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四川省金陽縣對坪中心衛生院，四川金陽616256

作者簡介：布文才（1963-），男，四川金陽人，中專，研究方向：彝族醫藥。

【摘要】目的：觀察運用刺絡放血療法聯合針刺治療膝關節骨性關節炎的臨床效果。方法：選取的64例患者隨機分為對照組和觀察組各32例。對照組運用針刺治療，觀察組運用針刺聯合刺絡放血治療，觀察兩組患者膝關節改善情況及臨床治療效果。結果：觀察組WOMAC關節指數評分明顯優于對照組（P<0.05），差異具有統計學意義；觀察組總有效率明顯優于對照組（P<0.05），差異具有統計學意義。結論：刺絡放血療法聯合針刺治療，可有效改善膝關節骨性關節炎臨床癥狀，提高治療效果，值得臨床推廣。

關鍵詞 刺絡放血療法；針刺；膝關節骨性關節炎

【中圖分類號】R684.3【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517(2015)03-0063-02

膝關節骨性關節炎是一種以屈伸活動受限、關節疼痛等為主要臨床癥狀的骨關節炎疾病，因該病多見于中老年人，故又稱為老年膝。該病的發病率較高，久治難愈，影響患者的生活和工作。該病屬于中醫“痹證”的范疇。筆者對該病的臨床特點進行分析，運用刺絡放血療法聯合針刺治療該病，取得了顯著的成效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取我院2012年1月至2013年12月收治的膝關節骨性關節炎患者64例，其中女性43例，男性21例，患者平均年齡為（54.54±11.06）歲，病程為（4.15±4.31）年；將其隨機分為對照組與研究組各32例，兩組性別、年齡及病程等一般資料經均衡性檢驗，組間差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標準本研究以《中醫病癥診斷療效標準》［1］中關于骨痹的相關診斷標準對患者進行確診：①初次發病，多是由于腰脊、膝關節等有隱痛感，并表現出俯臥、屈伸等不利的癥狀，輕微活動受限，遇冷則病情加重；②發病非常緩慢，起病隱襲；③經X線片測定，可觀察到患者關節面呈現不規則狀態，且骨質疏松，其軟骨下骨質有硬化現象，關節間隙非常狹窄，同時出現邊緣唇樣病變，有骨贅；④局部關節呈現為輕度的腫脹現象，在活動的過程中，關節經常有摩擦音或者“喀喇”聲響嚴重的患者，其關節變形，肌肉出現萎縮，腰彎背駝；⑤對抗“O”、血沉、類風濕因子以及粘蛋白等進行檢查，將結果與“尪痹”、風濕痹相進行鑒別。

1.3治療方法本研究對照組運用針刺治療，觀察組運用針刺聯合刺絡放血治療，具體操作方法如下。

1.3.1針刺選穴肝俞（雙側）、阿是穴、腎俞（雙側）為主穴位，患者保持俯臥位或者側臥位，對其背俞穴進行針刺，再將患者調整為坐位或者俯臥位，對阿是穴進行針刺，研究所采用的針規格為0.3mm×（30～40）mm一次性針灸針。腎俞穴采用補法刺入0.5~1寸，肝俞穴直接刺入0.5~0.8寸，取1~3個阿是穴行平補平瀉法，刺入0.5～1.2寸，留針30min，取針后10min再次行針。每周治療3次，連續給予4周治療。

1.3.2刺絡放血療法取俯臥位，對患者的膝關節進行觀察，注意胭窩部浮絡的形狀、顏色、充盈度等，并觀察患者是否有壓痛感。對患者進行局部消毒處理，運用5號注射針頭迅速點刺浮絡，使其出血。將較粗的靜脈血管管壁刺破，盡可能地不要將血管穿透，避免出現血液瘀集皮下的情況。當血液自然流出或者血液從紫黑色逐漸轉變為紅色之后即可，若患者點刺處表現出血量不足的情況，則可通過拔火罐的方式幫助放血，5～10min不再出血后，即可將火罐拔除。每周治療1次，連續治療4周。

1.4WOMAC關節指數評分標準［2］記錄患者治療前及治療四周后的WOMAC關節指數積分，包括三方面內容：關節疼痛嚴重程度(5個問題)、關節僵硬(2個問題)及生理功能情況(17個問題)，以評估骨關節炎的癥狀。每一問題0～4分，總指數積分用24個組成項目的積分總數來表示，WOMAC分數越高，表示癥狀越嚴重，癥狀最嚴重的總積分為96分。

1.5療效判斷標準［3］臨床控制：運用WOMAC關節指數對患者進行評估，較之治療前后分數減少超過95%；顯效：WOMAC關節指數評估結果較之治療前下降幅度為70%～95%；有效：WOMAC關節指數較之治療前下降幅度達到了30%～70%；無效：WOMAC關節指數評估較之治療前，下降幅度未達到30%。

1.6統計學方法運用統計學軟件spss15.0對本研究數據進行處理；計數資料運用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，運用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療后WOMAC關節指數評分結果對比兩組患者治療后，總評估結果對比差異有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。

2.2兩組患者臨床效果對比根據療效標準對患者治療效果進行評估，觀察組總有效率為93.75%；對照組總有效率為78.13%。兩組治療效果對比，差異存在統計學意義（P<0.05）。具體見表2。

3討論

鑒于對膝關節骨性關節炎病機和病因的分析，結合該病“本虛標實”的特點，筆者在治療中提出活血化瘀，補益肝腎的治療原則；同時結合標本氣機和臟腑經絡辨證的整體觀念選取雙側腎俞和肝俞穴，進行針刺治療，對臟腑功能起到調節效果，聯合阿是穴行針刺，可有效疏經通絡，再聯合刺絡放血，可達到活血祛瘀功效。在本次研究中，觀察組行針刺聯合刺絡放血療法，并針對個別患者輔以拔罐處理，使其瘀滯得以瀉出，氣血得到調理，可進一步加強化瘀止痛、行氣活血的功效。從研究結果來看，觀察組治療總有效率優于對照組，同時其臨床癥狀也得到很大程度的改善。

總之，運用刺絡放血療法與針刺聯合運用治療膝關節骨性關節炎可最大程度達到活血化瘀、補益肝腎以及祛痹止痛的功效，臨床療效顯著，值得推廣應用。

參考文獻

［1］吳軻，李兆文.針刺治療原發性膝骨性關節炎［J］.河南中醫，2013，33(5)：762-764.

［2］王曙輝，許明珠，崔韶陽，等.針刺結合刺絡放血療法治療膝關節骨性關節炎的臨床隨機對照研究［J］.針刺研究，2010，35(2)：129-133.

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[關鍵詞] 肘關節恐怖三聯征；尺骨鷹嘴骨折；手術方法；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）05（c）-0112-02

[Abstract] Objective To study the operative method and treatment effect of terrible triad of the elbow combined with olecranal fracture. Methods 60 cases of patients with terrible triad of the elbow combined with olecranal fracture treated in our hospital from April 2011 to July 2014 were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group adopted conservative treatment， and the observation group adopted operative treatment. Results The excellent and good rate after treatment in the observation group was 83.33%， which was obviously higher than that in the control group， P

[Key words] Terrible triad of the elbow； Olecranal fracture； Operative method； Curative effect

肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折是一種非常復雜的骨折類型，多為高能量損傷所致，且容易累及肘關節骨性結構以及關節周邊的軟組織。在對該疾病的治療中，常見的治療方案有保守治療和手術治療，其中手術治療具有更高的療效[1]。因此，該文通過方便選取該院2011年4月―2014年7月收治的30例肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者進行研究，研究對其采取手術治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院60例肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者進行研究，選取時間為2011年4月―2014年7月，將所有患者隨機分為對照組和觀察組，每組30例，所有患者在試驗前，均知情同意參與此次研究，簽署了相應的知情同意書，且此次試驗已經過倫理委員會批準。對照組：該組患者男女比例為21：9，年齡19～64歲，平均年齡（41.25±2.34）歲。其中高處墜傷7例、摔傷6例，撞傷17例。觀察組：該組患者男女比例為20∶10，年齡20～64歲，平均年齡（41.86±2.91）歲。其中高處墜傷8例、摔傷7例，撞傷15例。觀察組和對照組肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者一般資料對比差異無統計學意義（P

1.2 方法

對照組：采取保守治療，囑咐患者以臥床休息為主，對骨折部位實施夾板固定，并給予患者營養支持，加強對患者進行輔護理，給予相應鎮痛措施等。

觀察組：采取手術治療，評估患者的骨折類型、部位及嚴重程度，根據患者不同的骨折情況選擇手術治療方案。在手術中，實施插管麻醉，患者取側臥位，采取正中位入路，剝離肱三頭肌內肌，將患者受損傷的軟組織及骨折部位充分暴露出來，將肘關節腔內的血凝塊和碎骨沖洗清除干凈，自前至后修補患者的關節囊、關節面以及周邊軟骨，對患者尺骨鷹嘴骨折部位采用“8”字接骨板進行固定，對患者尺骨骨折部位采用螺釘進行內固定，并對患者實施牽拉復位，復位完成后，將患者的韌帶和關節囊縫合，外部以石膏固定，并置放引流管，在手術后3個月，指導患者進行康復訓練[2]。

1.3 觀察指標及療效判定標準

1.3.1 觀察指標 以Mayo法對兩組肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者肘關節功能恢復情況及治療效果進行判定，包括疼痛程度（45分）、穩定性（10分）、自理能力（25分）和運動功能（20分）4個方面，滿分為100分。

1.3.2 療效判定標準

優：Mayo評分在90分以上。

良：Mayo評分75～89分。

可：Mayo評分60～74分。

差：Mayo評分低于60分。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 20.0軟件處理，兩組肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者的治療總有效率用%表示，采用χ2檢驗，當P

2 結果

觀察組患者經手術治療后的優良率為83.33%，與對照組患者對比，具有明顯優勢，數據對比差異有統計學意義（P

3 討論

在臨床醫學中，恐怖三聯征是指肘關節后脫位同時伴有橈骨頭及尺骨冠狀突部位發生骨折，若三聯征合并有尺骨鷹嘴骨折，則稱之為肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折[3]。在臨床治療中，對于肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者的治療較為困難，穩定骨骼結構、修復三聯征以及促進患者肘關節的功能恢復，是肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者臨床治療中較為關鍵的問題[4]。

經臨床研究發現，肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者的三聯征覆蓋范圍較廣，而且患者骨折后所涉及的軟組織較多，骨折結構復雜[5]。因此在對肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者的臨床治療中，采取常規的保守治療往往難以取得較為理想的治療效果，患者在保守治療期間，需要承受較大的痛苦，不利于患者的預后[6]。對肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者采取手術治療，根據患者的骨折情況采用不同的手術治療方法，如聯合入路法，對患者的骨折部位采取個性化的固定措施，能夠有效保證患者重建骨骼的穩定，促進其術后功能恢復，具有較好的臨床療效[7]。

劉平等[8]在《手術治療11例肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折》一文中，通過選取11例肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者進行研究，對所有患者采取手術治療，經過治療后，按照Mayo標準評分，其治療優良率為72.7%，患者經過治療后，其前臂旋前-旋后的活動范圍平均為137.6°肘關節屈曲-伸直活動范圍平均為107.8°。該文研究中，選取該院60例肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折患者進行分組研究，兩組患者分別采用不同的治療方法，其中對照組患者采取保守治療，而觀察組患者采取手術治療，兩組患者經過治療后，均取得一定的治療效果，僅按照Mayo標準評分對兩組患者的治療優良率進行對比，觀察組患者治療后優良率為83.33%，而對照組患者優良率為53.33%，兩組數據對比差異有統計學意義（P

綜上所述，在對肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折的治療中，所有患者經過采取手術治療后，均獲得了較好的臨床療效，但是文中介紹的手術治療方法還有較多需要改進的地方，臨床醫學中，對于肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折的治療，臨床治療方法很多。但是不論哪種治療方法，均存在一定的局限性，隨著目前生物力學的不斷發展，各種治療方法將不斷改善，將會有更多的符合肘關節生物力學內固定物出現，未來對于肘關節恐怖三聯征合并尺骨鷹嘴骨折的治療將更加有效。

[參考文獻]

[1] 王龍，黃萬新.肘關節“恐怖三聯征”的手術治療體會.鄭州大學學報：醫學版，2014（6）：881-883.

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[4] 翁益平，郁忠杰，戚有成，等.肘關節恐怖三聯征手術治療體會[J].臨床骨科雜志，2013，16（3）：290-292.

[5] 趙繼，夏平光，蔡賢華，等.手術治療肘關節恐怖三聯征的臨床療效觀察及體會.中國骨與關節損傷雜志，2014，29（9）：901-903.

[6] 蔣業平，饒樂奎.手術治療肘關節恐怖三聯征4例的體會.世界最新醫學信息文摘：電子版，2013，13（18）：188.

[7] 隗昱，張玉興，王凡.肘關節恐怖三聯征的手術治療體會.實用骨科雜志，2010，16（4）：251-254.

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關鍵詞:  骨關節結核 藥物治療及其進展

1  抗結核藥物的應用原則  

1978年柳州全國結核病會議根據化療的進展，確定了“早期、規律、全程、適量、聯用”的原則。骨關節結核的化療同樣遵循這一原則［3］：（1）早期——要求早期發現，早期治療。一旦確診，不論初期或復治病人，要及早抓緊治療。（2）規律——按規定的方案在規定的時間內，堅持規律用藥是化療成功的關鍵。要遵守化療方案中規定的藥物劑量、給藥途徑及用藥時間與間隔，避免遺漏或中斷用藥。（3）全程——保證完成方案所規定的療程是確保療效的前提。不得提早停止治療，否則會增加治療的失敗率和復發率。（4）適量——指每種抗結核藥物發揮最佳效果，又不發生或少發生不良反應的劑量。劑量過小，不能抑制結核桿菌的繁殖，易產生耐藥性，影響療效；劑量過大則易產生不良反應。（5）聯用——聯合用藥是化療的主要原則。采用2種或2種以上藥物同時應用，可增加藥物的協同作用，以增強療效，并可減少繼發性耐藥菌的發生。Ariel  PM等［4］報道聯合用藥出現耐藥幾率將由單用一種抗結核藥物的13%降至1%～2%。朱莉貞［5］強調正確服用抗結核藥物是確保化療效果的重要環節，抗結核藥物的正確用法是一日量一次空腹頓服。

2  骨關節結核化療方案

    目前骨關節結核化療方案按療程長短可以分為標準化療、短程化療及超短程化療等，但是關于其療程長短尚沒有統一的界定。在臨床上無論采用何種化療方案，治療中都需要嚴密監視藥物的毒副作用，并及時處理。

2.1  標準治療方案［2］

   

抗結核藥物問世后，經過多年臨床應用及療效觀察研究，逐漸形成了骨關節結核的標準化療方案（standard chemotherapy，SC）。即異煙肼（INH，H）300 mg＋利福平（RFP，R）450 mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750 mg＋鏈霉素（SM，S）750 mg聯合應用，強化治療3個月后停用SM；繼續用INH＋RFP＋EMB 9～15個月（3SHRE/9～15HRE），總療程12～18個月。標準治療方案主要應用于以下情況：（1）對INH、RFP等一線藥物敏感；（2）部分復發、不愈、復治和手術失敗的病例；（3）因病變廣泛，死骨、竇道無法徹底清除的病例。

2.2  短程化療方案［6，7］

   

近年來，隨著新的殺菌和抑菌類抗結核藥物的發現和應用，出現了使骨關節結核的化療療程縮短至8～12月的短程化療方案（short course chemotherapy，SCC），其整個治療過程分為強化期和鞏固期，強化期為療程的前2～3個月，建議用3～4種藥物，鞏固期為療程的后4～6個月，建議用2～3種藥物。推薦的化療方案為2HRZ/6HR，而在原發耐藥率較高的地區推薦采用2HRZS/6HR（Z為吡嗪酰胺）。

2.3  超短程化療方案

   

最近有作者報道有總療程6個月以下的超短程化療（ultrashort course chemotherapy，UCC）。Zulia Wang等［8］報道了1998～2003年76例脊柱結核，均行化療聯合病椎部分切除并植骨內固定，其化療方案包括超短程化療、短程化療和標準化療：28例采用超短程化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化療，方案為3SHRZ/5H2R2Z2；25例為標準化療，方案為3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用藥，劑量同前，前面數字為使用月份數）。三組病人平均隨訪42.3月、46.5月和55.4月，三組化療療效無明顯差異，無一例復發，但出現藥物不良反應超短程化療中5例（18%），短程化療15例（65%），標準化療19例（76%）。超短程化療雖然有較低的藥物不良反應發生率，但是應該持謹慎態度，否則將會導致病灶復發及耐藥菌株的產生，須嚴格把握指征和密切隨訪有無復發征象等。

2.4  耐多藥骨關節結核的治療

   

耐多藥骨關節結核（Multidrugresistant osteoarticular tuberculosis，MDROTB）指至少對異煙肼和利福平耐藥的結核。WHO估計2005 年全球發生耐多藥結核45 000例，更嚴重的是其在一些國家成流行趨勢［9］。A. Umubyeyi［10］報道了盧旺達69例耐多藥結核對二線抗結核藥物的耐藥率，氧氟沙星為4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、對氨基水楊酸等為1.4%。耐藥骨關節結核尚無統一固定的化療方案，應充分考慮患者的特殊性，制定個體化的化療方案。治療上可借鑒耐藥肺結核的治療經驗，同時兼顧骨關節結核的病變特點。Ariel PM等［4］建議：（1）一線用藥時間達到或超過4～5個月而仍未控制病情者，應從二線抗結核藥物或其它有抗結核作用的抗生素中選擇用藥；（2）仍然堅持聯合用藥的原則，至少包括3種敏感藥或未曾使用過的藥物，強化期最好由5種以上藥物組成，鞏固期至少有3種藥物；（3）強化期需延長到4～6個月，療程延長到18個月以上；（4）此外對可疑耐藥者，術前或術中取標本進行結核桿菌培養和藥敏試驗，有條件者可做耐藥基因檢測，以便調整化療方案。

3  抗骨關節結核藥物的研制進展

   

近年來骨關節結核發病率呈急劇上升趨勢，尤其是耐多藥結核及結核桿菌與艾滋病毒雙重感染病例的增多，給骨關節結核的控制增加了難度，耐藥菌株使得多種抗結核藥物變得無效，而目前可供選擇的高效抗結核新藥又較少，因此，研究和開發抗骨關節結核新藥和新劑型對預防耐藥菌株的產生和治療耐藥結核都有極為重要的意義［10］。

3.1  目前在臨床上研究開發應用的幾類新型抗骨關節結核藥物

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【關鍵詞】艾滋病；病理生理；檢驗；相關問題

艾滋病是臨床上比較頑固的一種疾病，這種疾病誘因也多，傳染機制也比較復雜，患者患病后會造成人體免疫功能缺陷，從而引發各種疾病，威脅患者健康。目前，臨床上對于艾滋病還沒有治愈的方法，傳統的治療方法效果并不顯著，甚至會產生耐藥性[1]。醫學界對于艾滋病的病理生理等并不完全知曉，因此，臨床上探討積極有效的方法研究艾滋病的病理生理等問題顯得至關重要。為了探討艾滋病的病理生理及檢驗等相關問題。來我院診斷治療的63例艾滋病并發脊柱結核患者相關資料進行分析，分析報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

對來我院診斷治療的63例艾滋病并發脊柱結核患者相關資料進行分析，調研中，男33例，女30例，患者年齡在39-84歲，患者平均年齡為49.4 1.3歲。患者入院后均伴有不同程度的發熱，且患者多為低熱，患者發病后低熱等癥狀常在午后開始，并且出現倦怠、乏力等癥狀，且患者容易出現盜汗、食欲減退等，對于病情嚴重患者甚至出現咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。這些患者年齡、家庭背景等差異不顯著（P>0.05），具有代表性。

1.2方法

63例艾滋病艾滋病并發脊柱結核患者均行常規胸部直接數字攝影（DR）或者床邊X線胸部檢查，其中19例患者行胸部CT掃描，應用PhilipsMx8000螺旋CT機，在常規螺旋掃描基礎上進行HRCT掃描，層厚6.5mm，層間距6.5mm，增強掃描采用非離子型對比劑（碘海醇300mL/s），高壓注射器靜脈團注，注射流率2.5-3.0mL/s；局部HRCT連續掃描，層厚1mm，層間距1mm[1]。

1.3統計學處理方法

實驗中，對患者治療時的數據進行搜集，利用SPSS16軟件進行分析，并進行 檢驗，實驗結果采用（x±s）表示。

2.結果

本次調研中，患者超聲檢查均出現異常，其中，8例胸椎、7例腰椎、11例骶骨、9例髂骨，8例髂關節、9例膝關節、11例踝關節。

3.討論

艾滋病患者病歷生理及其檢驗能夠很大程度上影響患者的臨床治療效果。根據相關結果顯示：患者治療依從性大于95%以上時，才能夠保證患者體內80%的病毒被有效的抑制了。近年來，隨著經濟的飛速發展，艾滋病的發病率也在不斷上升，患者患病后會侵襲人體T淋巴細胞亞群CD4細胞，使其產生不同程度的影響，造成患者體內細胞的損傷，引起人體免疫下降或者出現衰竭等，從而誘發其他疾病。

骨關節結核是臨床上常見的高發疾病，這種疾病機制復雜，誘因也比較多。根據相關數據結果顯示：脊柱結核病的病變在一些發展中國家，HIV病毒已經成為全國性疾病，這種疾病發病率出現上升趨勢。從我國艾滋病預防數據顯示：艾滋病的發生和結核病之間存在緊密的聯系。和單一的結合病相比下，艾滋病并發結核病患者病情更加嚴重，患者會出現縱隔、肺門淋巴結腫大等癥狀，病情兩種不同患者的影像學結果頁不相同。臨床上，通過對艾滋病合并結合病患者進行X 線及CT檢查，檢查結果能夠判斷患者免疫系統破壞程度。對于艾滋病早期患者，當患者體內的CD4細胞計數控制在200/mm3時，患者一般來說癥狀以肺結核癥狀為主，癥狀比較明顯，往往具有肺結核的典型表現，患者在進行檢查時發現病灶部位在上葉尖后段及下葉背段，胸片檢查時肺葉出現陰影，并且邊界也相對比較模糊。對患者病菌進行實驗，實驗結果顯示：結核菌素多呈現出陽性，并且病灶僅局限在患者肺部。本次調研中，患者超聲檢查均出現異常，其中，8例胸椎、7例腰椎、11例骶骨、9例髂骨，8例髂關節、9例膝關節、11例踝關節。

臨床上，對于艾滋病患者的病變組織研究，如：艾滋病患者的皮膚、粘膜、淋巴結等結果可以指定相應的治療方法，患者可以通過手術進行活體檢驗。然而，對于消化道、呼吸道等疾病，則臨床上可以通過內腔鏡等對其進行活體檢驗，必要時可以在影像學輔助下進行深部活檢，從而為患者診治提供有價值的依據。患者在治療過程中，為了提高臨床治愈率，醫護人員應該根據患者的實際情況、臨床癥狀等綜合分析，尤其是對于病情嚴重患者其免疫力較差，應該盡可能的避免創傷，并善于利用活檢結果調整患者治療方案，對于難以確診患者可以聯合輔助其他方法檢查，如：組織化學、電鏡、PCR 等，以便更深入的探討艾滋病患者的各項病因，從而為臨床診治提供有力的診治價值[3]。

綜上所述，艾滋病并發癥脊柱及下肢關節結核等疾病發病率較高，且超聲影像學特征出現異常，通過脊柱及下肢骨關節結核的超聲圖像檢查表現來談談艾滋病的病理和生理顯得至關重要。

【參考文獻】

[1]余衛業，朱文科，劉艷，等.艾滋病合并肺結核的影像學特征及其與CD_4-+T 淋巴細胞的相關性[J].中華結核和呼吸雜志，2011，13（12）：48-50.

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【關鍵詞】 脊柱結核

摘 要：［目的］研究CT引導下經皮穿刺局部化療治療老年性脊柱結核的療效。［方法］23例60歲以上的老年性脊柱結核患者，19例行CT引導下經皮病灶清除局部化療；4例行病灶切除，內固定治療。［結果］所有患者平均臥床3～6個月，沒有交叉感染、竇道形成和復發。21例患者恢復生活自理。1例Frankel D級局部化療的患者1個月后發現癥狀和體征加重，改為手術治療，術后癱瘓不全恢復。［結論］老年脊柱結核患者多數合并其他系統疾病，無法耐受切開手術。經皮穿刺局部化療創傷小、花費少、療效好，大多數患者可以恢復患病前的日常生活狀態。

關鍵詞：脊柱結核；經皮穿刺；局部化療；老年

Treatment of spinal tuberculosis in old people with percutaneous puncture and local chemotherapy

Abstract：［Objective］To investigate the result for treatment of spinal tuberculosis in old people with percutaneous puncture and local chemotherapy［Method］Among 23 patients，19 patients were treated with percutaneous puncture and local chemotherapy，4 recerved focus debridement and internal fixation［Result］No patient required readmission to hospital for the reason of reactivation of the diseaseNo complication was foundTwentyone patients returned to home environment and normal daily livesActivities of 2 patients over 70 years were limited because of senility and other system diseasesParalysis was found in 1 case and debridement was received 1 month later［Conclusion］Percutaneous puncture and local chemotherapy has advantages such as:less postoperative immobilization;less operative danger;less medical expensesMost patients return to their normal daily livesIt is a recommendable method for the treating of spinal tuberculosis in old people

Key words：Spinal tuberculosis; Local debridement; Percutaneous puncture; Old people

骨與關節結核是常見的肺外結核，其中脊柱結核大約占75%。隨著我國逐漸進入老齡化社會，高齡脊柱結核患者也逐漸增多，現將本院骨科2002年1月~2004年7月收治的23例60歲以上的脊柱結核患者的治療進行總結。

1 資料和方法

11 一般資料

2002年1月~2004年7月收治脊柱結核81例，其中60歲以上的患者23例，占284%。男15例，女8例；年齡61~80歲之間，平均（685±56）歲。發病部位：頸椎3例，胸椎8例，腰椎段1例，腰椎11例。合并不全癱瘓6例，Frankel C級1例，D級5例。并發疾患：冠心病1例、老慢支1例、高血壓3例、糖尿病2例、腦血管意外1例、起博器術后1例、冠脈支架術后1例、全髖關節置換術后2例。既往同類疾病史：結核性胸膜炎2例、肺結核3例、腎結核術后1例。20例患者為兩椎體受累，3例為單椎體受累。1例出現單側，1例出現雙側腰大肌流注膿腫。

111 病程及用藥時間

病程最短3個月，最長24個月，平均6個月。應用抗結核藥物，最短1 d，最長3周，平均7 d。

12 臨床特點

（1）多數患者均有其它系統慢性病史，所有患者脊柱患病部位疼痛、活動受限，8例患者有明顯的消瘦、乏力病史；（2）6例患者有其他部位結核病史；（3）查體：所有患者均有脊柱固定壓痛，6例患者有神經受壓的癥狀和體征；（4）X線片：所有患者均可見不同椎體破壞、椎間隙狹窄、消失、死骨，椎旁軟組織影；（5）CT及MRI均有明顯死骨和（或）脊髓受壓征象；（6）所有患者均有CT引導下穿刺活檢或手術的病理診斷。

13 治療方法

19例患者接受CT引導下經皮清創局部化療治療，其中1例1個月后改為手術治療。所有3例頸椎結核患者和1例胸椎結核患者接受病灶切除內固定術。病灶清除術為根據脊柱結核的不同部位選擇常規的手術入路，清除病灶后常規放置鏈霉素1~2 g。術后進行局部化療6周〔1〕。

經皮穿刺局部化療方法：采用4~6 mm直徑的穿刺針，根據術前X線片、CT或MRI資料，在CT下根據定位片尋找并確認發生病變的椎體，改用薄層掃描。在胸椎行肋骨上后外側入路，在腰椎行后外側入路經Kambin三角進入椎間隙。脊柱結核患者病灶有膿腫，采用在CT引導下經皮置管灌注沖洗引流術。病灶有膿液的患者，放置灌注和引流管。病灶沒有明顯膿液的患者，術畢病灶置入硬膜外管進行持續局部化療。

灌注沖洗和局部化療的藥物：灌注液為500 ml生理鹽水加03～05 g異煙肼。24 h維持灌注。局部化療藥物為異煙肼和鏈霉素，局部化療的時間為6周。

2 結果

患者無術中及術后的手術并發癥，隨訪期間1例死亡。25 a期間，所有就診的患者沒有因為各種原因，如：年齡大、體衰，冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管意外，起博器術后、冠脈支架術后、全髖關節置換術后等以及既往的結核性胸膜炎、肺結核、腎結核術后并發癥而放棄經皮穿刺局部化療治療。

23例中19例為胸椎到腰椎的患者，應用經皮病灶清除局部化療的方法治療，3～6個月開始下地活動，平均3個月ESR恢復正常。隨訪期間沒有復發，癥狀和體征沒有加重。1例Frankel C級恢復為D級，4例D級的患者均完全恢復。1例T8、9椎體結核Frankel D級的患者既往有肺結核和糖尿病病史，治療中發現脊柱疼痛始終不能緩解，1個月時發現雙下肢不全癱體征加重，考慮為多耐藥脊柱結核改為手術治療，術后癱瘓不全恢復。4例手術治療患者中3例為頸椎，1例為胸椎結核患者。3例頸椎結核患者的首要癥狀均為頸椎病的癥狀和體征，行病椎切除鈦網異體骨置入鈦板內固定。1例胸椎結核患者合并粟粒性肺結核，椎體破壞嚴重，患者脊柱疼痛嚴重，無法平臥休息。經過保守治療一般情況改善后，進行前路一期病灶切除鈦網自體骨植入，釘棒內固定。局部化療的同時開始全身化療，時間為9～18個月，平均（12±4）個月。經過1～25 a隨訪，所有患者病變沒有復發，22例患者恢復生活自理，其中1例術后1 a時死于心包惡性腫瘤；其余2例70歲以上的患者由于其他疾病生活無法自理。

3 討 論

31 老年性脊柱結核的發病率

在全球結核病卷土重來的大背景下，老年結核病已成為一個重要的公共衛生問題。在上海市肺科醫院收治的本地肺結核病人中，老年肺結核的構成比例大約已占三分之一。全國1979年第1次結核病流行病調查結果顯示，肺結核患病率和涂陽患病率隨年齡增長逐步升高，65歲達最高峰。而以后3次調查發現，其他年齡組發病率明顯下降，相比之下，20多年來老年肺結核問題依舊嚴峻。老年結核病的發病率已高居各年齡組之首位，同比老年性脊柱結核發病率呈現逐漸增高的趨勢。時勝民等報告20世紀70～80年代的3 012例脊柱結核50歲以上的患者227例占72％。2004年8月銀川全國脊柱與四肢骨關節結核病診治研討會報告20世紀70、80、90年代，寧夏60歲以上人口的骨關節結核發病率分別為36％、38%、112%。崔躍輝報告1組1999～2000年的病例，發病率為281％〔2〕。本組60歲以上患者占同期患者的284%。

32 老年性脊柱結核的特點

321 臨床病例變化輕

老年患者對于疾病反應差且結核中毒癥狀輕，大多數患者在疾病的早期不易發現，較重時癥狀和體征才顯現，甚至出現神經損傷癥狀才能明確診斷。而本組患者呈現的特點是臨床癥狀相對過去輕，沒有完全截癱的患者，病變局限于2個椎體內，平均188個椎體。多數患者的膿腫位于椎體周圍，流注膿腫發生率顯著低于其他年齡組。可見近年來脊柱結核以及老年性脊柱結核呈現一些新的特點。

322 抵抗力低下

免疫功能低下與多種老年疾病也是老年性脊柱結核發病率增高的一個重要原因。老年人由于胸腺萎縮、骨髓造血干細胞減少、外周血免疫細胞數減少、免疫細胞分化增殖及發揮免疫反應的能力降低，使免疫細胞間相互調節失去平衡，導致整個免疫功能紊亂與衰退，結核菌乘虛而入，通過內源性復燃或外源性再感染而易發生結核病。有研究表明，老年結核病人結核菌素皮試陽性率為676％，顯著低于一般成人組的862％。

323 合并多種疾病

根據上海市肺科醫院的臨床研究，老年肺結核病人中約74％合并有基礎疾病，最常見的是慢阻肺、糖尿病和心血管疾病，分別占35％、21%和18％。這些基礎疾病，尤其是糖尿病，可能是老年肺結核的重要易患因素。同樣本組患者中有多例患者合并其它系統疾病，2例有外科治療史，2例有心臟病治療史。

33 CT引導下活檢術對老年性脊柱結核的診斷的意義

老年人是腫瘤的高發人群，脊柱是轉移性腫瘤的多發部位。脊柱非典型病變是骨科和放射科醫師面臨的難題。從2001年本院開展CT引導下脊柱深部組織活檢術，共進行243例，其中60歲以上老年人67例，占278％。與60歲老年人脊柱結核的發病率相當。CT掃描可清楚顯示椎體病變的層次及周圍軟組織結構，穿刺前可從掃描圖像上確定進針的最佳角度和合適深度，可避開重要器官，找到最佳穿刺部位。具有命中率高、損傷重要臟器可能性小的優點。對脊柱疾病的診斷和鑒別診斷起到了非常重要的意義，決定了患者進一步的治療方向〔3〕。

34 老年性脊柱結核的保守和手術治療

老年患者存在多種并發癥，無法耐受長期臥床，由于耐藥菌株的增加，單純采用全身化療、臥床休息等保守治療無法得到較好的臨床效果。Arct1968年報告了大宗60歲以上老年性脊柱結核保守治療和手術治療的2～10 a隨訪結果。61例保守治療平均住院時間16個月，16例完全恢復，19例多次住院治療，26例長期在門診治療。只有13例患者恢復日常生活，沒有患者恢復輕微體力勞動。14例合并截癱的患者，3例存活但截癱沒有恢復，11例患者在2～12個月死亡。72例接受手術治療，平均住院時間5個月，5例患者術后竇道形成。41例臨床和影像學痊愈，21例恢復日常生活和輕微體力勞動。11例截癱接受手術治療的患者術后出現許多并發癥，其中7例3個月內死亡。1例死于肺栓塞，2例循環衰竭，其他死于與截癱有關的并發癥，褥瘡感染、泌尿系感染和進行性惡液質。可見老年性脊柱結核合并截癱的保守治療和手術治療的預后都比較差。

35 CT引導下微創手術治療老年性脊柱結核

重手術輕藥物治療這是一個老問題，從20世紀50年代病灶清除療法普及以來就一直存在。這實際上是不清楚外科治療在整個脊柱結核治療過程中的地位的問題。脊柱結核是炎癥性病變，經過幾年的臨床治療，作者發現，脊柱結核不需要向脊柱腫瘤那樣要求大塊病變切除。經過膿腫引流，臨床癥狀和體征就可以得到很大緩解；經過一段時間的局部化療，病灶內的死骨可以機化成為正常的組織；而不向過去的觀點認為，死骨是病灶復發的原因，必須完全切除。多數60歲以上的患者全身情況差，無法接受常規的手術治療。CT引導下微創手術順應患者的條件，對全身情況要求低、不必進行術前化療準備、對患者全身影響小、患者經濟負擔輕，可以很快改善患者的一般狀況，臨床應用效果良好，對老年性脊柱結核的治療、挽救患者的生命發揮了作用〔4〕。

36 微創方法治療老年性脊柱結核研究的缺陷

由于應用時間短，本研究尚沒有大樣本和長期的臨床治療結果。單純口服抗結核藥物治療骨與關節結核已經被臨床證明，需要一個漫長的過程。同時許多病理變化需要進行外科干預，這是為什么人們能接受外科手段成為治療骨與關節結核的一個重要方法的原因。微創技術應用到治療脊柱結核后，克服了許多手術方法的缺陷，其優勢使患者和作者都無法建立單純口服藥物治療的對照組。

參考文獻

〔1〕張西峰，王巖，劉鄭生，等.局部持續化療和持續引流治療脊柱結核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13(11)：656659.

〔2〕趙振久，陳曉亮，鄒云雯，等.老年脊柱結核外科治療體會［J］.中國矯形外科雜志，1995，2（3）：155.

篇6

【關鍵詞】　CT引導經皮微創技術；開放式手術；脊柱結核

脊柱結核是骨外科中常見的占骨關節結核，以第一腰椎結核為最多。其他如骶髂關節結核、骶椎結核、頸椎結核等，臨床上則較為少見［1］。在目前脊柱結核的開放式外科手術中，目前較為經典的手術方式有前路術式、前后路聯合術式、后路術式等。隨著醫療技術的創新和發展，許多脊柱結核新的手術方式也跟著出現。CT引導經皮微創技術是影像學和微創手術的結合，其綜合了CT診斷明確、定位精準和微創手術創口小、出血少、恢復快的優點。本研究對37例CT引導經皮微創技術治療脊柱結核的患者和39例開放手術治療脊柱結核的患者進行了臨床回顧性分析。具體報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料　76例患者均選取自我院2005年5月至2011年5月間接受脊柱結核手術治療的患者。接受CT引導經皮微創術（A組）的患者37例，其中男性患者19例，女性患者18例，年齡27至71歲，平均年齡39.5±3.1歲；接受開放手術（B組）的患者39例。其中男性患者20例，女性患者19例，年齡26至70歲，平均年齡40.1±3.2歲。兩者患者的性別、年齡進行比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.2　治療方法　兩組患者均于手術前進行CT掃描定位。A組患者采取局麻，然后根據CT檢查以明確病灶的具置。一般胸椎結核采取肋骨和椎弓根間入路，腰椎結核采取經安全三角椎弓根外側入路［2-3］。手術中如果發現較大膿腫，應當選用合適的引流管進行引流。如果無明顯的膿腫，可放置中心靜脈導管，做化療藥物的進入通道。B組患者采用傳統的開放式手術，根據結核的部位和大小，選擇合適的手術方案。目前臨床常見的經典手術方式有前路術式、前后路聯合術式、后路術式等。兩組患者手術后均使用廣譜抗生素靜脈滴注1周左右，以防止術后感染的發生。手術前后均根據患者具體情況進行常規化療。

1.3　統計學方法　采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，計量資料以平均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　手術過程中基本情況比較　對兩組患者的手術時間、術中出血量進行分析，發現A組患者的平均手術時間為1.7±0.5h，術中出血量為28±8.1ml；A組患者的平均手術時間為3.2±1.2h，術中出血量為263.1±183.7ml。兩組患者數據進行比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），具體數據詳見表1。

2.2　術后基本情況比較　對兩組患者的術后抗生素以及化療藥物使用天數、住院時間進行分析，發現A組患者抗生素的平均使用時間為5.4±1.6天，平均化療藥物使用時間為2.3±0.9天，平均住院31.2±2.1天；B組患者抗生素的平均使用時間為7.9±2.5天，平均化療藥物使用時間為39.5±6.4天，平均住院64.7±3.4天。兩組患者數據進行比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），具體數據詳見表2。

3　討論

近年來，結核桿菌的耐藥性在不斷增加。我國屬于結核病發病率較高的國家，有著位居世界第二的結核病發病率。當前結核病己經受到了全球越來越多醫療工作者的重視。而隨著治療脊柱結核的方法不斷的進步，治療效果也獲得了較大的提高［4］。目前脊柱結核病的治療中，主要分為保守治療和手術治療兩大類。對于藥物保守治療，當前有著較大的爭議，認為藥物化療容易存在脊椎后凸、神經的受損和骨融合時間延長的弊端。因此，手術治療就成為了當前治療首選。但開放式手術的弊端較多，特別是手術時間長、操作難度較大、手術過程中的出血量較多、患者術后的并發癥出現較多、術后臥床時間較長等缺點，明顯增加了患者的痛苦。另外住院時間較長、醫療費用較高，也增加了患者的經濟壓力。

本研究通過對37例CT引導經皮微創術的患者分析發現，其在手術出血量、手術時間、化療藥物服用時間、術后抗生素使用時間、住院時間等方面較開放式手術有明顯的優勢（P＜0.05），克服了傳統手術的諸多不足，是目前較為理想的手術方式之一。但本手術亦有一些不足，如手術對設備的要求較高，這可能導致無法在基層醫院廣泛開展該手術。

綜上所述，CT引導經皮微創術較傳統開放式手術在治療脊柱結核時有明確的療效，值得臨床的進一步研究推廣。

參考文獻

［1］　穆拉提·買買提，吐爾洪·吐地.脊柱結核的手術療效及預后.亞太傳統醫藥［J］.2010，6（9）：84-85.

［2］　黃志剛，王耀，詹子睿，CT引導下經皮穿刺置管微創治療脊柱結核［J］.中國當代醫藥，2010，24：45-46.

篇7

通過對關節軟骨病變MRI檢查和關節鏡檢查結果比較，得出MRI檢查對關節軟骨病變有高度的準確性和敏感性。MRI在關節軟骨病變診斷中的優勢使關節軟骨病變的MRI影像學檢查具有必要性和重要性。MRI在關節軟骨病檢查診斷中具有極大優勢，應加大提高MRI對關節軟骨病變檢查診斷助認識。

檢查方法

抑脂三維梯度回波序列(FS-3D-FSPGR)是目前公認的顯示關節軟骨最佳序列。本文也主要借助此序列說明MRI檢查對軟骨損傷的診斷價值。方法：對臨床疑有膝關節軟骨損傷的35例病例進行MRI檢查。采用GE 3.0磁共振成像系統行FS-3D-FSPGR序列掃描。主要參數TR 13ms、TE 3.3ms、層厚1.8、間隔-0.9mm、Fov 18cm×16cm、NEX 2，矩陣288×256，掃描時間348秒。將膝關節分為股骨內、外髁，脛骨內、外平臺，股骨髁間滑車關節面及髕骨關節面6個區域進行檢查，35例患者共210軟骨關節面區域。

診斷分級采用Recht等人標準：0級為正常關節軟骨；Ⅰ級指軟骨分層結構消失，軟骨內出現局灶性低信號區，軟骨表面光滑。Ⅱ級指軟骨表面輪廓輕至中度不規則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%。Ⅲ級指軟骨表面輪廓重度不規則，軟骨缺損深度達全層厚度的50%以上，但未完全剝脫。Ⅳ級指軟骨全層缺損、剝脫、軟骨下骨質暴露伴或不伴軟骨下骨質信號改變。關節鏡檢查：MRI掃描1周后采用關節鏡檢查。診斷分級采用Outerbridge標準：0級為正常關節軟骨。Ⅰ級指軟骨軟化水腫或出現表面泡狀結構。Ⅱ級指軟骨變薄出現輕至中度纖維化。Ⅲ級指軟骨重度纖維化，呈現蟹肉樣改變。Ⅳ級指軟骨損傷深達骨皮質，全層軟骨缺損，軟骨下骨質。

用統計學方法進行統計學分析：以關節鏡檢查結果為標準評估FS-3D-FSPGR序列診斷的敏感度和特異度。FS-3D-FSPGR序列顯示膝關節軟骨病變的敏感度97.50%，特異度97.69%。與關節鏡有較好的一致性。

自旋回波序列(SE)：自旋回波序列的SET，WI、附加或未附加脂肪抑制的快速自旋回波T2WI和質子密度加權成像(FSEPD)序列作為常規序列。盡量選用抑脂的T2WI和PDWI自旋回波序列作為常規診斷軟骨缺損最好序列。

磁化傳遞對比(MTC)、平面回波(EPI)、擴散加權成像(DWI)這些可以從不同側面顯示關節軟骨和其他關節結構。其中MTC對關節軟骨缺損顯示準確，3DEPI在保證圖像質量基礎上大大縮短了掃描時間，對一些急性創傷或不能長時間保持患者尤為重要。DWI技術可以區別退變、創傷和急性炎癥，更重要的是能發現常規MR軟骨信號尚未改變的更早期軟骨病變。

由上述MRI檢查方法可以看出，MRI對評價關節損傷程度、病變的分期至關重要，對關節軟骨病變治療及判斷預后具有重大意義。關節軟骨早期變性相關的膠原結構和含量以及蛋白多糖和水含量的變化在MRI上可以得到準確的反映，使關節軟骨早期變性診斷成為可能，依據MRI對關節軟骨變性和損傷的評價可以決定治療方案，MRI的多平面、多參數多序列做到了對關節軟骨病變的早期檢查、早期診斷并得到及時的治療、易于隨訪，應用MRI動態觀察軟骨的治療后變化及效果，使臨床對應用MRI評價關節軟骨依賴性越來越大。因此應加大提高MRl對關節軟骨病變檢查診斷認識，提高MRI對關節軟骨病變在檢查、診斷中的臨床應用價值。

參考文獻

1 張敏,李石玲,郭智萍,等.膝關節軟骨損傷的MR診斷及與關節鏡結果對照［J］.中華放射雜志,2005,39(7):731-735.

篇8

【關鍵詞】 骨關節炎，膝；中醫藥治療；綜述

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上常見的由多種病因引起的慢性關節疾病。本病以膝關節疼痛、活動受限和關節畸形為主要癥狀。KOA的病因尚未完全闡明，普遍認為是機械性和生物性因素的共同作用，導致關節軟骨軟化、磨損、潰瘍、缺失、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊性變、骨贅形成。目前，針對KOA的各種治療方法雖可改善癥狀，但沒有一種方法能阻止本病的發展。就當前醫療水平而言，主要以對癥治療緩解疼痛為主，因此，尋找一種經濟有效的治療方法，成為骨科界的共識。中醫藥在治療KOA方面迎合了這一共識，具有獨特優勢。現就近十年國內中醫藥治療KOA的現狀綜述如下。

1 中藥療法

1.1 中藥內服 KOA屬中醫學“骨痹”范疇。關于痹證的論述，最早可追溯至《黃帝內經》，《素問?痹論》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”《張氏醫通》指出：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之。”縱觀歷代醫家關于痹證的論述，大致認為本病的發生與年老肝腎虧虛及外感風寒濕邪等因素有關，主要病機為本虛標實、本痿標痹。赫軍等[1]認為，本病病機多為本虛標實，其中肝腎虧虛為本，痰瘀互阻、濕熱下注為標，以補益肝腎、化痰降濁、清熱利濕、開瘀蠲痹為治療大法，運用柳豆葉合四妙湯加味內服治療KOA患者30例，結果總有效率達96.7%。齊立卿等[2]強調其發病以虛為主，以補益肝腎、培元固本、生津榮骨立法，用扶元榮骨湯治療KOA患者64例，治愈48例，好轉11例，無效5例，總有效率為92.19%，并且具有較好的遠期效果。田濤濤等[3]采用羌歸膝舒丸治療中期寒凝血瘀型KOA，具有較好的療效。中藥內服通過全身用藥，整體調理，毒副作用小，遠期效果好，在KOA的療法中居于重要地位。中藥內服貴在辨證論治、整體把握，除外嚴重肝腎功能不全、藥物過敏、嚴重消化系統疾患者，幾乎可應用于各型KOA。中藥內服起效較慢，需較長時間堅持用藥方見成效，因此應定期檢測肝腎功能，確保用藥安全。

1.2 中藥熏洗 《內經》有云：“其有邪者，漬形以為汗。”中藥熏洗療法巧妙運用這一原理，以中醫藥理論為指導，根據患者的癥狀、舌脈進行辨證組方，利用藥物煮沸后產生的蒸汽熏蒸皮膚，達到開泄腠理、漬形為汗、驅邪外出的目的。現代研究表明，由于蒸汽對肌膚的溫熱作用，使皮膚毛細血管擴張，促進血液及淋巴液循環，改善滑膜血運，消除滑膜炎癥及瘀血腫脹，阻斷了KOA的病變過程[4-5]。劉柳芳[6]以中藥熏洗（當歸、威靈仙、紅花等）治療KOA患者60例，總有效率達98%。王鋼等[7]通過探索健步通絡熏蒸液（透骨草、伸筋草、杜仲等）防治KOA的機制，發現健步通絡熏蒸液可以抑制各種細胞活性因子的滲出，從而減輕細胞因子對關節軟骨的損害，改善軟骨基質代謝，促進軟骨修復。郝巍[8]以行氣活血立法，運用祛瘀通絡方煎濃液，熏洗、浸泡膝關節及小腿足部，連續4周，取得了良好療效。中藥熏洗集藥療、熱療、中藥離子滲透等多種功能于一體，能明顯改善KOA患者膝關節疼痛、腫脹、活動受限等癥狀，受到多數醫家的推崇和運用。值得注意的是，皮膚過敏、高血壓、心腦血管疾病、局部軟組織破潰、經期患者不宜采用熏洗療法。

1.3 中藥離子導入 中藥離子導入療法主要作用機制是通過直流電使中藥離子直達病所，促進血液及淋巴液循環，改善微循環，從而加快炎癥產物代謝，達到消腫止痛的作用。陳海鵬等[9]運用膝痛消中頻溫熱離子導入法治療輕、中度KOA患者60例，總有效率為95%。叢鐵民[10]以自擬方（當歸、赤芍、威靈仙、羊藿、羌活、獨活、防風、桂枝、紅花等）煎熬濾液，借助直流電離子導入法，治療風寒濕痹型KOA患者66例，取得了良好療效。中藥離子導入法具有藥療、熱療、穴位刺激等多重功效，作用迅速，安全性高，較易為KOA患者所接受。

2 針灸療法

針灸具有疏通經絡、調整氣血、扶正祛邪等作用。針灸治療KOA多以膝關節的局部取穴為主，較常用的腧穴為膝眼、足三里、陽陵泉、血海等，辨證用穴常有陰陵泉、三陰交、腎俞、關元等[11]。顧煜等[12]將60例KOA患者隨機分為治療組和對照組，對照組取內膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉、足三里，治療組比對照組多取用委中穴，結果表明，2組患者均有較好療效。楊志琴等[13]采用足三里穴隔姜灸配合電針治療KOA患者34例，結果總有效率為94.12%，表明此法能有效改善KOA患者的臨床癥狀。李瑛等[14]根據“天人合一”“春夏養陽，秋冬養陰”等中醫理論，采用“冬病夏治”的方法，在每年三伏天對78例KOA患者進行溫針灸治療（以內外膝眼為主穴，辨證加穴，透刺法進針），結果治愈13例，好轉56例，無效5例，總有效率為88.46%。針灸療法是一種侵入性治療，在臨床中經針灸治療后關節感染而轉診求治的患者屢見不鮮，因此無論如何強調無菌操作都不為過。同時，針刺偶有出現暈針的現象，發現異常，應立即起針，及時處理。

篇9

【關鍵詞】 中西醫結合； 脊柱結核； 療效

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.9.010 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）09-0020-02

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of combination of traditional Chinese and western medicine in the treatment of spinal tuberculosis.Method：From March 2015 to March 2016，in our hospital，62 cases of spinal tuberculosis patients were selected as the research object，and divided into observation group and contrast group by random number table method，31 cases in each group.Contrast group was treated with routine medication and surgical treatment，the observation group used Chinese medicine treatment based on contrast group.After the treatment，compared the clinical effects of the two groups.Result：Through the treatment，the total effective rate of the observation group was 93.5%，significantly higher than that of the contrast group（80.7%），the difference was statistically significant（P

【Key words】 Combination of traditional Chinese and western medicine； Spinal tuberculosis； Curative effect

First-author’s address：Chongqing Three Gorges Central Hospital，Chongqing 404000，China

統計，脊柱結核占所有骨結核的75%左右，屬于最為常見的一種全身性骨關節結核[1]。但該病發病較為隱匿，臨床癥狀、體征不典型，通常臨床患者均表現為一定程度的脊髓損傷、脊柱畸形，乃至截癱。近幾年來，脊柱結核的臨床發病率呈上升趨勢，治療方法也日益多樣化，臨床上也越發重視。在應用抗結核藥物治療同時，實施針對性手術治療能夠有效縮短療程，減少傷殘發生，改善患者的生活質量。實踐表明，常規藥物、手術治療基礎上加用中藥能有效鞏固和強化療效[2]。為此，本文對筆者所在醫院收治的62例脊柱結核患者的治療情況進行分析，探討中西結合治療的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2015年3月-2016年3接治的62例脊柱結核患者納入此項研究中，依照隨機數字表法分成觀察組和對比組，每組31例。其中，對比組：男17例，女14例；年齡23～61歲，平均（34.1±3.3）歲；病程6～14個月，平均（10.3±2.4）個月；胸椎結核14例，胸、腰椎結核11例，腰椎結核6例。對比組：男18例，女13例；年齡25～59歲，平均（33.7±3.5）歲；病程7～13個月，平均（10.1±2.2）個月；胸椎結核13例，胸、腰椎結核14例，腰椎結核4例。均通過臨床癥狀、X線片、CT等檢查確診，符合脊柱結核診斷標準。排除惡性脊柱脊髓病變、心肝腎功能不全、免疫性疾病等患者，所有患者對此項研究均知情并同意。兩組性別、年齡、病情、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在術前均應用常規抗結核藥物治療3～4周，主要有利福平、鏈霉素及吡嗪酰胺等治療，待病情穩定后實施手術治療。包括單純結核病灶清除術、結核清除植骨融合術、結核病灶清除植骨融合術+前路內固定術。對于病灶在胸腰脊柱部位的行胸腹聯合切口；對于病灶位于胸椎的，行側臥位以胸腔為入路；病灶位于腰椎的，行倒“八”字切口，自腹膜外入路；對合并膿腫或神經受壓的，選嚴重側入路。在術中要使病變錐體充分暴露出來，將壞死組織全部切除，進行椎間撐開柱狀植骨，腰椎應用自體髂骨，胸椎則用自體肋骨。

觀察組同時加用中藥湯劑治療，基于陽和湯辨證加減，處方組成：熟地黃、黃芪各30 g；鹿角膠15 g；半夏、白芥子、赤芍、桃仁、炮姜、地龍各10 g；紅花、肉桂各5 g；生甘草3 g。對伴有腹脹納滯者，加用茯芩、白術、厚補；對伴有肋下疼痛、尿黃者，加用黃芩、五味子、半枝蓮。水煎服，取汁300 ml，分早晚兩次服用，1劑/d，4周1療程，連續3個療程，療程間隔10 d，定期進行肝功能常規檢查。

1.3 效果評價

根據脊柱結核臨床治療效果標準進行評價，具體分為：（1）顯效，臨床癥狀、體征基本消失，瘡口得到恢復，可參與一般性勞動，生活能夠自理，X線復查骨質損傷及融合修復或顯著好轉；（2）有效，臨床癥狀、體征得到顯著改善或部分消失，局部存在輕度腫痛，瘡口未全面預后，需有人協助才可起床、活動，X線片復查椎體好轉；（3）無效，治療后臨床癥狀、體征未有明顯好轉，X線片復查病灶無變化，甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。同時，觀察兩組患者治療后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

本研究資料均通過SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組臨床總有效率對比

在治療完成后，觀察組的臨床總有效率為93.5%，對比組為80.7%，兩組數據對比差異有統計學意義（P

2.2 兩組并發癥情況對比

兩組患者在治療后均未出現嚴重并發癥，對比組有1例出現部分神經根輕度壓迫，進行處理后得到好轉，無其他并發癥。

3 討論

近幾年來，伴隨人類免疫缺陷病毒感染及免疫系統缺陷患者的增加，結核病發生率也呈上升趨勢[3]。在經濟欠發達國家及地區的脊柱結核主要是骨關節結核，倘若未得到及時有效的診治，則易導致脊髓、神經等嚴重壓迫，最終出現癱瘓，對患者的健康和生活帶來極大威脅[4-5]。現階段，臨床上脊柱結核以化療為基礎，再配合外科手術治療，是最為常見，也是相對理想的治療方法。

關于脊柱結核的臨床治療，當前大多數醫生認可和接受的方案就是“盡早、聯合、適量、系統、長期”應用抗結核藥治療，并在適當時機進行科學有效的手術治療[6-7]。通過手術能夠徹底將病灶清除，有效矯正畸形，使脊柱穩定結構重建，但該治療也存在一定的創傷，在較大程度上增加了感染、復發的風險，因而在手術時機、手術方式的選擇上必須特別謹慎。要明確手術指征，主要是脊髓神經受壓；椎管、硬膜內外部出現結核性肉芽；化療效果不理想，持續性膿腫；椎旁膿腫，合并嚴重骨破壞；脊柱畸形等。臨床普遍認為，在患者出現截癱時，必須進行針對性手術治療。手術時機的確定最為關鍵，通常在結核桿菌感染早期，病灶周會明顯的水腫、充血，且會滲出，病原菌大量增殖，會表現出發熱、盜汗、疼痛等癥狀，手術容易導致較大量出血或者病灶的擴散，直接對移植骨融合造成影響，易發生死骨或加重感染，影響到臨床療效。

現階段，臨床手術方式主要有結核病灶清除植骨融合術、結核病灶清除內固定植骨融合術，前一種方法主要適用于椎體損傷30%～50%，并存在椎間盤損傷者，植骨的作用在于妥善修復病灶、將術后骨缺失有效清除、保持脊柱穩定性；而后一種方法則主要適用椎體損傷50%以上、侵犯椎體后側并累及椎管等周邊組織，或呈發展形勢的成角畸形矯正患者，如今在臨床上有較廣的應用，但是異物置入內固定，在一定程度上增加了感染的風險[8]。有臨床研究表明，對結核病灶進行徹底清除，是有效重建脊柱穩定性的基礎和關鍵，而抗結核藥物治療是手術效果的重要保證，不管是何種手術都不能替代藥物治療效用。但要指出，長時間應用抗結核藥物可能會出現胃腸道不適、肝腎功能損傷等情況。

基于傳統中醫整體辨證理論，對脊柱結核常規藥物和術后再進行中醫辨證治療，不僅可預防和減少并發癥發生，提高臨床療效，且可有效減小抗結核藥物的不良作用，達到保護臟器功能的作用。在中醫學中，將脊柱結核納入“陰疽”范疇中，也被稱為“龜背痰”，通常叫作“流痰”或“骨癆”[9]。中醫病因就是先天不足、骨骼柔嫩，或損傷、感染致氣血失和，而風、寒、痰濁、瘀血凝集骨骼而發病。中醫中大多數采取溫腎驅寒、化痰排膿藥物治療。本研究中，觀察組患者在常規藥物和手術治療后應用陽和湯辨證治療。基礎方中的白芥子可祛膜內外之痰；炮姜、肉桂則具有溫腎散寒功效；半夏則可去濕化痰，消結散淤；熟地則有補陰活血功效，在以鹿角膠輔以生精補血；黃芪則有排毒正氣，健脾益氣之效；桃仁、赤芍、紅花等均有活血通經功效；地龍散瘀通絡，甘草調和諸味藥物[10]。諸藥合用，一達溫腎散寒，化痰消瘀；二達扶正祛毒，活血通絡。辨證加用清熱利膽、健脾藥，可有效減輕抗結核藥物的不良作用。本研究中，觀察組臨床總有效率顯著高于對比組，均未出現明顯并發癥。與國內相關研究報道基本一致[11]。

綜上而言，對脊柱結核患者采取中西醫結核治療，臨床效果確切，優于單純藥物和手術治療，有助于脊柱功能恢復，改善患者的生活質量，且安全行較高，值得臨床推廣和實踐應用。

參考文獻

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篇10

【關鍵詞】 刺骨法； 摩骨法； 刺筋法； 膝骨性關節炎

中圖分類號 R68 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）25-0051-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.25.023

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA），是以軟骨破壞、軟骨下骨的形成、骨質增生為主要病理變化，以膝關節疼痛、腫脹、屈伸受限、步行時膝關節疼痛加重為臨床表現[1]。是老年人常見疾病中的一種，在中醫學中是屬于“骨痹”、“痹癥”范疇。關節疼痛和活動受限是此疾病的主要表現方式。余慶陽主任醫師是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作的指導老師，系海峽南少林龍巖余氏骨傷的第三代傳人，結合40余年的臨床觀察，認為“針刺骨”是膝骨性關節炎有效治療方法，為了進一步了解其對此疾病的治療療效，本研究選取了90例患膝骨性關節炎的患者，分別使用刺骨法、摩骨法和刺筋法對其進行治療，結果發現，其療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年4月-2015年4月在筆者所在醫院接受治療的膝骨性關節炎患者90例，按照隨機數表法將其分為三組，即刺骨組、摩骨組和刺筋組，每組30例。三組患者在性別、年齡以及病程等一般資料上比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準

參照2007年中華醫學會骨科分會修訂的膝骨性關節炎標準，臨床診斷標準：（1）近1個月內反復膝關節疼痛；（2）X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關節緣骨贅形成；（3）關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC

1.3 納入病例標準

（1）符合上述診斷標準；（2）中老年患者年齡40～80歲；（3）受試者或家屬自愿簽署知情同意書；（4）對研究意義有正確認識，對研究人員的觀察和評價有良好的依從性。

1.4 排除標準

（1）全身多處關節游走性疼痛者；（2）局部膝關節紅腫熱痛、皮溫升高伴發熱者；（3）X線檢查提示關節面侵蝕呈半脫位或脫位，或骨性強直，或關節面融合者；（4）合并骨折、脫位、半月板損傷等病變者；（5）實驗室檢查排除風濕性、類風濕性、痛風性關節炎等疾病；（6）長期需要服用激素者；（7）合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重疾病、精神病患者；（8）膝關節腫瘤、結核、化膿及發病影響到關節結構者；（9）重度膝骨性關節炎出現明顯關節畸形者；（10）婦女妊娠期、哺乳期、月經期，過敏體質者。

1.5 方法

刺骨組：采取局麻下在膝關節痛點0.5 cm×0.5 cm骨面上呈等腰三角形，用骨髓穿刺針刺入，穿透骨皮質，深度為1 cm，每點3次，1次/周，2次為一療程。

摩骨組：局麻下在膝關節痛點0.5 cm×0.5 cm骨面上呈等腰三角形，用一次性漢章小針刀直接刺入骨面，在骨面上作摩骨治療，每點3次，1次/周，2次為一療程。

刺筋組：局麻下在膝關節痛點0.5 cm×0.5 cm骨面上呈等腰三角形，用一次性漢章小針刀直接刺入，深度直達軟組織（肌腱、腱鞘、筋膜、韌帶、關節囊等）表面上，采用散刺法，每點3次，1次/周，2次為一療程。

1.6 觀察指標

在治療前和治療1、2周后記錄患者的臨床癥狀評分，采用WOMAC自評量表，其包括了3個維度，分別為膝關節疼痛、僵硬和關節功能，問題一共24個，疼痛評分則采用視覺模擬評分方法進行，患者的分值越高則說明其病情越重。

并在治療2周后觀察其療效，其療效評判標準參照1994年國家中醫藥管理局施行的《中醫病證診斷療效標準》，具體為治愈：癥狀消失，功能活動正常；顯效：癥狀基本消失，關節功能基本正常，能參加正常活動或工作；有效：疼痛基本消失，關節屈伸活動基本正常，參加活動或工作的能力有所改善；無效：未達到有效標準。總有效=治愈+顯效+有效。

1.7 統計學處理

采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用F檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料的數據比較則用秩和檢驗進行。P

2 結果

2.1 三組患者療效比較分析

經過治療后，刺骨組和摩骨組的總有效率均為93.33%，刺筋組的總有效率為90.00%，三組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

2.2 三組患者治療前后的臨床癥狀評分比較分析

在治療前三組患者臨床癥狀評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），以及治療1、2周后三組患者臨床癥狀評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），但在治療2周后，三組患者均與治療前的評分比較有了明顯降低，差異均有統計學意義（P

3 討論

膝骨性關節炎，又稱老年性膝關節炎、增生性膝關節炎、退行性骨關節炎。我國現階段有處于老年化階段，有相關研究顯示，我國65歲以上的老年中大約有80%的人群患有膝骨性關節炎[2]。

膝骨性關節炎在中醫古代醫籍和文獻中并沒有該病的具體名稱，只有關于其癥狀的描述，把它歸屬于“骨痹”、“筋痹”、“痹癥”等范疇，國家中醫藥管理局‘十一五’重點專科建設中稱之為“膝痹病”。骨痹和筋痹是屬于五體痹。《素問?長刺節論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”“痹在于骨則重，……，在于筋則屈不伸，……”。在治療“骨痹”時，《內經》中多次提到“針刺骨”的治療手段。經黃勝杰等[3]考證，認為《黃帝內經》中有45處提到“針刺骨”，其中《素問》13處，《靈樞》32處。如《內經?官針第七》云：“凡刺有十二節，……八曰短刺，短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也”，“…五曰輸刺，輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹，此腎之應也”等。關于筋痹治療，《內經?官針第七》云：“……三曰關刺，關刺者直刺左右，盡筋上，以取筋痹，……”。說明刺骨、摩骨、刺筋方法都是治療膝骨性關節炎的治療方法。

有研究顯示，骨內壓的增高是產出膝關節疼痛的一個主要原因，并可促進膝骨性關節炎的形成，而減壓術則是治療骨內壓的一個有效治療方法[4]。其作用的機制可能是因為改善了骨的靜脈引流，在減壓孔的位置形成了新的血管，從而增加了骨內外的血液循環通道，破壞了骨高壓參與的惡性循環，即使減壓孔閉合后仍能有效保持骨內壓于正常水平[5]。本研究所使用的刺骨法則類似骨內減壓，從結果可看出，使用刺骨法治療膝骨性關節炎30例，93.33%的患者得到了有效的緩解，其癥狀評分在治療后也相應的降低。針刀治療膝骨性關節炎是目前中醫外治的又一種方法[6]。有學者針對膝骨性關節炎骨質增生提出了“動態平衡”。其要點是增生并非人年老引起的，而是人體作為一個動態的整體，是對自身內外力學變化的自我調節和適應的過程，而骨質增生則是在力學狀態發生異常作出的一種表現，從而硬化、鈣化和骨質增生。因此，有學者通過研究認為針刀松解法可以通過改變關節周圍力學平衡失調，從而是患者恢復組織結構，并且可以減輕疼痛[7]。在本研究中，摩骨法的原理則與針刀治療原理一致，其結果顯示，其治療的有效率高達為93.33%。刺筋法則為目前針灸與小針刀方法相結合的治法，取到局部減壓及疏通經脈氣血的作用，其療效也高達90.00%。

由此可見，對于膝骨性關節炎疾病，使用刺骨、摩骨、刺筋三種方法均能夠緩解患者的臨床癥狀，達到顯著的治療效果。但目前病例數較少，且病例中“筋痹”和“骨痹”并沒有完全分開，希望在以后的研究中加大病例數及分型，來進一步比較此三法治療膝骨性關節炎之間的區別，以尋找治療膝骨性關節炎最有效方法。

參考文獻

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