導語：如何才能寫好一篇居民醫療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、及時承接職能確保平穩過渡

根據福州市人力資源和社會保障局《關于印發福州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店協議管理實施辦法的通知》（榕人社保[2015]193號）要求，從2015年11月1日起，在全市范圍內取消對定點醫療機構和定點零售藥店資格的行政審批，改由醫保經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議，實行協議管理。實施辦法出臺后，福州市醫療保險管理中心結合實際情況，及時制定了《福州市城鎮基本醫療保險定點醫藥機構服務協議評估管理辦法》（榕醫保[2015]211號）和《福州市城鎮基本醫療保險健康體檢定點醫療機構服務協議評估管理辦法》（榕醫保[2016]30號）等評估辦法，并于2016年3月1日啟動市本級城鎮基本醫療保險2016年度第一批定點醫療機構和健康體檢定點醫療機構增設工作。

二、明確評分標準自愿申請納入

根據福州市本級醫療資源的配置情況和醫保基金承受能力等，此次擬新增醫保定點醫療機構申請對象范圍為：四城區門診部（含）以上級別醫療機構、社區衛生服務中心、社區衛生服務站，其中從事美容、整形、不孕不育等專科醫療機構及口腔門診部不作為此次增設對象。同時，醫療機構需符合評估辦法的相應規定且按照《福州市基本醫療保險新增協議定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》自評分達到85分以上；健康體檢機構同樣也需符合評估辦法的相應規定、且按照《福州市基本醫療保險健康體檢定點醫療機構綜合評定項目及量化評分標準表》自評分達到85分以上。有意向申請納入醫保定點的醫療機構和健康體檢機構可到福州市醫保中心辦事大廳窗口提交申請材料。

三、規范受理程序主動接受監督

在新增定點受理過程中，福州市醫療保險管理中心規范受理流程，嚴格評估把關，主動接受監督，確保增設工作公平、公開、公正、一是規范受理流程。堅持“公開、規范、可監督”原則，評估流程包括增設公告、申請對象提交材料、材料初審、現場考核、邀請專家評估、與符合條件的申請對象進行協商談判和公示等程序，且每一流程均做好記錄、存檔，確保程序公開透明。二是嚴格評估把關。在開展評估過程中，對申請對象提交的材料進行逐條、逐項對照檢查，對提供完整材料并符合規定的出具《受理承諾單》，對缺件的出具《缺件告知單》。在材料初核的基礎上，成立兩個現場評估小組，針對申請對象應配備的人員、科室、器械和日常醫療行為等進行現場檢查，做到有現場記錄、有簽字確認有材料存檔。現場檢查后，評估小組及時根據材料初審情況和現場評估情況作出綜合得分。三是主動接受監督。在開展新增定點過程中，每一流程進展情況均及時向主管部門匯報，并邀請監管人員全程參與現場評估檢查，同時將評估情況在福州市醫療保險管理中心官網進行公示，主動接受社會監督。

（福州市醫保中心）

南平市不斷提高社會保障卡制發工作水平，經各方共同努力，南平已全面完成批量制發社保卡工作，逐步轉入零星補卡及新增人員制卡階段。南平各縣（市、區）城鎮職工基本醫療保險社會保障卡服務窗口設立在工商銀行；城鄉居民基本醫療保險社會保障卡服務窗口設立在政府行政服務中心或農信社業務網點。補換卡已實現立等可取，且2016年6月30日前補換社會保障卡可免收工本費。南平市著力解決參保人員領卡等待時間較長的問題，近一年來，未發生領取社會保障卡方面的投訴。目前，全市共累計完成制卡301萬張，其中城鎮職工52萬張；城鄉居民249萬張；零星補換卡及新增人員制卡3.67萬張，其中城鎮職工1.9萬張；城鄉居民1.77萬張。

（南平市醫保中心）

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一、扎實推進五項改革

一是推進醫療保險管理體制改革。按照“統一管理、分類核算、全市統籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫療保險、新農合結算經辦機構，力爭全市實現職工醫保、居民醫保、新農合統一結算經辦機構，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫療保險付費方式改革。在職工醫保、居民醫保及新農合全面推行醫保付費方式改革。按照“醫保經辦機構、定點醫療機構雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫療費用結算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結算辦法，次均定額預付后，經年底指標考核計算后，根據統籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統籌改革。完善門診就醫補償政策，減輕參保人員普通門診醫療費用負擔，降低住院率，城鎮職工普通門診統籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統籌基金按規定標準支付。城鎮居民門診統籌與新型農村合作醫療門診統籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫保周轉金撥付制度改革。市、縣兩級醫療保險經辦機構以各定點醫療機構上年度撥付住院統籌基金的月平均額為基數，預撥一個季度的資金為周轉金，緩解定點醫院資金周轉壓力。五是推進醫保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員的醫療保險違規行為進行舉報，經查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

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我縣基本醫療保險參保率2015年、2019年均達到95%，2020年預期參保率為95%；職工基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年均達到80%，2020年預期80%；城鄉居民基本醫療保險在政策內范圍內住院費用醫保基金支付比例2015年、2019年穩定在75%左右，2020年預期75%；城鄉居民基本醫療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達到60%，2020年預期60%；工傷保險參保人數2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預期25000人左右。

二、重點任務完成情況

（一）發展現狀

2019年3月，縣醫療保障局正式成立；同年6月，原新型農村合作醫療管理辦公室與原醫療保險管理中心整合，成立縣醫療保險經辦中心，我縣醫療保障系統管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動運行城鄉居民醫保制度。同時隨著醫保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強，我縣醫療保障事業步入了全面發展的快車道，基本建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、大病保險共同發展的多層次醫療保障制度體系。

（二）重點任務推進情況

1、基本實現法定人群全覆蓋。縣醫療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫療保險管理經辦中心和原新型農村合作醫療管理辦公室負責。2020年全縣參加基本醫療保險共計300,499人，參保率達到95%以上。其中，城鎮職工醫保參保28,989人，城鄉居民醫保參保271,510人。除因在外求學、參軍、打工等原因參加異地醫保人員外，基本實現法定人群應保盡保。

2、完善基本醫療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執行“六統一”的城鄉居民基本醫療保險制度和經辦運行機制，并在市醫保局統籌安排下，做好實行市級統籌前期準備工作；在醫院、縣中醫院推廣實施了按病種付費支付方式改革；與全縣136家定點醫藥機構簽訂了服務協議，實行履約管理；2019年開始建立并實行長期照護保險制度；建立完善了醫療保險在職參保人員跨區域關系轉移接續制度；嚴格執行《省醫療保險異地就醫管理辦法》和《優化異地就醫十六條具體舉措》，積極穩妥推進跨省異地就醫結算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調整機制。嚴格落實了各項待遇保障政策，職工和城鄉居民醫療保險政策范圍內支付比例分別穩定在80%和75%左右。

三、存在的問題和困難

一是參保群眾對醫保的期待越來越高，對醫保基金的需求和支出越來越大。二是近年來醫療領域的新技術發展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫療費用逐年攀升，醫保基金承受的壓力越來越大。三是人口外流，造成參保率無法提高。

四、“十四五”時期主要任務和工作打算

(一)在上級主管部門的統一部署下，規范政策制度體系。

1.基本醫療保險。市統籌區域內，基本醫療保險按險種分別執行統一的參保、籌資和待遇支付政策;執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施項目目錄、醫用耗材目錄，執行統一的定點機構管理辦法；醫保基金市級統收統支，執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算。基金應專款專用，不得用于平衡財政預算和其他用途。

2.補充醫療保險。補充醫療保險與基本醫療保險統籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。

3.醫療教助。執行統一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫療保險統籌層次一致。健全完善重特大疾病醫療救助制度，優化分類分段救助政策。

4.長期護理保險。長期護理保險與基本醫療保險統籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫療保險同步實施。執行全省統一的日常生活能力評估標準、長期護理需求認定和等級評定標準體系。補充醫療保險、醫療救助和長期護理保險與基本醫療保險實行一體化管理，實現統籌區域內政策標準和經辦管理服務的統形成完整的醫療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執行上級主管部門的統一安排，健全運行機制。

1.待遇保障機制。嚴格落實醫保待遇清單管理制度，根據上級主管部門確定的基本政策，落實已下發的實施細則并按要求動態調整。落實追責問責機制和獎懲辦法。

2.籌資運行機制。落實“省級規劃、分級管理、責任分擔、預算考核”運行機制。強化部門間數據共享和比對，實現法定人員應保盡保。落實醫療保險費征收機制，嚴格落實征繳制，確保基金應收盡收。嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則及國家和省市級有關規定統一編制收支預算。如果資金出現缺口，按上級主管部門統一部署解決。

3.醫保支付機制。落實醫保目錄動態調整機制。完善定點協議管理，統一就醫管理辦法，充分發揮協議管理的基礎性作用，明確權利責任義務，強化協議執行及費用審核，完善定點機構履行協議考核評價機制和定點機構動態管理機制。深入實施醫保基金總額控制，持續深化按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按床日付費等多元復合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關分組(DRG)付費體系。

4.基金監管機制。規范醫保基金管理，健全完善基金監管機制，強化對納入醫保范圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理。創新監管方式，在日常監督和專項監督基礎上，采取飛行檢查、引入第三方參與監管、舉報獎勵等方式。加強綜合監控，建立健全醫療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監管效能，持續打擊欺詐騙保行為，實施聯合懲戒。

(三)在上級主管部門的統一安排下，完善基礎支撐。

提升醫療保障公共服務能力，持續推進醫療保障治理創新。推進醫療保障標準化、信息化建設，貫徹落實國家醫療保障業務編碼標準，部署實施全國統一的省級集中醫療保障信息系統，并與人力資源社會保障等相關部門業務系統對接。構建統一規范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫保服務體系。

（四）在上級主管部門的統一部署下，強化經辦服務。

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一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

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一、目標與原則

以黨的*精神為指導，以逐步實現人人享有基本醫療保障為目標，探索和完善城鎮居民基本醫療保險政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

城鎮居民基本醫療保險遵循保障水平與經濟社會發展相適應，兼顧各方面承受能力；堅持低水平起步，重點保障大病醫療，充分尊重群眾意愿；以收定支，收支平衡，略有節余；家庭（或個人）繳費和政府補助相結合，繳費與待遇相掛鉤的原則。

二、范圍與標準

（一）參保范圍

我市境內不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民，包括少年兒童、在校學生（含中小學、職業高中、技校、中專學生）和其他非從業城鎮居民，可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

（二）籌資水平

城鎮居民參加基本醫療保險，以家庭（或個人）繳費為主，政府給予適當補助。有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予補助。

1、繳費標準。在校學生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童每人每年70元；其他非從業城鎮居民每人每年按*市上年度城鎮居民人均可支配收入的2%左右繳納（我市確定20*年的繳費標準為每人每年180元；20*年及以后各年度的繳費標準，由市勞動和社會保障部門按比例測算后確定并向社會公布）。

2、政府補助標準。低保對象、重度殘疾的學生和兒童以及其他喪失勞動能力的重度殘疾人員由政府全額補助；低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，政府每人每年補助130元；在校學生和其他年齡在16周歲以下的非在校少年兒童、其他非從業城鎮居民，政府每人每年補助60元。

今后，隨著經濟發展和城鎮居民醫療保險消費水平的變化，政府補助資金按*市人民政府調整后確定的標準執行。

城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理、專款專用，接受同級財政、審計、監察部門的監督檢查。

（三）醫療保險待遇

1、城鎮居民基本醫療保險基金中，90%左右用于支付參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院和部分門診大病醫療費用。10%左右用于城鎮居民門診醫療費用。

2、參保城鎮居民一個保險年度內享受醫療保險待遇起止時間：在校學生為9月1日至次年8月31日；其他人員為1月1日至12月31日（20*年首次參保繳費的人員，可從辦理手續次月至20*年12月31日止，作為一個醫療保險年度享受醫療保險待遇）。從20*年1月1日起，中途首次參保繳費的，從辦理手續次月起開始享受醫療保險待遇；斷保續保的，從辦理續保手續3個月后開始享受醫療保險待遇。

3、參保城鎮居民發生的符合城鎮職工基本醫療保險診療項目、服務設施范圍和支付標準、湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄規定的住院和部分門診大病醫療費用，先由個人承擔起付標準的費用。超過起付標準的部分按以下規定的比例報銷。

（1）本市惠民醫院、鄉鎮衛生院以及社區衛生服務機構家庭病床起付標準為100元，超過起付標準的醫療費用按60%的比例報銷。低保人員在惠民醫院（含惠民窗口）發生的住院和部分門診大病醫療費用享受相關優惠減免后，再按以上規定的比例報銷。

（2）當地二級醫療機構第一次住院起付標準為300元，第二次及以上住院起付標準為200元，超過起付標準的醫療費用按55%的比例報銷。

（3）轉本市以外醫療機構第一次住院起付標準為800元，第二次及以上住院起付標準為700元，超過起付標準的醫療費用按40%的比例報銷。

4、連續繳費五年內的，在每一個保險年度內，基本醫療保險基金報銷醫療費用最高限額為30000元；連續繳費超過五年的，在每一個保險年度內，基本醫療保險基金為其報銷醫療費用最高限額為50000元。中斷繳費續保的，其繳費年限按新投保重新計算。對封頂線以上的醫療費用，要探索大額醫療統籌辦法。

5、參保城鎮居民因惡性腫瘤放化療、腎功能衰竭透析、器官移植抗排斥等發生的門診醫療費用，在每一個保險年度內視同一次住院報銷。參保城鎮居民住院和部分門診大病醫療費用中，屬于城鎮職工醫療保險規定范圍的部分支付費用項目及特殊材料，按40%的比例報銷。湖北省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄乙類藥品費用，先由個人自付10%，余下部分按有關規定報銷。

6、參保城鎮居民因下列情形發生的醫療費用，醫療保險基金不予報銷：

（1）在國外或港、澳、臺地區治療的；

（2）自殺、自殘的（精神病除外）；

（3）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；

（4）交通事故、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費用責任部分的；

（5）計劃生育費用；

（6）按有關規定不予報銷的其他費用。

三、任務與步驟

（一）目標任務

在3年時間內，將本市應參保的城鎮居民全部納入醫療保險范圍，20*年，參保率達到60%，爭取達到70%；20*年，參保率達到80%；2009年，實現全市城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。

（二）參保繳費

1、參保申報。城鎮居民辦理參保申請時，須向醫療保險經辦機構提交戶口簿、身份證和近期免冠1寸照片，其中，在校學生由學校集中到醫療保險經辦機構辦理參保手續；其他城鎮居民必須以家庭為單位到醫療保險經辦機構辦理參保手續。低保人員、重度殘疾的學生和少年兒童以及喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭中年齡在60周歲以上的困難居民，還須提交相關證件原件和復印件。

2、繳費核定。醫療保險經辦機構對申請參保人員的資格進行審查后，符合條件的，發放《*市城鎮居民基本醫療保險申報表》，參保人員填寫后，醫療保險經辦機構按身份類別核定個人繳費額度，并開具《*市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》。

3、個人繳費。參保人員持醫療保險經辦機構開具的《*市城鎮居民基本醫療保險繳費核定單》，到地稅部門辦稅大廳繳納當年度個人應繳的醫療保險費。

4、登記辦證。參保人員憑地稅部門開具的繳費憑證，到醫療保險經辦機構辦理城鎮居民基本醫療保險登記手續、領取《*市城鎮居民基本醫療保險證》。（以下簡稱“醫療保險證”）

5、財政補助。醫療保險經辦機構按半年度匯總城鎮居民

參加基本醫療保險補助資金額度，經市勞動和社會保障部門審核后，送財政部門審批，將政府補助資金撥社會保障基金財政專戶中的城鎮居民基本醫療保險基金專戶。

6、繳費記帳。醫療保險經辦機構憑地稅部門反饋的繳費

憑證和財政部門加蓋公章的撥款憑證復印件記帳。

（二）實施步驟

1、20*年10月下旬。召開全市城鎮居民基本醫療保險工作動員大會，對全市城鎮居民基本醫療保險工作進行*排部署，全面深入地進行宣傳發動。

2、20*年11月上旬。市勞動和社會保障部門建立健全醫療保險管理和服務機制，對基層衛生服務機構進行考核認定，對醫療保險網絡信息平臺進行改造升級；對醫療保險基層經辦人員進行考核聘用和培訓；建立和完善基礎工作平臺。

3、20*年11月中旬至2009年底。全面組織實施城鎮居民基本醫療保險工作。到20*年底，完成全市城鎮低保人員和城鎮在校學生的基本醫療保險參保工作，逐步啟動其它城鎮居民基本醫療保險工作；到2009年底，實現全市城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。

四、管理與監督

（一）加強醫療保險管理服務機構能力建設。由市勞動保障部門制訂醫療保險管理服務建設規劃，報市政府審批后組織實施。市醫療保險局具體負責自身經辦能力建設、基層醫療保險服務平臺建設，確保工作的正常開展。

（二）加強醫療衛生機構建設。市衛生部門要按照國家有關達標規定對所屬的鄉鎮、社區醫療衛生服務機構制訂建設規劃，并會同市勞動和社會保障部門組織實施。

（三）加強城鎮居民基本醫療保險網絡信息平臺建設。以市醫療保險局為網絡中心平臺，完善醫療保險經辦機構業務網絡，建設聯接各基層醫療衛生服務機構的局域網絡，做到日常業務網上操作、業務數據網上傳輸、參保信息匯總成庫，為參保城鎮居民提供方便、快捷、高效的醫療保險服務。

（四）城鎮居民就醫實行定點醫療制度。市勞動和社會保障局根據有關規定對申請定點的醫療機構或鄉鎮、社區衛生服務機構審定，并及時將定點醫療保險服務機構名單向社會公布。逐步建立定點社區衛生服務機構首診和雙向轉診制度。低保對象就醫應當首選惠民醫院。治療期轉診原則上由低到高，鼓勵恢復期治療轉往下級醫療機構。

（五）參保城鎮居民在各定點醫療機構就診，需持醫療保險證。住院醫療費用報銷時，需提供出院小結、費用清單、收據以及轉診轉院手續；部分門診大病醫療費用報銷時需提供處方和收據。

（六）參保城鎮居民就醫因本地定點醫療機構設備和技術原因需轉往外地醫療機構診治的，應由當地最高級別定點醫療機構提出建議，報醫療保險經辦機構批準后方可轉院診治。轉外地醫療機構診治限于醫療保險經辦機構確定的掛點醫院。

（七）因急診和重疾病需施行緊急搶救的，可就近選擇醫療機構就醫，但應于入院五個工作日內到醫療保險經辦機構補辦手續；臨時外出和長期異地居住在外地醫療機構住院治療的，應于入院治療三個工作日內告知市醫療保險經辦機構。

（八）定點醫療機構要堅持因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。建立基本醫療保險不予報銷項目和藥品知情制度，未征得患者或其家屬同意而發生的醫療費用，由定點醫療機構承擔。

（九）醫療保險經辦機構應嚴格執行醫療保險的有關法律法規政策，定期向參保人員公布城鎮居民基本醫療保險基金收支情況。

（十）醫療保險經辦機構與各定點醫療機構應就有關服務范圍、項目、質量和結算方式等簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利和義務。并按照定點醫療機構考評辦法，定期進行考評。

（十一）醫療保險經辦機構、定點醫療機構及其工作人員和參保城鎮居民有違反城鎮居民基本醫療保險有關規定行為的，分別由有關部門依法嚴肅處理。

五、部門職責

（一）勞動和社會保障部門。貫徹落實上級和市政府關于城鎮居民基本醫療的有關政策，制定具體的實施意見、規定和制度；會同衛生、教育、財政等有關部門制定和完善城鎮居民基本醫療保險服務范圍、標準、醫療費用結算等管理辦法；對申報的醫療機構進行資格審查和確定。監督檢查定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險有關政策情況；協調城鎮居民基本醫療保險工作中各方關系，調解有關爭議，處理定點醫療機構及參保城鎮居民違反政策規定行為；對醫療保險經辦機構進行監督和管理。

（二）醫療保險經辦機構。承擔城鎮居民基本醫療保險的具體事務；負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、運營和管理；負責城鎮居民基本醫療保險的資格審查、參保登記和登記管理；編制城鎮居民基本醫療保險基金預決算，做好基金運營分析評估，按時上報各種財務、統計報表；協助做好醫療機構定點資格的審查，對定點醫療機構及其醫務人員、參保城鎮居民執行醫療保險有關政策情況進行檢查和監督；負責城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務工作；提出改進和完善城鎮居民基本醫療保險工作的建議和意見。

（三）地稅部門。負責城鎮居民基本醫療保險基金征收的具體事務；配合醫療保險經辦機構規劃基金征繳業務站（點），做到直接面向城鎮居民服務，簡化征繳手續；負責基本醫療保險基金及時入庫，做到帳卡、帳證、帳錢相符；配合勞動和社會保障部門做好城鎮居民基本醫療保險基金征繳的宣傳、解釋工作，并做好相應的配套服務工作。

（四）財政部門。城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理工作；負責城鎮居民基本醫療保險基金的年度預決算，并保證城鎮居民基本醫療保險基金補貼的按時劃轉、撥付、入庫、結存；負責指導全市城鎮居民醫療保險基金的支付工作，監督、檢查、指導醫療保險經辦機構對城鎮居民基本醫療保險基金財務管理工作；負責宣傳城鎮居民基本醫療保險財政政策，受理參保人員的財政咨詢和日常業務咨詢，做好相應的配套服務工作；

（五）衛生部門。負責制定社區衛生服務發展規劃，建立社區衛生服務機構和惠民窗口；審查社區衛生服務機構醫療衛生資質和條件，指導社區衛生服務機構業務和設施建設；加強社區衛生服務機構的業務培訓工作及社區衛生機構醫務人員的能力考核工作；貫徹落實國家對衛生服務機構的方針政策。

（六）教育部門。指導各類學校做好在校學生的基本醫療保險參保工作；指導城鎮各類學校配合做好在校學生基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好城鎮各類在校學生的參保資格審查、參保登記、證卡發放和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。

（七）民政部門。配合做好城鎮低保人員基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好城鎮低保人員基本醫療保險人員的資格審查、參保登記和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。

（八）殘聯。承擔全市城鎮殘疾人的等級鑒定、認定工作；配合做好全市城鎮殘疾人的城鎮居民醫療保險資格的審查和認定工作；向勞動和社會保障部門提供全市城鎮殘疾人的檔案資料；配合勞動和社會保障部門做好全市喪失勞動能力殘疾人的認定、審查和醫療保險參保工作。

（九）鄉鎮辦事處及社區。協助勞動和社會保障部門和醫療保險經辦機構，對社區醫療服務機構進行監督、檢查；配合做好本區域城鎮居民基本醫療保險基金的征繳和醫療費用的審查、結轉工作；配合做好本區域城鎮居民基本醫療保險人員的資格審查、參保登記、證卡發放、醫療轉診審查和其它管理工作；配合做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳，受理參保人員的政策咨詢和日常業務查詢，并做好相應的配套服務。

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統籌城鄉基本醫療保險制度的可行性分析

（一）經濟持續快速增長是保障

隨著近年來我國經濟平穩快速發展，財政收入持續增加，城鄉基本醫療保險制度有了財力保障。同時，支農惠農力度逐漸加大，國家將更多的醫療資源向農村弱勢群體傾斜；國家對農業的政策傾斜、對農村建設的關注，促進農民增收。2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現全民基本醫療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系。

（二）醫療保險銜接制度的完善是前提

人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，將能連續參保，基本醫療保障關系將能順暢接續。這樣，從政策層面上消除了醫療保障異地轉接和城鄉轉續的制度障礙，有利于醫療保障城鄉統籌順利展開。另外，2010年國家對新農合和居民醫保統一了財政補助標準，2011年將財政補助標準從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統籌的一種期望。

（三）民眾對醫療保險制度的認可是基礎

近年來，國民經濟快速增長，城鄉居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫療保險制度中。目前，三大基本醫療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫療保險制度。

統籌城鄉基本醫療保險制度的路徑研究

如何處理統籌三大醫療保險制度和提高統籌層次之間的關系？制度統一和提高統籌層次是我國當前社會保障制度發展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應先實現制度統一再實現全國統籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫療保障制度的統籌應先在一個較小的范圍內實現，然后在全國范圍內實行，將會大大降低統籌過程的風險。目前我國整個社會保障制度都存在統籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統籌城鄉醫療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統籌層次內將三大醫療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內進行并軌，在完成制度統一后再實現全國統籌，將在總體上使醫保制度改革少走彎路。而采取先實現全國統籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經濟發展水平相適應是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規律的存在，無論是統一制度還是提高統籌層次，對社會經濟發展水平較低的地區來說都是一個考驗，因而在現有的統籌區域內根據當地經濟發展水平先實現制度統一、再逐步實現全國統籌就成為較為理性的選擇。基于上述考慮，筆者認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標（見附圖）。

（一）“四步走”計劃的內容

1.統一制度運行模式

要想將三大醫療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度，經過十多年的實踐和發展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮職工抵御風險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標準，制度已趨于完善，有力證明了統賬結合的運行模式是符合當前實際的。當前新農合和居民醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用，相對忽視了初級衛生保健，不符合城鄉居民的疾病風險發生規律和基本醫療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應先使新農合和居民醫保逐步建立和完善統賬結合的運行模式，籌資標準和待遇標準向職工醫保看齊，為制度并軌打下基礎。

2.將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民醫療保險

首先整合新農合和居民醫保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應城鄉一體化的發展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農合的籌資水平略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平；二是從基金管理看，新農合的統籌層次略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統籌城鄉醫保制度面臨著城鄉醫療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農合和居民醫保并軌后，會出現“農村支援城市”的現象。筆者認為，醫保制度本身無法化解這個問題，醫療保險的職能是把個體身上由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病帶來的經濟損失，但是在科學導向醫療需求和醫療資源分配方面的能力是有限的，這是醫藥衛生體制所要解決的問題。因此，建立科學的醫藥衛生體制、合理導向醫療資源分配、促使醫療公共服務均等化是新農合和居民醫保并軌的重要前提。可見，這一步并軌能否成功關鍵在于人社部門和衛生部門能否協調與合作。在整合過程中，因為城鎮和農村人口在收入水平、醫療水平上都存在著明顯的差異，因此在統一的制度內部應設定若干檔次的籌資和補償標準，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據自身經濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。

3.將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌為國民基本醫療保險

這兩者的并軌比新農合和居民醫保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉居民醫保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫保和城鄉居民醫療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉居民醫療保險中扮演單位的角色。當前，兩者顯然都不可能實現。其實，這個問題可以借鑒城鄉居民醫療保險分檔籌資的做法。職工醫保的籌資是按職工上一年度平均收入來執行的，并設有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當提高城鄉居民醫療保險標準基礎上，同樣采用分檔籌資和補償的辦法將城鄉居民醫療保險和職工醫保并軌，職工處于較高檔次，城鄉居民處于較低檔次，每檔的籌資標準和待遇標準一致，這樣在制度上基本實現統一。由于城鎮職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫療救助制度提升為大額醫療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉居民設定較低的起付線。與城鄉居民醫療保險一樣，也應采取措施防止“逆向選擇”。

4.推行全民基本醫療保險

這一步其實更多的是提高統籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經濟發展水平、各方承受能力相適應的原則，建立責任分擔機制，統一醫療保障政策，統一籌資標準，統一補償比例，統一基金管理，統一經辦流程，統一信息系統。在進程上，由于我國經濟發展水平區域分布特征明顯，一些西部省份已經實現省級統籌，因而可以在一個較大的區域內先實現統籌，然后過渡到全國統籌，在經濟發展上東部帶動西部，在提高統籌層次上西部帶動東部。

（二）“四步走”計劃的保障

1.財政保障

醫保基金是保證醫保制度順利運行的物質保證，一旦出現問題會導致醫保體系癱瘓，公信力下降，影響醫保制度可持續發展。由于新農合和居民醫保的保障水平較低，國家財政在統籌城鄉醫療保險制度時應承擔起責任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應的法規保證醫保基金投資運營的安全，應由投保人代表、政府行政機構、金融監管當局、企業代表、有關專家組成監管機構，對基金的運營進行監督。

2.管理保障

加強人社部門對城鄉基本醫療保險制度的管理，從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且能在功能上實現整合。同時需要實行統一的經辦管理系統、結算辦法、定點醫療機構管理辦法等。繼續做好醫療衛生體制改革，以配合統籌城鄉醫保制度的實行。

3.法律保障

制定專門的醫療保險法律，強制每個公民加入基本醫療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫療服務，為統籌城鄉醫療保險制度提供法律保障。

4.技術保障

構建全國性醫保計算機信息系統，這樣居民持統一的醫保卡在異地就醫時就能保留完整的個人就醫信息，方便在異地結算。三大制度統籌為一個制度后，面臨著標準合理性問題，需要專業的醫保精算機構和人員提供技術保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。

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第一條  根據國務院同意的國家體改委、財政部、勞動部、衛生部《關于職工醫療保障制度改革擴大試點的意見》，結合我省實際，制定本辦法。

第二條  職工醫療保障制度改革的目標是：適應建立社會主義市場經濟體制和提高職工健康水平的要求，建立社會統籌醫療基金與個人醫療帳戶相結合的社會醫療保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮全體勞動者。

第三條  建立職工社會醫療保險制度的基本原則是：

（一）為城鎮全體勞動者提供基本醫療保障，以利于形成比較完善的社會保障體系。

（二）基本醫療保障的水平和方式與我省社會生產力發展水平及各方面的承受能力相適應，國家、單位和職工三方合理負擔醫療費用。

（三）公平與效率相結合，職工享受的基本醫療保障待遇與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調動職工的積極性。

（四）職工醫療保障制度改革要有利于減輕企事業單位的社會負擔，有利于轉換國有企業經營機制，建立現代企業制度。

（五）建立對醫患雙方的制約機制，促進醫療機構深化改革，加強內部管理，提高醫療服務質量和工作效率，遏制浪費，同時建立健全對醫療機構合理的補償機制。

（六）推進區域衛生規劃、有計劃、有步驟地推進企事業單位醫療機構的社會化，逐步實現衛生資源的優化配置與合理利用。

（七）公費、勞保醫療制度要按照統一的制度和政策同步改革，職工醫療保險基金的籌集方式和基本結構要統一，基金使用可以分別管理，獨立核算。

（八）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規章、標準；職工醫療保險基金的收繳、給付和營運等由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔；加強管理和監督，保證資金的合理使用。

（九）對職工醫療保險基金實行預算內管理，專款專用，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

（十）建立職工社會醫療保險制度實行屬地原則，行政、企業、事業單位都應參加所在地的社會醫療保險，執行當地統一的繳費標準和改革方案。

第二章  試行范圍和對象

第四條  本辦法適用于全省各級行政、事業單位、國有企業、城鎮集體企業、股份制企業、股份合作企業、聯營企業、外商及港、澳、臺商投資企業、軍隊所屬企業（以下簡稱用人單位）。

上述范圍內各用人單位的在職職工、勞動合同制工人、外商投資企業的中方職工、軍隊所屬企業的無軍籍職工、與用人單位簽訂勞動合同的臨時工、退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人，均為職工社會醫療保險的對象。

第五條  大專院校在校生（不含自費生），仍按原公費醫療管理辦法執行，醫療費用由學校包干管理。

第六條  中央駐青單位都應參加當地職工社會醫療保險。

駐縣武警部隊，暫仍按原公費醫療管理辦法執行。

第七條  職工供養的直系親屬的醫療費用仍按原管理辦法執行，暫不納入職工醫療保障制度改革施行范圍。

第八條  用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會醫療保險。行政、事業單位非在編的臨時用工，農墾企業中非工資在冊人員以及私營企業、鄉鎮企業、個體工商戶中的職工暫不納入社會醫療保險試行范圍，待條件具備后逐步實行。

第三章  醫療保險基金的籌集

第九條  職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。

（一）用人單位繳費：用人單位繳費率原則上為本單位上年度實發職工工資總額的10％。在改革起步時，各州、地、市、縣（市），可根據地方財政和用人單位的負擔能力確定征繳比例。今后根據經濟發展和實際醫療費用水平適時調整。

（二）職工個人繳費：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經濟發展和工資增加逐步提高。

退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人不繳納醫療保險費。

第十條  用人單位繳費來源：

（一）行政機關、全額預算管理的事業單位和差額預算管理的全民所有制醫院，按照財政管理體制隸屬關系由財政負擔。

（二）差額預算管理的其它事業單位，由用人單位和同級財政按比例負擔，其負擔比例由同級人民政府核定。

（三）自收自支預算管理和實行企業化管理的事業單位，由單位提取的醫療基金中開支。

（四）企業單位在職職工從職工福利費中開支，退（離）休人員從勞動保險費中開支。

第十一條  凡列入職工社會醫療保險范圍的用人單位，都要向同級醫療保險機構報送《青海省職工社會醫療保險申請表》和《享受職工社會醫療保險人員花名冊》，由各級醫療保險機構核定繳費基數。當用人單位職工人數、工資總額等發生變化時，應及時到醫療保險機構辦理變更手續。

第十二條  用人單位必須按照規定的繳費比例，按時足額向醫療保險機構繳納職工醫療保險費，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個人繳費由用人單位代為扣繳。

第十三條  用人單位在分立、兼并、終止時，必須先清償欠繳的醫療保障費。破產企業在清算財產時，應繳足在職職工當年和退（離）休人員以后10－15年的醫療保險費。

第十四條  用人單位應將醫療保險費的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監督。

第四章  職工個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金的建立

第十五條  職工個人醫療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫療保險費的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費）為計算基數，按職工年齡段確定不同的比例記入個人醫療帳戶。年齡分段及比例由各地根據本地情況自行確定。職工個人繳納的醫療保險費全部記入個人醫療帳戶。

個人醫療帳戶的本金和利息為職工個人所有，只能用于醫療支出，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金或挪作它用，職工工作變動，個人醫療帳戶隨人轉移。調省外工作的也可一次性支付給職工本人。

職工個人醫療帳戶由醫療保險機構負責管理，也可由醫療保險機構委托用人單位代管，具體辦法由各級醫療保險機構決定。

第十六條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫療費用參照上年支出數的一定比例專項安排，單獨核算，單獨管理，專款專用，結余結轉，若有超支，由原資金渠道解決。

第十七條  社會統籌醫療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫療保險費計入個人帳戶以外的其余部分進入社會統籌醫療基金，由醫療保險機構集中調劑使用。

第十八條  用人單位和職工個人繳納的醫療保險費轉入醫療保險機構在銀行開設的專戶儲存，按照人民銀行規定的同期城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息分別并入個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金。

職工醫療保險基金及其利息免征稅費。

第五章  醫療保險待遇

第十九條  凡列入醫療保險范圍并按規定繳納醫療保險費的單位，其人員依照本辦法的規定享受醫療保險待遇。

第二十條  參加醫療保險的職工患病，必須持醫療保險機構統一制發的《職工醫療保險手冊》到定點醫院就醫。《職工醫療保險手冊》不得轉借他人和冒名使用。

第二十一條  職工醫療費用先從個人醫療帳戶支付。個人醫療帳戶不足支付時，先由職工自付。按年度計算，自付的醫療費超過本人年工資收入5％以上部分，由社會統籌醫療基金支付，但個人仍要負擔一定比例，采取分段累加計算的辦法，由各地根據本地情況確定個人負擔比例。退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。

第二十二條  按照保障基本醫療的原則，特殊檢查和治療以及轉外地醫院診療等，需經醫療保險機構審批，個人負擔比例適當提高。

第二十三條  各級人民政府可按照當地年社會平均工資五倍確定社會統籌醫療基金所能支付的醫療費用限額，超過限額的醫療費用由醫療保險機構、醫院、用人單位、職工個人合理負擔。各地也可探索其它解決辦法。

第二十四條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的基本醫療費用由專項安排的醫療基金支付。各地也可實行建立個人專用醫療帳戶的辦法。建立個人專用醫療帳戶的離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，醫療費用先由個人專用醫療帳戶支付，節約歸已，其具體辦法由各地確定。

第二十五條  患有國家認定的特殊病種的職工，符合規定的醫療費用全部由社會統籌醫療基金支付。

第六章  醫療機構的配套改革與管理

第二十六條  各級人民政府應重視醫療事業，搞好區域衛生規劃，調整結構，合理布局，充分利用和合理配置衛生資源。公辦醫療機構屬于非營利性公益事業，應由當地人民政府規劃建設。醫療機構的基本建設及大型醫療設備的購置、維修，要納入同級人民政府的基本建設計劃和財政預算，統籌安排。各級人民政府應隨著財政收入的增長，增加對醫療機構的投入。要合理調整醫療機構的收入結構，適當增設體現醫務人員技術勞務價值的醫療收費項目并調整這類項目的收費標準，降低大型設備檢查收費標準，在合理用藥的基礎上，降低藥品收入在醫療業務總收入中所占的比重。

第二十七條  實行定點醫療和定點購藥制度。凡是參加社會醫療保險的職工，可根據所屬醫療保險機構的規定，在若干定點醫院選擇就醫，可以持處方到定點零售藥店購藥。以促使醫療機構提高醫療服務質量。

醫療保險行政管理部門會同衛生部門負責定點醫院的審定，會同醫藥主管部門進行定點藥店的審定。

第二十八條  為明確責任、權利和義務；醫療保險機構應與定點醫院和定點藥店的單位簽訂有關基本醫療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同。超出規定的醫療服務和用藥，其費用不能在個人醫療帳戶中開支，醫療保險機構也不予支付。

第二十九條  參照上年度公費醫療和勞保醫療人員平均門診人次費用、平均住院日、平均住院床日費用制訂定額標準，試行醫療服務平均費用定額結算支付辦法。

第三十條  由衛生、財政、物價等部門與醫療保險行政管理部門制定診療技術規范、醫療保險用藥報銷范圍、醫療保險基金管理辦法、費用結算辦法、分檔次的醫療收費標準以及就診、轉診、轉院等項規定。

第三十一條  定點醫院要建立健全各項管理制度，加強醫務人員的醫德、醫風教育和內部管理，規范與引導醫療行為，做到合理診療、優質服務。醫院的藥品銷售收支與醫療服務收支實行分開核算。醫院的收費標準要公開明碼標價，接受物價部門的檢查和群眾的監督。

第三十二條  政府有關部門和醫療保險機構定期對定點醫院在診斷、檢查、治療等過程中執行醫療保險規定的情況進行考核檢查，對違反醫療保險各項管理制度的要追究單位和有關人員責任，造成嚴重后果的要取消定點醫院資格。

第七章  醫療保險基金管理與監督

第三十三條  根據政事分開的原則，醫療保險行政管理部門要和經辦機構分開。職工醫療保險基金分別由各級行政、事業單位醫療保險機構和社會保險事業管理局負責經辦。各地醫療保險行政管理部門的機構設置由各級政府根據本地實際情況確定。

成立青海省職工醫療保險管理局（隸屬省衛生廳），負責全省行政事業單位職工醫療保險制度改革工作。組建青海省省級行政事業單位職工醫療保險基金管理辦公室，經辦省級行政事業單位職工醫療保險基金。

第三十四條  職工醫療保險基金管理要堅持以收定支，收支平衡、略有結余的原則，專款專用，不得挪作它用，確保基金的安全，實現保值增值。

第三十五條  醫療保險機構要建立科學的運行機制，不斷提高社會化服務水平，簡化費用報銷、帳戶結算等手續，為職工提供方便。

第三十六條  各級醫療保險機構都要建立健全預決算審批制度，財務會計制度和審計制度，醫療保險機構管理服務費經主管部門審核報財政部門審批后，列入財政預算，由財政撥款。

第三十七條  建立由政府代表、用人單位代表、工會和職工代表、專家代表參加的醫療保險監督組織，監督檢查醫療保險基金的收支、營運及管理工作，并向社會公布。審計部門定期對醫療保險基金和醫療保險機構的收支情況進行審計。

第八章  附則

第三十八條  省職工醫療制度改革領導小組（下設辦公室）統一領導全省職工醫療保障制度改革工作并負責制定政策和綜合協調。

第三十九條  鼓勵企事業單位發展職工醫療互助保險和商業性醫療保險，以滿足基本醫療保障之外的醫療需求，但要堅持自愿參加、自主選擇的原則。

第四十條  對暴發性、流行性傳染病、自然災害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫療費用，由各級人民政府綜合協調解決。

第四十一條  本辦法實施前的醫療費欠帳實行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

第四十二條  本辦法由省人民政府頒布實施。由省衛生廳、省勞動人事廳、省財政廳會同有關部門根據本辦法制定有關配套文件，經省人民政府批準后與本辦法一并實施，或經省人民政府授權，由有關部門施行。

由省衛生廳、省勞動人事廳分別制定行政、事業和企業單位職工醫療保障制度改革實施細則，報省人民政府批準后施行。

第四十三條  各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫療保障制度改革實施方案，報省人民政府批準后實施，其實施細則及配套文件亦應報省職工醫療制度改革領導小組備案。

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摘要：建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

篇9

城鄉居民大病保險，是在農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險（統稱城鄉居民基本醫療保險，下同）的基礎上，對大病患者發生的高額醫藥費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效應，是基本醫療保險的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，可以推動醫療、醫藥、醫保互聯互動，促進政府主導與市場機制作用有效結合，建立健全多層次城鄉居民醫療保障體系，進一步減輕城鄉居民大病醫療費用負擔，切實解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平和諧。根據國家發改委、衛生部、財政部和保監會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和省發改委、衛生廳、財政廳、保監局《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》等有關規定，結合我市實際，現就我市開展城鄉居民大病保險工作提出以下意見：

一、總體要求

堅持“以人為本、保障適度；政府主導、商保承辦；責任共擔，持續發展；公開招標，公平競爭”的原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、城鄉居民大病保險和農村醫療救助等制度的協同互補作用，加強制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應、覆蓋城鄉的大病保險制度。政府負責大病保險政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔。

二、主要目標

按照積極穩妥、規范運作的要求，2014年推行城鄉居民大病保險試點工作。參保人發生高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，由大病保險對需要個人負擔的合規醫療費用再給予一定的保障，原則上實際支付比例不低于50%，切實降低城鄉居民大病費用負擔，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。

三、主要任務

（一）確定保障內容

1．保障對象

現階段，我市城鄉居民大病保險的保障對象為當年度農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險參保人。

2．保障范圍

參保人發生個人負擔較重的合規高額醫療費用。包括住院和特殊門診病例，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人年度累計負擔的合規醫療費用超過規定的起付線（一般以上年度農民年人均純收入為依據，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫療費用部分。

合規醫療費用是指實際發生的、合理的醫療費用。根據省衛生廳相關規定，進一步明確不列入大病保險支付范圍的費用，具體見附件。

3．保障水平

2014年，高額醫療費用，經城鄉居民基本醫療保險補償后，個人負擔超出20000元以上的合規醫療費用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險合同約定。大病保險賠付設置年度封頂線為20萬元。

（二）建立籌資機制

1．籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、城鄉居民基本醫療保險運行情況、農村居民大病發生高額醫療費用情況，以及大病保險保障水平要求，科學測算，合理確定大病保險的籌資標準。我市城鄉居民大病保險籌資標準確定為2014年每人20元。今后將根據城鄉居民基本醫療保險籌資標準和提高城鄉居民大病保險保障水平的要求，逐步提高大病保險資金籌集標準，適當調整起付線標準、報銷比例。

2．資金來源。城鄉居民大病保險資金2014年按每人20元在城鄉居民基本醫療保險基金中解決。

（三）明確承辦方式

1．采取向商業保險機構購買城鄉居民大病保險的方式。通過政府招標選定承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，保險期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦城鄉居民大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，健全招標機制，規范招標程序，按照省制定的大病保險招標管理辦法組織招標。商業保險公司要根據本實施意見，制定具體的城鄉居民大病保險賠付方案，依法投標。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。原則上由一家商業保險機構承辦大病保險。

2．規范城鄉居民大病保險合同管理。招標人（市合管辦）應按照全省統一的合同范本與中標商業保險機構簽署保險合同（原則上與中標商業保險機構的市級及以上分公司簽訂大病保險合同），明確雙方責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關重大政策調整，無須繼續合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實保障參保人實際受益水平。要對資金結余及政策性虧損予以動態調整，原則上年度資金結余超出大病保險資金總額5%以上的部分，轉為下一年度大病保險資金，終止合同時轉入下一年度合作醫療保險基金專戶；年度大病保險資金出現虧損超過5%以上部分（經審計確定），按照風險共擔原則彌補，并適當調整下一年度籌資標準。因違反保險合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。合同要明確中標商業保險機構的運行成本和管理費用，原則上控制在大病保險資金總額的3%-5%。

3．承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構基本準入條件。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件和大病保險經營資質；在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；在我市設有完善的市級分支機構，具備健全的農村保險服務網絡和較強的醫療保險專業能力；能夠配備醫學等專業背景的專職工作人員；商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；能夠實現農村居民大病保險業務單獨核算。

4．提升城鄉居民大病保險管理服務能力和水平。商業保險機構承辦城鄉居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業保險機構要切實加強管理，控制風險，降低管理成本、提升服務效率，依規、及時、合理向醫療機構或參保人支付大病保險賠付費用。商業保險機構在承辦農村居民大病保險業務的基礎上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險產品。

5．實現城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償“一站式”服務。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構要派駐3名以上醫學等專業工作人員，與市合作醫療保險經辦機構聯合辦公，辦理城鄉居民大病保險賠付業務，協助、參與合作醫療保險運行監管。加強城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險補償、農村醫療救助的有效銜接，通過城鄉居民基本醫療保險信息系統，提供“一站式”即時結算服務，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。經市合作醫療保險、城鎮居民醫療保險經辦機構授權，城鄉居民大病保險可以依托城鄉居民基本醫療保險信息系統，進行必要的信息交換和數據共享，以完善服務流程，簡化賠付手續，實現市內、外醫療費用結算方式、周期等均與城鄉居民基本醫療保險補償同步進行。

6．落實承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構責任。承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，要配備專門的工作車輛、辦公設備等基本設施，切實承擔起運行監管、費用審核、資金結算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責，保證城鄉居民大病保險及時賠付，支持衛生等有關部門的協調管理。

（四）強化監督管理

1．加強對商業保險機構承辦城鄉居民大病保險的監管。市衛生、財政、審計等部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市衛生部門作為農村合作醫療保險主管部門和城鄉居民大病保險招標人，要通過日常抽查、業務公示、信息核對、投訴受理等多種方式進行監督檢查，督促承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，按保險合同提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理。市財政部門對利用合作醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險，要制定專門的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門按規定進行嚴格審計，原則上每年必須審計一次。保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強賠付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。

2．強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門要通過多種方式加強監督管理，控制不合理醫療費用過快增長。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監管。

3．建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、保障范圍和標準、支付流程、結算效率和農村居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

四、組織實施

2014年1月1日，正式實施，并組織對大病保險運行情況的檢查和指導，確保規范運行。

五、保障措施

1．加強組織領導。開展農村城鄉大病保險工作，涉及多個部門、多項制度銜接，相關部門要按職責分工，加強溝通協作，密切配合，形成合力。在市政府統一領導下，市衛生、人社（醫保中心）、財政、審計、民政、招標中心等部門有關人員組成大病保險工作組，建立大病保險工作協調推進機制，加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調，按職責分工細化配套措施。

2．做好充分準備。城鄉居民大病保險，政策性強，工作要求高，市衛生局、人社局（醫保中心）、財政局、招標中心等部門要密切配合，協同做好招標以及保險合同簽訂等事宜，監督中標商保機構按合同約定事項做好大病保險支付準備。衛生、醫保部門要積極配合中標商保機構做好軟件開發、人員培訓等結報準備。

3．強化監督管理。市衛生、人社（醫保中心）、財政等相關部門要對商保機構大病保險工作運行情況進行監督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標對商業保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構履約合同；財政、審計部門要按照財務列支和會計核算辦法,加強對商業保險機構保費使用、管理情況的監督和審計；衛生部門要加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監管；商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人社（醫保中心）密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。同時，有關部門要建立信息公開、社會多方參與的監管制度，接受社會監督。

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一、實施原則

中小學校在校生醫療保障的實施遵循三項原則：

（一）學生收費不提高；

（二）學生保險險種不減少；

（三）學生保障待遇與原商業保險原則相一致。

二、參加范圍和對象

*縣中小學校（不含幼兒園和學前班）在冊的學生（以下簡稱學校在校生）。

中小學校是指*縣轄區內依法經有關部門批準的公辦和民辦的小學、初級中學、高級中學、中等專業學校、中等職業學校和中等技術學校。

三、資金籌集

（一）參保登記

本縣中小學校在校生參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險工作由教育部門統一組織，以學校為單位參保。學生持身份證（戶口簿）到所在學校辦理登記繳費手續。學校收集參保學生的個人信息資料，匯總登記造冊，并負責將學生參保信息錄入計算機，同時以書面形式將學生參保信息報送縣新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱縣合管辦）。

（二）繳費標準

1、20*年中小學校在校學生參保個人繳費標準為每人每年60元。

2、低保、殘疾等級二級及以上在校生，不分戶籍，個人繳費部分統一由政府財政負責解決。符合條件的學生由所在學校負責參保登記和免繳證件的初審，學校匯總造冊后，將信息資料和免繳證件復印件送交縣合管辦。

3、籌資標準隨著我縣經濟發展、醫療消費水平和醫療保障待遇水平變化而適時調整。

（三）參保繳費時間

醫療保障費按年收繳，每年9月1日至9月30日為繳費期，醫療保障待遇享受期為次年的1月1日至12月31日。參保學生均應在每年規定的繳費期內一次納醫療保障費。逾期未繳納者，不享受醫療保障待遇，中途不辦理補交或退出手續。繳費憑證隨參保信息資料一起送交縣合管辦。

四、醫療保障險種及規定

（一）*縣在校生醫療保障由縣合管辦向商業保險公司再保險。再保險具體事項由縣合管辦與商業保險公司商議確定，由縣合管辦與商業保險公司簽約。再保險險種有：《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《在校生住院醫療保障》、《在校生校園意外傷害保險》。

（二）再保險項目、內容、服務、期限、責任等由縣合管辦與商業保險公司作詳盡的約定；縣合管辦負責制定在校生醫療保障報銷工作流程。要本著以人為本、服務至上、效率優先原則，協調和落實好協議內容。

（三）承保商業保險公司要按照約定的責任，嚴格執行《*縣中小學校在校學生醫療保障實施意見》等相關政策規定，按章行事，以服務優質、信譽至上為準則，履行理賠責任，并按再保險費的5%交納履約保證金。

（四）縣合管辦要加強對承保商業保險公司的監管和考核，制訂對承保商業保險公司的考核管理辦法與考核標準，確保承保商業保險公司嚴格按規定履行約定。

五、學生醫療保障待遇標準

（一）《在校生平安保險》

參保學生在保險期限內，因疾病或因遭受意外傷害死亡，給付身故保障金10000元；因遭受意外傷害殘疾，按以下比例給付殘疾保障金，最高以10000元為限。（根據中國人民銀行*年《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定）

*

（二）《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》

學生在保險期限內，遭受意外傷害在定點醫療機構診療（包括門診和住院治療）產生的費用，經核準的有效醫療費用自付50元后按80%報銷，一個醫保年度最高保障額為6000元，超出部分的住院醫療費進入《在校生住院醫療保障》，按政策規定給予報銷。

（三）《在校生門診醫療保障》

參保學生在本縣縣級以下定點醫院就診后，憑《*縣新型農村合作醫療卡》和有效身份證件，其門診醫療費用按25%的標準給予報銷（滋補品、保健品及非疾病治療類項目不能報銷），并實行當場結報，上不封頂。其中在縣人民醫院、縣中醫院、縣婦保院本部就診的門診醫療費用不列入基金支付范圍。

（四）《在校生住院醫療保障》

1、參保學生住院醫療費用（指有效醫療費用，下同）起付線標準為500元，超過起付線標準的住院醫療費用實行分段計算，累加補助，每人每年累計補助最高限額為8萬元。具體分段補助比例為：

*

2、為鼓勵廣大參保學生就近就醫，避免“小病大看”，參保學生到鄉鎮（街道）定點醫療機構（社區衛生服務中心）住院治療的起付線由500元下調為200元，住院醫療費用分段補助比例分別上浮5個百分點。

3、建立逐級轉診制度。參保學生在本縣范圍內定點醫院就診的其醫療費用按規定標準補助；經縣合管辦（縣城醫管中心、下同）批準轉縣外醫院住院就診的或參保人員因在外縣就學期間在異地急診住院治療的其住院醫療費用按縣內標準的80%執行；未經縣合管辦批準到縣外定點醫院住院就診的，其住院醫療費用按縣內標準的50%執行。

4、實施連續參保的激勵制度。即對連續參保且沒有享受到住院醫療費用報銷補助的參保學生實行積分優惠政策，在原報銷補助標準的基礎上，每繼保一年報銷補助標準提高0.5個百分點，最高可提高到5個百分點。

5、特殊病種管理。對參保學生實行特殊病種門診醫療管理制度，特殊病種范圍及特殊病種門診醫療費用結算辦法參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行。

6、報銷手續規定。參保學生的住院醫療費用報銷補助手續、住院醫療費用結算辦法、需要提供的相關證明材料等參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

7、參保學生的醫療保險基金支付范圍參照“*縣新型農村合作醫療”和“*縣城鎮居民基本醫療保險”規定的《藥品目錄》和《醫療服務項目目錄》執行。其中：

⑴以下項目不能列入醫療保險基金支付范圍

①各種科研性、臨床驗證性的診療項目；住院期間加收的其他各類商業保險費。

②流產、墮胎、計劃外生育及其它計劃生育所需的一切費用；

③未經批準在非定點醫療機構就醫、購藥的費用；

④由于自殺、自殘、斗毆、吸毒或者其它違法、犯罪行為所發生的醫療費用；

⑤可以從第三人處獲得賠付的醫療費用；

⑥有掛名住院，偽造、涂改醫藥費收據、病歷、處方等欺詐行為的醫療費用；

⑦參保人員被暫停、停止享受醫療保險待遇期間發生的醫療費用；

⑧應審批而未經審批發生的大型儀器檢查及特殊治療項目費用；

⑨保險管理部門規定不予列入保險基金支付范圍的醫療費用。

⑵使用“目錄”中的乙類藥品，其費用個人自負10%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍。

⑶應用X—射線計算機層攝影裝置（CT）、核磁共振成象裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、單光子發射計算機斷層顯象（ECT）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備DSA）、超聲胃鏡等大型醫療設備進行的檢查、治療，體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療。心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療。腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。心臟搭橋與心導管球囊擴張術等。由個人自負20%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；

⑷γ—刀、X—刀、光子刀費用由個人自負30%后再列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍；

⑸人工器官、體內置放材料及價格權限部門規定的可單獨收費的價格在1500元以上的一次性材料（含植入性材料），3萬元以下（含3萬元）由個人自負一定比例后（國產品10%，中外合資15%，進口產品20%）列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍，超過3萬元以上的部分，由個人自理；

⑹監護病房（ICU、CCU）、層流病房、灼傷病房，由個人自付20%后再列入醫療保險基金支付范圍。

⑺意外傷害、中毒類疾病。經審查，無第三者責任的，由個人先自負25%后，再按醫療保險有關規定支付。有第三者責任的，醫療保險基金不予支付。

⑻交通事故、車禍類疾病。需提供交警部門出具的交通事故責任認定書才能辦理報銷手續。其中由參保學生本人負全責所發生的住院醫療費用可全部列入醫療保險基金支付范圍；由參保學生本人負主責的住院醫療費用，由個人自負25%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負同等責任的住院醫療費用，由個人自負50%后再列入基金支付范圍；由參保學生本人負次責的住院醫療費用，由個人自負75%后再列入基金支付范圍；參保學生本人無事故責任的，其醫療費用不能列入基金支付范圍。

（五）《校方責任險》(或稱在校生校園意外傷害保險)

參保學生在保險期限內，在學校組織的教育教學活動或安排的校外活動時，為學生遭受意外傷害提供保障，每一參保學生最高可享受200000元的保障金。

六、醫療費用的報銷結算

（一）申報

1、申報時間和方式：因疾病在未聯網醫院住院和遭受意外傷害診療的，須在診療之日起7個工作日內，向縣合管辦申報。申報方式：（1）電話申報；（2）書面申報。

2、申報人：參保學生的法定監護人或學校的經辦老師。

3、申報內容：參保學生的姓名、年齡、學校名稱、家長姓名、疾病名稱、事故地點、發生事故原因、申報人姓名和聯系電話等。

4、特殊病種門診、家庭病床及轉院須報縣合管辦審批，同意后方可辦理。

（二）辦理報銷須提供的材料

1、《在校生平安保險》報銷項提供的材料：

A、申請死亡保障金須提供材料：（l）參保學生監護人身份證或戶籍證明；（2）公安部門或經縣合管辦認可的醫療機構出具的《死亡證明書》或殯儀館出具的《尸體火化死亡證明書》；（3）參保學生因意外事故下落不明被宣告死亡的，須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；（4）參保學生戶籍注銷證明；（5）監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（6）監護入銀行帳號。

B、申請殘疾保障金須提供材料：（l）參保學生或其監護人的身份證或戶籍證明；（2）參保學生的殘疾程度鑒定書；（3）參保學生或其監護人所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（4）參保學生或其監護人銀行帳號。

2、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》報銷須提供的材料：（l）申報表；（2）參保學生的身份證或戶籍證明；（3）醫療機構出具的發票原件、診斷證明記錄、出院記錄、費用清單等；（4）所能提供的與確認事故的性質、原因等有關的證明和材料，如公安、交通等部門出具的相關證明和材料；（5）參保學生或其監護人銀行帳號；（6）在縣外就醫的提供《合作醫療定點醫院》或《醫保定點醫院》證明。

3、《在校生住院醫療保障》報銷須提供的相關資料：參照新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險相關規定執行：

4、《在校生校園意外傷害保險》報銷須提供的材料：

在對應《在校生平安保險》、《在校生平安保險附加意外傷害醫療保險》、《城鎮居民在校生住院醫療保障》三個險種的材料的基礎上，還須提供校方責任證明書。

七、其他