揮學生主觀能動性

目前，大多數參賽院校對參賽學生的選拔是在實習之初，然后在培訓過程中經過層層篩選，最終選出4人參賽隊伍，隊伍確定后再進行最后階段的沖刺培訓。這種選拔培訓方式有違臨床技能競賽的初衷，未達到全面推動本科醫學教育的目的。因此，筆者認為應從本科醫學基礎教育、臨床見習、臨床實習這3個層面全面加強醫學生的教育，使其不僅醫學理論知識過硬，而且臨床思維得到很好的鍛煉。這樣，不僅使本科教育的整體水平得到了提高，而且在此基礎上，進行優中選優的選拔培訓，可以得到事半功倍的效果。其次，要切實從學生的角度出發，制定相應激勵政策（如留校及優先就業，等）以調動全校學生廣泛參與的興趣和主動性。

3．3完善臨床技能培訓基地的建設

醫學院校可以以臨床技能競賽為契機，完善臨床技能培訓基地的硬件和軟件的建設。另外，延長訓練基地開放時間，使所有的學生可以有充足的時間在訓練基地進行重復操作練習。學生之間相互比較，糾正對方操作的不當，提高技能訓練的質量。

3．4重視醫學生心理素質的培養

我國醫學教育往往只注重專業教育，而忽視心理素質的培養。隨著社會的快速發展，社會競爭越來越激烈，一些心理素質差的年輕醫師在競爭中往往不能正確把握自己，難以勝任工作和適應社會發展需要。心理素質在臨床技能競賽中也占有重要地位。我們發現，平時訓練時思維敏捷、動作熟練的學生，在競賽場這種緊張激烈的氛圍下，會出現出汗、手抖等一系列癥狀，甚至會出現操作的頻頻失誤，不能正常發揮自己的水平，最終嚴重影響競賽成績。因此，在平時的培訓中尤其要注重學生心理素質的培養，使其不僅能在競賽時臨陣不亂，而且在以后的工作中也能沉著穩重。

3．5開展電視轉播，注重賽后總結

通過電視轉播使沒有機會到現場感受和觀摩的人們也可以感受到賽場實況，使更多的師生對競賽有直觀的感受［4］。注重賽后的總結工作可以讓我們更加清楚地認識到在以往的培訓過程中有哪些優勢及不足。優勢該如何發揚，不足該如何彌補。我們還會在每次競賽結束后，組織參賽學生進行臨床操作視頻的錄制，用于第二年的競賽前培訓，從而保證了操作訓練的標準性和一致性，取得了良好的效果。這些視頻資料以后在全體醫學生的臨床技能培訓教育中也發揮了重要作用。臨床技能競賽的開展利大于弊。其不僅可以促使醫學院校完善臨床技能培訓基地的建設，而且可以提高教師隊伍的質量和醫學生臨床技能培訓的整體水平，提高醫學生進入臨床前的綜合素質，最終推動全國臨床醫學教育改革。

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篇10

1醫學人文教育在臨床醫學教育模式中的現狀

1．1國外醫學院校基本課程的設置

自上世紀60年代起，西方發達國家就開始關注醫學人文教育，尤其是自1972年恩格爾提出了“生物－心理－社會”醫學模式以后，對醫學生的人文素質教育已經成為西方醫學改革的重點。美國的醫學院校在其課程改革中強調，要把人文素質教育貫穿至整個醫學生培養教育的過程當中；英國高等教育委員會1978年已建議把心理學、社會學、社會醫學、行為醫學、倫理學和醫學法學等學科列入醫學院必修課計劃［3］。1982年美國醫學會醫學教育委員會（CME）在“醫學教育未來方向”的報告中，明確提出要加強醫學生的人文社會科學教育，1984年美國醫學院協會（AAMC）在《為21世紀培養醫生》的報告中指出：“缺乏人文、社會科學基礎的醫生，在醫學生涯中往往會喪失智力挑戰的能力和應答這種挑戰的能力”［4－5］。1999年成立的國際醫學教育專門委員會（IIME），制訂了本科醫學教育“全球最低基本要求”。該要求強調“敬業精神和倫理行為”是醫療實踐的核心，應把“職業價值、態度、行為和倫理”同“醫學知識”、“臨床技能”一樣作為保證其畢業生具備“基本要求”所規定的核心能力和基本素質之一。西方發達國家醫學院校在醫學課程的設置上強調醫學與自然科學、社會科學的相互滲透，其中哲學政治、人文社會科學課程占總學時的比例：美國、德國達20～25％，英國、法國、日本約為10％～15％［6－7］。

1．2國內醫學院校基本課程的設置

我國的醫學人文教育起步和發展均晚于西方發達國家，部分醫學院校根據自身情況設置的課程主要集中在醫學史、醫學倫理學、醫學心理學、行為醫學及衛生法規等。相比之下，國內的醫學院校中人文社會科學類課程偏少，授課方式比較簡單，在教師和學生中的受重視程度也遠遠不夠。有研究表明在國內開設人文教育的醫學院校中，此類課程的最高比例不到10％［8］。由此看來，在國內的醫學院校中人文教育方面的課程設置相對匱乏。

2人文教育的缺失對醫學教育造成的影響

2．1直接影響行醫者自身素養

教育是“教”和“育”的結合。學校教育是作為文化傳承、傳播先進技術與思想的最有效的方式之一。但是教育的目的不僅僅只是傳授基礎的科學文化知識，更主要的是要教給學生如何做“人”，如何進行個人素質的培養和塑造。人文教育的缺失和忽視，導致大學校園里出現多起與高等教育似乎極不相符的“人格缺失”導致的惡性案件。1995年及1997年，清華大學及北京大學先后發生兩起學生鉈鹽中毒事件；2013年4月，上海復旦大學醫學院2010級某在讀研究生，遭室友在飲水機中投毒，經搶救無效死亡……這些生活在象牙塔中的學生，享受著一般人享受不到的教育資源，卻在追逐成功的道路上，選擇了背離道德的方式，做出了令所有人都瞠目結舌、扼腕惋惜的事情！在高等教育的各個階段，尤其是碩士研究生、博士研究生階段，人文教育更應該始終陪伴左右。倘若一個“專業”的外表下，隱藏了一顆不仁義的“心”，那將是徹底失敗的教育！因此，對于學生的教育尤其是醫學生的教育，人文教育與專業知識同等重要，如果長期被忽視，勢必會影響對醫學生個人素質的培育，醫學院校培養的“醫者”就不一定具有“仁心”了。

2．2間接影響醫患關系

世界著名醫學雜志《柳葉刀》近年持續關注中國的醫患糾紛，在所發表的文章《中國醫生：威脅下的生存》稱“中國醫生經常成為令人驚悚的暴力受害者”，“醫院已經成為戰場，因此，在中國當醫生便是從事一種危險的職業”。這些令人揪心的說法，在一定程度上道出了中國醫生的處境。近年來，媒體報道的傷醫、殺醫事件不斷增加。僅在2013年10月的1個月時間里，媒體公開報道并引起廣泛關注的傷醫事件就多達6起，其中最嚴重的是2013年10月25日，浙江溫嶺市第一人民醫院3名醫生被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫師王云杰死亡……究竟是什么原因造成醫患關系如此緊張？有人將這種現象歸因為醫療體制問題，醫療資源短缺造成“看病難”，醫療體制市場化取向造成“看病貴”。“看病難”、“看病貴”引起的憤怒自然會直接發泄到與患者直接接觸的醫務工作者身上；也有些人認為是社會原因造成的總體信任度下降，導致社會沖突增加，同時加劇了醫患間的極度不信任，使醫療行業更易成為一個矛盾爆發點。但筆者認為作為醫務人員，更應該從自身尋找原因。現實中有的醫生幾句話就打發患者，容易導致誤會，引起不必要的矛盾。20世紀以來，由于大量高科技成果被引入臨床，醫生們過分依賴各類儀器設備、各種生化檢查，在整個醫療過程中，常規的“望聞問切聽”漸漸被涵蓋越來越廣泛、技術越來越發達的各種檢查所取代，醫生和患者之間的交流逐漸減少。患者的痛苦被轉化成為檢驗單上無生命的數值或各類影像圖片，作為一個整體的患者被逐漸消解了，醫生只關心疾病，不關心人，忽視了患者的患病體驗，忽視了對患者及家屬人格的最基本尊重，而這種忽視，恰恰是造成如今醫患關系緊張的一個重要因素。醫學要進步，不能單純依賴科學技術的進步，更需要有人文精神的滋養。患者是在病床上體驗疾病，醫生則是在病床邊觀察疾病，而“躺在床上”和“站在床旁”的感受是截然不同的。所以，在醫生的眼里，不能只見疾病，不見患者的痛苦；不能只有醫療技術上的救助，而沒有對心靈的撫慰。醫生在患者身上，不僅要投入時間和技能，更需要投入情感，應該嘗試換位思考。如果醫生對患者沒有關愛，再先進的技術也會貶值。醫生技術行為的發展與人文精神的提升是相輔相成的，現代醫學更加倡導醫生將患病的對象看作一個整體，是一個心身緊密相連，與環境融為一體的整體。對待患者的認知應該是整體的認識和了解，只有這樣，才能使醫生從“以病為中心”轉向“以人為中心”，從整體層面更好地認識和治療疾病。醫生嘗試從心理、生理及社會環境等多方面去關愛患者，尊重患者的人格，在一定程度上其“療效”甚至優于一劑良藥。將人文精神注入醫療行為之中，強調“以人為本”，醫生不僅只是對疾病的治療，而且更需要對患者的關懷和照料。古希臘的哲學家、醫學家希波克拉底認為：“醫術是一切技術中，最美和最高尚的”，在我國古代，醫生也被譽為“仁愛之士”，可以看出對醫生的培養強調的是對醫療技術的熱愛與對患者的關愛二者之間的密切聯系，在解決患者痛苦的同時，更注重對患者的態度和行為方式。醫生通過對患者的同情、關心、安慰等，給予患者情感上的關照。一個好醫生不僅需要具備豐富的醫學知識和醫療技能，更需要具備完善的人文精神，這是醫生最起碼的職業道德。一個具有人文精神的醫生，應當恪守“醫者仁術”的基本原則，自覺養關懷的習慣，在診療過程中，時刻注意尊重患者的人格，使用得體的語言，注重醫生和患者之間的順暢溝通與交流，關心患者的疾苦，不僅要始終關注疾病，更要正視在痛苦中的患者，并適時對患者進行心理安慰，鼓勵他們樹立戰勝疾病的信心。唯有如此，醫患關系才可能逐漸回歸和諧。

3如何提升醫學人文教育在現代醫學教育模式中的影響力

3．1更新教育者的理念

2008年，教育部、原衛生部聯合召開全國醫學教育工作會議，為我國醫學教育改革與發展提供了方向，并產生了積極的推動作用。建立全科醫師制度是推進醫學教育改革和加快高質量醫藥衛生人才培養的重要內容［9］。全科醫學整合了臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學科［10］。除此之外，強調以人為本，如何加強醫學文化和醫德醫風教育，也成為培養人民滿意的醫務工作者的重要保障［11－12］。與醫學文化同步而生的醫德醫風，更是我國從業醫務人員的道德準則。醫學教育包括理論和實踐兩大部分，通俗地說就是指學校的基礎醫學教育和醫院的臨床實踐教育兩大部分。醫學教育工作者除了醫學院校的基礎醫學教師以外，大部分是臨床的醫務人員。更新和加強教育者的教育理念，尤其是要更新臨床醫務人員的教育理念。長期繁重的臨床工作，使一些醫務工作者只注重“療效”，過多地關注疾病，而忽略了過程及患病主體。直接面對患者的醫學人文教育才是最直接、最實用的，可以讓醫學生從中領會到醫學人文的內涵［13－14］。因此，不能忽略這部分教育工作者的作用。例如，從事檢驗專業人員、也經常與患者有直接的接觸，在工作中嘗試換位思考，從患者角度出發，探求如何提高檢驗質量、如何優化檢驗流程、縮短檢驗時間、如何讓患者在最短的時間內拿到自己的檢驗結果。時刻牢記“急患者之所急”、“想患者之所想”的服務宗旨，在日常工作中不斷滲透，強化人文關懷理念，更好地為患者服務。

3．2課程設置要靈活生動

醫學人文教育在課程設置上，應避免空泛，需結合實際，采集真實案例，在課堂教育上，使學生變被動為主動，通過角色演繹，換位思考體會人文教育在醫學教育中的重要性［15－16］。實際上，當今多數醫學教育工作者都比較注重醫學人文教育，但效果并不理想。很多學生只是把“人文關懷”理解為簡單的關懷式語言，用機械性的語言對待患者，與“患者”沒有眼神的交流，甚至都不去“看”，“關懷”似乎是有了，但不是發自內心的，只是為了“關懷”而去關懷，不能讓患者體會到真正的關懷和應有的尊重，這不能算是真正的“人文關懷”。因此，在課程的設置上，應該探討新的模式。醫學人文教育的理念可以滲透到所有的專業課當中，專業課的授課教師具備豐富的臨床經驗，因此，可以借助具體病例進行個案講解，讓學生們模擬患者和醫生，在具體的事例中提高對人文教育內涵的理解。這樣不僅可以使教學生動具體，也可以形成一種循序漸進式的人文教育模式，使醫學生在潛移默化中接受醫學人文教育，不斷加強和深化醫學生甚至授課者本身的人文素養。

3．3從業后繼續教育

繼續教育作為醫學教育的一部分，從學校延伸到醫院，從醫學生延伸到醫務工作者，真正演繹和詮釋了什么叫“活到老，學到老”。但當前的各級繼續教育中，上至國際級、下至市級，大家關注的焦點無外乎是各專業、各學科發展的前沿，但都忽略了對于醫學文化和人文教育理念的進一步提升和重視。而就業后醫學生的人文素養才是真正實踐的全新開始，人文素質的高低直接關乎醫者是否有“仁心”，患者是否能夠得到應有的人文關懷。因此，從業后的繼續教育中醫學人文和醫德醫風教育是非常重要的，但往往也是被忽略的。要重視和提高對從業后醫務工作者的醫學人文教育，讓醫生真正體會到用于描述“指標”、“體征”等冷冰冰的數字背后的患者“痛苦”，才能真正成為有“仁心”的醫者。

作者：馬曉露 許朝暉 單位：大連醫科大學附屬第一醫院檢驗科

參考文獻

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