導語：如何才能寫好一篇老年醫學發展，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：社區醫學干預；老年性癡呆癥；效果觀察

影響老年人心理健康最常見的精神疾病就是老年癡呆癥，這種疾病不但對老年人的心理健康有影響，同時還影響老年人的生活質量，這種疾病的表現特征是記憶力衰退、語言障礙，還有社會功能受損。隨著我國人口逐步步入老齡化，老年性癡呆患者將越來越多。但是這種疾病的特征之一就是起因隱匿不明，所以早期癥狀不易被發現，等到患上老年性癡呆癥，生活就不能自理了。行動不便、語言遲鈍、記憶力減退等等，需要家人長期照料，這種疾病給家庭和社會帶來沉重的負擔。如今公認的看法是這種疾病已成為老年人健康的第四大殺手，其他三項是心血管病、腦血管病和癌癥。因此，如何利用社區醫學干預減緩老年性癡呆的發展，維持他們基本的社會生活能力意義非常重大。

1 資料與方法

1.1 一般資料的提取，是從社區居民檔案中提取的82列老年癡呆癥患者，隨機分為兩組，對照組42例，男26例，女16例，平均年齡66歲；實驗組40例，男23例，女17例，他們的平均年齡是64歲。這兩組患者在年齡、性別、病情等方面具有可比性，并我太大差異，對兩組的治療方法也相同，健康宣教和常規治療。稍有差異的就是每月一次對實驗組進行家庭評估，這樣做的目的就是積極的給予社區醫學干預措施，這些措施包括飲食、行為、功能鍛煉和家庭護理等。

1.2 治療方法 （1）飲食干預。血管性癡呆的發病原因一般是飲食中缺乏維生素及微量元素，只要對老年癡呆患者加強這方面的飲食管理，就能夠改善癡呆癥狀，延緩病情發展。老年人自有其自己的生理特點，根據這些特點來調節飲食十分必要，那么對老年人來說宜低鹽、低脂、低膽固醇和富含營養的飲食，這就要求是食品要清淡可口，多吃新鮮蔬菜和魚、水果、牛奶等，同時，研究一定要戒掉。研究證明，鋁鍋鋁勺等鋁制品對此病具有不良作用，所以在為老年人烹制食物的時候要盡量遠離這些制品。另外，經過實踐我們發現維生素B12有延緩此病的作用。（2）行為干預。千人千面，各不相同，因為每一個人都不一樣，那么我們在行為干預的時候也就要根據不同情況來干預，主要是考慮他們的實際情況來安排活動，既要讓他們感興趣，又能夠控制好一定的度，這樣既保證了老年人的參與又不至于疲勞，天長日久，病情就會逐漸好轉。（3）功能訓練。功能訓練必不可少，活動機體可以起到促進血液循環的作用，血液循環了，腦供氧才會提高，只有這樣腦組織的營養與代謝才會改善，運動起來大腦就會受到刺激，這可起到防止精神衰退的作用。功能鍛煉的方法有很多，比如起坐、行走、站立等訓練。但是有一個原則就是幅度不宜過大，以和緩輕柔為主，而且必須循序漸進。（4）心理干預。這種疾病不安著的臨床表現多種多樣，老年性癡呆的發病特點是沒有規律和隨機性，那就要跟據這些特點對癥干預施護。一定要尊重和關心患者，老人的意愿要順從，耐心傾聽他們的心聲，不要跟他們相爭，因為他們的思維已不很正常，要讓他們盡量把情緒控制住，家屬在這方面要做的工作很多，要與患者勤交流，勤溝通，要鼓勵和教育患者把心理防衛機制運用到位，只有這樣，患者的心理承受能力才能有所提高。（5）家庭護理干預。這方面不是要家屬大包大攬，相反，要讓患者盡可能的生活自理，要盡可能的讓患者減少對別人的依賴，這樣鍛煉下來，慢慢的患者就回歸到社會了。

1.3 評價指標

這樣的醫學干預我們持續了一年時間，一年之后我們從合理膳食、問題行為、配合訓練、愿意溝通、生活基本自理等幾個方面入手來分析，并對臨床效果進行了充分的比較。比較的方面有以下幾項：顯效、有效、無效。下面是效果，顯效：生活可自理、反應靈敏、主要癥狀基本恢復、回答問題準確。有效：生活上基本能夠自理但是反應比較遲鈍、智力及人格仍有部分障礙、主要精神癥狀有所減輕或部分消失。無效：主要癥狀無改變或病情有發展、不能正確回答問題、生活不能自理。

2 討論

2.1 社區醫學干預減緩了老年性癡呆發展的速度，老年性癡呆癥在發作之后如能在生活上采取相應措施，是完全可以控制其發展的，只要持之以恒堅持不懈的做下去，同時加強腦功能訓練是能夠在一定程度上把病情向好的方向轉化，只要我們措施得當，這些措施包括：讀書、游戲、聊天、鍛煉、下棋、書法等，循循善誘地潛移默化地接受來自外界的各種刺激，對于控制減緩老年性癡呆癥的進一步發展大有益處。

2.2 社區醫學干預提高了患者的智力和生活自理能力，同時提高了老年性癡呆患者的遵醫行為，患者的遵醫行為是指：患者在求醫后的行為與臨床醫囑的符合程度就叫患者的遵醫行為。這種行為是治愈疾病的關鍵，老年性癡呆癥難于治愈的一個重要原因是患者不遵從醫囑，因為他自己也控制不了自己，但是經過社區醫學干預這種局面就會有所改觀。醫生治病救人，那么需要患者很好地配合，患者只有很好地遵從醫囑，那么疾病才能得到長期控制，經常保持情緒穩定，不但并發癥的發生得以延緩，而且生活質量才能提高。由于老年性癡呆的并發癥并不是很快就到來的，人們很容忽視其嚴重性，加之病痛的長期折磨，使患者懈怠情緒極易產生，幾個方面遠導致患者不能嚴格遵守醫生的囑咐，在這方面社區醫學干預對患者起到一種支持作用，它能夠提醒和幫助患者遵從醫囑，達到很好控制疾病的目的。

2.3 社區醫學干預的好處之一就是提高了家屬對患者的支持，這方面具體老說這更加有利于患者的康復，就醫學角度來說任何疾病的康復的都離不開家庭的支持，老年性癡呆癥尤其如此，這就要求在日常生活方面，讓家庭成員充分認識這種疾病，幫助他們有規律健康地生活，盡量減少發病的危險因素，如睡眠的時間與質量，煙酒等刺激性強的行為盡量避免，這會嚴重損傷腦細胞。此外，有些方法必不可少，如：閱讀、聽音樂、陪老人多交流。陪老人活動等等。

2.4 社區醫學干預對做好老年性癡呆癥的心理調護至關重要，能夠使其消除不必要的顧慮，對疾病的穩定與緩解有促進作用。

3 結論

老年性癡呆癥發病率死亡率都很高，怎樣延緩這種疾病的進展速度，我們做了一些探索和實驗。實驗證明，社區醫學干在預減緩老年性癡呆發展方面效果不錯。

參考文獻

[1]呂路線主編.精神科護理[M].北京：人民軍醫出版社，2004：84-85.

[2]趙汝芬.社區護理干預對老年癡呆的前瞻性預防[J].中國誤診學雜志，2005，5（8）：1519.

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1.1人口老齡化

據2010年我國第6次全國人口普查數據顯示，60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。北京市在第6次人口普查中結果顯示60歲以上老人占12.5%；65歲及以上人口占8.7%。我國已進入人口老齡化社會。

1.2老年醫學

老年醫學發展至今已有百年歷史。老年醫學是一門針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫療服務的學科，老年醫學已成為現代醫學中必不可少的學科。目前，我國已成為世界老年人口數量多、人口老齡化速度快的國家之一，到2020年，預計我國老年人口將占總人口的17.17%，總數達到2.48億[3]。面對如此嚴峻的形勢，如何更好的發展我國老年醫學，培養更多、更好的老年醫學人才，以適應我國人口老齡化的需求，成為目前研究的熱點之一。

1.3教學實踐

老年醫學有其自身的特點，在教學實踐中，目前存在著需要探索與改進的地方[4、5]。人體各臟器老化及退行性變是一個漫長的演變過程，在這一過程中加之復雜多變的疾病狀態，這常常是老年科醫生需要面對的問題[6]。各種疾病交織在一起，既存在疾病管理的問題，又不單單是單一專科疾病的診治，診療思維有所不同，這相應的要求在老年醫學教學實踐中與專科的教學實踐有所區別，有所強調，有所轉變。這是老年醫學教學實踐中需要更新與改進的地方。為了促進老齡社會健康穩步的發展，培養熟練全面掌握老年醫學知識的人才，需要我們不斷根據老年醫學發展特點改進教學實踐工作。

2老年共病管理理念與教學實踐

2.1老年共病的特點

據統計，在65歲～69歲老年人群中有32%的人患有3種及3種以上的慢性病，在80歲～84歲老年人群中這一比例則上升到52%。這使老年人的醫療問題變得更加復雜，死亡率、住院率升高，更易出現不合理用藥，藥物相互之間作用，不良反應等問題[7-9]。老年共病的患者常常需要服用多種藥物，包括中藥及西藥，種類多，數量大，服藥時間及服藥劑量不易掌握，差錯率高，且藥物之間相互作用增多，容易出現肝腎代謝負擔，藥物蓄積等不良反應[8]。同時，有的老年患者共病中的每個疾病的治療方案可能與其他疾病相互矛盾，如某位老年患者可能同時存在冠心病和消化道出血，此時，抗凝與止血治療需權衡利弊，以期降低醫療風險，取得對患者預后最佳的效果。

2.2老年共病的管理

2012年，美國老年醫學會首次提出了老年共病管理理念，并于同年編輯出版《老年共病管理策略》的指南[10]。該指南強調了對老年患者進行綜合評估，進而遵照患者意愿，結合循證醫學證據，考慮預后，權衡利弊等因素，管理共病。該指南強調了個體化建議，并指出結合循證醫學證據及患者實際情況，更加貼合實際，得到了廣泛的認可。老年共病的管理需要多學科的基礎知識，同時還需要了解老年綜合評估，老年綜合評估在老年共病管理中的作用越來越得到重視，其主要包括疾病狀態、生活活動能力、認知功能、營養、心理等方面。其在疾病的診治與教學實踐中同樣有重要的作用[11]。

2.3共病管理與教學實踐

老年共病管理理念即是一個全新的理念，也是一個老年科醫師天天面臨的醫療問題；是老年醫學不斷發展進步的結果；是人文關懷與循證醫學不斷發展的結果；是我們需要思索與實踐的新理論新方法。通過老年共病管理理念的提出與推廣，可以提高老年醫學教學實踐效果，可以更加明確老年醫學的教學特點，需要全方位評估，多學科考慮疾病管理，通過強化老年共病管理理念，進行老年綜合評估，可以使學生對老年醫學有更深入的理解，能進一步明確學習內容，提高學習效率。強化老年醫學整體治療觀念，為以后的臨床工作中打下堅實的基礎。即使實習學生畢業工作后，不從事老年科工作，但隨著人口老齡化的發展，在各個不同專科工作的醫師，都將面臨著老年患者，這些老年患者中也將存在老年共病患者，這些患者是不同專科醫師處理的難題。如果能夠在教學實習階段就有共病管理的思維及實踐基礎，則能更好的應對后期臨床工作中遇到的問題，更好的解決實際問題，更好的提高服務質量，提高患者預期的治療效果。這將具有深遠的社會意義，因此，有必要將共病的管理理念深入到教學實踐當中，使其發揮更積極的作用。

3老年共病管理理念在教學實踐中的應用

3.1提高教師對老年共病管理理念的認識

通過老年共病管理理念的宣傳與學習，使廣大老年科醫務工作者乃至各專科醫務工作者，熟知老年共病管理的概念與方式方法，制定科學的管理體系，塑造科學管理的氛圍。為進一步開展教學實踐工作提供必備的基礎。只有具備良好的氛圍，必要的知識儲備，明確教學觀點，才能有的放矢的培養醫學人才，優化教學方案，提高教學實踐的效果。

3.2典型病例結合PBL的教學方法

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【關鍵詞】 老年醫學;臨床帶教;醫學教育

老年醫學科臨床實習是老年醫學高等教育的重要部分,培養高等老年醫學人才的關鍵環節,本科生、研究生教育已成為醫科大學教育的基礎與主體,基礎課程部分學習在大學中多以死記硬背的方式完成,必須再經過一到兩年的臨床實習,才能使基礎課程靈活地應用于臨床診療過程中[1-2]。隨著科學技術的發展進步,醫學模式由單一的生物模式向新的生物-心理-社會醫學模式轉變,出現了許多心理醫學和社會醫學方面的知識。老年醫學科是一新興學科,服務對象主要是高齡甚至超高齡的老年人,故老年醫學科臨床一線教師做好該學科的臨床教學工作,對提高老年醫學人才的培養質量、促進老年醫學整體水平的進步、延長人類壽命、提高人們生活質量具有重要作用。

我院老年醫學科收治的患者常為心血管疾病合并肺部感染、惡性腫瘤、癡呆、神志不清等多種疾病,年齡在80歲以上的達到50%以上,70歲以上的達到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理僅占20%。結合老年醫學科的自身特點,我們制定了一套老年醫學科的臨床帶教方案。

1 教學查房

隨著檢查技術的日新月異發展,在促進醫學的進步的同時,卻削弱了實習醫生的臨床思維及動手能力,他們往往重視各種化驗檢查,忽視了最基本的詢問病史、體格檢查,造成病史采集簡單粗糙,對發病過程、癥狀的具體性質等描述得過于簡單無序,不注重發散思維,不重視鑒別診斷的問診。對患者進行體檢時因檢查手法和順序不規范,常常不能及時發現陽性體征。因此,教學查房規范化對于提高實習生、低年資住院醫生的臨床實踐技能,培養臨床思維能力具有重要意義。我們老年醫學科制定了每周三或周四進行一次教學查房的制度。在每次教學查房前,首先挑選比較典型的病例,如高血壓、心臟瓣膜病、冠心病等,查房主任床邊詢問病史、對患者進行全面的體格檢查,全面掌握患者的疾病情況。發現陽性體征,則讓實習醫生親自體會,加深印象,并讓實習醫生結合該患者的病情提出自己的診斷、鑒別診斷及后續治療思路等。

2 病例討論[3]

病例討論是在臨床實踐中訓練醫學生及住院醫師的臨床思維的重要方法之一。病例討論在臨床教學中具有以下三個方面的重要作用:(1)加強實習同學對基礎知識,基本技能的掌握及運用,幫助實習醫生建立和完善正確的診斷思維。例如,一個因“胸痛”入院的患者,就需要詳細詢問胸痛的部位,疼痛的性質,發作的持續時間、程度、緩解及加重因素,是否伴有發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、血壓升高,有無外傷史等。這就要求醫學生掌握能引起胸痛的相關疾病的基礎知識,如心絞痛、心肌梗死、反流性食管炎、氣胸、主動脈夾層等疾病發作特點,提出鑒別診斷方案,為做出正確診斷,需做心肌酶學、心電圖、胸部CTA等輔助檢查。(2)培養提高醫學生的創新能力。老年醫學教育工作者在教授實習生基本知識、基礎理論的同時,還應注重引導同學如何圍繞病情展開思考,如何層層推進逐漸得出正確的結果。在引導同學正確的思維方法的同時激發同學的創造性思維,對提高學生的想象空間具有相當大的促進作用。比如上述胸痛患者,大家一般都會考慮到胸部疾病,還要進一步啟發學生思考是不是還可能有腹部疾病引起胸痛呢?如膽心綜合征?(3)寓德育于智育之中,加強醫學生的醫風醫德教育。由于老年醫學服務對象的特殊性,決定了臨床教育在醫德教育中言傳身教的重要性。臨床病例討論中,集體查房時帶教老師應作出榜樣,以患者為中心,注意尊重、愛護患者,保護患者的隱私,與患者換位思考,設身處地為患者考慮,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意為患者服務。

3 讀書報告與專業講座

在臨床實習期間,除了在臨床見習真實病例外,還應鼓勵實習同學們積極學習各專業理論新進展,以每周一次讀書報告的形式促進他們學習。如我院老年醫學科每周一次的讀書報告內容有:華法林的應用進展,可達龍的應用共識,他汀類藥物的研究進展等等與臨床實踐息息相關。另外,還組織帶教老師們的專業講座,如室性心律失常診治指南,心衰防治指南,老年高血壓的特點等等,通過精心制作課件,運用多媒體技術平臺,生動表現本學科的新觀點、新進展,使實習醫生學會辨證分析,學到許多與臨床實踐相關的新知識,有效地激發他們的學習興趣。

4 出科考核

老年醫學科分為老年心臟科、老年腎科、老年呼吸科、老年內分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神經科等七個三級學科,實習生在每個科室輪轉時間3個月左右,為了檢查在各科輪轉學習中是否真正掌握了該專業的常見病、多發病的診治原則,由科室統一安排,進行出科考核。這種出科考核以床邊詢問病史、體格檢查、書寫病歷為主,以動手操作為輔,最后由帶教老師提問出相關理論問題。通過出科考核這一環節,使實習同學對每個學科都有所了解,不會出現重此薄彼的偏科現象,理論知識更加全面。

總之,通過上述舉措,老年醫學科實習生、住院醫生培訓更加規范,基本知識、基礎理論、基本技能更加堅實,為培養下一代年輕醫學人才貢獻了一份力量。

參 考 文 獻

[1] 郭劍虹,陳文韓,陳錦生,等.加強臨床教學管理,提高實踐教學質量.現代醫院,2010, 10(3):123-125.

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老年病學作為獨立二級學科，其課程是臨床醫學教學的重要組成部分，其教學質量與水平是關系到醫學人才培養質量的重要因素。將醫學生培養成為合格的高素質老年病醫生，使其適應我國人口老齡化趨勢，成為高效和高質量的老年健康服務者，則是發展老年醫學的關鍵一步。我們開展老年病教學已經5年，現總結一下所存在的問題及探索今后的發展。

1 老年病學基礎知識教育

在課程教授中，我們參照美國老年醫學教育課程的相關內容，除了講授老年常見病多發病的診治知識外，還向學生介紹以下方面的內容：衰老過程中的器官組織解剖和生理學；疾病和衰老相關的病理及病理生理學；疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸；評估和管理（包括疾病、功能障礙、癥狀不同于其他年齡組的評估和管理方法）；常見問題如：事故和跌倒、住院相關損害、醫源性問題、營養問題、行為問題、社會問題等。以上這些知識對于學生建立全面的老年病學科概念是十分必要的。

2 老年人一體多病，但重點突出

老年病房中的患者年齡60～90歲，且以老干部居多，多數患者都存在一體多病的問題。常見的有冠心病、高血壓病、糖尿病、肝腎疾病合并發生于一名患者身上。在從接診到臨床處理的整個過程中向學生強調“抓住重點問題，解患者之急”。在對患者的問診過程中要對患者提供的病史進行梳理，整理出有價值的線索。對患者住院的目的、需要解決的問題要有透徹的理解。治療過程中要針對目前最主要的病癥對癥下藥，精簡用藥且要達到最優治療效果。用藥過程注意藥物的相互作用及老年人減量、禁忌的事項。如此接診1例患者后，學生既對多種常見病有了全面的了解，又提高了他們抓住重點問題進行分析和解決問題的能力。

3 貼近臨床實踐進行老年醫學人文教育顯得更重要

對于老年病學的人文知識傳授，首先要貼近臨床實踐，引導學員從關注人生開始。讓學生認識到衰老是一切高等生物包括人類必然經歷的生物學過程，老年人是人類自身的重要組成部分。面對自身健康狀況的變化及周圍社會環境的改變，難免會出現各種各樣的失落感，老年人相對于其它人群，更加迫切需要親情、友情以及其它形式的人文關懷和精神撫慰。

老年人心理健康和人文關懷也是新醫學模式的要求。在這種形勢下，在老年病學專業課程教學中滲透人文精神顯得尤為重要。長期以來，醫學教育缺乏態度、方法、價值、情感、責任等人文內涵，導致學生對學科以外更為重要的社會、倫理、生態環境、文化教育等問題缺乏應有的認識和重視。老齡化社會的到來、老年患者的增多、老年人心理健康失衡，使兼具人文素養和專業知識的醫學人才培養成為當務之急。

4 結合老年人的心理特點，樹立新型老年病診治理念

隨著我國人口日趨老齡化，老年人的心理特征變化越來越明顯。他們普遍注意身體鍛煉和膳食營養，卻忽略了心理健康。隨著現代醫學從生物醫學模式向心理-社會-生物醫學模式轉變，結合老年人心理特點進行疾病診治，同時解決“身”和“心”兩方面的問題顯得日益重要。

針對以上老年人心理特點，在老年病學臨床實習中采取了相應的教學方法；①耐心細致地觀察，收集相關的心理信息，掌握其心理活動，以便有針對性的開展個體化治療。②教授交談溝通技巧，對于一些沉默寡言、有抑郁傾向的患者，通過促膝交談和溝通，了解患者心理、生理和社會狀況。交談要充滿同情心和耐心，通過表情、言語、眼神等表現出對患者的充分理解，使其愿意傾訴并表達出身心的疾苦，以便于掌握患者的疾病信息，從中篩選出有價值的線索以指導臨床工作。對于一些有自卑心理的患者，多用肯定、贊揚和鼓勵的語氣，消除其自卑心理，使其正視現實，鼓起戰勝疾病的勇氣和信心。③不斷向學生強調，交談溝通的過程是平等的，就像是與家人朋友的聊天，要達到既不傷害患者的自尊，又能贏得患者的尊重和信任的目的。

老年病學教學中，可以依據教學大綱，認真收集典型或疑難病案，設計多個模塊，將教材與前沿知識相結合，制作的案例應既具有普遍性和經典型，又具有綜合性和實用性，通過多種形式病案討論，充分發揮學生的主觀能動性，非常有益于培養和檢測學生的臨床綜合能力。

5 結合老年病學特點，不斷提高帶教教師綜合素質

老年病學的特點要求帶教教師既要強調樹立全科醫學意識，同時又要鼓勵專業技術特長的發展。多數情況下，老年患者的疾病不是靠某一門專科知識能解決的，但是老年疾病又有著相對獨立的具體疾病，各個病例又有著相對突出的具體矛盾，因此還應鼓勵老年病科醫師在全面掌握通科知識基礎上，有側重的發展技術專長。在授課當中，也應體現這種建立在通科意識上的專科特長，使教學內容在全面的基礎上更為深入和透徹。新時期對教師的業務素質要求更高，既要具備扎實的專業知識，又要具備先進的教育理念，還要具備較強的教學能力和科研能力。

“無德無以為師”，帶教教師的醫德行為對學生有巨大的感染力，在很大程度上影響醫德教育的效果，必須予以重視。滲透有人文精神的教學更能吸引學生的注意力，在醫學教學中滲透人文精神是培養具有人文素養的老年醫學人才的有效途徑之一。

老年病的特殊性、復雜性決定了老年病教學與其他臨床醫學科目教學有所不同，它不僅是單純的醫學概念不同，同時還涉及到社會、心理、倫理等各方面因素。只有結合多個領域的相關知識進行教學，才能使之學不乏味，教有良效。

總之，老年病學的教學思維也應適應新世紀醫學發展的挑戰，不斷的提高與更新，探索與建立更適合老年醫學特點的醫學教育模式及方法，只有這樣，才能培養出合格的老年醫學專業人才。

參考文獻：

[1]楊渭臨，章琳.老年病學臨床教學改革與實踐[J].西北醫學教育，2010，18（2）：424-426.

張華，吳利平，孟華，等.關于提高老年病學教學質量的體會與思考[J].西北醫學教育，2010，18（3）：597-599.

[3]王鳳玲，隋小芳，黃佳濱.老年病學教學探討[J].黑龍江醫藥，2013，36（4）：99.

[4]羅文利，柳達，文靜，等.老年病學臨床教學存在的問題及對策臨床和實驗[J].醫學雜志，2012，11（9）：728-729.

[5]張華，吳利平，沈敏，等.如何提高八年制醫學生老年病學教學[J].西北醫學教育，2010，18（4）：728-730.

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1.1研究對象

2018年3—6月，以我校2016級臨床醫學專業專科生為研究對象。將所有學生隨機分為兩組，觀察組（n=110）與對照組（n=122）。兩組學生入組前內科學成績分別為（76.2±1.8）分、（75.8±2.0）分，兩組學生的成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

對照組（122人）采用傳統的非整合課程教學方法進行授課；觀察組（110人）采用整合后的課程設置，將整合醫學思維融入到教學中。兩組學生的授課教師、教學大綱相同，教材均為全國高等醫藥院校規劃教材。1.2.1非整合課程教學實施。對照組學生采用傳統教學法，教師根據教學大綱及教材目錄編排順序借助多媒體技術集中講授，課后小結本章節的重點難點，布置相關思考題對本次課所涉及的知識點進行復習，下次課前對學生提出的問題進行適當的點評。1.2.2整合課程教學實施[5]。整合課程的設置及教學模式充分考慮了老年醫學的學科特點及學生基礎與專業課開設的實際情況。實施步驟如下：用3/4的學時數按照整合后課程的設置進行授課，授課內容圍繞教學大綱中的重點和難點問題，對于容易理解的內容、與其他專業課重復的內容采用快速串講的形式完成。授課結束后，用1/4學時數教師根據教學大綱及教學計劃，選擇涉及面廣、綜合性強且具有代表性的與本章節授課內容相關的臨床病例，學生圍繞病例進行討論發言，討論過程中注重臨床思維的培養，圍繞“考慮什么病”“診斷依據及鑒別診斷”“需完善的相關檢查”及“治療原則”展開討論，同時鼓勵學生積極發言，最后教師點評，引導學生更加深入的掌握所學知識。

1.3效果評價

1.3.1考試成績。課程結束后，兩組學生采用同一份試卷進行測試，試卷題型為選擇題及病例分析題，各占50%，選擇題參考執業醫師考試以理解應用題型為主，對總成績及病例分析題成績進行分析。1.3.2問卷調查。查閱相關文獻自制問卷表格[6-7]，從知識點掌握情況、學習動機、自主學習能力、臨床思維綜合運用能力、教學滿意度等方面評估。問卷調查總分為100分，≥85分為滿意，70～84分為較滿意，＜70分為不滿意。滿意度=（滿意+較滿意）/總人數×100%。

1.4統計學分析

采用SPSS17.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1課程整合前后對比

在保證教學效果的前提下，根據教學大綱要求老年醫學所講述章節進行整合，將原來的10個章節共計20學時的內容進行梳理，形成“衰老機體的結構與功能”“老年感染相關性疾病”“老年營養相關性疾病”3個課程板塊共計20學時進行授課。

2.2考試成績分析

觀察組總成績及病例分析題成績均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.3調查問卷結果分析

調查問卷采用無記名形式，發出問卷232份，回收232份，回收率100%。在知識點掌握情況相比，兩組學生比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）。觀察組學生在學習動機、自主學習能力、臨床思維綜合運用能力方面均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），對于新型教學模式滿意度明顯提高。

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計算機和網絡應用越來越廣泛，充分運用網絡資源，大量運用圖片、視頻、動漫、圖表內容，可以很好地提高教學效果，彌補了傳統教學的不足。因此，在老年醫學臨床課教學過程中，應用多媒體技術是非常必要的。

例如，在學習老年人猝死的救治、心肺復蘇(CPR)一節，我們利用視頻資料，將如何識別心臟驟停、呼救以及開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、除顫和復律的內容，并將這些內容通過多媒體形式展示給學生，使學生可以在短時間內更好地掌握知識點，獲得良好的教學效果。同時，多媒體教學還可以節省大量的講解、板書時間，使學生有更充裕的時間演練，教師有更多時間和充裕的精力對學生進行指導。另外，通過制作多媒體課件，教師自身綜合素質也得到了很大提高。

順應醫學發展，加強學科建設

在教學過程中安排適當內容的科研，讓學生參加科室的科研申報、研究生答辯、教學查房、疑難病例討論等。同時，在上述活動中發現和選拔優秀學生，重點培養。當然，在內容選擇上，要考慮本科生的實際情況。

完善評價體系，健全考核方法

目前，老年醫學臨床課屬選修課，考核方式簡單。為健全考核方法，需完善評價體系。為此我們改革了考核方式并從以下幾個方面進行了嘗試:一是問卷調查，于課程結束前0.5學時，對實驗組和對照組采用問卷調查形式進行綜合能力的評價，探討教學模式對培養學生自身綜合能力方面的作用，以及學生對教學模式、教學內容、教學方法、教學手段、教師的能力、態度的看法和希望;二是試題，試題內容分為選擇、填空、名詞解釋、簡答、問答、分析論述題六個部分;三是學生座談，實驗組和對照組每班各派2名代表(班長和學委)參加座談會，全體指導教師(4人)參加。

通過考核方式的改革，極大提升了學生的學習熱情，增強了學生臨床綜合應用能力，為今后臨床工作打下良好基礎。考核方式改革后，目前已經取得了初步成績，其中，最受歡迎的是帶教老師的答疑環節。

篇7

關鍵詞：循證醫學；PBL教學模式；CBL教學模式；老年外科；規培醫師

隨著我國進入老齡化時代，老年病學科醫師的需求量迅速增大，培養老年醫學相關專業人才迫在眉睫[1-2]。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后繼續醫學教育的重要組成部分，其在培養合格醫學人才、推動醫療質量同質化過程中發揮著重要作用[3-5]。近年來，西安交通大學第二附屬醫院干四病區（老年外科）以循證醫學為基礎，將以問題為基礎的教學（ProblemBasedLearning，PBL）和以案例為基礎的教學（CaseBasedLearning，CBL）應用于規陪醫師帶教中，取得了良好的教學效果。在教學過程中，以案例為基礎，以問題為中心，培養了規培醫師良好的學習方法及臨床思維，提高了規陪醫師的臨床能力。

1循證醫學在老年外科規培帶教中的應用

循證醫學是指遵循客觀證據的臨床醫學。其核心是在醫療決策時，通過查閱各種臨床研究文獻，利用已有的各種國內外專家共識，指導臨床實踐[6-7]。循證醫學創始人之一的DavidSackett教授把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的愿望，將三者完美地結合制訂出患者的最佳治療措施”[8]。隨著科學技術的快速進步以及各種大數據分析的廣泛應用，循證醫學也迎來了蓬勃發展。在老年外科診療教學中實施循證醫學主要有5個步驟：（1）把患者的臨床問題轉換為可檢索的循證課題。（2）有效檢索或尋找問題的最可靠證據。（3）對證據的真實性和臨床實用性進行嚴格分析和評價。（4）將評價結果應用于患者的具體問題，進行臨床決策。（5）對患者的治療效果進行再評價，總結經驗教訓。具體的教學案例如下：患者，男，78歲，因排便困難2月，腹痛腹脹1周入院。既往有高血壓、糖尿病病史十余年。遵照循證醫學理念向學生提出問題：如果診斷為腸梗阻需要進一步做哪些檢查？當給出腹部CT提示結腸脾區腸管壁增厚，近端腸管擴張；腫瘤標志物提示癌胚抗原160ug/L，可以初步診斷為結腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻。進一步確診結腸惡性腫瘤是否需要行腸鏡檢查？術前準備還需要做哪些檢查？查胸片提示左肺下葉感染，左側胸腔少量積液；心電圖提示心肌缺血；血常規提示輕度貧血，肝腎功能電解質、凝血功能及傳染病四項未見明顯異常；腸鏡提示距80cm處結腸增生性腫物；組織活檢提示結腸腺癌。根據這些檢查結果，可以診斷為結腸惡性腫瘤引起的不全腸梗阻，需限期行手術治療。結合此案例，可以提問學生結腸惡性腫瘤的臨床表現、診斷標準、手術方式及圍手術期需要注意的地方。根據循證醫學理念還可以分析老年結腸癌的特點：患者多以不全性或完全性腸梗阻入院就診，還有部分患者因便血當作痔瘡就診。就診時基礎疾病多，常合并糖尿病、心肺疾病（高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫等）。圍手術期處理時，需注意監測血壓、血糖，防止肺部感染。通過講解此病例，培養學生重視循證醫學的思維和理念，注重多學科會診，積極治療相關基礎病，規范其臨床診療。

2PBL教學模式在老年外科規培帶教中的應用

PBL教學模式是以問題為基礎、以學生為中心的教學方法。其在20世紀70年代由加拿大學者提出，后經美國南伊利諾斯大學醫學院推廣完善[9]。1986年，上海第二醫科大學（現為上海交通大學醫學部）和西安醫科大學（現為西安交通大學醫學部）把PBL教學模式引入中國內地，并逐漸被國內高等院校認可[10]。PBL教學法首先由教師根據教學大綱提出問題，學生通過查閱相關文獻資料，將各學科領域的知識有機整合，通過教師的指導，學生互相探究、討論、協作解決問題[11-13]。PBL教學模式發揮了問題對于學習過程的指導作用，充分調動了學生的主動性和積極性。例如，給出案例：患者，女，76歲，因發現血糖升高十余年，右足皮膚發黑1月入院。專科查體：右足腫脹，足背可見約8×6cm大小皮膚發黑，質硬，觸痛明顯，局部皮溫升高，足背動脈搏動弱，足趾末梢感覺減退。入院空腹血糖10.6mmol/L。教師提前一周給出一個老年糖尿病足合并局部皮膚壞死的問題，讓學生提前查閱相關資料，再分組討論，然后找出解決問題的最佳方案。本案例牽涉內分泌、血管介入、創面修復等專科。為解決此案例的糖尿病足問題，首先要積極控制血糖，血管外科行下肢動脈造影解決下肢動脈狹窄及閉塞問題，待右足血運改善后行皮膚及皮下壞死組織清創，創面行游離皮膚移植修復。如果創面感染嚴重，右足背肌腱或骨外露，為保護足趾功能，還需要請燒傷整形科行游離皮瓣移植術。通過此典型案例的學習，學生可以充分了解和掌握老年糖尿病足的特點，并采取綜合治療和多學科干預來改善及恢復老年人的健康。

3CBL教學模式在老年外科規培帶教中的應用

CBL即案例教學，其起源于美國哈佛大學，通常由教師提出典型的臨床案例，學生通過對案例的探究、分析、整理、總結來發現問題并進行學習[14-15]。在教師的指導下，學生通過自己思考、分析、討論典型案例，加深對理論的理解，培養解決臨床實際問題的能力。典型案例如下：患者，男，80歲，因上腹脹痛不適1周入院。外院電子胃鏡提示胃竇增生性腫物，組織活檢提示胃竇腺癌。入院行胸片提示兩肺慢支、肺氣腫，左側胸腔少量積液，心電圖提示急性下壁心肌梗死，血常規提示血紅蛋白8.2g/L，心肌肌鈣蛋白4.23ng/ml。通過這樣的典型案例，設計圍繞老年胃癌的診斷、術前評估、手術方式以及圍手術期應注意重要臟器的保護。如何科學合理進行術前評估，如本案例術前出現的腹痛有可能是心肌梗死引起的。從整體來看目前該老年胃癌患者該如何處理？哪個是對其生命威脅最大的疾病？哪些疾病需要優先處理？在本案例中，通過教師的引導，協助學生聯系既往知識、查閱相關文獻資料來解決這些問題。如通過冠脈造影行支架植入治療心肌梗死，術后抗凝并行胃癌術前化療防止腫瘤進展，待3個月后限期行手術治療。通過此典型臨床案例，加深了學生對腹痛、胃癌、心肌梗死等相關知識的理解和掌握，調動了學生學習的主動性，激發了學習興趣，提高了學習效率。

4結語

篇8

2011年全國老齡辦公布的結果顯示:中國人口老齡化加速發展，2030年中國65歲以上人口比例將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家。面對老年人多發的“心”與“身”俱病的棘手問題，情志因素對老年健康狀況的影響和作用日益凸顯。嚴峻的挑戰呼喚兼顧生物、心理和社會因素的“4P”醫學模式即預防性(preventive)、預測性(predictive)、個體化(personalized)和參與性(participatory)的醫學模式。本文從中醫情志學說與老年病、“4P”醫學模式的緣起與內涵以及兩者融合建構老年病醫學模式加以論述。

1基于中醫情志學說闡釋老年病診治特點

1．1老病難分，易傷七情

著名醫家蒲輔周［1］認為老年疾病是老不是病，又是病。按照艾里克森的人格發展理論，“老年是人生中全方位的失落階段”［2］。老年人的心理常呈現“性情不定、移情多變［3］”的特點。一方面，老年期的退行性改變易罹患各種疾病，進而容易產生疑惑、焦慮、抑郁、無用感、恐懼等不良情緒，加之離退休等心理社會刺激，常常加劇原有的疾病。另一方面，老年人又會面對精神上的壓力、心理不平衡。如《千金翼方》說“人年五十以上，……損與日至，心理減退，……萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，性情變異。”大量的臨床實踐提示，情志因素是影響老人健康的主要因素，良好的精神狀態可促進疾病的好轉和痊愈，而異常的情志是加重或惡化病情的重要原因。中醫學歷來高度重視情志因素的作用，經過長期的臨證實踐，形成了比較完備的情志學說。情志因素是貫穿生理、病因病機、診斷、轉歸預后和預防治療的重要因素。如陳氏［4］系統總結了情志因素在中醫診斷中的意義，指出情志為病的廣泛性與情志致病的復雜性，情志應激同樣能引起人體的生理、生化變化，導致機體功能活動的改變。當然，情志變化不僅是一種“單獨”的意識活動，而是人體臟腑功能“整體”的外在表達。因此，我們既可以通過情志的變化來推測體內五臟精氣的充足程度和活動狀態，也可以通過調節五臟精氣的辦法來實現對情志的改變。同時不同情志因素之間也存在著相互關聯，一種情志對另外一種情志因素產生克制和制約作用，即為“情志相勝”。

1．2見“情”知臟，重在預防

《素問•陰陽應象大論篇》言:“人有五臟化生五氣，以生喜怒憂思恐。”所謂“七情”是臟腑功能活動正常的結果與外在表現，即“陰平陽秘，精神乃治”。而五臟的功能異常則會有相應的情志改變，《靈樞•本神》曰:“心氣虛則悲，實則笑不休”;“肝氣虛則恐，實則怒”。反之，情志的異常亦可引起臟腑病變。有調查顯示［5］:社區老年慢性病患者中的抑郁的發生率高達24．51%。情志因素與軀體因素兼挾交錯，使得老年人罹患各種慢性疾病的情況更為復雜。為此，我們應綜合治療疾病，避免唯“治標”是從，注重人文關懷，提早做好疾病情緒干預與心理疏導，進行多渠道、個體化的交流，提高對抗挫折和逆境的能力，對老年疾病的轉歸預后和治療有重要的意義。

1．3重視情志治療

在長期豐富的老年病臨證實踐中，中醫積累了豐富的綜合干預手段，并不單獨依賴內服藥物。《存存齋醫話稿》中說得更為明白:“無情之草木不能治有情之病，以難治之人，難治之病，須憑三寸不爛之舌以治之”，而且“善用之者，常能愈其他醫藥所不能愈之疾而奏效甚奇”。不同的情志活動可互相影響和制約，如“悲勝怒，恐勝喜，怒勝思，喜勝憂，思勝恐”等，所以，可以利用情志的互相制約達到治療疾病的目的。《古今圖書集成醫部全錄》中記載了明代醫家徐迪的情志治病的案例:“一女傷于怒，內向臥不得轉。迪診之。因素花作婦人妝，且歌且笑，患者聞之，不覺回顧，大笑而愈。用相反的情志以笑制怒，疾病也隨之而人愈。”當然，情志學說的治療與現代心理治療相比，有著較為明顯的自發性、經驗性的特點，缺乏系統的操作方法，但卻是在中醫理論指導下的一種寶貴探索，實踐上還有很多合理的方面，我們應當進行挖掘和研究，堅持“去粗取精、去偽存真”的原則。

2醫學模式的緣起與內涵

醫學模式是指人們觀察和解決健康與疾病問題的思維和行動方式［6］。這種思維和行動方式是在醫學科學發展的過程中和醫療實踐的過程中逐漸形成的。美國羅徹斯特大學醫學院精神病學和內科教授恩格爾(O．L．Engel)在1977年提出了生物心理社會醫學模式。由于人類基因組計劃的完成以及整合生物學和系統生物學，使得人類可以對疾病進行有效的早期預防、早期干預，產生了預測性(preven-tive)、預防性(predictive)和個體化(personalized)的“3P”醫學模式。這個模式開辟了慢性疾病的早期預防和早期治療的新途徑。隨著臨床實踐的不斷豐富和科技進步，醫學模式不斷豐富和完善，由“3P”逐漸發展為包括患者參與性(participation)在內的“4P”醫學模式，即對生命與健康的認識趨向整體，疾病的控制策略趨向系統，認為消滅疾病不是主要目的，維護人類的健康才是關鍵。預測性，即預測疾病的發生和發展，是將重點放在進行疾病前的早期監測，及時預測健康狀態的變化趨勢。預防性，即對疾病的發生和發展過程進行積極的干預，一旦發現異常變化就要及時采取相應的防護措施，而不是要等疾病已經發生或者發展才去進行治療。個體化，包括個體化診斷和個體化治療，在共性的基礎上更強調個性。參與性，即個人并不僅僅是扮演被動的角色，由醫生來決定如何進行診斷和治療，而是主動地參與到對自身健康的認識和維護過程中，每個個體均應對自身健康盡責，積極參與疾病防控和健康促進。由此可見，“4P”醫學模式更加強調人的主動性，強調日常生活行為對疾病發生發展的重要性，從而強化對個體生活行為的干預以達到預防疾病、控制發展的目標，意味著西醫學已從技術至上走向人文關懷［7］。

3中醫情志學說與“4P”醫學模式的融合

中醫學認為情志因素是貫穿疾病過程的重要因素，并把這種意識應用于防病、治病和養生的全過程。隨著社會需求和疾病譜的變化，情志學說正不斷地從大量循證醫學證據的積累中進行理論上的總結與升華，進而指導臨床實踐。盡管中醫學中某些理論和學說目前仍處于定性有余，定量不足的等實證缺乏狀態，但醫學不是一門單純的自然科學，它的研究內容應包含更多的人文關懷與關注。筆者基于中醫情志學說與“4P”醫學模式融合建構老年病醫學模式思考如下。#p#分頁標題#e#

3．1利用情志相勝法，積極干預疾病

通過發現疾病和臨證的規律，不斷發現、總結和完善老年疾病的防治規律，研究和認識老年人的特殊癥狀，尤其關注情志因素，對疾病的發生和發展過程實施“積極”的干預。情志因素不僅是病因，也是重要的病機和病情波動的誘因，適時做好疾病預防至關重要。在既往的臨床研究中多強調“既病”和藥物干預，而忽視日常生活行為、尤其是情志因素對疾病發生發展的重要性。臨床實踐發現，老年人的心理和精神因素可影響疾病的發生與轉歸。古代醫家提出的情志相勝法，即不同的情志活動可互相影響和制約，不僅可以用于治療疾病，更適合于疾病發生、發展的預防。臨床實踐中常見急躁易怒易患高血壓;孤獨和壓抑易患癌癥;過度緊張、焦慮易患潰瘍病等等，情志相勝法的嘗試可獲得藥物，或單獨藥物干預難以達到的效果。《后漢書•方術傳》記載，華佗曾寫信怒罵一位思慮過度而病的郡守，使其大怒嘔出“惡血”而愈。《冷廬醫話》載，清代醫家徐洄溪曾經以死詐狀元，江南一考生得中狀元過喜而狂，徐告以逾十天將亡，書生受恐嚇病愈，前者是“怒勝思”，后者是“恐勝喜”［8］。

3．2醫患共同參與，注重健康教育

患者不僅僅是扮演被動的角色，由醫生來決定如何進行診斷和治療，而是主動地參與到對自身健康的認識和維護過程中。中醫學很早就發現并高度重視情志因素和患者參與性。《靈樞•師傳》中“臨病人問所便”，特別強調“便”的重要性，“順者，非獨陰陽脈，論氣之逆順也，百姓人民皆欲順其志也……”;“人之情，莫不惡死而喜生，告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎?”所講的就是以語言為媒介進行溝通交流，疏導病人心理，樹立用正確的心態面對疾病，形成個體化的治療方案。健康教育作為提高患者對疾病認識的有效方式，我國的老年醫學教育與發達國家相比相對滯后。重視醫患共同積極參與疾病的預防和治療，調暢情志，強調人的主觀能動性，強調日常生活行為對疾病發生發展的重要性，這才是收獲寶貴的依從性、實施醫學生物學干預手段、并獲得療效的前提和基礎。

3．3重視情志變化，早期預測疾病

預測性即預測疾病的發生和發展。老年醫學的奮斗目標不僅是為了延長老年人的壽命，更重要的是提高老年人的生活質量［9］。我們需要把工作的重點從單純的防病、治病轉到關注健康，具體而言，關注情志因素上來。情志因素作為慢性疾病的危險因素，情志的變化在預測性中發揮著重要的作用。2011年國內有研究表明，社區老年慢性病患者中的抑郁的發生率為24.51%。臨床上［10－11］對于糖尿病患者病史的調查也發現，在出現明顯的糖代謝紊亂以及明顯的糖尿病臨床癥狀前，有部分患者確實存在應激的生活事件以及情感障礙的表現。由于目前很多非專科臨床醫師對抑郁癥及焦慮癥了解不足，故許多病人未得到及時的診治。要了解老年人常見病的病因、危險因素和保護因素，采取有效的預防措施，加強衛生宣傳，提高老年人自我保健意識，推進合理的生活方式和飲食營養。加強體力和腦力鍛煉，防止老年疾病的發生和發展，在這方面社區衛生服務工作是重要環節，通過社區服務對老年人群實行疾病監測和一級預防將起到及其重要的作用。充分認識情志因素對疾病的作用，做好心身疾病的情緒調整，進行行為干預，需要患者、醫護人員的共同努力。

篇9

隨著醫學領域的不斷進展，老年病人的比例不斷增加，這已引起了全社會的關注。這些年，老年醫學已經漸漸興起。人的衰老是一個自然的生理過程，隨著年齡的增長各器官開始萎縮退化。老年人易患各種疾病其臨床表現又常不典型，往往是一種癥狀掩蓋另一種癥狀，并發癥多，病程長，康復較緩慢，往往會威脅老年人的生命，所以，對老年患者在治療上要盡早確診，用藥要及時準確。在護理上除技術操作熟練過硬，密切觀察病情外，加強基礎護理也是不可忽視的。

心理護理：老年病人心理狀態與成年人不一樣，很多老年人性情比較怪癖，固執煩躁，對周圍事物反應比較遲鈍，容易激動，不配合，因此如何做好老年人的心理護理極為重要。我們要從言談舉止和服務質量入手，與老年人做好心理溝通，幫助老人正確認識疾病的發生、發展及預后的過程，給予安慰，對疾病的治療上表示出信心，增加其安全感，使老人對疾病的治療有足夠的信心。

飲食與營養：老年病人消化功能減弱，胃腸功能紊亂，一般給予易消化高營養飲食，少量多餐，不宜過飽以增加心臟負擔，避免食用高膽固醇食物（如心、腦、肝、腎等）。鼓勵老人多吃一些新鮮水果、綠色蔬菜等富含維生素及礦物質的食物，可以適量吃一些粗纖維食物，每天要多飲水。要依據老年人所患的疾病不同而選擇其不同的飲食，如心血管病人主食要量少，不宜過多，過于細膩。高血壓、腎病患者要控制鈉鹽的攝入。禁煙、酒，不宜飲濃茶、咖啡等辛辣刺激性食物。保持大便通暢，以防便秘。

做好口腔護理：生活能自理的老年人要每天刷牙，刷牙的最好時間是進食后的半小時內，這樣，不僅可以使口氣清新，還可以防止食物殘渣為牙齒表面的細菌提供營養。生活不能自理的老年人，護士每天要做兩次口腔護理，以保持口腔清潔濕潤。

加強日常生活護理：因老年人營養吸收力差，消化功能減弱，尤其對長期臥床的病人，易發生褥瘡，除按常規的醫療，最重要的是保持身體清潔及時清理分泌物，保持床鋪平整無殘渣，骨隆突部位用50%的酒精按摩，促進皮膚血液循環。保持肢體功能位，預防各種合并癥，協助患者進食，洗臉和排便更是每日必需的。由于老年人各臟器功能衰退，且患多種疾病，因此其用藥過程也較為復雜，用量多，種類多，發生副作用多，給藥必須慎重，口服藥要看著病人服下，老年人體質虛弱易出現輸液反應，需嚴密觀察，盡早發現，及時處理。

保證有足夠的睡眠與休息：由于老年人各器官功能減弱，腦組織細胞供血不足，易打瞌睡，精神不足，睡眠質量差，這樣要注意減少影響睡眠的不良因素，環境要肅靜，空氣清新。同時要勸其少飲酒，少喝濃茶、咖啡，少吸煙。保證有足夠的睡眠與休息，使其精力充沛，促進康復。

指導老年人進行適度運動和體能訓練：老年人因體質衰弱應參加適量的體育運動，因為久坐不動對于身體的危害更大。這類老人應選擇幅度較小、與自己身體相適應的運動方式，如慢走代替跑步或健身操等，每次運動時間30～60分鐘，每周3～5次，不宜過于劇烈。對體質較好的老年人，重量訓練對減緩骨質流失，防止肌肉萎縮，維持器官功能都會起到積極作用，老年人應選擇輕量、安全的重量訓練，如舉小沙袋，握小杠鈴，拉輕型彈簧等，每次鍛煉時間不要過長。

篇10

[關鍵詞] 下肢動脈硬化；老年冠心病；危險因素；相關性

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）08（c）-0044-04

Analysis of risk factors of senile coronary heart disease with arteriosclerosis obliterans

ZHANG Xiaobo YU Junmin WANG Huidong JIANG Wen LI Dahe HU Shuang CHEN Hongye

The First Geriatrics Ward， the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors affecting the occurrence of senile coronary heart disease （CHD） with lower extremity atherosclerosis disease （LEASD）. Methods 114 cases of patients with CHD from February to January 2014 in the Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University were selected as study objects， the stenosis degree of lower extremities vascular of all patients were observed by color doppler flow imaging， and they were divided into two groups according the degree of stenosis， stenosis rate 90 years）， hypertension， diabetes， low level of HDL-C， HHCY， high level of hs-CRP were closely related with older patients with LEASD whose stenosis≥70% （P = 0.033， 0.036， 0.021， 0.028， 0.034、0.046）. Conclusion ①The incidence rate of lower limb arteriosclerosis is 64.9% in the patients of CHD over 70 years；②vascular stenosis of LEASD is related with age；③hypertension， age>90， diabetes， low level of HDL-C， HHCY， high level of hs-CRP are independent risk factors in prediction of elderly patients with CHD occurred lower limb atherosclerosis stenosis rate≥70%.

[Key words] Lower extremity atherosclerosis disease； Senile CHD； Risk factors； Correlation

伴隨著人口老齡化的加速，冠心病的發病率隨增齡而逐年增高。動脈粥樣硬化是一系統性進展的病理過程，常可累及冠狀動脈、頸動脈及下肢動脈，其具有相同的發病機制及一致的病理衍變過程[1]。下肢動脈硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerosis disease，LEASD）是由于下肢動脈發生粥樣硬化進而累及下肢動脈狹窄甚至閉塞，出現不同程度的缺血性疾病[2]，主要累及下肢大中動脈，引起下肢缺血癥狀，缺血性潰瘍，甚至干性壞疽，導致行走困難，重者截肢[3]。LEASD病變廣泛，呈漸進性發展，是多種因素共同作用的結果。LEASD患者的早期發現并積極干預防治，對于改善患者生存質量顯得尤為重要。本研究通過對70歲以上老年冠心病LEASD患者伴發疾病等因素進行分析，旨在探討影響LEASD發生、發展的相關危險因素，為有效預防老年冠心病下肢動脈硬化性病變提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～3月哈爾濱醫科大學附屬第四醫院住院冠心病穩定型心絞痛患者114例為研究對象，其中男87例，女27例，平均年齡（81.22±5.94）歲，其中LEASD患者74例，診斷標準參照老年人四肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議（2012）臨床診斷標準[4]。入選患者排除惡性腫瘤、代謝綜合征、腦卒中、肺感染及其他炎癥患者。根據彩色多普勒超聲將下肢動脈硬化者依血管狹窄程度分為狹窄率≥70%組（n=21）和狹窄率

1.2 觀察指標

觀察各組患者年齡及相關伴發因素，包括高血壓、糖尿病、腔隙性腦梗死、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）降低（3 mg/L），并對狹窄率≥70%下肢動脈硬化患者上述伴發因素進行分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

實驗入選老年冠心病患者114例，檢出下肢動脈硬化者74例，均伴發腔隙性腦梗死，占64.9%；下肢動脈硬化者平均年齡為（82.24±5.43）歲、非下肢動脈硬化者為（79.33±6.43）歲，二者年齡差異有統計學意義（P < 0.05）；下肢動脈硬化狹窄率≥70%組患者21例，狹窄率

2.2 年齡與下肢動脈硬化血管狹窄程度相關性

狹窄率≥70%組≥90歲的患者所占比例明顯高于狹窄率

表1 兩組不同年齡患者下肢動脈硬化病變發生情況[n（%）]

注：與狹窄率

2.3 各組患者伴發疾病因素分析

下肢動脈硬化狹窄率≥70%組患者伴發高血壓、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高者多于狹窄率 0.05）。見表2。

2.4 狹窄率≥70%相關因素分析

以狹窄率≥70%事件為因變量，高血壓、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高及年齡為自變量，行二元Logistic 回歸分析，結果發現高齡（>90歲）、高血壓、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高是預測老年下肢動脈硬化患者狹窄率≥70%的獨立危險因素。見表3。

表3 下肢動脈硬化狹窄率≥70%危險因素分析

注：HDL-C：高密度脂蛋白-膽固醇；apoA：載脂蛋白A；HHCY：高同型半胱氨酸血癥；hs-CRP：超敏C反應蛋白

3 討論

動脈粥樣硬化是中老年人的常見疾病，近年來該病在我國逐年增多[5]，病變多發于大、中型動脈，動脈增厚、變硬，伴有粥樣斑塊及鈣化斑，可繼發血栓形成。LEASD是常見的肢體動脈閉塞性疾病，以動脈粥樣硬化和微血管病變為主要機制的病理學改變，臨床上表現為以組織缺血為特征的一種慢性病癥[6]，近年來其發病率、致殘率和致死率日趨增高，嚴重影響老年人群的身心健康[7]。LEASD下肢缺血癥狀僅為全身動脈硬化的外周血管表現，患者往往合并心腦血管疾病。有文獻報道40歲以后，LEASD每10年的發病率增高2～3倍[8]，70歲以上人群中LEASD的發病率高達20%[9]。本研究入選老年冠心病患者114例，64.9%發生不同程度下肢動脈硬化，所有下肢動脈硬化患者同時患有腔隙性腦梗死，18.4%下肢動脈硬化狹窄率≥70%，下肢動脈硬化者平均年齡為（82.24±5.43）歲，隨著年齡的增長，LEASD的發生呈明顯增長趨勢，與上述報道相符。

目前，LEASD流行病學資料研究較少，仍缺乏大樣本研究[10]，既往發現其危險因素比較復雜，例如：吸煙、高血脂、糖尿病等，但這些因素尚不能完全解釋LEASD的發生和發展，臨床資料亦顯示并不是所有患者都存在這些危險因素。已證實氧化應激、慢性炎癥和內皮損傷是LEASD的核心環節[11]。近年來國內外多項實驗證實體內HCY對血管內皮細胞有毒性作用，造成血管內皮細胞骨架結構發生變化，易于促進血管內壁增厚，刺激血管平滑肌細胞增殖，增加血液中血小板的黏附性，甚至形成閉塞[12]。HCY是蛋氨酸代謝產生的中間產物，生理情況下HCY的代謝處于動態平衡狀態，維持體內含硫氨基酸的平衡。血HCY水平升高可損傷動脈內皮，導致動脈管腔狹窄甚至閉塞[13]，而氧化應激貫穿高HCY引起動脈粥樣硬化發生和發展的全過程。動脈粥樣硬化同時是一種慢性炎癥性疾病，研究表明hs-CRP是獨立的動脈粥樣硬化發展預測指標[14]。CRP作為一種全身炎癥的血清標志物，反映炎癥的范圍和活動力，其改變早于臨床癥狀，同時反映粥樣斑塊的活動度，它的升高可能在動脈硬化發生發展中起促進作用。在多重因素作用下，下肢動脈粥樣硬化病變進展、加重，促使易損斑塊破裂、出血，甚至引發血栓、栓塞。

本次研究入選冠心病LEASD患者中發現下肢動脈硬化狹窄率≥70%組伴發高血壓、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高者明顯多于狹窄率90歲）、高血壓、糖尿病、HDL-C降低、HHCY、hs-CRP增高是預測老年下肢動脈硬化患者狹窄率≥70%的獨立危險因素，由此可見上述各伴發因素在LEASD的發生、發展過程中發揮重要作用。因此在LEASD患者的治療過程中，不僅應注重下肢血管的病變情況，更要進行全身性伴發因素的干預，使患者血壓、血糖、血脂達到目標值，同時血HCY、hs-CRP增高者，積極補充葉酸、維生素B12，有效控制hs-CRP水平，可能是一個潛在的預防或延緩LEASD發生、發展的治療策略。HDL在動脈粥樣硬化中的有益作用與其主要結構性蛋白apoA1密切相關，apoA1是HDL的主要成分，含有243個氨基酸序列，由規則重復的雙性螺旋組成[15]。研究證apoA1模擬肽在動物模型和人體內具有抗炎抗氧化、抗血小板聚集、抗排斥反應等特性，進而在抗動脈粥樣硬化、抗心臟移植排斥反應以及肥胖的相關治療領域發揮積極的作用[16-17]。有學者證實apoA1降低為2型糖尿病合并LEASD的相關危險因素[18]，但在本研究入選114例患者中，下肢動脈硬化者apoA降低與LEASD無明顯相關性，分析原因可能與apoA含AⅠ、AⅡ、AⅣ等成分，且與apoAⅡ、apoAⅣ在LEASD發生、發展中是否存在相互作用有關。因此針對apoA及其各相關亞型在LEASD進展中的作用尚有待進一步探討。

LEASD的治療已從最初的內膜剝脫術、人工血管或自體大隱靜脈旁路開放式手術，轉化為血管腔內修復。目前，國內LEASD的腔內治療正處于探索實踐階段，尚未得出可靠的循證醫學結論[19]。因此，早期識別積極地控制血壓、血糖，調脂，降低血HCY、hs-CRP水平，改善生活方式，可減少或延緩老年冠狀動脈及下肢動脈粥樣硬化的發生、發展，對降低老年冠心病下肢動脈硬化患者的發病率、致殘率及致死率具有極為重要的意義。

[參考文獻]

[1] 寇璐，馮津萍，秦勤.老年人下肢動脈硬化與冠心病關系的研究[J].中國慢性病預防與控制，2010，18（4）：423-424.

[2] 洪泓，關麗卿，陳慕潔.下肢動脈硬化閉塞癥治療趨勢與思考[J].中國醫學創新，2013，10（24）：162-164.

[3] 葉弘，臧曉鷺.中藥熏洗輔助治療以靜息痛為主訴的老年下肢動脈硬化閉塞癥30例[J].中國老年學雜志，2013， 33（16）：4041-4042.

[4] 老年人四肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議寫作組.老年人四肢動脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議（2012）[J].中華老年醫學雜志，2013，32（2）：121-131.

[5] 崔明勇，王珊，黃榮，等.頸動脈彩色多普勒超聲在中老年腦梗死患者檢查中的臨床價值[J].中國醫藥導報，2013， 10（3）：100-102.

[6] 史均寶，孫慶華，聶建東，等.糖尿病腹膜透析患者下肢動脈硬化閉塞癥的臨床狀況分析[J].北京大學學報：醫學版，2013，45（1）：109-113.

[7] 劉永升，魏梅，劉會英，等.西洛他唑對老年下肢動脈硬化閉塞癥患者超敏C反應蛋白、血脂及基質金屬蛋白酶-9的影響[J].實用老年醫學，2012，26（4）：285-287.

[8] Hiatt WR. Pharm acologic therapy for peripheral arterial disease and clandication [J]. J Vasc Surg，2002，36（6）：1283-1291.

[9] 趙曉寧.下肢動脈硬化閉塞癥的診斷方法[J].現代生物醫學進展，2007，7（4）：629-631.

[10] 王利會，邊忠平，高海濤，等.老年患者下肢動脈硬化閉塞癥綜合治療體會[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（1）：86.

[11] 范利，朱冰坡，曹劍.普羅布考對老年下肢動脈硬化癥患者血管內皮活性因子及炎性因子的影響[J].微循環血雜志，2006，16（3）：55-57.

[12] 尤忠孝，時東彥，張靜，等.血清同型半胱氨酸和載脂蛋白a水平與腦梗死相關性研究[J].腦與神經疾病雜志，2013，21（4）：211-212.

[13] 張小波，于俊民，王慧冬，等.阿托伐他汀聯合福辛普利對老年穩定型心絞痛血同型半胱氨酸的影響[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（5）：688-689.

[14] Juhan-Vague I，Pyke DM，Alessi MC，et al. Fibrinolytic factors and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients with angina pectoris [J]. Circulation，1996， 94（9）：2057-2063.

[15] 郭玉松，曹劍，范利.載脂蛋白A1模擬肽研究進展[J].中華老年醫學雜志，2013，32（12）：1368-1371.

[16] 杜林，張振剛.載脂蛋白A-1模擬肽[J].國際心血管病雜志，2012，39（1）：25-27.

[17] 葉穎劍，胡乃中.肝硬化并發腎上腺皮質功能不全患者的臨床特點分析[J].臨床肝膽病雜志，2012，28（5）：364-367.

[18] 殷祿昌，隋萍，林松娟.2型糖尿病合并下肢動脈硬化閉塞癥的危險因素探討[J].濰坊醫學院學報，2011，33（6）：474-476.