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關鍵詞：異丙酚；鎮靜麻醉；胃鏡檢查；并發癥

隨著內鏡技術的不斷進步及物的迅速發展，臨床上用來輔助胃鏡檢查的鎮靜物已經越來越多，異丙酚其中一種比較有效的藥物，但是該藥物引發的并發癥也越來越受到關注[1]。為了更好的探討異丙酚鎮靜麻醉胃鏡檢查引發的并發癥的預防及治療措施，筆者對我院2003年1月-2012年1月收治的935例患者的臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下：

1.資料與方法

1.1一般資料

我院自2003年1月-2012年1月接受胃鏡檢查患者935例，其中男526例，女409例；年齡為16-82歲，平均年齡為（37.5±18.4）歲。其中合并低血壓36例，高血壓226例，糖尿病133例，冠心病48例。排除呼吸系統共衰竭、活動性肺部感染、有過敏史或癲癇病史等。

1.2方法

患者麻醉前6小時禁水禁食，檢查前1分鐘肌肉注射0.5mg阿托品，經鼻管吸氧。靜脈注射異丙酚直到患者達到IV級鎮靜狀態，保持至入鏡到十二指腸降段。注藥速度為4mg/s，初始藥量為2.5mg/kg，若檢查過程中患者出現體動反應，需追加0.5mg/kg。如果患者血壓下降幅度超過30%，則靜脈注射10mg麻黃堿，若患者心率低于60次/分，則靜脈注射1mg阿托品。

1.3觀察指標

密切關注麻醉過程中患者的心率、血壓、血樣飽和度及呼吸頻率，并記錄患者異丙酚的使用總劑量、誘導劑量、蘇醒的時間以及檢查過程中及蘇醒之后出現的并發癥

1.4統計學處理

對所得數據以SPSS20.0軟件進行處理分析，對計數資料以X2進行檢驗，以例數百分比的形式表示，對計量資料以t進行檢驗，以X±S的形式表示，當P

2結果

2.1

935例患者的異丙酚使用初始劑量為78-149mg，總劑量為100-228mg，檢查用時4-8分，蘇醒時間為4-10分，完全清醒時間為18-30分。

2.2并發癥的發生情況

⑴呼吸抑制并發癥

935例患者在靜脈注射異丙酚后出現呼吸減慢癥狀，特別是在用藥2分鐘之后最為明顯，P

表1 患者異丙酚麻醉前后的呼吸循環變化情況（X±S）

觀察項目 用藥前 用藥后2分鐘 用藥后30分鐘

收縮壓（kPa） 17.5±2.5 14.8±2.1 16.1±1.6

舒張壓（kPa） 11.3±1.9 9.3±1.4 10.5±1.5

心率（次/分） 97.4±11.8 83.6±16.8 87.9±13.8

呼吸（次/分） 17.7±1.6 14.2±3.9 17.4±2.2

血樣飽和度（%） 98.1±3.3 98.1±2.6 98.0±1.5

注：同用藥之前相比，P

⑵循環抑制并發癥

患者在靜脈注射異丙酚之后心率、血壓等出現不同程度的下降，特別是用藥2分鐘之后最為明顯，P

3討論

異丙酚能夠鎮靜催眠，消除患者的恐懼、焦慮情緒，在輔助胃鏡檢查方面得到越來越廣泛的應用，但是應用時要密切注意該藥物使用過程中以及在麻醉操作下的并發癥及副作用[2]。異丙酚對于心血管具有負性傳導、負性肌力、負性變時等作用，對于外周血管也有著直接擴張的作用，容易引發心率減慢、血壓下降等并發癥[3]。所以，有嚴重低血壓、低血容量、心動過緩的患者不適合做該檢查。

阿托品能夠解除迷走神經對心臟的抑制作用，加快心跳，降低心動過緩的發生率，還可以抑制支氣管粘液及唾液的分泌，從而有效避免檢查過程中出現呼吸道阻塞與誤吸，可作為檢查前并發癥預防類常用藥物。患者在檢查過程中如果心率降低到60次/分以下，應靜脈注射1mg阿托品以解除異丙酚對心臟的抑制作用，恢復心率，為治療心率減緩的有效藥物。麻黃堿可以興奮心臟，增強心臟的收縮力，增加心臟的輸出量，還可以收縮內臟血管機皮膚黏膜，起到升壓作用。如果患者出現低血壓，可靜脈注射5-15mg麻黃堿，能夠緩解異丙酚對心血管造成的不良反應，使得血壓回升，效果比較理想。

本研究中，患者采用異丙酚麻醉之后心率、血壓、呼吸頻率等出現一定程度的降低，特別以用藥2分鐘后最為明明顯，P

參考文獻：

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關鍵詞：市政道路 檢查井 病害及治理

中圖分類號：TU99 文獻標識碼： A

隨著我國經濟實力的不斷提升，城市進程在不斷加快，城市道路質量也不斷地得到改進，但是作為市區組成必不可少的一部分，市政道路在用途和外觀上，對城市的整體影響很大。路面工程的質量對行車安全、行車速度、舒適和美觀性以及后期養護費用有著至關重要重要的影響。而各類市政檢查井正是市政道路的薄弱環節，道路檢查井周圍路面沉降、裂縫和破損及檢查井井口凸起、下沉歷來是城市道路建設中的頑癥，此類病害同時也加速了周圍路面的損壞，對行車安全產生了極大的隱患，尤其是在城市快速路上對高速行駛的車輛的潛在危害無處不在。現從施工工藝和施工管理等幾個方面分析了檢查井井口產生病害的原因，并結合筆者的施工經驗，指出了施工時需要注意的幾個問題，從而減少此類病害的發生，延長修護路面結構的周期，降低養護道路的成本。

一、檢查井周圍病害產生的原因分析

檢查井的病害主要現象是井體和周邊道路的不均勻“沉降”，但是沉降的現象有兩種：

1、井口凸起

檢查井井口凸起是指井口比路面高，嚴重影響行車舒適與安全的現象。產生原因：檢查井施工一般在道路結構施工前完成，往往是根據設計高程安裝檢查井，在路面施工過程中，往往由于標高控制不好，導致檢查井周圍低于井口，有時會因為沒有根據道路橫縱坡控制井面坡度而使井蓋一側翹起。另外道路結構和檢查井的不均勻沉降和檢查井周邊回填不實，也會造成井口相對凸起。

2、井口下沉

井口下沉通常被市政工人形容為“肚臍眼”，指的就是井口低于周圍路面標高的現象。井口下沉使路面不平整，行車顛簸，給行車安全造成極大危害，尤其在城市快速路和夜間行駛道路上時可能造成車輛或人員的損害。

井口下沉產生的原因：①檢查井基底或井室承載力不足，井體和周邊道路發生不均勻沉降現象，從而引起井口下沉；②井室材料強度低，耐久性差，使用幾年后就會因腐蝕而造成粘土磚破損；砂漿質量不達標、砌筑不飽滿、井身的砌體存在通縫等，從而導致檢查井下沉，在車輛的反復碾壓后，致使井體結構被破壞，引起井口路面凹陷。③檢查井的井蓋和井圈質量不達標，致使產生不平和松動 ，在反復車輛的碾壓后致使井蓋或井圈變形甚至破壞，最終引起井室的坍塌和破壞，不及時修理或更換就會造成周邊道路的結構破壞。

3、 還有一種情況是檢查井周圍龜裂、破損的現象，最終也會造成井口及周邊路面下沉。瀝青混凝土路面檢查井周圍出現的出現龜裂、破損、翻漿、下沉等病害，雖然經過修補，有時候過一段時間又出現病害。

產生原因：①檢查井在施工過程中溝槽不符合設計要求，井室砌筑后，井室周邊回填工作面狹窄，無法進行夯實，造成密實度達不到設計要求；②回填時，將建筑垃圾等填入溝槽，造成回填不密實；③檢查井砌磚灰漿不飽滿，管頭沒有與井室粘結好（特別注意管底與井室的砂漿飽滿程度），造成井室周圍回填土被涮空，最終導致路面塌陷。

二、解決辦法

解決檢查井常見病害的最主要的辦法就是不要在車行道上設置管線和檢查井，但是這種情況在現階段城市道路和生活小區內無法實現，那只有在施工工藝和施工質量上做好文章。

1、人的因素，即管理方、施工方和監理方共同重視工程細節和質量，在工程前期和施工過程中就要充分掌握相關的病害產生的原因和解決方法，堅決按照相關的操作規程、施工工藝、質量控制等方面的要求而執行。同時對現場不同管線的檢查井要讓統一的施工單位進行回填及道路結構的施工，避免因回填不一致或壓實不統一而造成的不均勻沉降。

2、采購和使用質量達標的合格產品。不合格和未取得相關檢測要求的產品堅決不讓進場，材料進場后要按照檢驗頻率進行抽檢送檢。破損的材料達不到施工質量要求的，堅決不能用于施工。

3、路基和井底基礎處理。首先對于一般的普通道路基礎條件，我們須將檢查井周邊的不良土清除，特別是建筑垃圾、磚頭瓦塊等，同時，要嚴格按照設計和施工規范要求的壓實度對基地進行充分壓實。其次對于軟基礎，井下基礎應針對不良軟土層的土層厚度及持力能力采取以下不同的處理方法：①當不良軟土層厚度不大于2m的情況，我們建議將該部分軟土層全部挖出運走，然后對井底基礎進行基底壓實，換填一些天然砂礫或碎石。②當遇到不良軟土層厚度超過2m或者施工作業面較小，無法滿足整體開挖的情況時，要采取鋼板樁、旋噴樁、粉噴樁等方法進行支撐，并在土基上部設置砂礫、碎石墊層。冬季施工時還需要將井底下部的凍土層清除，以防止春季凍土層造成沉降。

4、井體施做。井底混凝土墊層一定要按設計規定施做，同時需要一定的養護措施和周期才能進行井體的砌筑和施做。對于磚砌井體，井體的砌筑質量和抹面質量影響以后檢查井在使用過程中的質量，尤其抹面質量直接影響井室質量及防滲漏性能。抹面應在砌筑好的尺寸合格的墻體上進行，厚度一般為2cm。砂漿抹面第一道抹成后應刮平，使抹面表面粗糙。第二道砂漿抹平后應分兩次壓實、抹光，施工縫留成階梯形狀，接茬時應先將留茬均勻涂刷水泥一遍，并依此抹壓，使接茬嚴密。為避免接茬不平整，一般在檢查井砌筑整個完成后，統一抹面，待水泥砂漿上號后回填并分層夯實。

5、回填及夯實。現澆井體或砌體水泥砂漿的強度達到設計強度的70%后方可允許進行回填，嚴禁與砌筑井體同步進行回填。必須使用符合設計要求的、檢測合格的材料用于檢查井周邊回填，杜絕采用碎磚、瓦塊、渣土垃圾等廢料進行回填，施工圖中未明確回填材料時，井室周圍的回填應采用石灰土或級配合格的碎石、中粗砂等自密性好的材料回填，并控制好最佳含水量，以保證其密實度。夯實應優先采用立式沖擊夯，施工過程中如遇到地下障礙物無法滿足規范要求時，必須采取特殊處理，確保回填密實合格。

6、井圈井蓋安裝。安裝井圈時要對井圈高程進行橫縱坡四個方向的測定，以免形成單側高出路面，施工過程中必須保證井圈與底部結構基層密實，以保證在施工碾壓等其他外力作用下不發生變形，對瀝青混凝土與檢查井圈周圍結合部必須砸實處理后再碾壓、攤鋪，確保攤鋪前該位置的密實度合格。井圈井蓋應分兩次提升至道路標高，在瀝青混凝土面層的底層施工前進行第一次提升，在鋪設面層前進行第二次提升。

7、面層的施工和養護。面層施工應在檢查井井圈砂漿強度達到80%以上再進行，以免因過早碾壓、擠壓造成井室墻體開裂、砌塊移位等現象。對于舊路中的檢查井，井圈周邊的縫隙應采用C20混凝土在井圈下部15cm至20cm及周邊50cm寬的范圍進行澆注填充，待強度達到設計要求后，才可進行下道工序施工。

論文總結了檢查井常見的病害，并結合筆者多年現場實際經驗提出了應對措施，從加強主觀意識開始，嚴格按照施工規范操作執行，每個環節每個細節都不能忽略，確保每個環節的施工質量達標后再進行下一個環節，從而保證整體的施工質量，從根本上杜絕檢查井的病害問題，提高城市道路的通行質量和行車安全。

參考文獻

[1]黃興安.市政工程質量通病防治手冊.[M].北京：中國建筑工業出社，2004.

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【關鍵詞】阿托品；異丙酚；胃鏡檢查；并發癥

文章編號：1009-5519（2008）18-2740-02 中圖分類號：R444 文獻標識碼：A

異丙酚具有良好的鎮靜催眠作用，能有效消除患者的焦慮和恐懼情緒，已越來越多的應用于輔助胃鏡檢查。2005年8月~2007年8月，我們應用異丙酚靜脈麻醉后進行胃鏡檢查取得了良好的效果，但檢查過程中也出現了一些并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：1 783例患者中男925例，女858例，年齡5~84歲，平均52歲。合并輕度高血壓81例，冠心病78例，糖尿病15例，肝硬化22例，結腸癌7 例，慢性阻塞性肺氣腫24例。

1.2 方法：常規準備搶救藥品、氣管插管等器械。術前禁食禁水12小時，受檢者口服胃鏡膠漿（利多卡因凝膠）10 ml行咽喉部表面麻醉。鼻導管給氧，心電監護并建立靜脈通道。先靜脈緩慢注射阿托品0.5 mg，繼而靜脈注射異丙酚（注射速度4 mg/s，首劑藥量1.5 mg/kg）至患者進入Ⅳ級鎮靜狀態并維持，依據操作時間的長短及患者的反應，酌情追加異丙酚和阿托品。檢查過程中嚴密監測血壓、心率、呼吸、氧飽和度及患者的反應，并記錄各種并發癥。

2 結果

2.1呼吸系統并發癥：注射異丙酚后絕大多數患者氧飽和度有不同程度下降，但仍在正常范圍內波動，無須任何處理。有72例（4.04%）出現咳嗽，其中69例癥狀輕微，能自行緩解，另外3例（0.17%）癥狀較重，并發喉頭痙攣，考慮與異丙酚藥量不足及胃鏡刺激會厭軟骨和喉頭有關，立即追加異丙酚藥量后患者喉頭痙攣完全緩解，此后依據積累的經驗控制異丙酚劑量，操作時盡量輕柔，避免碰撞會厭軟骨和喉頭，使咳嗽及喉頭痙攣幾率明顯減少。23例（1.28%）發生反流伴氧飽和度明顯下降，4例經胃鏡證實合并有胃食管反流病，經抽吸咽喉分泌物及反流物，抬高下頜及加大氧流量后，患者氧飽和度恢復正常，其中有1例（0.06%）并發窒息，當鏡身剛通過齒狀線到達胃腔時見黏液池內大量胃液，并隨胃蠕動逆流反入食管，患者血壓、心率及氧飽和度急速下降，面色紫紺，立即退鏡抽吸分泌物及反流物，予拍背、面罩給氧、注射呼吸興奮劑等搶救后患者面色漸紅潤，血壓、心率及氧飽和度恢復正常，30分鐘后行胸片檢查示吸入性肺炎，常規使用敏感抗生素消炎后治愈。

2.2 循環系統并發癥：注射異丙酚后絕大多數患者血壓、心率有所下降，但基本上未予特殊處理后能自行恢復正常。其中有2例（0.11%）發生心動過緩，心率低于40次/分，行無痛胃鏡前心電圖均為正常，經追加阿托品1 mg后，心率升至60次/分以上。

2.3 其他并發癥：有1例（0.06%）出現蘇醒延遲，血壓、心率及氧飽和度均正常，考慮該患者為體質瘦小，71歲的老年患者，合并有肝炎肝硬化失代償期（肝功能C級），蘇醒延遲原因與該患者異丙酚在體內的代謝減慢有關，當初與我們經驗不足，異丙酚用量偏大也有一定的關系。經補液、利尿促進藥物排泄及保肝、護心等治療，患者6小時后完全蘇醒。3例（0.17%）檢查后出現眩暈，繼續臥床觀察，2~30分鐘后3例患者均能完全蘇醒，可見延遲喚醒能有效防治此并發癥。另有7例（0.38%）發生膈肌痙攣，38例（0.51%）發生局部小抽搐，追加異丙酚后上述癥狀緩解；2例（0.11%）尿失禁，蘇醒后恢復正常排尿功能，無后遺癥。有183例（10.26%）訴注射部位疼痛，選擇較粗的靜脈并減慢注射速度可有效減輕疼痛。

3 討論

近年來，隨著鎮靜物的發展和內鏡技術的進步，現有多種鎮靜物用于輔助胃鏡檢查［1］。異丙酚是目前無痛胃鏡術常用的藥物之一，常規劑量1~2 mg/kg，其特點是起效快、清醒快、不留后遺癥、劑量易于掌握［2］。其不良反應多為咳嗽、注射部位疼痛等，一般不影響胃鏡檢查，但也有少數患者并發喉頭痙攣、窒息等嚴重并發癥，如何預防及治療并發癥是保證無痛胃鏡安全進行所不能忽視的問題。

異丙酚對呼吸有抑制作用，表現為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸暫停，對心血管有負性肌力、負性傳導、負性變時作用，對外周血管有直接擴張作用，導致血壓下降、心率減慢，極少數可出現房室傳導阻滯。而阿托品既能解除迷走神經對心臟的抑制，加快心率，減少心動過緩的發生，又能抑制唾液和支氣管黏液的分泌，防止檢查中出現呼吸道的誤吸和阻塞。所以，小劑量聯合使用阿托品能有效減少并發癥的出現。另外嚴格掌握無痛胃鏡檢查的禁忌證也能有效預防并發癥的發生，例如：對異丙酚、阿托品有過敏或有禁忌者，有常規胃鏡檢查禁忌證者，嚴重的上呼吸道感染者，急性上消化道出血胃腔內積血或胃潴留者，有病態竇房結綜合征心率小于50次/分者等。胃鏡刺激咽喉部及上消化道會引起咳嗽、膈肌痙攣，異丙酚劑量不足會誘發躁動、抽搐，過量會繼發蘇醒延遲，故熟練的操作技巧及掌握正確的物劑量是減少并發癥出現的有效方法。當并發喉頭痙攣、窒息等嚴重并發癥時，解除梗阻、心肺復蘇等搶救是必不可少的。無痛胃鏡檢查必須配備有麻醉資格的醫師，當出現并發癥時，聽從麻醉醫師的建議，必要時暫停或終止操作，這也是有效預防并發癥的關鍵之一［3］。

參考文獻：

[1] 徐燦霞，姜希望，唐五良，等.異丙酚和咪唑安定在胃鏡檢查中的應用研究[J].中華消化內鏡雜志，2002，19（6）：327.

[2] 徐福壽.內鏡術的鎮靜與麻醉[J].中華消化內鏡雜志，2002，19（6）：325.

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關鍵詞 靜脈留置針 并發癥 預防 護理

隨著人們生活質量的提高，醫療保健事業的發展，住院病人舒適度要求的提高，留置針逐漸代替鋼針被廣泛應用于臨床。其具有減少靜脈穿刺次數，減少藥液滲漏，減輕患者疼痛，保留時間長，保護血管等優點。特別適用于需要長期輸液、靜脈營養治療、化療、手術等患者，它不僅保留了一條開放的靜脈通道，保證了按時用藥的準確性，而且為搶救危重患者爭取了寶貴的時間。但是在臨床應用過程中也帶來了一些負面影響。

常見并發癥

導管堵塞：造成留置針導管堵塞的原因較為復雜，通常與置有留置針的肢體受壓引起靜脈壓力過高，導致血液回流（如測血壓），輸入高濃度藥物后未用生理鹽水沖凈導管，封管液的種類，劑量及推注方法不當，患者血液黏稠度過高等有關。

液體滲漏：血管選擇不當、固定不牢、患者肢體活動過度、外套管未完全送入血管內等原因均可導致液體滲漏。輕者出現局部腫脹、疼痛，重者可引起組織壞死。

穿刺部位炎癥反應及靜脈炎：最常見癥狀為穿刺點局部紅、腫，輕壓患者有較明顯疼痛感，與穿刺時消毒液過多未待干有一定關系。其次常見癥狀為沿血管走向出現條索狀紅線，局部組織發紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀【sup】［1］【/sup】。

靜脈血栓：靜脈血栓的形成多見于血流緩慢的靜脈內。長期臥床患者因活動減少，血液回流障礙發生下肢靜脈血栓比上肢靜脈血栓更常見。

皮下血腫：皮下血腫的發生與穿刺及置管操作技術不熟練、進針角度過大，見回血未減小角度等導致留置針穿破（或對穿）血管形成皮下血腫。

靜脈留置針常見并發癥的護理措施

防止導管堵塞：避免在留有導管的同側肢體測量血壓，睡眠過程中注意避免該肢體受壓。靜脈輸入高營養液后應用生理鹽水徹底沖洗管道，每次輸液完后據患者的具體情況，選擇合適的封管液及用量，采用正壓封管法，讓封管液充滿整個導管。留置針啟用前用安爾碘消毒肝素帽后再抽取5ml生理鹽水沖管通暢見回血后連接輸液器針頭，勿將輸液器上的針頭去掉直接連接在留置針的側管上或勿將留置針上的肝素帽去掉直接連接在輸液器上【sup】［2］【/sup】，可有效防止導管的堵塞。有關道認為封管肝素液濃度為生理鹽水250ml+肝素鈉12500U 3～5ml。封管時邊退針頭邊推肝素液以防封管失敗【sup】［3］【/sup】。有血，凝血功能障礙的患者可選用生理鹽水封管。

防止液體滲漏：護理人員穿刺時應盡量將留置針的針頭送入血管內，防滑出造成液體滲漏，穿刺后應妥善固定導管，囑患者避免有留置針的肢體過度活動，對煩躁者可適當約束肢體，同時注意穿刺部位上方衣服勿過緊，輸液過程中加強巡視，如發現滲漏情況立即停止輸液，排查原因后重新穿刺。

防止穿刺部位炎癥反應及靜脈炎的發生：護理人員進行留置針穿刺過程應嚴格遵守無菌操作技術，消毒范圍應在8cm以上，消毒液勿過多，需待干再穿刺，保留時間一般為3～5天，囑患者保持穿刺處皮膚的干燥。如發生了炎癥反應或靜脈炎，用50%硫酸鎂濕敷，24小時后可用熱毛巾或TDP照射患處，2次/日。同時加強患者營養，增強血管修復能力和局部抗感染能力。

防止靜脈血栓形成：穿刺宜選用粗、直、富有彈性、無靜脈瓣、避開關節且不易滑動的靜脈。成人多選用上肢靜脈，以頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈為佳，肘關節上下20cm圍內的靜脈血管，易于固定且血流量大，藥物進入血管后能很快被稀釋，對血管刺激小【sup】［4］【/sup】。久病臥床的患者避免選擇下肢靜脈進行穿刺。如特殊情況或病情需要在下肢靜脈穿刺，輸液時可抬高下肢20°～30°，加快血液回流，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時間，減輕其對下肢靜脈的刺激。

熟練掌握穿刺技術，減少皮下血腫的發生：穿刺時動作應輕巧、穩、準。依據不同的血管情況，把握好進針角度，提高一次性穿刺成功率，觀察液體滴注情況，無異常者再妥善固定。拔出留置針時充分按壓至不出血為止（從皮膚穿刺點向穿刺方向按壓），防止皮下出血形成血腫【sup】［5］【/sup】。

做好衛生宣教

置管前護士應將靜脈留置針應用的目的、意義，其重要性及必要性告知患者及家屬，消除恐懼和緊張，取得患者的合作。以口頭和書面的形式讓其了解有關靜脈留置針的護理知識，常見并發癥的預防【sup】［6］【/sup】，告知患者避免置管肢體長時間下垂，或過度活動，勿提重物，穿衣服時先穿置管側，后穿另一側，脫衣服時則先脫沒有置管的肢體，防導管脫出。保持穿刺部位的清潔、干燥，睡眠時勿壓迫穿刺血管。停止輸液后勿抓撓，有任何不適與護理人員聯系。

靜脈留置針有導管柔軟、韌性大，對血管損傷小等優點。不僅可同時與延長管一起多通道輸入，而且是一次性產品，安全避免了交叉感染。為艾滋病等傳染病患者留置靜脈導管也大大減小了臨床護理人員職業暴露的危險性，其優點在長期的使用過程中也被護理人員及患者所肯定。只要做好日常的護理和密切的觀察，就能減少并發癥的發生。

參考文獻

1 殷磊.護理學基礎.第3版.北京:人民衛生出版社,2002.

2 王歲英.靜脈留置針并發癥的預防及護理.中國應用護理雜志,2010,20（5）:168.

3 孫會會.留置針在葡萄糖-胰島素釋放實驗采血中的應用.第四軍醫大學學報,2000,21（11）:1320.

4 王艷,叢丹.靜脈留置針穿刺血管的選擇與護理.護理園地,2010,6.

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對此，必須指出，經常保持同一種坐姿的人，很容易誘發此病，現在的白領等由于工作的性質，不能經常外出活動，所以頸肩疼痛是很常見的，而尚女士正屬于這一類人群。現在，頸肩綜合征已成為青年人的高發病，在門診中青年病人很多，由此可見，它不再是老年人的專屬病。

何謂“頸肩綜合征”

頸肩綜合征是一種臨床常見病、多發病，其發病率呈逐年上升趨勢，成為目前危害人類健康的主要疾病之一。它是以頸椎退行性病變所引起的頸肩部酸麻、脹痛、活動受限等一系列癥狀的總稱。這類患者輕者常常感到頭、頸、肩及手臂麻木，重者可導致頭暈、頭痛、惡心、肢體酸軟無力，甚至導致大小便失禁及癱瘓等。

伏案人員最易患病

頸肩綜合征的發展是一個很漫長的過程，和患者的身體素質、職業、生活習慣、環境寒冷有明顯關系。在高發人群中以財務人員、駕駛員、教師、辦公室工作人員等為多。近年來，隨著電腦的普及和生活學習壓力的增大，其發病有明顯的低齡化趨勢。醫學統計表明，青少年頸肩背部疾病患者所占的比例由1996年的8.7%上升到今年的12%，嚴重影響了患者生活質量與工作、學習

效率。

頸肩綜合征有別頸椎病

很多人得了頸肩痛，第一想到的不是頸肩綜合征，而是頸椎病或肩周炎，然后按著這些病去治療，結果往往延誤了治療時機。那么為什么人們首先想到的不是頸肩痛而是這兩種疾病？這其實是人們傳統觀念造成的認識誤區，因為頸椎病和肩周炎都是大家非常熟悉的病癥，而頸肩痛又處于頸項背部和肩關節部位，所以人們很容易聯想到這兩種病。

那么兩者之間有什么聯系和區別呢？頸肩綜合征是以頸項背部的無菌性炎癥引起的頸肩部酸麻、脹痛癥狀的總稱；而頸椎病是指頸椎間盤退行性病變、頸椎骨質增生以及頸部損傷等誘因，刺激或壓迫頸部神經、血管而產生的一系列癥狀；至于肩周炎就是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關節囊等軟組織的慢性炎癥，表現為肩關節周圍疼痛不適，關節活動受限。由于頸肩綜合征會導致頸椎病的發生，所以要及時治療。

頸肩綜合征發展三階段

早期表現是，長時間緊張工作后，明顯感到頭暈、頸肩部勞累，此時只要注意適當的體育活動和放松，情緒樂觀，也可做短暫的外部治療，便可恢復原有的輕松。若前述癥狀沒被注意，使病變進入中期，就會出現頸肩部肌肉群痙攣、頸部發僵、兩上肢酸麻脹痛等癥狀。此時頸椎已發生退行性改變，但仍在可逆階段，積極的治療可避免退行性病變的進展，甚至組織病變也可康復。療效可靠的推拿、理療等非手術治療手段會使癥狀迅速緩解，再配合適當體育鍛煉，糾正行坐姿勢，可預防復發。若放棄中期治療，使頸椎病進入后期，骨質增生密度增高、椎間盤突出、被擠出的髓核“機化”（即由新生的肉芽組織吸收取代）、椎管變狹窄，將使治療難度增加。傳統醫學主張“未病先防”、“既病防變”，因此一旦出現頸肩不適，就進行治療，對防止其演變為其他疾病有著積極、重要的意義。

肩頸部的不適原因

脊柱的非生理性彎曲。通常上背部比較向后弓的人，他的頸部會相應地向前傾，這樣會對頸椎造成一定的壓力，尤其是頸椎第7節，時間久了就會經常有如落枕一樣不適，甚至經常疼痛。

肩頸部缺少鍛煉型。這類人通常因為長期面對辦公桌又缺少鍛煉，背部變得越來越僵硬，支持上背部的肌肉的血液循環不好，肌肉得不到新鮮的血液和

養分。

肩頸部寒氣比較重，也就是中醫講的肺經的靜脈不通導致。這種人通過拔罐、推拿，可以得到暫時的緩解，但治標不治本。

篇6

本文報告了一例在進行宮腔鏡檢查時出現人工流產綜合癥的病例。指出術前做好心理護理、減輕患者的心理負擔,術中配備具有應急能力的護理隊伍,對預防宮腔鏡檢查的并發癥具有很大作用。

【關鍵詞】 宮腔鏡檢查; 人工流產綜合癥; 心理護理

Hysteroscopy examination complicated with induced abortion: a case report

XI Lijun, SONG Jingmiao, REN Jing, LIU Yan

Department of Obstetrics and Gynaecology, Daqin Longnan Hospital, Heilongjiang 164353, China

【Abstract】This paper reports on one case of hysteroscopy examination complicated with induced abortion. The case indicates that it is necessary to give good psychological care to reduce patients’ pressure before the operation, and qualified nurses should be available to cope with the contingency.

【Key words】 Hysteroscopy examination; Induced abortion; Psychological care

1 臨床資料

患者女, 48歲,于2010年4月5日到我院行宮腔鏡檢查。患者術前2個月有不規則陰道流血,婦科檢查宮頸光滑,陰道流血血色暗紅,子宮正常大小,后位,無壓痛,附件區無異常。彩超提示宮腔積液,子宮內膜厚1.0cm。血壓110/80mmHg,乙肝五項化驗抗體陽性,血HCG 23/ml, WBC 565×109/L,RBC 401×1012/L,HB 128g/L,PLT 197×109。行宮腔鏡檢查,檢查結果為:宮腔形態不規則,息肉樣增生,未見異型血管。給予診斷性刮宮,刮取內膜5G送病理。

術中患者稍緊張,護士給予安撫,患者精神負擔仍很重,對疾病診斷結果比較擔憂。檢查近結束,10時05分的時候患者出現頭暈、面色蒼白、出冷汗,BP 70/40mmHg,P 52次/min,病人反應遲鈍,進而大便失禁、嘔吐,立即吸氧,開放靜脈通道,下肢抬高,平臥,將病人頭部偏向一側,保暖,肌注阿托品0.5mg。內科醫師會診,急查心電提示ST段下移。10時10分給予10%葡萄糖靜點,地塞米松5mg靜推。10時20分患者BP 100/80mmHg,P 70次/min,患者狀態好轉。

術后診刮病理報告子宮內膜腺體呈卵圓形間質蛻膜樣變,符合子宮腔內膜息肉。

2 討論

人工流產綜合癥是指手術時疼痛或局部刺激使手術或術畢出現心動過緩、心律不齊、面色蒼白、頭昏、胸

悶、大汗淋漓,嚴重者出現血壓下降、昏厥、抽搐等迷走神經興奮癥狀,這與患者的情緒、身體狀況及手術操作有關。發現癥狀應立即停止手術,給予吸氧,嚴重者給予阿托品0.5~1mg靜脈注射。術前重視精神安慰,術中動作輕柔,刮宮時減少不必要的反復搔刮,可以降低人工流產綜合癥的發生率。

此患者術前緊張,患者精神負擔很重,早餐進食少,術中護士安撫不夠,存在著出現并發癥的風險。宮腔鏡檢查是婦產科的一項具有臨床使用價值的診斷技術,其操作簡便,直觀,安全,可靠[1]。腔鏡檢存在一定風險和手術并發癥,為避免術中并發癥的發生,術中護士應加強基礎護理,嚴密監護生命體征,評估患者術中可能出現的意外情況,并隨時做好搶救準備。因患者對宮腔鏡檢查充滿陌生、恐懼心

理,所以術前應充分掌握患者心理,做好心理疏導工作。護士可向患者進行自我介紹,講解宮腔鏡檢查的必要性,使其明確檢查目的,操作過程,消除病人緊張情緒,配合好醫生完成手術。

此病例提示我們,在宮腔鏡手術中配備一支具備較強應急能力、指揮協調能力和搶救危重患者能力的護理隊伍非常必要;術中應加強基礎護理,術前應詳細了解病史,做好手術評估,做好患者的心理護理,增進與病人溝通交流,從簡單處著手,從而避免并發癥的發生。

參考文獻

篇7

【論文關鍵詞】頸椎間盤突出；康復；護理

頸椎間盤突出是臨床上較為常見的脊柱病之一。此病多見于20～40歲的青狀年。臨床以從事長期保持固定姿勢的職業人群多見，如辦公室職員、電腦操作員、會計、打字員、教師、司機、銀行職員、交通警察等。我院采用牽引、針灸、推拿按摩、理療等非手術治療方法，再配合積極有效的康復護理措施，均收到了滿意的療效。

護理內容如下。

一、對癥護理

根據頸椎間盤突出癥的發病機理及臨床表現，進行有效的治療和護理。

隨著年齡的增長，頸椎間盤髓核、纖維環、軟骨板，尤其是髓核，發生不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤纖維破裂，髓核組織從破裂處突出或脫出椎管內容，壓迫相鄰的組織，護理原則以指導預防保健為主。

1.1端正坐姿

經常伏案工作的人頸椎病發病率高，這提示坐姿不良是頸椎病的重要誘因之一。因此端正坐姿是非常重要的預防措施。正確的坐姿應為：保持自然舒適的端坐位，上身挺直，收腹，下頜微收，兩下肢并攏，頭部略微前傾，頭、頸、肩、胸保持正常生理曲線為準。同時還要注意桌與椅的比例適中。

1.2科學的功能鍛煉

長時間伏案工作者，應每工作0.5～1h就要進行適當活動。頸部脊柱的解剖結構決定了頸部脊柱具有前屈和后伸、左側屈和右側屈、左側環轉和右側環轉的運動功能。根據頸椎運動功能的特點，我們教會每個病人做前屈后伸、左側屈和右側屈、左側旋轉和右側旋轉、左環轉和右環轉、聳肩的十字操和雙臂劃圈等的功能鍛煉。在做的過程中，注意動作輕柔、緩慢、重復的連慣性，運動范圍要達到最大。隨著運動的適應逐漸增加運動的幅度和次數。這個方法既有利于消除疲勞感，防止勞損，又能起到預防頸椎疾病和促進患者康復的作用。

1.3補充鈣質

當血液中的鈣含量達不到生理需要時，鈣會從骨質中解離到血液中以滿足身體的需要。久而久之就會造成骨質中缺鈣，導質頸椎骨的退行性改變。及時補充鈣質，可延緩頸椎的退行性變和骨質疏松的進程。除口服補鈣品外，飲食中要多吃含鈣量高的食品，如牛奶、瘦肉、魚、蝦等。

1.4遠離香煙

香煙中的尼古丁可使毛細血管阻斷狹窄，影響血液循環，使頸部血液供應減少：香煙燃燒產生的一氧化碳使椎間盤本來就不足的營養更加缺乏，促進頸椎退變過程加快。所以，遠離香煙也是預防頸椎病重要的一環。

1.5防治咽部炎癥

積極防治咽部急、慢性感染，以免引起頸部肌張力降低，韌帶松弛，從而影響頸椎動力平衡而誘發頸椎病。

1.6睡硬床，使用合適的枕頭

預防頸部生理彎曲的異常改變是預防該病的關鍵。我們指導病人睡硬板床，并選擇使用符合頸椎生理曲度要求的，質地柔軟，透氣性好的，圓柱形的頸椎健康枕。臥床休息時，將枕頭放在頭頸下，這樣可使頸后部的肌肉松弛，頸椎保持正常的生理曲度；枕頭形成中間低兩端高的形狀，既可以相對固定頭部，以減少睡眠中頭部的異常活動，同時還可以對頸部起到保暖作用。

1.7防止外傷

要謹防頭頸部跌打傷、碰擊傷，特別是急剎車時的“揮鞭損傷”，均易造成頸椎及其周圍組織的損傷，直接或間接引起頸椎病。要注意保護自己，坐車時不要打瞌睡，可適當側身坐在座位上。一旦發生應及時檢查和徹底治療，以消除頸部慢性勞損的誘因。平時生活和工作中，還應注意頭部擺動的幅度不要過大和負重，手提重物上下樓也不要用力過度，患病期間禁止做某些使頸椎過度的活動，如擦高處的玻璃、仰望高處等，這些都是引起和加重頸椎病的原因。

1.8注意保暖

頸部經常暴露在外面，容易遭受寒冷的刺激。頸肩部受寒，人會本能地縮頸、聳肩、彎腰，使肌肉收縮以減少熱量的散失。而這種不良姿勢極易致頸椎病的發生，而且寒冷的刺激引起局部組織血管收縮、缺血和痙攣，使血循環發生障礙，這也是頸椎病產生的重要原因。

1.9自我按摩

經常自我按摩腕骨、外頭、肩中、風池等穴位，并緩緩轉動頭頸部，對預防頸椎病的發生也有一定的作用。

二、心理護理

這類病人因為頭頸部活動受限，并有頭痛頭暈、心悸胸悶、肩酸背脹，上肢麻木等不適，所以極易產生消極情緒，甚至有無藥可治的恐懼心理。在治療過程中，我們密切觀察病人心理情緒的變化，采用誘導、安撫、暗示、鼓勵等方法，積極調節心理情緒，穩定病人的情緒，由淺入深地介紹本病的有關知識，耐心細致地幫助病人解除思想負擔，保持心理健康，不斷增強戰勝疾病的信心，使病人早日獲得康復。

篇8

【關鍵詞】靜脈置管；堵塞； 護理對策

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0396-01

預防靜脈置管并發癥是護理工作者必須重視的問題。

1 堵管

1.1 相關因素 堵塞的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞原因

1.1.1 與護士的操作有關（1）封管操作不正確，造成血液反流引起導管堵塞。（2）封管液的濃度配制不合適，封管液量少。（3）輸液時，更換液體不及時，血液反流，造成堵管。（4）經置管采血后，未徹底沖管，造成導管堵塞。（5）導管打折或受壓。天氣炎熱時，患者出汗多，使固定導管的透明敷貼固定不好，使導管打折。（6）在置管的肢體上部使用血壓袖帶或止血帶，使導管受壓，輸液暫時停止，引起堵塞。（7）置管時間長（1）。（8）間斷輸液患者沒有定期沖管、正確封管而造成堵管。

1.1.2 與輸液藥物的關系（1）輸注高營養溶液。如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體時。因其分子顆粒大，粘稠性高，輸液速度減慢，故容易粘附在導管腔內導致堵塞。（2）甘露醇易結晶，造成晶化堵塞。（3）輸入兩種以上抗生素時未及時沖管。（4）輸血患者輸血速度慢，血液有形成分粘附于管壁，易形成堵管

1.1.3 與老年人血液粘度有關，老年人紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血漿黏度增高，易促進血液凝固和血栓形成。導管摩擦損傷血管內膜形成血栓性靜脈炎導致導管堵塞。

1.1.4 其他原因 導管異位：抽不到回血因纖維蛋白鞘包裹。

2 護理對策

2.1 ①應嚴格按操作規程，在輸注高濃度、刺激性強的藥物時，按沖管、輸液、沖管、封管程序操作。（2）封管 是預防導管堵塞的關鍵，方法得當，可延長置管時間。封管時先采用無菌生理鹽水20ml脈沖式沖管，再用10 ml注射器抽25 u/ml肝素鹽水液3～5 ml正壓封管（2），（3）沖管。重力靜脈滴注不能代替沖管，非治療期間每7天一次。不要在置有導管的肢體上部使用血壓計袖帶或止血帶。注意藥物之間的不相容性，合理安排輸注液體的順序，藥物配伍的藥物，治療期間在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液制品以及輸注TPN后應用20ml生理鹽水將導管完全沖干凈方可封管。（4）不在留置管的肢體測血壓，昏迷患者翻身時，應防止肢體受壓。（5）不從留置管中采集血液標本，如需采血。采血后要用20 ml生理鹽水脈沖式沖洗導管，消毒導管接口，清除殘留血跡。（6）封管后的留置導管每天啟用時需先用生理鹽水15-20mL推注通暢后，再連接輸液裝置。可防止血栓，減少導管堵塞。

2.2 導管輸液不暢時的處理，未完全堵塞時應立即注入5～10ml（125 U/ml）肝素鈉稀釋液，夾管20分鐘進行溶栓。

2.2.1 血凝塊堵塞者可用肝素+擠壓導管法再通方法：（1）此方法要求兩人配合。（2）用10ml注射器吸取配有50～100 U/ml的肝素鹽水5 ml。（3）取下肝素帽接頭，注射器接導管回抽，助手從導管接頭處開始用手擠壓導管，用空注射器邊抽邊停交替進行，將導管體外血凝塊抽入空注射器內，助手用手不停擠壓導管，當擠壓到穿刺部位時，持空注射器者加大回抽力度，見抽出回血后導管通暢。如未抽出回血可調整導管位置或將導管拔出0.5～1cm。應更換5～10 ml注射器抽生理鹽水或肝素鹽水沖管及正壓封管，更換肝素帽接頭，接靜脈輸液。（4）如回抽不成功。可用溶栓法PICC管去除肝素帽，連接三通管，一通連接稀釋的尿激酶（10萬U/ml）注射器。另一通連接10ml空注射器，回抽空注射器5～6ml后關閉。打開連接稀釋尿激酶側通，尿激酶因負壓進入導管，關閉。5分鐘后用空注射器抽回血，若無回血再回抽一次，此方法可重復多次。在導管堵塞后6 h內溶栓，對溶栓藥物反應較敏感，復通機會較大。

3 其他并發癥

3.1 早期機械性靜脈炎：一般2周內出現靜脈紅、痛、熱、腫，貴要靜脈出現在穿刺點上方，頭靜脈出現整個上臂甚至到鎖骨。原因：導管粗而血管細；導管材質硬；靜脈瓣多，損傷靜脈瓣；穿刺水平。護理措施：未有出血可在穿刺后24小時在血管上方濕熱敷，鼓勵握力運動，可改善血管壁營養；也可以局部用50%硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20分鐘左右。留置時盡量不選頭靜脈（3）。

3.2 細菌性靜脈炎：發熱伴寒戰。原因：穿刺，輸液，換藥中感染。診斷：停止輸液，體溫下降，每次做導管護理體溫上升。血培養對比，外周（對側血）及導管內抽血，導管內血培養高于外周血培養5～10倍。處理：行抗感染治療。

3.3 感染。原因操作過程中無菌觀念不強，使用導管材料組織排拆反應大，接受者機體抵抗力低等原因，均可引起感染，嚴重者導致敗血癥。預防措施：需嚴格執行無菌操作規程，穿刺處皮膚消毒后按要求鋪無菌巾，穿刺處用無菌透明膜固定，置管后24h內換藥1次，此后每周2次，保持敷料干燥、清潔，導管脫出部分勿再送入血管內；以免污染。穿刺點出現滲血、滲液隨時更換。導管一定要固定妥善防止滑動，對留置帶管出院的病人，進行有效的健康教育。

3.4 穿刺點滲血、水腫。 若靜脈選擇不當，或穿刺、護理不當，或患者有出血傾向時易引發此癥。對策：穿刺前先了解患者血小板計數、熟練穿刺技術，選擇彈性好的血管穿刺，穿刺后按壓穿刺點2～3分鐘，如凝血機制較差者按壓的時間應增加至5～10分鐘，并在24h時內限制插管側上肢活動。或加壓敷料固定24小時、停服抗凝劑，必要時應用止血藥物。

掌握置管常見問題的處理方法，能有效的預防和減少導管堵塞的發生。保證了患者使用安全，減少了患者反復扎針而增加痛苦的同時也降低了醫療費用，從而充分發揮置管的優點，使其在臨床應用中更為廣泛。

參考文獻：

[1] 李娟煒，林雯倩，梁前芝，等.靜脈留置針在不同部位留置時間的探討[J].現代醫院，2007，7（8）：100-101.

篇9

【關鍵詞】  肩袖;肩峰下減壓;關節鏡

arthroscopic acromioplasy and rotator cuff repair for the treatment of subacromial impingement and rotator cuff injury

zheng xiaofei，huang huayang，zhang yu，et al

(department of orthopaedics，guangzhou general hospital of guangzhou military command，guangzhou 510010，

china)

abstract：objective to evaluate the results of arthroscopic acromiaoplasty and rotator cuff repair.methods since 2005，11 patients of rotator cuff injury and subacromial impingement underwent acromiaoplasty，partly with arthroscopic rotator cuff repair，in which 5 men，6 women，aged 21～57 years old，an average of 40，8 cases of nontraumatic history，and 3 cases of traumatic history.patients had the symptoms of shoulder pain，muscle atrophy，and restricted activities，pain arc positive，impact injection test positive and neer sign positive.5 cases have affected lateral position pain.xray showed 9 cases of osteophyte on the greater tuberosity of humerus，2 cases of acromial spur and smaller ah gap distance，<1.0 cm in 8 cases，<0.5 cm in 3 cases.mri scans showed high signal in the rotator cuff in t1，joint fluid with high signals in t2.4 cases of massive large rotator cuff tear(30～50 mm)，5 cases of middle tear(10～30 mm)，2 cases of a small tear(<10 mm)can be seen under the scope.they are treated with arthroscopic acromiaoplasty.8 cases of rotator cuff tears were repaired with suture anchor.in preoperative and final followup，shoulder and elbow score medical association(ases)，constantmureley score were use for functional evaluation.results the followup of 22.5 months(13 to 34)months.preoperative average ases score 62.4(47～76)，vas score was average 5.8(3～8)，constantmurley score was 66.7(42～79)，the average abduction 35.5 degrees(30 degrees～50 degrees)，external rotation an average of 28.4 degrees(0 degrees to 45 degrees);the ases score in final followup was an average 94.6(79 100)，vas score 0.6(0～2)，constantmurley score was 93.6(77～100)，the shoulder abduction was average 160 degrees(80～180)，the external rotation was average 30.2 degrees(20～55).the atrophied supraspinatus muscle and infraspinatus muscle resumed in 8 patients.the excellent and good rate of ases score was 82.8%，the excellent and good rate of constantmurley score was 91.2%.postoperative scores were significantly different(ases：p<0.001，t=12.324;vas：p<0.001，t=14.765;outreach：p<0.001，t=15.236;external rotation：p<0.01，t=7.967;constantmurley：p<0.001，t=16.647)compared with the preoperative ones.conclusion 1.subacromial impingement，rotator cuff injury is the indications of arthroscopic surgery.2.isolated rotator cuff repair is not enough;the impingement factor is required to be addressed.3.acromion will not be resected too much in order to avoid fractures.4.although the endoscopic surgical technique is difficult，but they have advantages of wide arthroscopic vision，less trauma，and exercise as soon as possible and restore function well.hence，arthroscopic rotator cuff repair and acromioplasy should be worth mentioning.

key words：rotator cuff;subacromial decompression;arthroscopy

近年來，隨著關節鏡技術的不斷提高，利用肩關節鏡下治療肩部疾患逐漸得到廣泛應用[1，2]，特別是關節鏡下治療肩峰撞擊征和肩袖損傷的相關報告越來越多[3，4]。作者自2005年3月至2007年5月肩關節鏡下共治療11 例此類患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男5 例，女6 例;年齡21～57 歲，平均40.2 歲;右肩7 例，左肩4 例。術前病程5個月～4年，平均21個月。8 例患者無外傷史，3 例患者有外傷史。所有患者均有肩關節疼痛、肌肉萎縮、活動受限、上舉困難、疼痛弧陽性、neer征陽性，肩峰下間隙封閉試驗陽性。5 例有患側臥位痛。術前常規拍攝肩關節正位x線片。x線提示肱骨大結節骨贅9 例和肩峰骨刺2 例，ah間隙距離變小，小于1.0 cm 8 例，小于0.5 cm 3 例。mri掃描均顯示肱骨大結節骨贅及肩袖損傷結構t1為強信號，如關節積液t2相強信號。術前均進行保守治療，包括休息、物理治療、口服消炎止痛藥和增強肌力訓練等，效果不佳。

1.2 手術方法 采用臂叢或全身麻醉，側臥位，患側在上，肩外展30°，前屈15°～20°，牽引重量5～8 kg。關節灌注液為等滲鹽水，每3 000 ml加入10 g/l，腎上腺素2 mg。

建立關節鏡通道及探查：關節后方“軟點”(肩峰后下角向下2 cm向內1 cm)注射生理鹽水50 ml充盈關節腔。常規后入路行盂肱關節檢查，盂唇及關節囊、肱二頭肌腱等未見明顯損傷。肩峰下間隙可發現肩峰下滑囊均有增厚。肩袖損傷程度：本組大撕裂(30～50 mm)4 例，中撕裂(10～30 mm)5 例，小撕裂(小于10 mm)2 例。

手術步驟：a)后入路入鏡，肩峰外側入路入刨刀，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關節下表面，明確肩峰內緣、前緣及外緣，檢查肩袖有無撕裂;b)11 例患者肩峰外側入路，入刨削刀、離子刀及磨鉆，用刨削或用射頻氣化清除肩峰下增生的滑膜，用磨鉆將肩峰前外1/3骨皮質和骨刺由前向后、由外向內打磨肩峰成形，肩峰切除要避免骨折，大約寬10 mm，厚5 mm，同時用磨鉆去除肱骨大結節骨贅;c)用鉤刀切斷喙肩韌帶;d)本組3 例大撕裂及5 例中撕裂使用錨釘縫線行鏡下縫合;1 例肩袖大撕裂的老年患者和2 例小撕裂的患者未行肩袖修補術。手術過程：探查牽拉岡上肌腱損傷近緣能否對攏，經袖裂口確定錨釘置入點。錨釘與肱骨干呈45°鉆入肱骨大結節內。置入縫合器將藍色線穿過肩袖，關節外打結，線結推入關節內將肩袖固定于肱骨大結節。

1.3 術后處理 術后以三角巾懸吊患肢，拔除引流管后行被動前屈訓練，術后4周內應以固定為主并行肌肉自主收縮。外展支架：外展90°，前屈70°，屈肘40°。第2天進行三角肌、外旋肌等長收縮;第7天在外展支架上被動上舉訓練;第35天協助進行主動活動;第42天進行主動活動;第56天開始對抗運動;第4～6個月恢復體力，進行體育活動;10個月至1年可參加接觸性體育項目。

1.4 評價方法 采用美國肩肘外科醫師(american shoulder and elbow surgeons，ases)[5]和constantmurley[6]評分進行肩關節功能評估。ases包括自我評估和臨床醫生檢查評估兩部分。自我評估采用疼痛視覺模擬(visual analogue scale，vas)及不穩定評分，共20分。臨床醫生檢查評估包括：活動(20分)、肌力(20分)、運動范圍(20分)、體征(20分)，滿分為100分，分數越高表明肩關節功能越好。constantmurley評分包括疼痛(15分)、日常活動(20分)、運動范圍(40分)及力量(25分)，滿分為100分，分數越高表明肩關節功能越好。

我們根據評分結果，將90～100分定為優，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結 果

2.1 隨訪時間 本組患者均獲得隨訪，隨訪時間13～34個月，平均22.5個月。

2.2 肩關節活動范圍 11 例患者術前及末次隨訪時肩關節平均外展35.5°(30°～50°)和160°(80°～180°)，兩者比較差異有統計學意義(p<0.001，t=15.236);外展90°時，平均外旋角度分別為28.4°(0°～45°)和30.2°(20°～55°)，兩者比較差異有統計學意義(p<0.01，t=7.967)。

2.3 肩關節功能評分 a)ases：術前及末次隨訪時分別為62.4分(47～76分)和94.6分(79～100分)，兩者比較差異有統計學意義(p<0.001，t=12.324)，其中vas疼痛評分平均為5.8分(3～8分)和0.6分(0～2分)，兩者比較差異有統計學意義(p<0.001，t=14.765)。術前ases評分可2 例，差9 例，術后優9 例，良2 例，優秀率為81.8%。b)constantmurley評分：術前及末次隨訪時分別為66.7分(42～79分)和93.6分(77～100分)，兩者比較差異有統計學意義(p<0.001，t=16.647)，術前ases評分可2 例，差9 例，術后優10 例，良1 例，優秀率為90.9%。

2.4 體征及影像學 8 例患者的岡上肌萎縮恢復，疼痛弧、撞擊注射試驗和neer征陰性;2 例患者術后復查x線，示肱骨大結節骨贅或肩峰骨刺已消失。

2.5 并發癥 本組患者術中無一例發生臂叢等大血管神經損傷或灌注液外滲造成頸胸背筋膜腔水腫等并發癥，術后也未出現感染等并發癥。所有患者均重返傷前工作崗位。

3 討 論

肩峰撞擊綜合征系肩部前屈、外展時肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下組織炎癥、退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛、活動障礙，可表現為肩峰下滑囊炎、岡上肌炎或鈣化、肩袖損傷和肱二頭肌肌腱炎。肩峰撞擊征可分為三期：第一期為充血、水腫期;第二期為肌腱炎期;第三期為肩袖破裂期，75%的肩袖破裂患者是由于肩峰撞擊所致[7]。

對肩峰撞擊綜合征的診斷主要依靠病史及體檢，主要癥狀包括疼痛和活動受限。疼痛通常位于肩峰前外側，可以放射至三角肌止點區域，部分患者有夜間痛。診斷試驗中neer征、痛弧征陽性率最高，本組兩者陽性率為100%。為了鑒別疼痛是否源于肩峰下間隙，neer提出肩峰下間隙封閉試驗，該試驗對本病的診斷有重要意義，本組所有患者均為陽性。影像學檢查一般包括x線(包括肩關節正側位及岡上肌出口位)、mri或mra。本組中9 例患者均發現肱骨大結節骨贅及ah間隙減小，這種解剖病理基礎易于導致撞擊的發生，可作為診斷肩峰下撞擊征的重要參考。mri對于肩袖損傷的診斷較為敏感，本組中mri掃描均示肩袖損傷結構t1為強信號，如關節積液t2相強信號，陽性率為100%。

絕大多數的患者可通過保守治療獲得滿意療效，包括休息、局部封閉和物理治療等。開放手術(前肩峰成形術)可獲得較好的療效，但同時存在損傷大，術后三角肌無力等缺點。隨著關節鏡技術的不斷發展，關節鏡下肩峰成形術已成為治療肩峰下撞擊綜合征的標準技術[3，4，7]。odenbring等[4]對關節鏡下和開放手術下肩峰成形術進行了12年以上的對比隨訪研究，結果證實關節鏡下肩峰成形術后的臨床結果優良率達到77%，優于開放手術。但barfield[8]卻認為兩者的臨床效果無明顯差異。

關節鏡下肩峰成形術要達到滿意的療效，應包括：a)廣泛、徹底地切除肩峰下滑囊;b)切除或切斷喙肩韌帶;c)前肩峰下減壓術;d)必要時行肩袖修補術。與開放手術相比，關節鏡下手術的優點還有：a)創傷小，尤其是對三角肌損害小，術后早期即可開始功能鍛煉;b)可準確評估肩峰下間隙和肩袖損傷的程度;c)鏡下視野廣，可同時檢查盂肱關節，及時發現盂唇、關節囊、肱二頭肌腱等結構的損傷。本組患者術后早期行康復訓練，肩關節功能恢復滿意、疼痛消失或明顯好轉，尤其外展功能恢復良好，證實對三角肌無明顯損害。

對于喙肩韌帶的切除，陳健等[9]進行了相關的生物力學研究，結果發現喙肩韌帶切除術后肱骨頭前上移位顯著增大，加強岡上肌和肩胛下肌肌力后，肱骨頭移位相對減小。在本研究中，關節鏡下肩峰成形術后并未發現肩關節的不穩，可能與關節鏡手術對岡上肌和肩胛下肌創傷小并且術后加強肩部肌肉量訓練的康復計劃有關。

對于肩袖撕裂的處理還存在爭論，大部分專家認為應該盡可能修補，因為僅清創不會刺激肌腱的修復。novéjosserand等[10，11]研究證實僅進行肩峰成形和清創，不能阻止部分肩袖撕裂進一步退化乃至發展成全層撕裂。不過，liem[12]卻認為對于ⅰ或ⅱ級關節面側的部分肩袖撕裂，可以不作肩袖的修補，仍能獲得95%的優良率，幾乎不會發展至全層撕裂。并且他又對肩關節功能要求較低的老年巨大肩袖損傷患者行肩峰成形和清創術并切斷肱二頭肌長頭，不修補肩袖，術后功能也得到明顯的改善[13]。本研究中對1 例肩袖大撕裂的老年患者和2 例小撕裂的患者未行肩袖修補術，仍得到了滿意的臨床效果。

手術中對于肩袖損傷，應很好地游離肩袖并將其拉至肱骨大結節止點的肌腱-骨吻合口，使能承受上臂自然下垂于體側仍不撕裂，這是保證手術療效的關鍵。本組的3 例巨大肩袖損傷能充分游離至肱骨大結節并用錨釘修復牢靠，得到良好的術后效果，證明巨大肩袖撕裂可行關節鏡下肩袖縫合[14～17]。

肩關節鏡下肩袖重建時一般常規施行肩峰成形術和骨贅去除，這樣不僅可去除撞擊這個致損因素，還可以增加肩峰下的間隙而利于肩袖的觀察和鏡下操作。本組中均在修復肩袖的同時，行肩峰成形及去除肱骨大結節骨贅，術后再未出現撞擊癥狀。術中應注意控制肩峰下減壓的程度，切除過多可引起肩峰骨折，切除過少難以起到減壓的作用。肩峰前下緣的切除應控制在10 mm以內。

研究表明，肩關節鏡下肩峰成形術療效可靠，優良率超過90%。有學者與切開手術比較，效果相當或更優[7，8]，雖然技術操作難度較大，但其創傷小、術后及早地功能鍛煉，功能得到很好恢復，同時術野廣闊而清晰，可準確評估肩峰下間隙和肩袖損傷以及關節內相關損傷。本組患者滿意率100%，已恢復日常生活和工作。故鏡下進行肩袖損傷、肩峰成形等手術應值得提倡推廣。

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篇10

1 市場部職能

2 市場部組織架構

3 市場部年度工作計劃

4 市場部XX年度銷售工作計劃

實行精兵簡政、優化銷售組織架構

實行嚴格培訓、提升團隊作戰能力

科學市場調研、督促協助市場銷售

協調職能部門、樹立良好企業文化

把握市場機會、制定實施銷售推廣

信息收集反饋、及時修正銷售方案

一 市場部職能：

市場部直接對銷售總經理負責，是企業的靈魂，其工作職能在生產、銷售、服務中的作用十分重要，是銷售環節核心的組成部分，作為市場部，重要的工作是協助總經理收集、制訂、執行。衡量市場部工作的標準是：銷售政策、推廣計劃是否科學、執行力度是否嚴謹。

1.市場部作用：

直接對總經理負責，協助總經理進行市場策劃、銷售計劃的制定和實施。

督促銷售部年度工作計劃的進行事實。

全面協調各部門工作職能。

是企業的靈魂。

2.市場部工作標準：

準確性

及時性

協調性

規劃力

計劃性

執行力

3 市場部工作職能：

制定年度、季度銷售計劃、協助銷售部執行。

協調各部門特別是研發生產部的協調工作。

組織銷售部進行系列培訓。

監控銷售成本、對銷售區域人員指導性的增減、調控

制定、督促、實施必要的銷售推廣。

專賣店形象的管理、建設、導購、督導的培訓。

銷售客戶檔案統計、歸納、整理。

全面收集銷售、市場信息，篩選整理形成方案上交相關部門

二 市場部工作計劃

1 制定XX年銷售工作計劃：科學嚴謹的剖析現有市場狀況和銷售狀況，揚長避短、尋求機會、制定XX年 市場部和銷售部工作任務和工作計劃。

2 實行精兵簡政、優化銷售組織架構：認真分析了解目前銷售部組織架構、根據市場情況合理性、在市場精耕的前提下，精兵簡政、調整局部人員、控制銷售成本、挖掘人員潛力、激發工作熱情、感受工作壓力、努力作好各自市場銷售工作。

3 嚴格實行培訓、提升團隊作戰能力：

集中培訓、努力使所有員工充分掌握公司銷售政策、產品知識、應用技術知識、營銷理論知識，形成學習型團隊、競爭型團隊、創新型團隊。

品知識系統培訓

銷知識系統培訓

業執行標準培訓

“從優秀到左卓越”--企業人在企業自律守則培訓

銷售人員職業道德培訓

銷售人員必備素質培訓

應用技術及公司產品培訓（應用中心或工程師培訓）

4 科學市場調研、督促協助市場銷售：

市場部的核心工作就是協助、指導銷售部和各區域不斷的提升品牌力、鞏固銷售力。因此，市場部只有不斷的了解市場、拜訪市場、調研競品、分析原因、找出差距、并針對各區域實際情況匯報總經理、并給予各區域給予明確的指導銷售思想、思路、方法。以上都以表格形式，各區域經理必須按月完成

5 協調部門職能、樹立良好企業文化：

行政人事部：行政人事部門的功能和職責就是直接對總經理負責、協調各部門工作、建立完整的人事檔案，制定科學的人才競爭獎懲機制，考察各部人員工作情況，在市場部的建議和科學的數字、事件、和市場情況下，不斷為企業儲備人才，挖掘銷售人員潛力，致力于銷售的提高和市場的發展。

研發部生產部：研發生產部門的職責是以市場需求為導向，通過市場需求，不斷優化產品結構和產品功能、把握產品質量、嚴格推行iso- XX質量體系，向市場推出競爭力產品。因此，市場部每月都會給出市場信息、競品信息、銷售情況信息，使該部門能及時、客觀、科學把握市場新動態、航標，在不斷調整自身產品不足之處的同時，并為企業研發、生產適合客戶和市場需求的好產品來贏得市場和客戶。

銷售部：銷售部是企業的先鋒部隊、是貼近市場的偵察兵、是企業發展的硬武器。他們的職責就是不斷的開拓銷售通路、尋求最適合企業發展的戰略合作伙伴，不斷的把企業的產品推向市場、同時向市場提供科學的前沿信息，而市場部在捕捉市場信息的前提下，結合企業實際情況，制定強有力的市場方案和銷售策略，最有力的樹立企業“靈魂”的作用。

財務部：直接對總經理負責，如果說市場部是“靈魂”、銷售部是“先鋒”、是“轟炸機”,那財務部則是企業的“大閘”、是企業運作、健康發展的“動脈”,它的職責是制定企業科學年度預算、結算，把屋企業的贏利，及時的為總經理提供合理的生產成本預算、市場推廣預算、銷售成本預算、風險和利益的客觀評估。作為市場部，在結合企業的實際情況、市場的實際情況、客戶的實際情況、制定合理的推廣方案和費用，上交總經理或與財務部進行溝通，使之切實可行，使企業發展利益的最大化。

市場留守、物流部：直接對銷售部負責，他們的職責就是及時了解定單信息，并及時轉交生產步，以最快的速度、最低的物流成本、安全的把產品送到目的地和客戶的手中，為銷售部作好最優質的服務。作為市場部，更應該建議、指導、督促、協助他們的工作。