導語：如何才能寫好一篇醫療處理條例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為了正確處理醫療事故，保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展，制定本條例。

第二條本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。

第三條處理醫療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。

第四條根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級：

一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。，全國公務員共同天地

具體分級標準由國務院衛生行政部門制定。

第二章醫療事故的預防與處置

第五條醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

第六條醫療機構應當對其醫務人員進行醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的培訓和醫療服務職業道德教育。

第七條醫療機構應當設置醫療服務質量監控部門或者配備專（兼）職人員，具體負責監督本醫療機構的醫務人員的醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，接受患者對醫療服務的投訴，向其提供咨詢服務。

第八條醫療機構應當按照國務院衛生行政部門規定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

醫療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。具體收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。

第十一條在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。

第十二條醫療機構應當制定防范、處理醫療事故的預案，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。

第十三條醫務人員在醫療活動中發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的，應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向本醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員報告；負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

第十四條發生醫療事故的，醫療機構應當按照規定向所在地衛生行政部門報告。

發生下列重大醫療過失行為的，醫療機構應當在12小時內向所在地衛生行政部門報告：

（一）導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

（二）導致3人以上人身損害后果；

（三）國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。

第十五條發生或者發現醫療過失行為，醫療機構及其醫務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。

第十八條患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。

尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔尸檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行尸檢的義務。

醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

第十九條患者在醫療機構內死亡的，尸體應當立即移放太平間。死者尸體存放時間一般不得超過2周。逾期不處理的尸體，經醫療機構所在地衛生行政部門批準，并報經同級公安部門備案后，由醫療機構按照規定進行處理。

第三章醫療事故的技術鑒定

第二十條衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告或者醫療事故爭議當事人要求處理醫療事故爭議的申請后，對需要進行醫療事故技術鑒定的，應當交由負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定；醫患雙方協商解決醫療事故爭議，需要進行醫療事故技術鑒定的，由雙方當事人共同委托負責醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織鑒定。

第二十一條設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作。

必要時，中華醫學會可以組織疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議的技術鑒定工作。

第二十二條當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請。

第二十三條負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當建立專家庫。，全國公務員共同天地

專家庫由具備下列條件的醫療衛生專業技術人員組成：

（一）有良好的業務素質和執業品德；

（二）受聘于醫療衛生機構或者醫學教學、科研機構并擔任相應專業高級技術職務3年以上。

符合前款第（一）項規定條件并具備高級技術任職資格的法醫可以受聘進入專家庫。

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會依照本條例規定聘請醫療衛生專業技術人員和法醫進入專家庫，可以不受行政區域的限制。

第二十四條醫療事故技術鑒定，由負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會組織專家鑒定組進行。

參加醫療事故技術鑒定的相關專業的專家，由醫患雙方在醫學會主持下從專家庫中隨機抽取。在特殊情況下，醫學會根據醫療事故技術鑒定工作的需要，可以組織醫患雙方在其他醫學會建立的專家庫中隨機抽取相關專業的專家參加鑒定或者函件咨詢。

符合本條例第二十三條規定條件的醫療衛生專業技術人員和法醫有義務受聘進入專家庫，并承擔醫療事故技術鑒定工作。

第二十五條專家鑒定組進行醫療事故技術鑒定，實行合議制。專家鑒定組人數為單數，涉及的主要學科的專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因、傷殘等級鑒定的，并應當從專家庫中隨機抽取法醫參加專家鑒定組。

第二十六條專家鑒定組成員有下列情形之一的，應當回避，當事人也可以以口頭或者書面的方式申請其回避：

（一）是醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的；

（二）與醫療事故爭議有利害關系的；

（三）與醫療事故爭議當事人有其他關系，可能影響公正鑒定的。

第二十七條專家鑒定組依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，運用醫學科學原理和專業知識，獨立進行醫療事故技術鑒定，對醫療事故進行鑒別和判定，為處理醫療事故爭議提供醫學依據。

任何單位或者個人不得干擾醫療事故技術鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打專家鑒定組成員。

專家鑒定組成員不得接受雙方當事人的財物或者其他利益。

第二十八條負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自受理醫療事故技術鑒定之日起5日內通知醫療事故爭議雙方當事人提交進行醫療事故技術鑒定所需的材料。

當事人應當自收到醫學會的通知之日起10日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯。醫療機構提交的有關醫療事故技術鑒定的材料應當包括下列內容：

（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄等病歷資料原件；

（二）住院患者的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；

（三）搶救急危患者，在規定時間內補記的病歷資料原件；

（四）封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告；

（五）與醫療事故技術鑒定有關的其他材料。

在醫療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫療機構提供；沒有在醫療機構建立病歷檔案的，由患者提供。

醫患雙方應當依照本條例的規定提交相關材料。醫療機構無正當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。

第二十九條負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會應當自接到當事人提交的有關醫療事故技術鑒定的材料、書面陳述及答辯之日起45日內組織鑒定并出具醫療事故技術鑒定書。

負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會可以向雙方當事人調查取證。

第三十條專家鑒定組應當認真審查雙方當事人提交的材料，聽取雙方當事人的陳述及答辯并進行核實。

雙方當事人應當按照本條例的規定如實提交進行醫療事故技術鑒定所需要的材料，并積極配合調查。當事人任何一方不予配合，影響醫療事故技術鑒定的，由不予配合的一方承擔責任。

第三十一條專家鑒定組應當在事實清楚、證據確鑿的基礎上，綜合分析患者的病情和個體差異，作出鑒定結論，并制作醫療事故技術鑒定書。鑒定結論以專家鑒定組成員的過半數通過。鑒定過程應當如實記載。

醫療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容：

（一）雙方當事人的基本情況及要求；

（二）當事人提交的材料和負責組織醫療事故技術鑒定工作的醫學會的調查材料；

（三）對鑒定過程的說明；

（四）醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規；

（五）醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；

（六）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；

（七）醫療事故等級；

（八）對醫療事故患者的醫療護理醫學建議。

第三十二條醫療事故技術鑒定辦法由國務院衛生行政部門制定。

第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫療事故：

（一）在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；

（二）在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；

（三）在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

第三十四條醫療事故技術鑒定，可以收取鑒定費用。經鑒定，屬于醫療事故的，鑒定費用由醫療機構支付；不屬于醫療事故的，鑒定費用由提出醫療事故處理申請的一方支付。鑒定費用標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級財政部門、衛生行政部門規定。

第四章醫療事故的行政處理與監督

第三十五條衛生行政部門應當依照本條例和有關法律、行政法規、部門規章的規定，對發生醫療事故的醫療機構和醫務人員作出行政處理。

篇2

理和原則來規定醫療事故的概念、構成、責任范圍等，表明了醫療事故立法價值上的進步。但在進步的同時，

也存在著與我國現有的民事立法與司法實踐不相一致的地方。

【關鍵詞】價值取向，范圍，民事賠償

【中圖分類號】13922．16；r05

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)01一o009—05

由國務院的新的《醫療事故處理條例》(以下簡稱

《條例》)已于20__年9月1日代替原來的《醫療事故處理

辦法》(以下簡稱《辦法》)。新的《條例》注意吸取《辦法》實

施過程中的種種教訓，并充分吸收了這期間的法學研究成

果，應該說是進步明顯。但由于我國醫療體制改革的步伐

緩慢，也由于行政立法之不可避免的本位保護，因此，《條

例》仍不可避免地存在著許多不足。本文擬就其主要的幾

個方面分析其進步及不足，并希望能對我國《民法典》最終

從法律的高度來定位醫療事故有些許參考價值。

一

、立法的價值取向

《辦法》從其性質來說，與其說是行政法規，還不如說是

一部保護醫療機構的行政本位的法規更恰當。因為從《辦

法》的總體而言，如醫療事故的概念、醫療事故的鑒定、醫療

事故的補償、醫療機構的法律責任等等，都貫穿了極力保護

醫療機構的立法價值之取向。盡管這種價值取向有其客觀

原因，如醫療機構的福利性質，但仍然被學者們所詰難。因

為醫患關系從其本質上說應該是一種平等主體之間的民事

契約關系。既如此，在處理其相互關系時應該是按照處理

民事糾紛的有關原則來處理才是恰當的和合理的。換言

之，在處理醫患糾紛時應以權利義務相平衡的原理去確定

雙方的責任，尤其是醫療機構方的違約或侵權責任，醫療事

故的處理應能體現法律的公平的價值理念和最終追求。而

這幣il追求公平應該是要極力減少其他因素的干擾，譬如說

醫瘸i嘰構的福利性質。不可回避，醫療機構的福利性質確

實會彰響醫療事故的處理，賠償過多會影響醫療機構和醫

學技術自身的發展，從而影響福利的繼續。但我們絕對沒

有理由認為，如此就應該以犧牲患者的利益來保證醫療機

構的福利性質。其實在患者利益和醫療機構的福利性質之

間并不存在不可解決的矛盾。一則醫療機構的福利性質本

身繼續存在的價值就值得研究，過去那種國家包辦的醫療

體制在其運行過程中也暴露了許多的問題，時下正在進行

的醫療體制改革恐怕也是因為其實施過程中的種種不當。

再則。醫療機構有限的福利性也是完全可以通過其他途徑

來保障的，如醫療保險就是一種可行的途徑。國家辦醫療

與社會辦醫療相比，恐怕是后者更佳。所以，《條例》最終還

是從善如流，在立法之價值取向上采民事法性質，貫穿了平

等地處理醫療糾紛的理念，致力于追求公平與正義，這從下

文的有關《條例》進步性的論述可以看出來。應該說立法價

值的根本轉變是《條例》的最大進步。不過遺憾的是它畢竟

屬于行政立法，仍不可避免地會帶有行業保護的痕跡。這

① 例如《條例》第36條規定：“衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后? ?應當組織調查，判定是否屬于醫療事故；

? ．

’’

· 10 ·

同樣由后文來具體論證。

這里先撇開具體制度設計的進步與不足，先就醫患糾

紛的公平、公正的處理的幾個問題略作論述。

首先是從我國現實來看仍存在著福利性質的醫療機

構，以適應不同患者的不同需求。然而《條例》卻并未采學

者們的建議區別對待，對不同性質的醫療機構在處理醫療

事故糾紛時是按相同的原則和標準來處理的。這樣做對患

者保護的充分性自然是不用說，但是否會產生其他和不良

作用，譬如說對更多患者的不利。因為從根本上說，福利性

醫療機構也有一個經營成本的問題，也有其自身的獨特營

利追求的問題，所以這種醫療機構也存在盈虧計算問題，而

這種醫療機構在醫療器械、醫務人員的水平等軟、硬件方面

的條件比純營利醫療機構更差，因而產生醫療事故的可能

性也就更大。在這種情況下，由其像純營利性醫療機構一

樣承擔賠償責任，是否會因增加國家或其他投資人的負擔，

并最終影響到這種醫療機構的存在和運行，或是否會促使

這種醫療機構最終將這種費用轉嫁到廣大患者身上。而無

論是生存的困難還是轉嫁風險都會影響到廣大患者的享受

福利醫療的權利，從而造成一種新的不公平。但同時由于

上文所述的原因，如不實行同樣的處理原則和賠償標準，其

實也是對弱者中的更弱者的利益保護的不充分，因為享受

這種福利醫療的已不是傳統意義上的國家工作人員或其他

享受公費或他費醫療的人，而是經濟承受能力更差的更弱

者。所以我們認為，《條例》這樣規定應該是無可厚非的，但

由此對醫療體制的改革也就提出了更高的要求。其實，是

否有必要同時存在兩種不同性質的醫療機構這個問題是值

得研究的。對不同經濟承受能力的患者區別對待是可以

的，但其最佳辦法應該不應該是由不同的醫療機構來接待

不同的患者，而應該是在其他方面去想辦法，如是否可借鑒

法律援助的方法，對經濟承受能力確實很低的患者實旌醫

療援助呢?不必存在不同性質的醫療機構，而通過 途

徑來區別對待患者的就診，這樣可能更有利于對患者的平

等對待和公平保護。

其次是反向歧視問題。所謂反向歧視，就是指由于不

加限制地強調保護 弱者，從而實際上對“強者”一方造成不

公平的后果，并產生一些其他負面效果。《條例》對醫療機

構的責任包括民事責任和行政責任作了較為詳細的規定，

這對加強醫療機構和醫務人員責任感，促進規范管理，預防

和減少醫療事故的發生確實是很有必要和很有積極意義

的。但同時，由于保護弱勢群體情結，《條例》將醫療事故的

范圍又擴大了許多，結合最高人民法院《關于民事訴訟證據

的若干規定》有關醫療損害賠償案件實行特定事項舉證責

任倒置的規定，① 我們幾乎可以說“凡是違法或者違章醫

療行為過失造成患者人身損害都屬于醫療事故”，② 這實際

法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)

上是將醫療機構置于不利的地位了。而在以往，由于醫療

事故就發生過圍攻醫院、毆打醫護人員甚至殺人、爆炸等惡

性事件，③這固然有處理過程不公正的原因，但也不排除患

者及其家屬無理取鬧的原因。而《條例》實施后，可以預見，

凡是患者對醫療效果不滿意的，大多可以懷疑為醫療事故，

而其處理結果也一定不會使所有患者都滿意的，于是借機

鬧事的可能性會更大，加上處理中保護弱者的情結作祟，也

可能偏向患者，這對醫療機構的正常的工作秩序、正當的權

益都會產生不良影響，一句話，極有可能構成對醫療機構的

反向歧視。而法律的公平應該是對雙方都是公平的，反向

歧視也應被法律所禁止。而《條例》只是在第59條規定了

“以醫療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫療機構

正常醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作，依照刑法關于擾

亂社會秩序罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰

的，依法給予治安管理處罰。”這對防止反向歧視是不夠的。

筆者認為，防止反向歧視，可從如下幾個方面人手：(1)由國

務院衛生行政主管部門制定醫療機構工作秩序管理規定，

加強對醫療機構正常的工作秩序的法制管理；(2)人民法院

應嚴格依法辦案，對不構成醫療事故的不能遷就患者或其

家屬，不能讓同情心代替法律的規定，對無理取鬧者也應嚴

格依法進行處罰；(3)新聞輿論應把握好宣傳導向，在宣傳

依法保護患者利益的同時也應加大對無理取鬧者的處罰的

宣傳力度。

二、醫療事故的范圍

《條例》規定的醫療事故的范圍要遠大于《辦法》的規

定，具體體現在以下幾個方面：第一，醫療事故概念界定擴

大了醫療事故的范圍。原辦法和《條例》對醫療事故的界定

最明顯的差別是，前者規定構成醫療事故必須是導致功能

障礙，后者規定是過失造成患者人身損害。新規定的醫療

事故概念的外延明顯比原來寬，凡是違法或者違章醫療行

為過失造成患者人身損害都屬于醫療事故。過去不能認定

為醫療事故的造成人身損害但沒有造成功能障礙的醫療損

害，現在可以定為醫療事故。

第二，對醫療事故的類型和等級劃分，由原來分為醫療

責任事故和醫療技術事故兩類、三個等級，現統稱為醫療事

故、四個等級，其中第四級醫療事故為造成明顯人身損害的

其他后果。第四級醫療事故顯然就是造成一般的人身損害

事故，包括了過去不予賠償的”醫療差錯”。《條例》使用醫

療過失行為概念，與原來的醫療差錯概念并不相同，是醫療

事故構成的客觀要件而不是免責條件。

第三，刪除了《辦法》中不合理的”雖有診療護理錯誤，

但未造成病員死亡、殘廢、功能障礙的不屬于醫療事故”規

定。④

第四，通過擴大醫療事故的責任主體擴大了醫療事故

① <最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8項：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間

不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。

② 楊立新：<醫療事故處理條例的新進展及審判對策》，載http：／／www．civillaw．corn．cl-i

③ 參見徐暢文：<醫療事故鑒定第三方力量亮相》。載于<經濟觀察報》第20__年8月12日a5版

④ 楊立新：‘醫療事故處理條例的新進展及審判對策》，載http：／／www—civillaw．corn。cn

法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)

的范圍。《條例》將醫療機構擴大到“依照《計劃生育技術服

務管理條例》的規定開展與計劃生育有關的臨床醫療服務”

的“縣級以上城市從事計劃生育技術服務的機構”。

顯然，《條例》將醫療事故定性為侵權行為。其構成權

要件可以分析為如下幾點：(1)發生患者人身損害的事實；

(2)行為違法或違規，包括違反醫療衛生管理法律、行政法

規、部門規章和診療護理規范、常規；(3)違法違規行為與損

害事實之間存在因果關系；(4)醫療機構或醫務人員有過

錯。結合最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》，

醫療機構要對患者的人身損害不負責任時，須舉證證明醫

療機構或醫務人員不存在過錯或違法違規行為與損害事實

之間不存在因果關系，否則即要承擔賠償責任。

醫療事故范圍的擴大，舉證責任的倒置，對保護患者的

利益自然是很有益處的。但如認真分析的話，應該說《條

例》在擴大范圍的同時也還有一些不徹底的地方。

最明顯就是因故意所致的醫療事故的民事賠償問題。

《條例》第2條規定“本條例所稱醫療事故，是指?? 過失造

成患者人身損害的事故。”其中“過失”一詞較為模糊。根據

民法的基本原理，歸責原則有過錯責任原則，無過錯責任原

則和公平原則三種。其中，過錯責任原則又叫過失責任原

則，包括故意和過失兩個方面。如《條例》中的“過失”指的

是歸責原則的過失的話，則對醫療機構來說無疑責任過重。

因為“在法人內部成員故意造成損害時，由于其已不是在執

行職務，其意志已非法人的意志，體現出的是自己的人格，

因此，除應當承擔相應的刑事、行政責任外，還應當承擔民

事責任。”① “若法人能舉證證明自己不存‘選任和監督的

過失”’，則由其為該醫務人員承擔責任是不公平的；如該

“過失”系指與故意并列的過失，則對患者的利益保護又 不

利。筆者認為，從法律用語的嚴謹出發，應將該“過失”改為

“過錯”，使其毫無疑問地包括故意和過失，并都醫療機構承

擔相應的賠償責任。其理由有：(1)醫患雙方屬平等主體間

的醫療服務合同關系，合同的雙方當事人即醫療單位和患

者，醫務人員只不過是作為醫療單位的成員并代表醫療單

位履行合同而已。醫療單位作為法人或者其他非法人組

織，其過錯是通過其內部人員行為中的過錯表現出來的，反

過來說，醫務人員的過錯即是醫療單位的過錯，醫療單位之

所以是醫療過錯的責任主體其原因就在于此。誠如上述，

過錯是包括故意和過失兩種狀態的；(2)醫務人員故意在醫

療過程中制造醫療事故，其故意的動機是多種多樣的，或是

與患者之間的私人恩怨，或是對醫療單位的某些方面不滿，

或是由于其本身的性格缺陷，等等，而無論是出于何種動機

(特別是當出于除私人恩怨之外的動機)，都很難說醫療單

位不存在“選任和監督的責任”，甚至可以說“醫療單位客觀

上為故意行為提供了條件”；② (3)從保護患者利益的角度

來說，由醫療單位承擔因醫務人員的故意而致的醫療過錯

· 11 ·

責任比由醫務人員承擔責任更能充分及時。因為一則醫療

單位的經濟實力更強；再則作為醫療過錯來處理，由于實行

過錯推定，患者的舉證責任比其他民事訴訟(包括刑事附帶

民事訴訟)的舉證責任要小得多；其三，通過刑事附帶民事

來獲得賠償，由于要經過偵查、審查等階段，比較費時，

而發生醫療事故后，患者往往又要立即進行治療；而當醫務

人員的故意行為由于情節輕微，危害不大，不認為是犯罪

時，患者要獲得充分、及時的賠償就更困難了。當然，在這

種情況下，醫療單位更可以通過向行為者行使追償權而確

保自己的利益不受損失。

三、醫療事故的賠償

《條例》第50條規定，構成醫療事故的，賠償的范圍包

括：醫療費、誤工費、住院伙食費、陪護費、殘疾生活補助費、

殘疾用具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費、精

神損害撫慰金，總共11項。在第51條又規定：“參加醫療

事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照

本條例第50條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2

人。醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配

偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第

50條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。”

這些規定，使醫療事故的具體賠償有法可依，改變了原

規定的一次性象征性賠償辦法，提高了賠償標準。

首先，在性質上，將過去帶有濃厚行政色彩的補償改為

了賠償。這也前述立法價值取向根本變化的結果，可謂還

醫療事故賠償以其本來面目。

其次，在賠償費的項目上，《條例》的規定既繼承了我國

《民法通則》第119條的規定，“侵害公民身體造成傷害的，

應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等

費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人

必要的生活費等費用。”同時，又新補充了一些賠償項目，如

參與處理的患者親屬的有關費用，精神撫慰金等。從賠償

的項目的角度言之，應該說是較為完整的。

再次，《條例》明確規定醫療事故賠償費用，“由承擔醫

療事故的醫療機構支付”，這是繼《條例》第2條明確將醫療

機構作為醫療事故的主體來規定的又一次明確規定醫療機

構的民事責任，把《民法通則》規定的企業法人對其法定代

表人和工作人員的經營活動承擔民事責任的規定明確地予

以再規定，這樣可以避免在實務中部分醫療機構非法轉移

賠償責任，對患者自然是有益的。

然而，在具體的賠償標準上，《條例》卻比此前的有關民

事法律法規的規定要低。具體表現有：(1)規定賠償費用或

者賠償年數的上限，如計算收入超過醫療事故發生地(應為

患者所在地)上一年度職工平均工資3倍以上的，按照3倍

計算(第50條第2項)，這與《民法通則》的實際損失賠償原

則也是相抵觸的，年限限制如“對不滿16周歲的，撫養到16

① 尹飛：《論醫療事故中民事責任的若干問題》，載楊立新主編《侵權法熱點問題法律應用》(民商卷)，人民法院出版社。第1版。20__

年l1月，第314-318頁。

② 尹飛：《論醫療事故中民事責任的若干問題》，載楊立新主編《侵權法熱點問題法律應用》(民商卷)，人民法院出版社。第1版。20__

年l1月，第309頁。

· l2 ·

周歲”(第50條第8項)，這與我國法律關于成年年齡18周

歲的規定也是相矛盾的；(2)精神損害賠償稱為“精神損害

撫慰金”，這與國務院此前頒布的《辦法》稱“補償”一樣帶濃

厚的行政色彩，撫慰與賠償在數額上肯定會有差別，另外，

精神損害賠償的提法，“法學界已經約定俗成，且在實務上，

最高人民法院在司法解釋中也使用了精神損害賠償這一概

念”。①

《條例》的賠償標準雖然與《辦法》相比有很大提高，但

是仍然過低。究竟是執行《條例》的賠償標準，還是執行民

事侵權賠償標準呢?

1992年最高法院關于李新榮訴天津市第二醫學院附

屬醫院醫療事故賠償案如何適用法律作了一個解釋，其要

領有三點：一是強調《醫療事故處理辦法》等行政法規、規章

與《民法通則》的基本精神一致，都可以適用。二是適用的

原則是依照《民法通則》、《醫療事故處理辦法》和參照地方

政府的實施細則。前者為依照，后者為參照，適用效力并不

相同。同時，《醫療事故處理辦法》并未規定具體的賠償數

額，同時又以《民法通則》作為“依照”之首，其含義是相當明

確的。三是要根據案件的具體情況妥善處理：如果按照一

次性限額賠償能夠保護受害人權益的，可以使用這種方法；

如果用這種辦法不能全部賠償受害人的損失，則應適用《民

法通則》第119條。

20__年最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠

償責任若干問題的解釋》第10條規定：“法律、行政法規對

殘疾賠償金、死亡賠償金等有明確規定的，適用法律、行政

法規的規定。”據此，精神損害撫慰金的賠償標準應執行《條

例》。

從表面上看，以上兩個司法解釋是矛盾的。前者的精

神是醫療事故賠償數額的確定可以適用民事普通法，后者

是特別法有規定的依照特別法。但是，只要考察一下它們

的背景就可以發現，它們并不矛盾。前司法解釋出臺時，原

辦法對損害賠償標準規定過低，不能保障受害人的權利，違

背普通法的精神，因此，司法解釋規定可以適用普通法確定

賠償責任。后司法解釋是一般的法律原則，在《條例》對損

害賠償作了新的規定以后，按照特別法優于普通法的原則，

當然應適用特別法。這樣的原則不應僅適用于精神損害撫

慰金的賠償，而是 應適用于醫療事故的全部賠償。

醫療機構對醫療事故受害人予以賠償，實際上是“羊毛

出在羊身上”，對受害人的賠償最終還是要分攤到所有患者

身上，而不是由國家出資賠償。因此，在審判實踐中適用

《條例》的較低賠償標準是可以理解的。但是，法院應保留

最終的司法決定權，如果按《條例》賠償標準確定的數額顯

失公平，不足以救濟受害人的損害，法院可以確定更高的賠

償數額。

筆者同時認為，在我國司法實踐中，業已按照現行民事

法規來確定醫療事故的賠償標準了，如今，《條例》的規定再

次低于司法實踐中的標準，這就使我國的醫療事故的賠償

標準經歷了一個《辦法》規定的較低的“一次性補償”— — 司

① 楊立新：《侵權法論》，吉林人民出版社，1998年版，第315頁。

法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)

法實踐中的按照民事法律處理的與其他民事侵權等同的標

準— — 《條例》規定的高于《辦法》的標準卻又低于此前司法

實踐中的標準，這是一個曲折的發展過程，此過程盡管如上

所述可以理解，但對患者權益的保護卻是不利的，因此，筆

者建議在將來我國制定民法典時，在確定醫療事故侵權的

責任時，其將賠償標準應再次等同于其他民事侵權的賠償

標準。

四、醫療機構和醫務人員的責任

不管賠償如何全面，發生醫療事故后，受害最深的自然

是患者。而在現實中，許多的醫療事故本身卻是完全可以

避免的。所以，如何減少醫療事故，避免醫療事故的發生，

應該是對患者的最大的關懷。這一方面需要加強防范和預

防，另一方面在事故發生后對有過錯的醫療機構或醫務人

員應給予適當的處罰使其吸取教訓，加強責任感，以杜絕今

后出現類似的醫療事故。在這方面，《辦法》沒有關于醫療

事故的預防的規定，對造成醫療事故有過錯的醫療機構或

醫務人員也僅是規定了造成醫療責任事故的責任者的較輕

的行政處分。《條例》則首先就規定了醫療事故的預防，措

施具體，責任明確；在“罰則”部分又規定了衛生行政部門、

醫療機構、醫務人員的行政責任、刑事責任等，而且非常具

體，如僅醫療機構承擔責任的情形就達十幾種之多。結合

《民法通則》等其他法律法規的規定，醫療機構和醫務人員

的責任就比較全面了。責任的全面具體，有利于增強醫療

機構和醫務人員的責任感，能促使其加強管理，認真工作，

最大限度地減少醫療事故的出現，這對患者來說自然是最

大的福音。

但《條例》在這一問題上也存在如下兩個瑕疵。

一是醫務人員承擔責任的種類。《條例》在第55條規

定了醫務人員的刑事責任、行政責任(包括行政處分、紀律

處分、暫停執業和吊銷其執業證書)，但沒有規定負有責任

或有過錯的醫務人員的經濟補償責任。醫務人員對因自己

的過錯造成醫療機構的經濟損失的，應承擔相應的補償責

任，這對醫務人員本人來說，可促使其吸取教訓，在以后的

工作中盡職盡責；對醫療機構來說，也是一種補償，可降低

醫療機構的經營成本，可避免醫療機構因賠償而變相提高

醫療費用，對廣大患者來說是有益的。同時，醫務人員為自

己的過錯行為承擔責任也是權、責、利相一致原則的要求。

二是《條例》第28條第4款規定：“? ? 醫療機構無正

當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療

事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。”但這里的“責

任”是比較模糊的。根據《條例》第56條看似乎是一種行政

責任。但承擔行政責任后，對該醫患糾紛的處理會有什么

影響呢?考慮到民事訴訟舉證的有關規定，醫療事故糾紛

的訴訟應由醫療機構舉證，受害人只需證明自己在醫院就

醫期間受到損害，醫療機構不能舉出證據證明其醫務人員

沒有過錯的，或其行為與損害后果沒有因果關系的，就要承

擔不利的法律后果。如此看來，該責任的后果也類似于訴

法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)

訟中的舉證不能的責任。但在鑒定中，鑒定專家卻不能像

法官一樣適用舉證不能的有關規定，即在醫療機構不能按

規定提供有關病歷材料時，卻不能作出對醫療機構不利的

鑒定結論。因為“專家鑒定應當在事實清楚、證據確鑿的基

礎上”作出，醫療機構不能提供相應的證據材料時，專家自

然是不能想當然地作出鑒定結論的。那么，這對醫療事故

的處理會產生什么影響呢?結合《條例》第31條有關醫療

事故技術鑒定書的法定記載內容，該鑒定書主要是有關醫

療過程是否存在過失、過失行為與損害后果之間的因果關

系、過失行為在醫療事故中的責任程度、醫療事故等級及護

理建議等。從中可以看出，醫療事故技術鑒定書作為一種

證據，一方面可以作為醫療機構免責的證據，缺少這種由中

· 13 -

立機構出具的證據，醫療機構要主張免責是很困難的，但無

法作出鑒定時，對患者的不利影響也是明顯的，因為該證據

同時又是決定賠償費用的依據，① 如無，會影響糾紛的公

正解決。所以，筆者認為應將該責任予以明確和具體化。

可以規定，該責任的具體內涵包括：(1)推定醫療機構及其

醫務人員對醫療事故具有過錯；(2)推定過錯行為與患者人

身損害具有因果關系并承擔全部責任；(3)規定醫療機構或

醫務人員應承擔相應的行政責任，包括行政處分和經濟處

罰。唯有這樣，才可避免部分醫德不高的醫務人員或醫療

篇3

1 增強法制觀念，強化服務意識，提高護理質量，規范護士行為

目前，手術新技術、新術式的開展，手術風險的增加，患者自我防范、保護意識的加強以及對療效的關注，更加促使醫護人員提高醫療水平及護理水平，對其可能發生的合并癥或術中護理問題有足夠的認識。如①手術患者日趨老齡化（年齡最大至90多歲），這類患者體質差，多數器官臟器功能不全，適應能力低，對某些常規操作耐受性差，如骨科手術中強迫、術中使用高頻電刀不當導致燒傷等;②尊重患者，保護患者隱私權。這既是職業道德，也是法律的要求，如在為未婚女性實施宮外孕手術、流產等手術時，若隨意與他人談論，將會侵犯患者的隱私權等;③手術室是一個特殊的環境，搶救中或手術中除全身麻醉患者以外其他患者均處在清醒狀態下，此時談論與病情及手術無關的話題，如骨科手術中埋怨器械不好用、不合適，鋼板質量有問題等，都會引起患者對手術效果的懷疑，一旦出現肢體功能恢復不理想，將會給今后醫療糾紛留下隱患。

針對以上情況，手術室護士應注意術前訪視的交流工作，給患者以信任感，注意保護性語言，避免患者猜疑、恐懼或給患者造成精神傷害。對高危患者操作進行護理指導和監督，了解患者的病史及治療資料，以對高危患者操作起到有效地提示和防范。在這里還需強調一個觀察視角問題，醫生做的是如何完成手術，關注的是手術過程和手術效果，而手術室護士關注的是術前準備是否到位，術中護理是否及時、有效，需采取哪些預防褥瘡的措施，固定有無牽拉傷等安全問題。所以護士在做訪視時，除配合醫生完善術前告知簽字外，還應將術中患者配合時應注意的事項對患者有一個告知程序，最大限度地減少術中及術后的護理糾紛。

2 順應新形勢的需要，嚴格遵守診療護理規范，加強安全管理

《醫療事故處理條例》第五條規定：“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理的法律，行政法規、部門規章和診療護理規范、常規等。恪守醫療服務的職業道德。”

目前，滯后的醫療管理現狀與高速發展的醫療技術不相適應，存在著隱患和管理盲點，患者對醫療服務質量及自我防范意識的提高，使安全管理等問題面臨著嚴峻考驗。護理管理者應提高安全管理意識，查找評估安全管理的誤區、盲點，根據安全需要依法制定切實可行的安全管理制度及質量標準，如：①查對制度，可避免接錯患者、開錯刀、輸錯血、用錯藥等;②在手術護理工作的規范化、常規化操作程序中提高防范護理糾紛的能力;③在手術配合、感染的控制、器械設備安全、環境區域的流程控制中保證護理安全。做到有章可循，使每個護士都應意識到嚴格遵守診療護理規范、常規也是一種自我保護，真正樹立起保護手術患者就是保護自己的職業意識。

3 術中護理記錄的書寫及材料歸檔

術中護理記錄單直接反映護理工作的內容、步驟、質量、效果，可為治療提供第一手資料。其中記錄內容有:①患者入室情況、姓名、住院病歷號、手術日期、入室時間、手術時間、術前診斷、手術名稱、皮膚情況、術前準備完成情況、放置引流情況;②術中情況：麻醉方式、時間、手術、電刀負極板位置、出血量、輸液量、扎止血帶時間及松開時間、標本處理、引流量、尿量等術中護理情況及所用器械敷料，清點核查的真實記錄，巡回、刷手護士共同簽字等。

篇4

（上海市楊浦區衛生局衛生監督所，中國 上海 200090）

【摘　要】目的：了解區域二三級醫療機構醫用一次性輸液袋（瓶）使用后處置情況。方法：采用現場檢查調查表形式，對醫療衛生機構醫療廢物分類收集，醫療廢物使用專用包裝物及容器、運送、暫時貯存、醫療廢物交接登記、醫療廢物的去向及處置方式、一次性醫用塑料等情況進行調查。結果：6家三級醫療機構均與本市指定集中處置單位簽訂醫療廢物和醫塑集中處置合同，簽約達100%。7家二級醫療機構中均與本市指定集中處置單位簽訂醫廢處置合同，簽約率達100%；僅3家與指定集中處置單位簽訂醫塑集中處置合同，簽約率僅42.9%。討論：可能存在將醫療廢物混入醫塑交由非指定集中處置單位的現象。

關鍵詞 二三級醫療機構；醫塑；處置；現狀調查

隨著醫學科學技術的發展，醫院采用的一次性醫用器材越來越多，并廣泛應用于臨床工作的診斷和治療中，有效預防控制了醫院感染，提高了工作效率和醫療質量。然而一次性醫療用品（輸液袋）使用后的處理不善，將嚴重危害醫院環境并造成社會的污染。為防止醫用一次性輸液袋（瓶）使用后被不當收購，保障人民群眾的身體健康和社會公共衛生安全，我們于2012年～2013年對本轄區116戶醫療機構醫療廢物安全處置情況進行了監督檢查，并選取轄區二、三級醫療機構使用后的一次性塑料輸液瓶（袋）處置情況進行了專題調查。現將結果分析如下：

1　對象與方法

1．1　對象

轄區13家醫療衛生機構，其中包括二級專科、綜合醫院7家，三級專科、綜合醫院6家。

1.2　調查內容

主要對醫療衛生機構醫療廢物分類收集，醫療廢物使用專用包裝物及容器、運送、暫時貯存、醫療廢物交接登記、醫療廢物的去向及處置方式、一次性醫用塑料等情況進行調查。

1.3　調查方法

根據滬衛衛監[2012]11號《關于印發2012年傳染病防治與學校衛生監督工作實施方案的通知》和滬衛監督[2013]4號《關于開展醫療機構醫療廢物管理專項監督檢查的通知》的要求,結合本區的實際情況,按市衛監所統一制定調查表的內容進行現場檢查、詢問并填寫調查表。

2　結果

2.1　醫療機構基本情況

共有一、二、三級醫療機構116家，其中三級醫療機構6家，二級醫療機構13家，一級醫療機構13家，民辦醫院12家，其他72家。116家醫療機構均建立健全醫療廢物管理責任制、崗位責任制等相關制度，定期對相關處置人員進行培訓，個人安全防護措施落實，醫療廢物做到分類收集，登記資料完整，并按要求使用專用包裝物，規范內部運送和貯存。

2.2　醫療廢物、醫塑集中處置簽約情況

調查發現，6家三級醫療機構均與本市指定集中處置單位簽訂醫療廢物和醫塑集中處置合同，簽約達100%。7家二級醫療機構中均與本市指定集中處置單位簽訂醫廢處置合同，簽約率達100%；僅3家與指定集中處置單位簽訂醫塑集中處置合同，簽約率僅42.9%。（表1）

2.3　簽約以來交付集中處置單位的醫塑重量

將6家三級醫療機構按1～6的順序編號排序，將7家二級醫療機構按1~7的順序編號排序。6家三級醫療機構都按規定將一次性塑料（玻璃）輸液瓶（袋）交付簽約的集中處置單位處理，集中處置率為100%。（表2）

7家二級醫療機構中2家醫療機構不開展輸液診療，故無醫塑產生；2家醫療機構雖已簽約，因為醫塑量較少未達到集中處置單位上門收集的重量要求，基本交由其他單位處理，并簽署合同；1家醫療機構交由物資回收利用總站收集；1家交由區城市廢棄物管理所處置；1家醫療機構輸液量較大，醫塑均交由指定集中處置單位。（表3）

3　討論與建議

醫塑是指醫療機構使用后的各種一次性塑料（玻璃）輸液瓶（袋）。根據衛生部辦公廳、國家環保總局辦公廳《關于明確醫療廢物分類有關問題的通知》（衛辦醫發[2005]292號，以下簡稱“《通知》”）規定，使用后的未被病人血液、體液、排泄物污染的，不屬于醫療廢物，不必按照醫療廢物進行管理，但這類廢物回收利用時不能用于原用途，用于其他用途時應符合不危害人體健康的原則。

二、三級醫療機構的門急診和病區輸液量較大，為了了解二、三級醫療機構收集并運送醫塑的情況，我們于2012~2013年對上海市某區二、三級醫療機構醫塑處置情況進行了調查。

3.1　醫療機構對醫療廢物較重視

《醫療廢物管理條例》頒布多年，經過衛生監督部門多年來的培訓、指導和嚴格執法，各醫療機構領導對醫療廢物分類收集和集中轉運等管理非常重視，均建立健全了醫療廢物的管理制度，設置專人負責醫療廢物的安全管理工作。有統一的交接流程，有專用的儲存場所，有具體數據的登記專冊，有與合法回收單位雙簽名的交接記錄。

3.2　醫塑集中處置存在問題

按照規定，使用后的一次性醫療器械屬于醫療廢物，作為醫療廢物進行處理，其風險得到了有效控制。但使用后的一次性輸液袋（瓶），因其未被病人血液、體液、排泄物污染的不屬于醫療廢物，不必按照醫療廢物進行管理[1]。但其是否被污染，在界定上存在一定的難度，從而在一定程度上增加了環境污染和疾病傳播的風險。2005年衛生部、原國家環保總局《關于明確醫療廢物分類有關問題的通知》精神和市政府對市衛生局、市環保局《關于加強對本市醫療機構使用后的一次性塑料(玻璃)輸液瓶(袋)管理的請示》的批示意見就規定了一次性塑料輸液瓶須統一收集，2009年市衛生局發文要求加強一次性塑料（玻璃）輸液瓶（袋）的集中回收處置，但由于醫塑未被病人血液、體液、排泄物污染，未引起部分醫療機構和集中處置單位的重視，故醫塑的集中處置存在較大問題。可能發生個別醫療機構將醫療廢物混入醫塑交由非指定集中處置單位的現象。

3.3　對策

衛生行政部門應加強醫療機構相關領導和專職人員培訓，加大對醫塑集中處置的執法力度，避免醫療廢物與醫塑混在一起交運。

參考文獻

［1］醫療廢物管理條例[Z].

［2］關于加強本市醫療機構使用后的一次性塑料(玻璃)輸液瓶(袋)集中回收處置的通知[Z].

篇5

關鍵詞：鼻出血；滿意度調查；護理干預

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥，國外統計顯示近60%的人一生中至少發生過一次鼻出血，其中約10%需要醫療處理[1]。目前我院的鼻出血住院患者治療方案主要分為兩類：一種是以鼻腔填塞為主要治療手段的保守治療方案，另一種是以鼻內鏡下止血治療為主的手術治療方案。 我們發現接受這兩種不同方案的患者在住院過程中的疼痛程度、對醫護的滿意度以及配合護理的依從性都有較大的差別。本研究對我院鼻出血住院患者進行滿意度調查，評估他們在治療過程中的疼痛程度，了解他們對一些醫療護理質量的滿意程度情況，并根據不同治療方案對患者進行分組比較，從而進一步探討有針對性的護理干預措施，旨在為鼻出血住院患者提供高效滿意的護理服務，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用單純隨機抽樣的方法，于2009年1月～2013年6月對南京醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科病房的鼻出血住院患者進行調查，共抽取45例患者。入選標準：①臨床診斷為鼻出血；②均排除鼻腔腫物、外傷性以及血液系統疾病或肝、腎功能不全等病因；③意識清楚，能自行回答問題；④獲得知情同意。

依據住院開始3d內是否行鼻內鏡下止血治療術分為兩組：保守治療組和內鏡手術組。保守治療組共24例，其中男15例，女9例；內鏡手術組共21例，其中男12例，女9例。各組病例情況見表1。經統計學分析，三組在性別、年齡分布、病程及入院時是否行后鼻孔填塞等方面具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 全部患者在住院過程中視病情予以抗感染、止血藥物、補液及對癥支持處理。對部分失血量較大并具有輸血的適應癥的患者予以輸血，補充血容量。

保守治療組根據病情予以前和/或后鼻腔填塞，觀察3～4d，若在此過程中鼻部出血不能控制，則考慮進一步手術治療； 而對于內鏡手術組則在征得患者知情同意后于入院后72h內行全麻或局麻下鼻內鏡下止血術，若患者在術后觀察期間再次發生難以控制的鼻出血，則根據情況行相關動脈結扎術或介入栓塞治療。

1.2.2護理方法 全部患者在住院過程中按照耳鼻咽喉科優質護理服務要求進行護理，另外還著重注意以下幾點：①囑咐患者采取半臥位，以減輕頭部充血和鼻黏膜水腫，并準備好床旁頭燈、吸引器、鼻腔止血相應材料和器械；②根據患者的具體情況叮囑其進營養豐富之流質或半流飲食，同時幫助患者做好口腔護理，防止嘴唇干裂和口腔感染，每次進食后用漱口水漱口；③叮囑患者避免打噴嚏、咳嗽、用力擤鼻、彎腰低頭，避免外力碰撞鼻部；保持大便通暢，防止用力摒氣；④鼻腔填塞物抽出后患者鼻腔黏模往往處于糜爛狀態，給予生理性海水鼻腔沖洗，3～5次/d復方薄荷腦滴鼻液滴鼻保護鼻腔黏膜；⑤根據病情對患者進行出院指導。叮囑其注意保持鼻腔衛生，平時不挖鼻，加強體質鍛煉。

1.3滿意度調查

1.3.1調查方法 研究者分別在入院時（入院后24h內）、住院中期（入院后第4d）及出院前對患者進行滿意度調查。由研究者本人進行調查，耐心解釋其目的和意義，同時做好知情同意，協助患者完成后記錄好數據。調查內容除患者的一般情況外，主要包括兩個方面的情況：①對患者鼻部疼痛程度進行評估；②患者對醫療及護理服務的滿意度情況。調查內容是研究者參考相關文獻設計，并經過在耳鼻咽喉科工作超過5年，護理或臨床經驗豐富的醫師和護師共同修改評定而成。

調查內容采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score，VAS）來進行評分，具體做法是：使用一條長約10cm的游動標尺，一面標有10個刻度，一端為0，表示無痛或最不滿意；另一端為10，表示難以忍受的最劇烈的疼痛或最滿意；中間部分表示不同程度的疼痛或滿意度。評分具體釋義視調查條目相應制定。使用時將有刻度的一面背向患者，讓其根據自已的感受程度，在直尺上標出相應位置，研究者根據患者所標出的位置為其評出相應條目的分數。

1.3.2數據分析： 測試結果用SPSS 13.0 統計軟件進行處理。采用等級資料的秩和檢驗（非參數兩獨立樣本Mann-Whitney U檢驗）對兩組患者入院時、住院中期及出院前調查各條目的VAS評分進行兩兩比較，P

2 結果

2.1患者療效情況 共調查統計45例住院鼻出血患者，所有患者經治療后全部康復出院。保守治療組5例患者經保守治療4d以上療效不佳，其中4例行鼻內鏡下止血治療術，1例行介入栓塞治療術后治愈出院。內鏡手術組2例患者在術后抽出鼻腔填塞物后出現少量滲血，對癥處理后順利出院。

2.2調查結果 住院過程中兩組患者調查條目的VAS評分比較見表2及表3。

入組患者均使用VAS評分法對其入院時鼻部疼痛程度進行了評估并進行比較。入院時兩組患者疼痛程度VAS評分無顯著性差異，但到了住院中期保守治療組患者的疼痛程度明顯強于內鏡手術組，差異具有顯著性（Mann-Whitney U檢驗，下同，P

3 討論

鼻出血住院患者的傳統治療方法是前和/或后鼻孔填塞，一旦前后鼻孔填塞失敗，則行進一步手術或介入栓塞治療。但是鼻腔填塞不能直接探明出血點，僅憑經驗實施，具有一定的盲目性，填塞常不到位而致反復出血，治療失敗率在30%左右[2]， 患者的痛苦也較大并可引起鼻腔黏膜廣泛糜爛、鼻腔粘連等并發癥， 而鼻內鏡技術的應用則為鼻腔出血點的尋找提供了先進而準確的手段。鼻內鏡具有良好的照明并能對病變進行放大，通過鼻內鏡各種角度的轉換，并對中、下鼻甲進行適度移位，可對鼻腔進行多角度觀察，常可以迅速找到出血點并予以相應的止血處理[3]。然而由于診療觀念和技術手段掌握程度的差異，并不是所有耳鼻咽喉科醫師都積極開展該項治療技術，臨床上鼻腔填塞仍作為目前鼻出血治療的一線方法。

由于在臨床工作中護士常常需要與患者密切接觸，護理質量好壞與否直接影響著整體醫療服務的質量，因此護理干預應在鼻出血治療中有著重要的地位，良好的護理干預可有效緩解患者緊張焦慮的負面情緒，提高鼻出血的治療成功率[4]。筆者在臨床護理觀察中發現接受以常規鼻腔填塞為主要治療手段的患者在鼻腔填塞期間都承受了較大的痛苦，情緒低落或暴躁不安，治療依從性較差，往往對醫護工作有較大的不滿。本調查研究結果和我們平時臨床觀察的情況一致。在住院中期，保守治療組患者鼻腔填塞時間已較長，而內鏡手術組患者已行鼻內鏡手術，鼻腔無需填塞或局部少量填塞，兩組患者因鼻腔填塞程度的差異而導致疼痛程度的顯著不同。同樣由于鼻腔長時間填塞的疼痛，患者的負性情緒會直接影響其對醫療和護理服務的滿意度，即使到出院時保守治療組患者仍有較普遍的不滿情緒， 這可能與只接受鼻腔填塞的患者會認為自己的出血點沒有找到而擔心再次出血有關；而內鏡手術組患者則認為自己得到了積極有效的治療，對醫護的滿意度較高。

總的來說，接受以常規鼻腔填塞為主要治療手段的保守治療組患者治療過程中鼻部疼痛較重，同時對醫護的滿意度也較低。這就提示臨床護理應對這部分患者提供有針對性的護理干預措施，從而為他們提供高效滿意的護理服務，盡可能減輕其痛苦，提高其滿意度。除上述常規已開展的護理工作以外，筆者體會到還應加強以下幾個方面的工作。

3.1加強心理護理 反復鼻出血患者較易產生緊張、恐懼、焦慮情緒，護理人員應針對這一情況進行心理疏導以盡量減輕其悲觀的情緒。護士應針對不同文化層次和心理狀態的患者進行有效的交流溝通，通過解釋、鼓勵等方法平穩患者的情緒，讓患者明白鼻出血最終都是可以控制的，目前的出血量并不會有生命危險，血液可以再生等，從而增強其戰勝疾病的信心。同時護士在日常工作中對患者的微笑服務及耐心解釋也可以有助于患者情緒的改善。

3.2嚴密觀察生命體征及病情變化 醫護人員要嚴密觀察鼻出血患者生命體征的變化，如患者的血壓、呼吸、脈搏和意識等，并監測鼻腔是否出血。患者有時可將大量的血液咽下后又嘔出，一部分甚至經鼻腔嗆出，要注意與鼻腔再次出血相鑒別。遇到再次出血及生命體征不穩等情況要及時通知醫師進行處理。如果發現患者情緒極度緊張低落，要求手術的愿望迫切，或者患者鼻腔填塞期間鼻出血仍反復發作，可與值班或主管醫師溝通，看有無鼻內鏡手術治療的指征。雖然醫師在診療過程中起到主導地位，護理人員的信息反饋和建議仍有助于醫師選擇更為合理的治療手段，目的都是為鼻出血患者提供更好的醫療服務。

3.3加強對接受鼻腔填塞的鼻出血患者的巡視 作為手術科室，耳鼻喉科患者的主管醫師在查完房后常忙于手術，故鼻出血患者每天與醫師溝通交流的機會很少。在該情況下，患者既處于鼻腔填塞的痛苦中，又得不到醫師的及時關心。筆者常發現患者抱怨有種被遺棄的感覺，此時主管的護理工作者應該加強對該部分患者的巡視，緩解他們的不滿情緒，成為患者和醫師之間有效溝通的橋梁。

3.4進一步改善鼻出血患者休息環境 由于目前醫療條件所限，病房的硬件措施不可能大幅度改善，但護理人員仍可以進一步提高環境的舒適度。病房內應保持空氣新鮮、通風良好，光線柔和，環境整潔，有合適的溫度（室溫在20℃～25℃）和濕度（65%左右）[5]。護士要督促病房內其它病友避免大聲喧嘩，房間內可拉好窗簾避免陽光照射，護士進出病房或操作時動作要輕，從而能為鼻出血患者創造一個良好的休息環境，促進其疾病康復。

3.5完善飲食護理 鼻腔填塞后會影響患者的食欲和吞咽功能，此時應指導患者以半流質飲食為主， 少量多餐，鼓勵患者進食高蛋白質、高維生素、易消化之食物，保持水果、蔬菜的攝入，亦可同時補充含有維生素K的保健品或食品，注意避免辛辣刺激性食物[6]。

參考文獻：

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關鍵詞 立法 醫患糾紛 和諧 法制

醫生救死扶傷給人以生的希望,可何時起醫生這個職業不但不被人們尊敬,反從“白衣天使”到“白狼”,讓醫患關系呈現緊張的態勢。例如,2012年3月23日哈醫大醫院發生了不幸的事件,一位就診患者用一把尖刀無情的殺害了一名醫生,并導致另外三名醫生重傷。同年的4月13日,北京大學人民醫院一名女醫生又被患者扎傷。糾紛的不斷呈現,呼吁著社會要用法律途徑解決醫患糾紛的問題。

一、醫患糾紛產生原因的分析

醫患關系貫穿于醫療的全過程,醫患糾紛的產生是基于醫患關系,醫患關系并不一定導致醫患糾紛。它是隨著醫療事件的發生而出現,是既對立又統一的矛盾。現實中不應該回避和掩蓋這對矛盾的客觀存在。那么有哪些原因可導致醫患糾紛的產生呢?

(一)醫務工作者本身因素

不得不承認 有部分醫務人員的職業素養欠佳 。少數單位和少數醫務工作者中存在著不正之風,如向患者索取財物及服務態度過于生硬、職業道德水平低和歧視患者等;還有部分人員專業技能不夠精良,在診療過程中存有粗心大意,以至于導致漏診、誤診、誤治情況的發生;有部分醫務工作者不愿與患者及其家屬溝通交流,不告知患者及家屬其相關病情等。這一系列問題都給醫患糾紛埋下了禍根。

(二)醫學本身因素

醫學領域充滿著不可預期性和變數,現如今很多疾病的發病機制,致病因素還未完全闡述清楚。再加上患者本身個體差異的存在。面對復雜的患者個體,醫務人員對疾病的認知、醫療技術的運用過程中存在或多或少的差異。即使在醫學高速發展的今天,數據顯示國內外一致承認的疾病確診率最高約為70%,各種急癥搶救的成功率也只在70%~80%之間。即任何醫院、醫生都不可能包治百病,疾病過程始終存在著成功與失敗的兩種可能,醫生能治病卻不能治百病。

(三) 患方因素

個別患者認為,既然來看病付費了,醫生就應該幫患者解除痛苦,治愈疾病。患者對正確的醫療處理和疾病的自然轉歸規律,一些難以避免的并發癥以及醫療過程中的意外事故不理解,一旦遇到病情突然變化和意外的發生,個別患者及家屬缺乏心理準備,不能接受這樣現實,就誤以為醫生沒有盡力或治療不當導致的。往往患者的期望值過高,如果達不到預期效果患者便打罵醫護人員以平心中怒氣。其實在醫學世界里真正能治愈的疾患很少,一些疾病最好的結果只是使疾病不再惡化,緩解癥狀,使之無癥狀。

人的一生不可能不換任何疾患,那么有些人便把自己假想成患方,一旦出現醫患糾紛便認為自己是受害者,這樣一來導致患者不信任醫生,醫生怕承擔責任,醫患矛盾會愈演愈烈。

(四)社會因素

媒體網絡的發展,豐富了人們精神生活,也提高了人們的維權意識,人們對醫療服務有了更高的要求。最重要的是一些地方的辦和相關的維穩部門為了息事寧人,不通過正常途徑解決問題,而是花錢買太平,這就助長了患者在醫院大鬧就大賠,小鬧就小賠,不鬧就不賠的預期,同時也催生了一個新的職業—-專業醫鬧,這讓醫患糾紛沒有法律可依。另外,社會資源和利益分配不公平,人們貧富差距逐漸拉大,再加上因病致貧、因病返貧現象時常發生在我們的身邊,這就使得醫患糾紛逐步成為社會矛盾的焦點。

(五)醫療體制層面問題

體制問題是醫療改革過程中不能回避的問題。原有的醫療衛生體制在現今發展的今天,明顯存在不合時宜的地方,舊體制改革過程中,就醫患關系進行分析時不難發現:不適應時代的舊體制成分,在束縛改革進程的同時,也成為醫患關系緊張的隱患——國家對醫療衛生的投入減少,個別醫院沒有國家資金支持,只能“自生自滅”。醫療保險制度不完善,覆蓋率太低、國家、政府投入過少,一些人承擔不起高昂的醫療費用,而且現行的醫療合作報銷程序過于復雜,更有地方相關官員故意刁難,給患者帶來諸多不便。不可否認這一系列問題也在激化著醫患雙方之間的矛盾 。

二 、醫患糾紛法律制度存在的缺陷

(一)嚴格意義糾紛法的缺乏

現如今,我國并沒有嚴格法律意義上的醫療服務制度和基本醫療制度,更沒有嚴格專門的相關醫療監管機構。與此同時醫生的醫療文書也帶有很大的隨意性,一但遇到了醫療糾紛問題,患方在取證、定性、維權過程中會遭到人為的、或行政的、或司法上的障礙。在無奈之下,也許只能選擇暴力解決,在這種法律制度下,醫患雙方矛盾激化成為必然。

(二)解決方式的特殊性

現行階段主要參考法律為《醫療事故處理條例》和《民法》,但是醫患糾紛并不等同于醫療事故,更不能一并認為是侵權行為。現行解決方式主要有三種,一是訴訟解決,但是訴訟常常耗時長而且成本也很高;二是行政調解,行政調解需要患方進行醫療事故鑒定,有些并不是醫療事故,但患者不要走這程序,因為幾十年的老思想----希望尸體健全,所以患者家屬不接受這種解決方式;三是醫患雙方之間協商,也即是平時說的私了,醫院不想耽誤正常的運轉,只好花錢買平安,這也就助長了患方預期增長的思想,大鬧大賠,小鬧小賠,不鬧不賠的不正社會風氣盛行。

三 、立法解決醫患糾紛

如果醫患關系任其發展,勢必會給社會帶來負面的影響,也會影響醫療衛生的發展,會威脅人類健康,不利于社會和諧的發展。那么合理解決醫患糾紛,保證醫護工作者的人身安全勢在必行。有些事情僅靠社會公德,人們自覺是遠遠不夠的,這時候只能用法律來進一步完善。下面是關于完善醫患關系的幾點建議:

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關鍵詞 醫療糾紛 預警 干預 時機

醫療糾紛是指醫患雙方對醫療處理后果及原因認定存在分歧。數據表明，醫療糾紛事件的發生有增高趨勢〔1.2〕，嚴重地影響醫院的正常秩序和聲譽，也影響社會的和諧和穩定。醫療糾紛造成醫護人員傷害的惡性刑事案件給人們敲響警鐘[3]，因此如何有效地處理醫療糾紛有著十分重要意義。本院3年來醫院處理醫療糾紛中，有85.7%在醫院最終得到解決，只有14.3%是由衛生行政機構和法院調解或進入司法程序。本文對我院在醫療糾紛預警機制的建立和干預介入時機等方面的經驗進行總結。

1 預警流程及管理辦法

建立醫療糾紛預警機制，制定醫療糾紛的處理預案。醫院根據醫療糾紛易發環節、隱患的嚴重程度、演變成糾紛的可能性，一旦形成醫療糾紛的處理方法等制定相應的對策。預警中行之有效的措施是醫療安全不良事件與隱患缺陷報告制度，院內醫療不良事件報告流程（見圖1）。

1.1 醫院對不良事件的等級進行劃分，對報告原則、報告人的責任和義務、流程和獎懲措施作出明文規定。

1.1.1 醫療安全不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：等級劃分Ⅰ級事件（警告事件）—非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的傷病員機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）— 雖然發生錯誤事實，但未給傷病員機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

1.1.2 醫療安全不良事件報告的原則 （1）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇；（2） Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1.1.3 獎懲 （1）對于主動報告醫療安全不良事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵；（2）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全不良事件報告質量優秀獎。評定標準：1.主動報告Ⅲ級、Ⅳ級醫療安全不良事件達到3例以上或Ⅰ級、Ⅱ級事件達到1例以上，并且上報的醫療安全不良事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；2.發生Ⅰ級、Ⅱ級醫療安全不良事件未主動報告的科室取消評選資格；（3）當事人或科室在醫療安全不良事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；機關、職能部門從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長治療時間或增加不必要的經濟負擔的，予當事人或科室相應的處理；（4）引發醫療糾紛或已構成醫療事故和差錯的醫療安全不良事件，按《醫院綜合目標獎懲實施方案》相關條款處罰；（5）對于已經進行醫療安全不良事件報告的醫療缺陷，醫院將根據情況酌情減免處罰；（6）影響惡劣或損失巨大的醫療安全不良事件，由院辦公會決定處罰措施。

1.2 實施醫療糾紛“零報告”制度

對預計手術或治療效果不佳；發生院內感染或并發癥；病情復雜或突然發生意外變化等；對醫生交代病情難以理解；交通事故、故意傷害、災難（害）事故、打架斗毆或傷者，對醫療行為有抵觸不滿情緒；自殺傾向及精神異常；對收治入院過程和科室服務存在抱怨；子女眾多，對治療滿意度不一致；病人或家屬復印病歷時提出要全部復印或非正常時間段來復印等情況的傷病員極易產生醫療爭議，以上情況可視為易產生醫療糾紛的苗頭。規定各科室的值班員在每天下午下班前，將當天本科室的醫療投訴、爭議、糾紛苗頭和糾紛情況匯總，填寫“零報告”登記表，經主任、副主任或護士長簽字后，立即交醫療值班室。報告的內容包括患者姓名、身份、ID號、入院日期、簡要診療經過、患方反映的主要問題和訴求、科室初步處理意見等。

1.3 強化循證醫學整合。國家為提高醫療質量，加強醫療安全，現已出臺一些符合“循證”原則的“路徑”或“指南”[7]。但要將其很好地應用于臨床，必須依靠良好的學習型組織氛圍。組織應努力學習循證醫學知識，并將其整合至日常工作中[8～10]。我院根據醫院實際情況要求各科將本專業的2～3常見病和多發病制定出單病種輔助檢查和符合我院實際情況的臨床路徑，有效地提高醫療質量減少醫療糾紛，保證醫療安全。

1.4 醫院每半個月的周會和每半年召開醫療形式分析會，通報醫院醫療安全情況，收集典型投訴案例進行分析和點評。通過案例分析和點評，提出存在問題，警示警示醫務人員，建立風險意識，規避醫療風險。

2 醫療糾紛的處理機制及干預時機選擇

2.1 建立醫療糾紛處理的三級機構

醫療糾紛處理的三級機構：（1）科室設立醫療糾紛監督員，發現醫療糾紛苗頭及時作出處理并報告主任和護士長；（2）醫院成立醫療糾紛鑒定委員會，由醫院科委會成員組成，主要負責判斷醫療糾紛的責任，為醫療糾紛的處理提供科學依據；（3）設立醫院醫療糾紛處理辦公室，人員組成除醫院人員參與外，有條件的還應邀請具有法律知識人員或聘請的法律顧問參加；具體負責醫療糾紛的接待、調查和處理。

各科室的醫療糾紛監督員、主任和護士長為第一責任人，一旦發現糾紛苗頭，立即啟動相關預警機制，由科室主任、護士長負責協調，力爭將可能發生的糾紛消滅在萌芽當中。如科室內部處理有困難，再將投訴上交醫院醫療糾紛處理辦公室處理相關責任科室予以配合。而患者直接投訴到醫療糾紛辦的案例則由醫院直接負責處理。

具體流程如下：預警—科室醫療糾紛監督員—科主任—醫院醫療糾紛處理辦公室—醫院糾紛鑒定委員會—院領導—第三方機構介入—訴訟。

2.2 把握醫療糾紛最佳干預期

處理醫療糾紛貴在“早”，應將糾紛化解在萌芽狀態。一起典型醫療糾紛的形成，具有明顯的分期特點。按照王亞平教授[11]觀點，醫療糾紛分為潛伏期（糾紛形成早期）、顯露期（糾紛形成中期）和暴發期（糾紛形成期）。越早做工作，阻斷成功的把握性就越大。醫療糾紛阻斷最佳時機或介入期是潛伏期。在這個時期，阻斷工作的目標是：融洽醫患關系，消除患者不滿和疑慮，從而化解可能出現的醫療糾紛。

2.3 充分發揮科室醫療糾紛監督員和科主任在處理醫療糾紛中的作用。凡發現醫療糾紛苗頭，科室醫療糾紛監督員要及時了解情況，第一時間作出處理。科主任和護士長接到報告后要組織認真調查、分析，明確可能發生醫療糾紛的性質，采取相應對策，將可能出現的糾紛化解在萌芽狀態之中。一旦出現醫療糾紛，按應急預案及時采取溝通等對策外，并及時向醫院相關部門報告。

2.4 醫院醫療糾紛處理辦公室接到醫療糾紛報告后立即按預定程序進行處理，組織醫療糾紛鑒定委員會對醫療糾紛的性質、是否構成醫療事故作出實事求是的判定，并提出處理對策。

2.5 醫院醫療糾紛處理辦公室根據醫療糾紛鑒定委員會的意見，與機關和科室密切配合，在公平、公正、合理、合法地維護醫患雙方權益的原則下，使醫療糾紛得到有效地解決。醫患雙方和解是處理醫療糾紛的最佳選擇，在沒有第三方主持的情況下，糾紛當事人就爭執的問題進行協商并達成協議的糾紛解決方式[12]。醫患雙方協商后根據《醫療事故處理條例》規定，制作協議書，雙方簽字。必要時可通過擔保等形式，以增強協議的法律效力。

我院對醫療糾紛處理的體會是：（1）醫院領導要高度重視安全文化建設，并將其詮釋為各級人員共同的價值觀、信仰和行為準則[4]。（2）將醫療安全為第一，甚至以犧牲生產和效率為代價。為達到這一目的，我們醫院及每個科室年初建立全年的安全目標，年初簽定安全責任書，明確將醫療糾紛的發生率跟科室建設掛鉤。（3） 公開對待缺陷和問題，當出現缺陷時應及時向有關部門報告[5]。（4） 建立學習型組織，對待問題的態度應首先著眼于改進系統和流程，而不僅僅對有關責任人單純的進行處罰。Nolan等[6]

認為，雖然我們難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對系統過程加以改進，減少缺陷的發生，保障醫療安全。（5）良好的團隊協作可以有效防止缺陷和醫療糾紛的發生，而良好團隊的形成取決于組織成員之間的身份的認同、相互尊重和有效交流。（6）提供必要的物質條件、激勵機制和獎勵措施，使安全承諾得以付諸實施。

醫院作為處理醫療糾紛的中間或和終末環節，應充分發揮醫院自身在處理醫療糾紛中的主導作用。

據統計本院3年來醫院處理醫療糾紛中，有85.7%的醫療糾紛是在醫院最終得到解決。通過上述方法建立的處理機制方式靈活、程序簡單、省時省力、經濟便捷、能充分體現雙方意愿的特點，是處理醫療糾紛的主要形式之一。

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篇8

救護車收費管理制度作為醫療服務體系中不可或缺的一部分，是一項惠民、利民的重要制度。但是廣大群眾對江蘇省救護車收費管理現狀頗有成見。擬從現有江蘇省救護車收費管理制度入手，分析各市救護車收費管理制度優缺點，為完善江蘇省救護車收費管理制度制定提出針對性政策建議。

關鍵詞：

江蘇省；救護車；收費

中圖分類號：

F83

文獻標識碼：A

文章編號：16723198（2014）22010303

救護車作為醫療機構實施急救行為的必要交通工具，在現代醫療中扮演著舉足輕重的角色。而救護車收費與管理更是涉及醫療服務質量、醫患關系等敏感話題，為社會各界高度重視的熱點問題。

本文擬從《全國醫療服務項目規范（試行）》、《江蘇省醫療服務項目價格》等相關政策文件入手，根據江蘇各市救護車收費管理現狀調研情況，分析江蘇省救護車收費與管理現存問題，結合江蘇省實際和救護車運營情況，提出江蘇省救護車收費管理制度完善的對策建議，以期為江蘇省制定和完善救護車收費管理政策體系、規范救護車收費行為作參考。

1江蘇省救護車收費政策簡介

《江蘇省醫療服務項目價格》是根據原國家計委、衛生部、國家中醫藥管理局聯合的《全國醫療服務價格項目規范（試行）》，結合江蘇省實際情況制定的醫療服務價格。救護車收費的出臺及規范是伴隨著《全國醫療服務項目規范》的出臺和規范而開始的。

1.1江蘇省救護車收費政策出臺背景

為控制快速增長的醫療費用，2000年原國家計委、衛生部《關于改革醫療服務價格管理的意見的通知》（計價格[2000]962號），2001年10月23日，國家計委、衛生部、國家中醫藥管理局聯合了《全國醫療服務價格項目規范（試行2001年版）》。這是我國第一部正式將醫療服務收費納入規范的舉措。此舉是實行全國統一的醫療服務價格項目、貫徹落實國務院關于全面推進醫藥衛生體制改革精神的一項重要舉措，對于規范醫療服務價格行為，理順醫療服務價格關系都具有十分重要的意義。《全國醫療服務價格項目規范（試行2001年版）》中規定，救護車收費含來回里程，不含院前急救，按照公里或小時來計算價格。從規定中可以看出，救護車收費從規范開始就是公益性和非公益性的結合。

1.2江蘇省救護車收費政策雛形

江蘇省根據國家計委、衛生部《關于改革醫療服務價格管理的意見》[計價格（2000）962號]和國家發改委、衛生部《關于印發進一步加強醫藥價格監管減輕社會醫藥費負擔有關問題的通知》（發改價格[2004]2190號）等文件的精神，以《全國醫療服務項目規范（試行2001年版）》為基礎和指導，經過兩年多時間的調查測算、專家認證，結合江蘇省各市的意見匯總，于2005年出臺了《江蘇省醫療服務項目價格》（以下簡稱“價格手冊”）。

江蘇省在救護車項目收費的范圍和計價方式上均與全國項目規范保持一致，為“含來回里程，不含院前急救，按照公里計價”，不同的是，江蘇省規定省內基準價格為2元/公里，并備注“省定基價，具體收費辦法由各市制定”。這體現了江蘇省貫徹了國家關于救護車收費公益性和非公益性結合的性質，并因地制宜地制定適合自身發展的政策。

1.3江蘇省救護車收費政策調整與現存缺陷

在《全國醫療服務價格項目規范（試行2001年版）》實行之后，江蘇省乃至全國各地都發生了眾多問題。隨后，2006年10月國家層面針對性逐步開展相關法規的修訂工作。2007年，經過嚴格評審，國家發展改革委員會、衛生部、國家中醫藥管理局共同制訂了“《全國醫療服務價格項目規范》新增和修訂項目”；2012年，正式對外《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》。

在此基礎上，多年來江蘇省也及時對《江蘇省醫療服務項目價格》進行修訂、調整。如，江蘇省現行版《醫療服務項目價格》規范即為2010年最新修訂版。但是，該《價格手冊》調整內容對針對一些檢查項目、診療類項目的收費，而對救護車收費的調整微乎其微。以具體收費標準為例，《價格手冊》規定：“含來回里程，不含院前急救，包括負壓救護車，監護費用除外，按2元/公里計價，省定基價，具體收費辦法由各市制定”，與2005年救護車收費標準基本保持不變。迄今為止，共計9年從未調整。

綜上，從國家到江蘇省的救護車收費政策及調整來看，救護車收費標準較老，且未進行增補。而救護車使用發生了很大的變化，內容更為廣泛，尤其救護車非院前急救使用的需求日益增加；具體收費內容省內各市制定又使救護車收費在江蘇省13個市擁有不同的收費管理方式，這導致救護車收費現狀混亂，矛盾糾紛不斷。

2救護車收費管理現存主要問題

近期，群眾反映救護車收費管理不規范，救護車收費矛盾時有發生。本文根據江蘇省物價局相關統計數據，選取江蘇省典型市縣進行救護車收費管理的實地調研，收集并分析問題，以期有針對性地完善救護車收費管理政策作參考。

2.1國家、江蘇省系統性政策法規的缺乏

西方發達國家較早地認識到急救立法的重要性，并通過建立國家和地方的急救法律、法規，不斷改進和規范急救體系。目前，發達國家和部分發展中國家制定了本國的急救醫療服務法律，一些地方立法機構以國家法律為指導，根據本地的實際情況，積極開展急救立法活動，如德國、美國、加拿大等國的許多州、省及大城市都制定出各自的急救法律，甚至中小城市、縣也制定了地方性急救法規。例如，德國法律制度完善，出臺了多部有關應急救援的法律法規。聯邦政府出臺的《民事保護法》以及州政府出臺的《災難保護法》、《救護法》和《公民保護法》等多部法律，進一步明確劃分了各級政府參與公民保護的職責。

我國急救醫療是從20世紀50年代開始。當時在部分大、中城市成立院前急救專業機構，其功能只是簡單的初級救護和單純的轉運。20世紀80年代后，我國的急救醫療服務進入了快速發展階段，1980年10月頒發了《關于加強城市急救工作的意見》，1995年4月衛生部了《災難事故醫療救援工作管理辦法》，2002年9月頒布了《醫療事故處理條例》。江蘇省根據自身的實際情況，出臺了一系列的急救醫療管理政策文件，例如《江蘇省急救醫療體系建設發展“十二五”規劃》、《江蘇省急救醫療中心（站）評價標準》等。

盡管國家、江蘇省政府制定了急救相關的管理規定或辦法、政策等，但仍缺乏像西方國家的、系統的關于急救醫療整個服務體系的立法，特別是救護車收費管理立法尚處于空白狀態。各省市的急救醫療管理辦法、急救醫療管理規定以及急救醫療處理意見等都是根據各省市的實際情況建立起來的，至今沒有形成全國范圍內適用的統一法律法規。救護車收費管理作為急救醫療管理體系的重要組成部分，沒有完善的政策法律體系來規范、指導其收費管理行為，導致救護車收費管理沒有制度保障，矛盾糾紛不斷凸顯。

2.2收費管理方式混亂

目前，江蘇省救護車收費是由省物價局規定基準價格為2元/公里，具體收費價格由各市自己制定。根據現有各市急救中心提供資料顯示，江蘇省13個市救護車收費也存在以下三個不同點：

首先，13個市中大部分市的救護車出院、轉院用車采用協商收費的方式。由于協商收費具有很多不確定性，價格、里程等都有所不同，加之出院、轉院救護車運送長期處于壟斷地位，因此是產生矛盾的主要原因，也是矛盾的聚集點。

其次，13個市雖然基準價格一致，但是每個市價格實行范圍不統一，救護車起步的價格和里程都不同。淮安和揚州的定價方式基本相同，鎮江和宿遷的定價方式基本相同，除此之外，定價方式、范圍都不相同，13個市救護車收費大部分是不同的，收費方式混亂，這也使得同一救護車在出院、轉院過程中跨區域轉運收費的不同，增加了矛盾。

最后，對監護救護車收費蘇南地區有區分，蘇北地區沒有政策。救護車區分車型收費主要是南京、無錫、常州，且收費標準不統一。這一定程度上有利于急救中心的運轉，鼓勵新型救護車的引進與推廣，另一方面也加重了患者的急救費用。

由此看來，江蘇省13個市的救護車收費有較大的不同之處，這與各個市自身的經濟發展水平不同、救護車收費管理方式不同有關。但收費的差異的存在和協商收費使得救護車收費混亂，矛盾突出。

2.3急救中心財政投入不足

急救中心的財政缺口是指急救中心除去財政撥款之后，維持正常運轉所需的費用。對于全額撥款的單位，財政缺口的計算公式可以表示為：財政缺口=財政投入-總支出。

下文以南京、常州、徐州、連云港為例，根據調研數據，分別計算四市財政缺口，分析四市財政投入情況。

由圖可見，只有南京在2011年、徐州在2013年的財政投入是正值，說明足夠急救中心支出。其他情況下四市急救中心的財政缺口均呈現負值，財政投入都明顯不足。尤其是常州，財政缺口始終低于其他市，在2013年，其資金缺口達到了-820.69萬元。

結合各急救中心提供資料可知，江蘇省大部分市急救中心財政撥款嚴重不足，加上高空車率等各種原因，造成各市急救中心的運營困難。徐州財政統籌50%的政策使得徐州急救中心舉步維艱，滋生出不正當的收費途徑和收費方式來維持急救中心正常運營。這種現狀嚴重阻礙了急救中心的發展；而醫院和急救中心的“雙贏”導向，更是助長了醫院亂收費的現象，增加了患者的醫療負擔。

3完善江蘇省救護車收費制度

3.1增加政府財政投入

政府財政應該保障急救中心辦公用房、信息化建設、指揮調度設備、急救車輛、車載醫療設備等經費的投入。納入統一管理的急救點（急救分站）的車輛、醫療設備，由市急救中心、縣（市）急救站或120急救指揮中心負責管理，并根據工作需要予以更新添置。市急救中心、縣（市）急救站或120急救指揮中心日常運行的人員、工作經費等按同類事業單位標準，由當地財政予以年度預算保障。依托醫療機構的各急救點（急救分站）的業務經費，由當地衛生行政部門商財政部門確定，并由當地財政按“花錢買服務”的形式劃撥到市急救中心、縣（市）急救站或120急救指揮中心，再根據各站點平時運行情況與年度考核予以下撥。

3.2細化收費項目，強化收費監管

針對目前收費項目混亂、長途轉運收費混亂等的情況，應該細化收費項目，強化收費監管，包括認真清理救護車收費項目，合理制定延伸服務收費標準，嚴格結算清單制度等。

3.2.1規范急救收費項目

明確延伸服務項目。各地根據實際情況合理制訂擔架服務費、救護車等候費、重大活動醫療保障等延伸服務收費。除省統一明確的延伸服務項目外，不得自行設立陪人費、搭乘費、清污費、消毒費等。

規范監護費用。“救護車費”項目除外內容的“監護費用”是指使用儀器、設備對救護對象生命體征進行監測和監護的費用，包括心電、血氧飽和度、血糖等項目，不得按急診監護費收取。

3.2.2規范非院前醫療急救用車收費

醫療機構所配置的救護車用于接送、轉運傷病員的，由醫務處（科）管理調派，市區范圍以外用車需經分管院長審批同意，并由財務處（科）或物價辦核定里程表的起始數，到達終點后，需經病人或其隨從親屬簽字確認達到后的里程表數。省物價局制定最高限價，各地不得高于最高限價（含過路、過橋費）制定具體標準，已制定標準的，不得提高。

3.3建立新增延伸服務項目收費省級統一立項制度

江蘇省各市應該設立救護車延伸服務項目及收費的審批小組，報江蘇省物價局統一立項。各市嚴格執行江蘇省制定的救護車收費項目的價格，除此之外的新增延伸服務項目內容及收費標準，需要按照規定的流程向各市物價局報批，遞交審批資料，審批通過之后方可執行。

市物價局每年將新增救護車延伸服務項目向江蘇省物價局遞交匯總資料，如果各市同一時間段里均上報同一個項目，且收費標準相差不大，經過審核具備省物價局統一設立收費標準的條件，省物價局可以將該延伸服務項目納入《江蘇省醫療項目服務價格手冊》中去作為增補項目。設立新增延伸服務項目省級統一立項制度，有利于江蘇省物價局實施動態調整，監控各市增補合理的延伸服務項目，制定合理價格。

參考文獻

[1]王雪梅，趙偉，侯劍鋒，等.救護車統一規范管理與急救工作效率的相關性研究[J].中國現代藥物應用，2012，（7）：122124.